óxido nítrico - Paulo Margotto

ÓXIDO NÍTRICO: MECANISMO DE AÇÃO
John Kinsella (EUA)
XVI Congresso Brasileiro de Perinatologia-Salvador: 21-26 de novembro de 1998
Reproduzido pelo Dr. Paulo R. Margotto, Chefe da Unidade de Neonatologia do Hospital
Regional da Asa Sul/SES/DF
Quando falamos em circulação pulmonar e transição ao parto, existem mudanças
fantásticas que ocorrem com a primeira respiração, de tal forma que a pressão pulmonar cai
de um nível elevado fetal, o fluxo sanguíneo na artéria pulmonar aumenta e há queda
dramática da resistência pulmonar. Entretanto em alguns RN, estas alterações não acontecem
tão rapidamente, persistindo uma elevada razão pressão da artéria pulmonar / pressão aórtica,
propiciando shunt D-E (via ductus arteriosus ou canal arterial), condição que se conhece como
hipertensão pulmonar persistente do RN (HPP).
Existem várias limitações a respeito da abordagem terapêutica atual da HPP do RN.
Existe problema com a hiperventilação e hiperóxia, causando barotrauma, a toxicidade do O2.
Todos os vasodilatadores usados no passado tiveram efeitos não seletivos, como por exemplo:
hipotensão sistêmica, aumento do shunt D-E através dos canais fetais (arterial / foramen ovale)
e shunt intra-pulmonar. Muitos destes agentes causavam taquifilaxia: os efeitos não eram
muito duradouros.
Nós agora sabemos que existem vários estímulos relacionados ao parto que causa esta
transição da circulação pulmonar na hora do parto, incluindo a ventilação pulmonar que
aumenta o fluxo sanguíneo pulmonar e aumento do teor de O2. Existem várias substância
vasoativas que são produzidas pelo endotélio vascular,entre as quais: prostaciclina e o NO
(Óxido Nítrico).
O NO é produzido pela célula endotelial como resultado de vários estímulos
fisiológicos e químicos, sendo difundido à musculatura lisa e causando a vasodilatação.
Existem outros efeitos, como redução da aderência de neutrófilos.
A vasodilatação ocasionada pelo óxido nítrico é motivo de grandes estudos. O NO ao
ser produzido pelo endotélio vascular, ele pode se difundir para os alvéolos adjacentes,
produzindo GMP cíclico causando relaxamento ou vasodilatação. Ao se difundir para outra
direção (sangue) ele se conbina com a hemoglobina, gerando a metahemoglobina, sendo assim
inativado.
O Óxido Nítrico é um gás que ao ser inspirado será difundido para as células da
musculatura lisa dos vasos, causando vasodilatação.
Fazendo experiência com um carneiro a termo, em Denver (Colorado), fizemos a
pergunta se ele iria responder a baixas doses de NO inalado. Observamos aumento do fluxo
sanguíneo pulmonar e redução com a retirada no NO. Na época ficamos fascinados, embora
hoje isto já seja noticia antiga. Observamos que doses baixas de NO causava melhora no fluxo
sanguíneo pulmonar mas existem outras informações críticas. Se a resposta é mantida ou
sustentada, se a resposta fica limitada à circulação pulmonar (seletiva ou não). Em outros
estudos, observamos que o fluxo sanguíneo pulmonar aumentava e este aumento era
sustentado desde que continuássemos administrando o NO. A pressão sistêmica se mantinha,
sendo o efeito então seletivo à circulação pulmonar.
Dois estudos clínicos iniciais (Roberts e cl, 1992) observaram que o NO aumentava a
saturação pré e pós ductal.
Muita ênfase tem sido dado à otimização da insuflação pulmonar antes de administrar
o NO como vasodilatador. Eu acho que este é um dado crítico. Por quê?: A maioria dos nossos
pacientes não tem apenas HPP, mas também shunt intra-pulmonar, de tal forma que o sangue
arterial chega aos alvéolos não insuflados e o retorno venoso não ficava bem oxigenado.
Assim, este shunt intra-pulmonar é tão importante quanto a hipertensão pulmonar. Adequada
insuflação pulmonar é essencial na severa PHP. Ao pensar sobre o shunt intra-pulmonar nos
pacientes com pneumonia, aspiração de mecônio, etc, doença da membrana hialina, se torna
uma parte importante da sua doença: usando o NO onde o pulmão não está bem insuflado não
terá resultados muito eficazes, pois o NO precisa chegar à periferia do pulmão para fazer seu
efeito. Isto ficou óbvio nos casos em que conhecemos que a doença subjacente é criticamento
importante no auxílio da determinação da eficácia no NO. Então combinamos o NO com
outros tratamentos, como oscilação de alta frequência na busca de melhora da insuflação
pulmonar. Este bebê tem uma hérnia diafragmática com doença parenquimatosa significativa
no pulmão saudável; ao tratá-lo com alta frequência, houve uma melhora na insuflação
pulmonar, com uma melhor resposta ao NO. No passado, não entendíamos porque alguns RN
não respondiam bem ao NO e outros apresentavam boa resposta. Hoje sabemos que um dos
motivos seja este: a presença da doença parenquimatosa dificulta a distribuição do NO na
periferia do pulmão. Assim é importante o conhecimento da fisiopatologia de cada um dos
casos de falência respiratória (é importante determinar a causa predominante da hipoxemia).
Com um grande shunt intrapulmonar, há uma boa resposta ao NO com o recrutamento
pulmonar.
Ao pensarmos em mecanismos de resposta, eu penso que esta observação é de grande
importância em termos da resposta ao NO: aqui tenho uma série de ecocardiogramas, todos
mostrando uma regurgitação tricúspide, em uma imagem M com baixa contratilidade do VE,
insuficiência mitral.
Estes achados são vistos em pacientes com hérnia diafragmática, sepse bacteriana e
podem, estes achados, prevêem uma resposta precária ao NO. Em outras palavras: na
disfunção do VE, insuficiência mitral levando à hipertensão venosa pulmonar, o NO não vai
ser muito eficaz, pois seria como se fosse administrar um push de volume para um paciente
com insuficiência cardíaca congestiva. Estes achados sutis da ecografia são importantes
quando usamos terapias tais como o NO; devemos estar associados ao cardiologista para
podermos obter melhor compreensão de um problema subjacente que pode então a nos ajudar
a prever as respostas ao NO no RN com hipertensão pulmonar persistente.
Concluo que os processos fisiopatológicos múltiplos contribuem para a hipoxemia no
RN. Nada é mágico. Nenhuma terapia individual vai melhorar todos os pacientes. As terapias
devem endereçar o processo subjacente. Reconhecemos que a HPP do RN pode complicar
todas as doenças respiratórias que causam falência respiratória hipoxêmica e o NO é uma
ferramenta útil principalmente para aqueles pacientes que têm shunt D-E extra-pulmonar.