Requerimento de Inscrição.

CONSELHO REGIONAL DE SERVIÇO SOCIAL
CRESS 20ª REGIÃO/MT
Rua Batista das Neves, 22 – Sala 303 – Edifício Comodoro-Cuiabá/MT
CEP: 78005-190 - Fone: 3624-9313 Fax: 3624-2095
[email protected] www.cressmt.org.br
ILMA SRA PRESIDENTA______________________________________________________
CONSELHO REGIONAL DE SERVIÇO SOCIAL – 20ª REGIÃO MT
Nome Completo
Nacionalidade _____________________________ Natural de ___________________________________
Nascido(a) aos ____________________________ Estado Civil __________________________________
Filho(a) de ____________________________________________________________________________
e de _________________________________________________________________________________
Residente a _______________________________________ nº ______ Bairro: _____________________
Complemento: __________________________________________________ CEP: _________________
Cidade: ______________________________________ Estado: _____ Telefone: ___________________
E-mail:________________________________________________________________________________
Bacharel(a)em Serviço Social Diplomado(a) pela ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Diploma registrado sob Nº ___________________, do livro ________ Fls. ______ no _______________
_____________________________________________________________________________________
Carteira de Identidade Nº _________________________ UF ___________ Emissão _________________
Título de Eleitor Nº ____________________ Zona ______ Seção _____ Município __________________
Carteira de Reservista Nº __________________ Cat. __________ Emit. __________ CSM ____________
CPF: ________________________ Tipo Sangüíneo: ____________ RH _________________________
Vem solicitar de Vossa Senhoria, de acordo com as normas legais e regulamentares em vigor, se digne a
conceder-lhe seu registro _________________________ nesse colendo Conselho Regional.
Declara, outrossim, conhecer o Código de Ética Profissional e cumpri-lo na íntegra.
Nestes Termos.
Pede Deferimento.
-MT, _____/_____/_______
___________________________________________
Assinatura da (o) Solicitante