Reembolso

FUNDAÇÃO SALVADOR ARENA
REGULAMENTO DO PLANO SAÚDE/FSA-TM SUPERIOR
1. QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA
1.1 Operadora: Fundação Salvador Arena
1.2 CNPJ: 59.107.300/0001-17
1.3 Registro de Operadora na ANS: 41558-8
1.4 Classificação de Operadora: Autogestão Patrocinada por RH
1.5 Endereço: Av. Caminho do Mar, 2652 – Rudge Ramos – São Bernardo do Campo – SP
1.6 Participação financeira das patrocinadoras: Coletivo com patrocinador
2. QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE
2.1 Razão Social:
2.2 Nome Fantasia:
2.3 CNPJ:
2.4 Endereço:
3. OBJETO DO PLANO
O SAÚDE/FSA-TM SUPERIOR garante aos USUÁRIOS inscritos no plano de assistência médico –
hospitalar, que compreende procedimentos clínicos e cirúrgicos, ambulatoriais, hospitalares e
obstétricos, por intermédio dos seus médicos e serviços credenciados de diagnóstico e terapia, para as
doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, inclusive remoção inter-hospitalar
exclusivamente nos termos deste Plano, conforme as coberturas e condições nele previstas, a serem
utilizados pelos USUÁRIOS TITULARES, funcionários da Empresa Patrocinadora e seus
respectivos DEPENDENTES, daqui por diante, denominados simplesmente USUÁRIOS,
exclusivamente em sua área de abrangência.
Estão cobertos por este plano todos os atendimentos e procedimentos médicos constantes do Rol de
Procedimentos Médicos da ANS, de acordo com a RN 82/04 e suas atualizações.
1
4. NATUREZA DO PLANO
Programa de contratação coletiva empresarial, administrado em regime de Autogestão Patrocinada
por RH e destituído de fins lucrativos, em que seus USUÁRIOS, em caráter compulsório aderem ao
plano no ato da admissão na Empresa Patrocinadora e expressam pleno conhecimento e
concordância com os termos de seu Regulamento.
5. NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS
Nome do plano: SAÚDE/FSA-TM SUPERIOR
Registro do plano na ANS: XXXXXXX
6. TIPO DE CONTRATAÇAO
O tipo de contratação do SAÚDE/FSA-TM SUPERIOR, de acordo com a IN 11 / 2005, é
classificado como Coletivo Empresarial.
7. TIPO DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE
O tipo de segmentação assistencial do SAÚDE/FSA-TM SUPERIOR, de acordo com a IN 11 / 2005,
é classificado como Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia.
8. ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE
O SAÚDE/FSA-TM SUPERIOR, de acordo com a RN 100 / 05, possui classificação para a Área
Geográfica de Abrangência como Grupo de Municípios.
Os municípios constantes na área de abrangência são:






São Bernardo do Campo/SP;
Santo André/SP;
São Caetano do Sul/SP;
São Paulo/SP;
Mauá/SP;
Diadema/SP.
2
9. PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM INTERNAÇÃO
O SAÚDE/FSA-TM SUPERIOR prevê padrão de acomodação hospitalar individual.
A OPERADORA não se responsabiliza pela escolha de padrão acomodação em internação superior
ao disponibilizado. Neste caso, o USUÁRIO será o responsável financeiramente pelo pagamento do
procedimento utilizado.
Havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos credenciados pelo plano, é
garantido ao consumidor o acesso a acomodação, em nível superior, sem ônus adicional.
10. CONDIÇÕES DE ADMISSÃO
São considerados USUÁRIOS desta assistência médica os funcionários da Empresa Patrocinadora,
considerados USUÁRIOS TITULARES, assim como seus respectivos DEPENDENTES,
considerados USUÁRIOS DEPENDENTES.
Consideram-se DEPENDENTES do TITULAR:
 Esposa;
 Filho (a) solteiro (a) menor de 21 anos;
 Filho (a) solteiro (a) universitário (a) cursando faculdade em período integral, menor de 24 anos
mediante comprovação semestral;
 Filho (a) adotivo solteiro (a) menor de 21 anos;
 Filho (a) adotivo (a) universitário (a) cursando faculdade em período integral, menor de 24 anos
mediante comprovação semestral;
 Filho inválido de qualquer idade mediante comprovação;
 Companheira, que comprove união estável como entidade familiar, na forma da Lei Civil.
Considera-se união estável aquela verificada entre o homem e a mulher como entidade familiar,
configurada na convivência pública, contínua e duradoura, com objetivo de constituição de família,
quando forem solteiros, separados judicialmente, divorciados ou viúvos, independentemente da
existência de prole comum, enquanto não se separarem.
Para efeito de cobertura no plano, é considerado inválido o filho maior de 21 anos que, por doença ou
acidente, for considerado pelo Médico Responsável Técnico do Plano, através de perícia médica,
incapacitado para exercer qualquer atividade ou serviço que lhe garanta o sustento.
É assegurada a inscrição do recém nascido, filho natural ou adotivo do CONSUMIDOR, como
DEPENDENTE, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da
adoção, já isentos de carência, com isenção do AGRAVO ou COBERTURA PARCIAL
TEMPORÁRIA, conforme determina o art. 8º da Res Consu 02/98.
3
Está prevista a inscrição de filho adotivo, menor de doze anos de idade, aproveitando os períodos de
carência já cumpridos pelo usuário adotante.
A inclusão do TITULAR e de seus DEPENDENTES será feita na sua admissão, após comunicação
oficial da empresa. A inclusão de novos DEPENDENTES do TITULAR, por nascimento ou por
casamento, será feita após comunicação oficial para a empresa.
11. COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
11.1 Está garantido ao USUÁRIO TITULAR e seu (s) eventual (ais) USUÁRIO (S) DEPENDENTE
(S) o atendimento ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, com cobertura para todas as
especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, respeitando as exclusões
constantes neste Plano.
11.2 Cobertura Ambulatorial: compreende os atendimentos realizados em consultório ou
ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos Médicos da ANS, RN 82/04 e suas
atualizações.
11.2.1 Consultas médicas em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré natal,
reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina.
11.2.2 Serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo
procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, mesmo quando
realizados em ambiente hospitalar.
11.2.3 Cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais:
 Hemodiálise e diálise peritonial – CAPD;
 Quimioterapia ambulatorial;
 Radioterapia (megavoltagem, cobaltoterapia, cesioterapia, eletronterapia, etc.);
 Hemoterapia ambulatorial;
 Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais, respeitada a RN nº 82 de 29 de setembro de 2004
e suas respectivas atualizações.
11.2.4 Tratamento de transtornos psiquiátricos codificados na Classificação Estatística Internacional
de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde / 10a Revisão – CID 10 -, conforme os itens
abaixo:
 Atendimento às emergências, assim consideradas as situações que impliquem em risco de
vida ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas
de suicídio e auto - agressão) e/ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes;
 Psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado por um ou
mais profissionais da área de saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas,
tendo início imediatamente após o atendimento de emergência e sendo limitadas a 12
4
(doze) sessões por ano de contrato;
 Tratamento básico, que é aquele prestado por médico, com cobertura de consultas em
número ilimitado e de serviços de apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos
ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente.
11.3 Cobertura Hospitalar: compreende os atendimentos em unidade hospitalar, clínicas básicas
ou especializadas definidos na Lei 9656/98, com cobertura de todos os procedimentos definidos
e listados no Rol de Procedimentos Médicos da ANS, RN 82/04 e suas atualizações, conforme os
itens abaixo, obedecidas as características do Plano registrado.
11.3.1 A cobertura hospitalar inclui:
 Diárias e taxas, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade. Cobertura de
toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente,
comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de
abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro;
 Honorários profissionais, com cobertura de despesas referentes a honorários médicos,
serviços gerais de enfermagem e alimentação;
 Serviços de apoio diagnóstico e terapêutico indispensáveis para diagnósticos, controle de
tratamento e evolução da doença;
 Materiais e medicamentos necessários e indicados para o tratamento;
 Alimentação, inclusive dietética, prescrita pelo médico assistente;
 Serviços de enfermagem (desde que não particulares);
 Unidade de terapia intensiva neonatal, pediátrica e para adultos ou similares;
 Despesas do acompanhante do USUÁRIO até 18 (dezoito) anos, com exceção das
despesas com extraordinários, tais como jornais, TV, telefonemas, gastos efetuados com
frigobar, etc.;
 Coberturas para fornecimento de anestésicos, gases medicinais, transfusões.
11.3.2 O plano prevê cobertura hospitalar para as cirurgias plásticas reparadoras que visem
exclusivamente a recuperação das funções comprometidas.
Está coberta também a cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os
meios e técnicas necessárias para o tratamento de mutilação decorrente de utilização técnica
de tratamento de câncer, conforme Lei 10.223 de 15/05/2001, através da Rede Credenciada.
11.3.3 Cirurgias odontológicas buco-maxilo-facial que necessitem de ambiente hospitalar;
11.3.4 Cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja
relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar:
 Hemodiálise e diálise peritonial – CAPD;
 Radioterapia, incluindo radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia;
 Quimioterapia;
 Hemoterapia;
5





Nutrição parenteral e enteral;
Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;
Embolizações e radiologia intervencionista;
Exames pré – anestésicos ou pré – cirúrgicos;
Fisioterapia.
11.3.5 Tratamento de transtornos psiquiátricos codificados na Classificação Estatística Internacional
de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde / 10a Revisão – CID 10. A cobertura do
tratamento de transtornos psiquiátricos inclui os itens a seguir:
 Custeio integral de 30 (trinta) dias de internação, por ano, em hospital psiquiátrico ou em
unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos
psiquiátricos em situação de crise;
 Custeio integral de 15 (quinze) dias de internação, por ano, em hospital geral, para
pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo
ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização;
 Estão cobertos todos os atendimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos
psiquiátricos, aí incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das
lesões auto – infringidas;
A cobertura do tratamento em internações de transtornos psiquiátricos prevê também:
 Cobertura de 08 (oito) semanas anuais de tratamento em regime hospital dia;
 Custeio integral de 180 (cento e oitenta) dias, por ano, para diagnósticos F00 a F09, F20
a F29, F 70 a F79 e F90 a F98.
Nos dias que excederem a cobertura integral de 15 e 30 dias prevista no art. 2º, inciso II,
alíneas "a" e "b" da Resolução CONSU nº 11/98, está prevista a cobrança de co-participação
de 30% (trinta por cento) do valor total das despesas de cada diária excedente, incluindo-se
todos os gastos hospitalares e de honorários médicos previstos na cobertura da segmentação
assistencial do plano.
11.3.6 Cobertura de transplantes de rim e córnea, bem como as despesas com procedimentos
vinculados. Entende-se como despesas com procedimentos vinculados, todas aquelas
necessárias à realização do transplante, incluindo:
 Despesas assistenciais com doadores vivos;
 Medicamentos utilizados durante a internação;
 Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de
manutenção;
 Despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento
ao SUS (Sistema Único de Saúde).
Nos casos de transplantes previstos neste Plano, o candidato ao mesmo deverá, sempre que a
Legislação exigir, estar inscrito em uma das listagens dos Centros de Notificação e Captação
6
de Doadores de Órgãos, e sujeitar-se aos critérios da fila de espera e de seleção para recepção
de órgãos dos mesmos.
11.4 Cobertura Obstétrica: Compreende toda a cobertura ambulatorial e hospitalar para os
procedimentos relativos ao pré-natal, acrescida da assistência ao parto.
11.4.1 Os partos normais ou cirúrgicos serão realizados pela equipe de obstetras dos hospitais e
maternidades da Rede Credenciada para esta finalidade.
11.4.2 É garantida a cobertura assistencial ao recém nascido, filho natural ou adotivo do USUÁRIO
TITULAR e USUÁRIO DEPENDENTE, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto.
12. EXCLUSÕES DE COBERTURA
Ficam excluídos deste Plano o atendimento ou cobertura de custos ou ressarcimento para os eventos
abaixo enumerados:
1. Qualquer procedimento, tratamento não previsto no Rol de Procedimentos da ANS, RN 82/04 e
suas atualizações;
2. Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
3. Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como cirurgias plásticas, órteses e
próteses para o mesmo fim;
4. Procedimentos ambulatoriais, hospitalares e terapias indicadas ou solicitadas por profissionais de
especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
5. Tratamento em clínicas de emagrecimento, exceto pata tratamento de obesidade mórbida, como
tal entendida aquela prejudicial à saúde e que causa doença, tratamento em clínicas de repouso,
estâncias minerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de
cuidados médicos em ambiente hospitalar;
6. Lesões conseqüentes de guerras quando declarados pela autoridade competente;
7. Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e / ou não reconhecidos pelo
Conselho Federal de Medicina, vacinas e auto-vacinas;
8. Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
9. Fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
10. Tratamentos ilícitos, tratamentos clínicos ou cirúrgicos antiéticos, assim definidos pelo aspecto
médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
11. Procedimentos relacionados à Medicina Legal (ex.: exame de corpo delito) ou feitos com
finalidades judiciais (Ex.: teste de paternidade);
12. Check-up preventivo, ou seja, solicitação de exames e/ou procedimentos sem ligação direta a uma
enfermidade codificada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados à Saúde / 10a Revisão – CID 10;
13. Remoções por via aérea;
14. Atendimento domiciliar (consultas e tratamentos residenciais);
7
15. Rejuvenescimento e emagrecimento, assim como qualquer outro tratamento (clínico, cirúrgico ou
endocrinológico) com finalidade estética;
16. Enfermagem particular no hospital ou na residência;
17. Procedimentos e tratamentos odontológicos de qualquer natureza, ainda que decorrentes de
acidentes pessoais, exceto cirurgias de buco – maxilo – faciais que necessitem de internação
hospitalar;
18. Consultas, avaliações, sessões, tratamentos e qualquer outro procedimento de Medicina
Ortomolecular, Psicologia, Logopedia, Terapia;
19. Inseminação artificial;
20. Acidente de trabalho, moléstias profissionais, medicina ocupacional e de segurança do trabalho,
readaptação profissional, exames clínicos admissionais, periódicos, demissionais, mudança de
função e retorno ao trabalho e de diagnóstico em cumprimento à Norma Regulamentadora 7
(sete) da Consolidação das Leis do Trabalho;
21. Psicoterapia de apoio: estando somente cobertas a Psicoterapia de crise na forma da Lei 9656/98;
22. Cirurgias refrativas ocular inferior a 7 (sete) graus, seja unilateral ou bilateral. A cobertura de
cirurgia refrativa é obrigatória na presença unilateral de grau igual ou superior a sete, mesmo com
grau inferior no olho contralateral, devendo ser autorizada a correção simultânea se esta for a
indicação do médico assistente;
23. Psicanálise e Sonoterapia;
24. Transplante de qualquer natureza (com exceção do transplante de córnea e rim).
13. VIGÊNCIA
A vigência é indeterminada, iniciando-se a partir da data de assinatura do termo de adesão de cada
USUÁRIO no plano, após a admissão do USUÁRIO TITULAR, garantindo-se a manutenção do
USUÁRIO enquanto o mesmo mantiver vínculo empregatício ativo com a Empresa Patrocinadora,
respeitando-se os artigos 30 e 31 da Lei 9656/98 e as Resoluções 19, 20 e 21 do Consu.
14. CONDIÇÕES DE RENOVAÇÃO AUTOMÁTICA
A renovação será por prazo indeterminado se as partes não se manifestarem contra a prorrogação
enquanto o TITULAR mantiver vínculo empregatício.
Não existirá a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação.
15. PERÍODOS DE CARÊNCIA
Não são previstos períodos de carência para nenhum procedimento coberto.
8
16. DOENÇAS E LESÕES PRÉ-EXISTENTES
Os USUÁRIOS do plano estão isentos da COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA.
17. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
É garantida ao USUÁRIO a cobertura para urgência e emergência, de acordo com o disposto na
Resolução CONSU 13, para as segmentações ambulatorial e hospitalar:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões
irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; e
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no
processo gestacional.
Para a segmentação ambulatorial, a cobertura deverá garantir cobertura de urgência e emergência
para todos os procedimentos definidos e listados no Rol de Procedimentos Médicos da ANS, RN
82/04 e suas atualizações.
Para a segmentação hospitalar, a cobertura deve prever os atendimentos de urgência e emergência
que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários
à preservação da vida, órgãos e funções.
A segmentação hospitalar também deverá ainda garantir os atendimentos de urgência e emergência
quando se referirem ao processo gestacional.
É garantido o reembolso nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo
USUÁRIO com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a
utilização dos serviços, contratados ou credenciados, de acordo com a relação de preços de serviços
médicos e hospitalares praticados pelo presente plano, pagáveis no prazo máximo de 30 (trinta) dias
após a entrega da documentação adequada.
O reembolso dos atendimentos em caráter de urgência / emergência na área de abrangência
geográfica terá como limite financeiro as porcentagens estabelecidas na tabela abaixo:
Diárias e Despesas
Hospitalares
Reembolso
50%
Honorários
Médicos de
Internação
50%
Despesas com
Serviços
Ambulatoriais
50%
Consultas
Médicas
Exames
Complementares
50%
50%
9
O valor do reembolso, em moeda corrente, é obtido da seguinte forma:
Valor apresentado em Nota Fiscal / RPA x 50%
17.1 Diárias hospitalares, taxas hospitalares, materiais e medicamentos:
 Diárias hospitalares incluem: registros hospitalares, alojamento, alimentação do paciente,
banho no leito, administração de medicamentos e todos os outros serviços de enfermagem;
 Diárias de UTI incluem: além dos serviços da diária normal, a monitorização
cardiorespiratória e toda a assistência respiratória;
 Partos incluem: a permanência da parturiente e do recém-nascido em instalações adequadas
e todos os cuidados necessários durante o trabalho de parto.
17.2 Taxas de sala
 As taxas de sala cirúrgica, previstas na tabela AMB/92, só serão cobertas quando a cirurgia
for realizada em centro cirúrgico devidamente instalado e equipado;
 As taxas de sala cirúrgica incluem: utilização das instalações, do equipamento, do
instrumento cirúrgico e de roupas, além da esterilização do material e os serviços de
enfermagem;
 As demais taxas de sala (observação, recuperação pós-anestésica, cirurgia ambulatorial,
gesso e exames / tratamentos especializados) serão pagas de acordo com o constante na
tabela AMB/92 para o procedimento realizado;
 As taxas de sala serão pagas conforme a cirurgia, baseando-se no porte anestésico
apresentado na tabela AMB/92. Porte anestésico zero significa a não participação do
anestesista, caso em que a taxa não é devida;
 Quando dois ou mais atos cirúrgicos forem realizados simultaneamente, pela mesma equipe
cirúrgica, ou por equipes distintas, é devida somente uma taxa de sala, correspondente à
cirurgia de maior porte.
17.3) Medicamentos e materiais cirúrgicos
O reembolso de medicamentos e materiais cirúrgicos será efetuado com base nos preços do
guia farmacêutico Brasíndice, vigente na data da sua utilização. Os materiais não constantes do
referido guia serão reembolsados de acordo com os preços médios de venda no mercado.
17.4) Honorários profissionais
O reembolso de honorários profissionais será efetuado com base na tabela AMB/92, obedecida
a quantidade de auxiliares e o porte anestésico, previstos para cada procedimento.
Também serão obedecidas as Instruções Gerais constantes da Tabela AMB/92.
Serão reembolsados somente despesas comprovadas em documentos originais, a saber:
 Os recibos ou notas fiscais originais quitados deverão ser apresentados à Empresa
Patrocinadora, no máximo até 90 (noventa) dias, contados a partir da data do evento;
10
 Os recibos ou notas fiscais deverão conter:
 CPF / CNPJ do prestador, CRM, assinatura sob carimbo, nome do USUÁRIO, CID 10,
descrição do serviço prestado e data de prestação do serviço;
 Nos exames de ressonância magnética, tomografia computadorizada, cintilografia,
hemodinâmica, mapeamento cerebral, ou outros procedimentos de alta complexidade,
anexar relatório médico contendo diagnóstico, CID 10 e código AMB, para análise
médica;
 Nas internações clínicas ou cirúrgicas, anexar relatório médico contendo diagnóstico,
CID 10 e código AMB, para análise médica.
18. REMOÇÃO
É garantida a remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento
hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território
brasileiro.
O USUÁRIO tem garantida a cobertura de remoção nos seguintes casos:
 Para cobertura ambulatorial: está garantida a remoção terrestre, após realizados os atendimentos
classificados como urgência / emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de
recursos oferecidos pela Unidade Hospitalar ou de Pronto Atendimento para a continuidade de
atenção ao paciente ou pela necessidade de internação.
 Para cobertura hospitalar: estão garantidas as remoções terrestres, solicitadas e justificadas pelo
médico assistente, dentro dos limites de abrangência geográfica, desde que destinadas ao
atendimento do USUÁRIO e quando observada uma das seguintes condições:
 Para pacientes internados que necessitem de serviço complementar em unidade localizada
fora do hospital;
 Para transferência entre estabelecimentos hospitalares.
19. ACESSO A LIVRE ESCOLHA DOS PRESTADORES
É garantido o reembolso, nos limites das obrigações deste estatuto, das despesas efetuadas pelo
USUÁRIO fora dos serviços contratados ou credenciados, de acordo com a relação de preços de
serviços médicos e hospitalares praticados pelo presente plano, pagáveis no prazo máximo de 30
(trinta) dias após a entrega da documentação adequada.
O reembolso dos atendimentos em caráter eletivo na área de abrangência geográfica terá como limite
financeiro a porcentagem estabelecida na tabela abaixo:
11
Diárias e Despesas
Hospitalares
Reembolso
50%
Honorários
Médicos de
Internação
50%
Despesas com
Serviços
Ambulatoriais
50%
Consultas
Médicas
Exames
Complementares
50%
50%
O valor do reembolso, em moeda corrente, é obtido da seguinte forma:
Valor apresentado em Nota Fiscal / RPA x 50%
19.1 Diárias hospitalares, taxas hospitalares, materiais e medicamentos:
 Diárias hospitalares incluem: registros hospitalares, alojamento, alimentação do paciente,
banho no leito, administração de medicamentos e todos os outros serviços de enfermagem;
 Diárias de UTI incluem: além dos serviços da diária normal, a monitorização
cardiorespiratória e toda a assistência respiratória;
 Partos incluem: a permanência da parturiente e do recém-nascido em instalações adequadas
e todos os cuidados necessários durante o trabalho de parto.
19.2 Taxas de sala
 As taxas de sala cirúrgica, previstas na tabela AMB/92, só serão cobertas quando a cirurgia
for realizada em centro cirúrgico devidamente instalado e equipado;
 As taxas de sala cirúrgica incluem: utilização das instalações, do equipamento, do
instrumento cirúrgico e de roupas, além da esterilização do material e os serviços de
enfermagem;
 As demais taxas de sala (observação, recuperação pós-anestésica, cirurgia ambulatorial,
gesso e exames / tratamentos especializados) serão pagas de acordo com o constante na
tabela AMB/92 para o procedimento realizado;
 As taxas de sala serão pagas conforme a cirurgia, baseando-se no porte anestésico
apresentado na tabela AMB/92. Porte anestésico zero significa a não participação do
anestesista, caso em que a taxa não é devida;
 Quando dois ou mais atos cirúrgicos forem realizados simultaneamente, pela mesma equipe
cirúrgica, ou por equipes distintas, é devida somente uma taxa de sala, correspondente à
cirurgia de maior porte.
19.3) Medicamentos e materiais cirúrgicos
O reembolso de medicamentos e materiais cirúrgicos será efetuado com base nos preços do
guia farmacêutico Brasíndice, vigente na data da sua utilização. Os materiais não constantes do
referido guia serão reembolsados de acordo com os preços médios de venda no mercado.
19.4) Honorários profissionais
O reembolso de honorários profissionais será efetuado com base na tabela AMB/92, obedecida
a quantidade de auxiliares e o porte anestésico, previstos para cada procedimento.
Também serão obedecidas as Instruções Gerais constantes da Tabela AMB/92.
12
Serão reembolsados somente despesas comprovadas em documentos originais, a saber:
 Os recibos ou notas fiscais originais quitados deverão ser apresentados à Empresa
Patrocinadora, no máximo até 90 (noventa) dias, contados a partir da data do evento;
 Os recibos ou notas fiscais deverão conter:
 CPF / CNPJ do prestador, CRM, assinatura sob carimbo, nome do USUÁRIO, CID 10,
descrição do serviço prestado e data de prestação do serviço;
 Nos exames de ressonância magnética, tomografia computadorizada, cintilografia,
hemodinâmica, mapeamento cerebral, ou outros procedimentos de alta complexidade,
anexar relatório médico contendo diagnóstico, CID 10 e código AMB, para análise
médica;
 Nas internações clínicas ou cirúrgicas, anexar relatório médico contendo diagnóstico,
CID 10 e código AMB, para análise médica.
20. MECANISMOS DE REGULAÇÃO
Serão dadas 6 (seis) consultas por USUÁRIO a cada ano, intercambiáveis na família, sem a cobrança
da co-participação.
Utilizada a cota anual, o USUÁRIO participará do custo das consultas excedentes em conformidade
com o critério abaixo:
 Na sétima consulta, com 10% (dez por cento) do valor da consulta e dos serviços complementares
dela resultantes.
 Na oitava consulta, com 20% (vinte por cento) do valor da consulta e dos serviços
complementares dela resultantes.
 A partir da nona consulta, com 30% (trinta por cento) do valor da consulta e dos serviços
complementares dela resultantes.
Ao final do período as cotas são renovadas. As consultas não são acumulativas de um período para
outro.
Estão isentos desta cota anual:
 as gestantes, após entrega de declaração médica, durante o pré-natal até o parto, na
ginecologia/obstetrícia. A gestante tem direito a 1 (uma) consulta por mês com o Ginecologista.
 os recém nascidos durante os primeiros doze (12) meses de vida, na pediatria. O recém-nascido
tem direito a 1 (uma) consulta por mês com o Pediatra.
 os doentes crônicos, após declaração médica, na especialidade da doença, pelo médico assistente
(somente aquele que está cuidando da sua doença), mediante autorização prévia do médico
auditor.
13
Os funcionários das empresas patrocinadoras do plano deverão realizar as consultas eletivas, dentro
do horário de trabalho, no Ambulatório Médico (Serviço de Saúde) da Empresa. Estas consultas não
serão computadas da cota anual. Nos casos de urgência / emergência, fora do horário de trabalho, os
prontos socorros credenciados deverão ser procurados.
Está garantida, em situações de divergências médicas, a respeito de autorizações prévias, a definição
do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo USUÁRIO, por
médico da OPERADORA e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais
acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da OPERADORA.
O SAÚDE/FSA-TM SUPERIOR disponibilizará uma Rede Credenciada para a utilização dos
USUÁRIOS por meio de manual impresso, de acordo com o Plano oferecido e de acordo com a
abrangência geográfica do Plano.
A eventual necessidade de substituição de entidade hospitalar poderá ocorrer; e, nesta situação, será
substituída por outra equivalente. Tanto no caso de substituição como no eventual caso de
cancelamento de um hospital credenciado, a OPERADORA comunicará a ANS e seus USUÁRIOS,
com 30 (trinta) dias de antecedência, ressalvadas deste prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão
por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.
Na hipótese de a substituição do estabelecimento hospitalar ocorrer por vontade da operadora durante
período de internação do consumidor, o estabelecimento obriga-se a manter a internação e a
operadora, a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do contrato.
Excetuam-se os casos de substituição do estabelecimento hospitalar por infração às normas sanitárias
em vigor, durante período de internação, quando a operadora arcará com a responsabilidade pela
transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da
assistência, sem ônus adicional para o consumidor.
Em caso de redimensionamento da rede hospitalar por redução, as empresas deverão solicitar à ANS
autorização expressa para tanto, informando:
I - nome da entidade a ser excluída;
II - capacidade operacional a ser reduzida com a exclusão;
III - impacto sobre a massa assistida, a partir de parâmetros definidos pela ANS, correlacionando a
necessidade de leitos e a capacidade operacional restante; e
IV - justificativa para a decisão, observando a obrigatoriedade de manter cobertura com padrões de
qualidade equivalente e sem ônus adicional para o consumidor.
A inclusão de qualquer profissional e / ou estabelecimento do Manual de Orientação ao USUÁRIO
dependerá de concordância do prestador, bem como análise técnica / médica da OPERADORA. A
14
exclusão poderá ser efetuada por pedido do prestador ou por iniciativa da OPERADORA,
respeitando o estabelecido no artigo 17o, parágrafo 1o da Lei 9656/98.
21. FORMAÇÃO DE PREÇO
O valor do plano será pós estabelecido, ou seja, quando o valor da contraprestação pecuniária é
efetuado após a realização das despesas com as coberturas contratadas, sendo dividido o valor total
das despesas assistenciais pela quantidade total de USUÁRIOS do plano, independentemente da
utilização da cobertura.
A patrocinadora é a responsável pela totalidade do pagamento da rede credenciada, bem como pela
continuidade do plano de saúde.
22. PAGAMENTO DA MENSALIDADE
Não se aplica ao caso, pois trata-se de um pós pagamento onde a própria OPERADORA é a
responsável pela totalidade do pagamento da rede credenciada.
A OPERADORA não descontará nenhum valor de seus USUÁRIOS, com exceção das coparticipações nas consultas e exames, arcando com a totalidade dos custos assistenciais e
administrativos do plano.
23. REAJUSTE
Não será aplicado nenhum reajuste aos USUÁRIOS. A OPERADORA não descontará nenhuma taxa
fixa mensal de seus USUÁRIOS, com exceção das co-participações nas consultas e exames, arcando
com a totalidade dos custos assistenciais e administrativos do plano.
O reajuste das co-participações em consultas e exames se dará anualmente, com base nas tabelas
negociadas com cada recurso credenciado, tendo o IPC-FIPE como índice oficial negociado para o
reajuste anual dos valores a serem pagos para a rede credenciada.
24. FAIXAS ETÁRIAS
Não se aplica, pois trata- se de um pós pagamento, onde, para efeitos de apuração do valor per capita,
a despesa total é rateada pelo número total de USUÁRIOS, independente da faixa etária.
25. BONUS / DESCONTOS
15
O SAÚDE/FSA-TM SUPERIOR não prevê a concessão de qualquer tipo de bônus ou desconto,
independente do motivo.
26. REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANOS COLETIVOS
Entende-se como plano ou seguro de assistência à saúde de contratação coletiva empresarial, aqueles
que oferecem cobertura completa da atenção prestada à população delimitada e vinculada a pessoa
jurídica. A adesão deverá ser automática na data da contratação do plano ou no ato da vinculação do
consumidor à pessoa jurídica, de modo a abranger a totalidade ou a maioria absoluta da massa
populacional.
26.1 Ao TITULAR que contribuir com o SAÚDE/FSA-TM SUPERIOR, em decorrência de vínculo
empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é
assegurado o direito de manter sua condição de USUÁRIO, nas mesmas condições de cobertura
assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu
pagamento integral.
O período de manutenção da condição de USUÁRIO será de um terço do tempo de permanência
no SAÚDE/FSA-TM SUPERIOR, ou seu sucessor, com um mínimo assegurado de seis meses e
um máximo de vinte e quatro meses.
A manutenção é extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência
do contrato de trabalho.
Em caso de morte do TITULAR, o direito de permanência é assegurado aos DEPENDENTES
cobertos pelo SAÚDE/FSA-TM SUPERIOR.
O direito assegurado neste caso não exclui vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de
negociações coletivas de trabalho.
A condição prevista neste item deixará de existir quando da admissão do consumidor TITULAR
em novo emprego.
26.2 Ao aposentado que contribuir com o SAÚDE/FSA-TM SUPERIOR, em decorrência de vínculo
empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como
USUÁRIO, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência
do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral .
Ao aposentado que contribuir com o SAÚDE/FSA-TM SUPERIOR por prazo inferior a dez anos
é assegurado o direito de manutenção como USUÁRIO, à razão de um ano para cada ano de
contribuição, desde que assuma o pagamento integral do mesmo.
16
A manutenção é extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência
do contrato de trabalho.
Em caso de morte do TITULAR, o direito de permanência é assegurado aos DEPENDENTES
cobertos pelo SAÚDE/FSA-TM SUPERIOR.
O direito assegurado neste caso não exclui vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de
negociações coletivas de trabalho.
A condição prevista neste item deixará de existir quando da admissão do consumidor TITULAR
em novo emprego.
Considera-se, na contagem de prazos de carência para essas modalidades de planos, o período de
permanência do USUÁRIO no plano coletivo cancelado. Inclui-se no universo de USUÁRIOS todo o
grupo familiar vinculado ao USUÁRIO TITULAR.
27. CONDIÇÕES DE VÍNCULO DO USUÁRIO EM PLANOS COLETIVOS
Condições de vínculo do usuário: Com vínculo empregatício ativo
28. CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE USUÁRIO
A exclusão do TITULAR e seus DEPENDENTES será feita quando de seu desligamento da empresa,
após comunicação oficial da mesma, respeitando-se os artigos 30 e 31 da Lei 9656/98 e as
Resoluções 19, 20 e 21 do Consu.
Fica estabelecido o prazo máximo de 30 dias contados do desligamento para o demitido/aposentado
optar pela manutenção no plano, conforme os art. 2º, § 6º da Res Consu 20/99 e art. 2º, § 6º da Res
Consu 21/99.
Os USUÁRIOS DEPENDENTES serão excluídos do plano de autogestão em caso de morte do
respectivo TITULAR. Também serão excluídos os DEPENDENTES que atingirem a idade limite
estipulada pelo plano, com exceção dos filhos inválidos.
Serão excluídos do plano os USUÁRIOS DEPENDENTES classificados como esposa ou
companheira em caso de separação do USUÁRIO TITULAR.
29. RESCISÃO
A eventual extinção do plano de autogestão, por definição do Conselho Deliberativo da Operadora,
17
acarretará na perda da qualificação dos USUÁRIOS TITULARES e DEPENDENTES, ocorrendo
neste caso a perda dos direitos de titularidade ou dependência.
30. SERVIÇOS E COBERTURAS ADICIONAIS
O SAÚDE/FSA-TM SUPERIOR disponibiliza aos seus USUÁRIOS, mediante autorização prévia da
auditoria médica, o serviço de assistência /internação domiciliar.
31. DISPOSIÇÕES GERAIS
Será cobrado o valor de R$ 10,00 (dez reais) nos casos de perda ou uso indevido do cartão
magnético.
Qualquer tolerância pelo não cumprimento das obrigações relacionadas no presente regulamento, por
uma das partes, será considerada mera tolerância, não constituindo novação, renuncia a direitos,
alterações tácitas de seus termos ou direitos adquiridos pela outra parte.
32. ELEIÇÃO DE FORO
As partes elegem o foro de domicílio do CONTRATANTE para dirimir quaisquer dúvidas ou
questões oriundas do presente regulamento, com renúncia de qualquer outro por mais privilegiado
que seja.
18
19