mecanismos de defesa do sistema respiratório

A importância do cirurgião - dentista na equipe multidisciplinar da UTI
The importance of the surgeon - dentist in multidisciplinary team of ICU
Janice Simões da Silva
Cirurgiã Dentista formada pela Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual
de Ponta Grossa – UEPG (PR)
Especialista em Saúde Coletiva pelo Centro de Pesquisas Odontológicas São
Leopoldo Mandic, Campinas (SP)
Coordenadora do Curso de Odontologia da Faculdade Presidente Antonio Carlos ITPACPORTO, Porto Nacional(TO)
Mestranda em Terapia Intensiva pela SOBRATI, Brasília (DF).
RESUMO
A deficiência de higiene bucal em pacientes graves internados em UTI desencadeia
várias doenças periodontais, tais como: gengivites, periodontites, acúmulo de cálculo
gengival, saburra lingual, xerostomia, halitose e outras complicações sistêmicas. A
pneumonia é a mais letal das infecções hospitalares, com taxas de mortalidade de
30 a 60%. Estima-se que 15% de todas as mortes associadas à hospitalização
estejam diretamente relacionadas à pneumonia nosocomial. A flora bacteriana
“habitual” da orofaringe, após 72 h transforma-se em gram negativa. As bactérias
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa,
são as principais responsáveis pelo desenvolvimento desta patologia. O objetivo
deste estudo foi justificar a importância da atuação do cirurgião-dentista em
ambiente hospitalar, bem como a relevância da higiene oral realizada de forma
adequada e constante para a prevenção da pneumonia adquirida e a conseqüente
melhora do quadro clínico geral do paciente crítico.
Palavras-chave: Pneumonia nosocomial, Biofilme oral, Infecção hospitalar.
ABSTRACT
The deficiency of oral hygiene in ICU patients with severe periodontal disease
triggers multiple, such as gingivitis, periodontitis, calculus accumulation, gingival
tongue coating, dry mouth, halitosis and other systemic complications. Pneumonia is
the most lethal hospital infections, with mortality rates of 30 to 60%. It is estimated
that 15% of all deaths associated with hospitalization are directly related to
nosocomial pneumonia. The bacterial "usual" of the oropharynx, after 72 h becomes
negative gram. The bacteria Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae and
Pseudomonas aeruginosa, are primarily responsible for the development of this
pathology. The aim of this study was to justify the importance of the role of the dentist
in a hospital environment, as well as the importance of oral hygiene performed
adequately and consistently to the prevention of pneumonia acquired and the
resulting improvement in overall clinical picture of the critical patient.
Keywords: Nosocomial pneumonia, oral biofilm, Hospital infection.
INTRODUÇÃO
As Unidades de Terapia Intensiva surgiram a partir da necessidade de
assistência contínua de médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, dentre outros
profissionais de saúde ao paciente grave, e da necessidade de observação
constante, centralizando estes profissionais em um núcleo especializado.(1)
Pacientes
internados
não
possuem
higienização
oral
adequada,
possivelmente pelo desconhecimento de técnicas adequadas pelas equipes de
terapia intensiva, e pela ausência do profissional de odontologia. Esta deficiência
desencadeia uma série de lesões e patologias bucais, tais como: doenças
periodontais, tártaro, xerostomia, halitose, potencializando focos de infecções
propícias à pneumonia.
Os pacientes intubados permanecem com a boca aberta, provocando a
desidratação da mucosa oral. A diminuição do fluxo salivar aumenta a saburra
lingual (matriz orgânica estagnada) no dorso da língua, que têm odor desagradável e
intensa colonização bacteriana.(22)
A aspiração de microrganismos presentes na orofaringe representa o meio
mais comum de aquisição da pneumonia, e os principais fatores de risco são
aqueles que favorecem a colonização da orofaringe e/ou estômago, a aspiração de
secreções para o trato respiratório inferior ou refluxo do trato gastrintestinal e fatores
inerentes ao hospedeiro.(13,14,30)
PNEUMONIA HOSPITALAR
A pneumonia é uma morbidade causada por uma infecção no parênquima
pulmonar atingindo bronquíolos respiratórios e alvéolos, prejudicando as trocas
gasosas. É considerada a principal causa de morte em pacientes hospitalizados. A
Pneumonia Adquirida em Hospital (PAH), é também conhecida como Pneumonia
Nosocomial, e é definida quando os sintomas de pneumonia aparecem mais de 48 h
após a admissão do paciente no hospital.
(25)
Na pneumonia, os alvéolos se enchem de exsudato, muco e outros líquidos,
tornando seu funcionamento prejudicado e oxigenação sanguínea insuficientes,
afetando assim as células do corpo, por esse motivo a gravidade e letalidade da
doença. (29)
A UTI é o local onde mais ocorrem casos de pneumonia hospitalar,
principalmente em pacientes sob ventilação mecânica, também é comumente
encontrada em pacientes com Síndrome de Angústia Respiratória Aguda (SARA),
ocorrendo em até 70% dos pacientes, que evoluem para óbito. A pneumonia
hospitalar aumenta o custo de tratamento e o tempo de internação de sete (7) a
nove (9) dias. (8)
A pneumonia se desenvolve, quando há uma falha nos mecanismos de
defesa do organismo. A inalação de microorganismos através da respiração chega
aos pulmões e causa a doença no indivíduo. Ela também ocorre quando bactérias
da flora bucal se proliferam e são aspiradas para as vias aéreas inferiores, devido ao
acúmulo de secreção, principalmente em pacientes intubados. (29)
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
A pneumonia é uma doença infecciosa grave. Estatísticas mostram que a
pneumonia hospitalar ocorre em 5 a 10 casos em 1000 internações hospitalares, e
aumenta de 6 a 20 vezes em pacientes sob ventilação mecânica. (34)
A pneumonia hospitalar incide com alta taxa de mortalidade em UTIs, em
torno de 15% a 60%, sendo letal em torno de 20% a 55% dos casos, ocorrendo em
grande escala em pacientes sob Ventilação Mecânica (VM), o que aumenta os
fatores de risco. (15)
O agente bacteriano encontrado dependerá do tempo de internação, do uso
de antimicrobianos, da susceptibilidade do hospedeiro e da microbiótica da UTI.
Bacilos gram-negativos (Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Acinetobacter
spp.) e Staphylococcus aureus são freqüentemente isolados.(3,12)
Como a microbiota da cavidade oral representa um fator de risco aos
pacientes críticos,(2,4) algumas estratégias para prevenir a colonização têm sido
estudadas, como a aplicação de antibióticos tópicos não absorvíveis. No entanto,não
é recomendada a profilaxia com antibióticos, pois aumenta o risco da indução e
seleção de microrganismos resistentes.(36)
MECANISMOS DE DEFESA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
Os pacientes que estão submetidos à ventilação mecânica, têm seus
mecanismos de defesas pulmonares alterados pela perda de proteção das vias
aéreas superiores. Esses indivíduos intubados vivenciam distúrbios da fisiologia
normal respiratória durante a ventilação mecânica, que vão desde a hipersecreção
até o aumento da frequência de infecções respiratórias, com alto índice de
morbimortalidade. (31)
O ato de tossir, retira da orofaringe microorganismos que se instalam nessa
região, porém, os pacientes que estão utilizando tubo orotraqueal, estão mais
suscetíveis a infecções pulmonares como a pneumonia, devido ao acúmulo de
secreções. (8)
MICROBIOTA ORAL
Em adultos saudáveis, o Streptococcus viridans predomina na cavidade oral,
mas a flora
bacteriana
nos pacientes
críticos
muda
predominantemente de organismos gram-negativos, que é
bactérias
usualmente
responsáveis
pelo
estabelecimento
e passa
a
ser
mais agressiva. As
da
PAVM
são:
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Acinetobacter baumannii,
Haemophilus influenza e Pseudomonas aeruginosa.(16,22,27) O percentual total dessas
bactérias na boca pode chegar a 70% no biofilme dental, 63% na língua e 73% no
tubo do respirador artificial. Ao analisar todas essas áreas como um único sistema, a
população desses organismos pode chegar a 43% do total de bactérias orais em
pacientes sob VM.(24)
As periodontopatias são doenças inflamatórias de etiologia infecciosa, e são
consideradas as segundas maiores causas de patologia oral na população
mundial.(20) Um milímetro cúbico de placa dental contém aproximadamente 100
milhões de bactérias, portanto uma colonização permanente de patógenos
potenciais.(22)
Vários microorganismos podem causar pneumonia, contudo, as bactérias são
as principais responsáveis pelo desenvolvimento desta patologia, principalmente,
através das vias aspirativas e inalatórias. O acúmulo de bactérias na região oral de
pacientes sob VM é um procedimento que frequentemente causa pneumonia
hospitalar. A maioria das bactérias orais são consideradas parte da flora normal de
pacientes, diversos organismos tendem a colonizar partes distintas da boca, por
exemplo, S. mutans, S. sanguins, Actinomyces vicosus e Bacteróides gingiadis
colonizam principalmente os dentes, essa flora é considerada normal, não
desenvolvem doenças ou podem levar décadas para isso, porém os pacientes em
estado crítico, são mais suscetíveis e desenvolvem rapidamente uma pneumonia.(26)
Tendo em vista as diferentes formas de apresentação e fatores de risco, a
pneumonia nosocomial ou a pneumonia relacionada à assistência tem sido definida
segundo as Diretrizes Brasileiras para Tratamento das Pneumonias Adquiridas no
Hospital e Associadas à Ventilação Mecânica de 2007,(35) da seguinte forma:
a) Pneumonia adquirida no hospital (PAH): aquela que ocorre após 48 h da
internação
hospitalar,
geralmente
tratada
na
unidade
de
internação
(enfermaria/apartamento), não se relacionando à intubação orotraqueal ou à VM,
podendo, entretanto, o paciente ser encaminhado para tratamento em UTI quando u
evolui para a forma grave. Devido a implicações etiológicas, terapêuticas e
prognósticas, a PAH tem sido classificada quanto ao tempo decorrido desde a
admissão até o seu aparecimento, podendo ser precoce (a que ocorre até o 4º dia
de internação) ou tardia (a que se inicia após o 5º dia de hospitalização).
b) Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM): aquela que surge
em 48-72 h após intubação orotraqueal e instituição de VM invasiva. A PAVM
também é classificada em precoce (a que ocorre até o 4º dia de intubação e início da
VM e tardia (a que se inicia após o 5º dia da intubação e VM).
A ventilação mecânica é um tratamento empregado em UTIs para manter o
nível de oxigenação e ventilação de pacientes que desenvolvem quadros de
insuficiência respiratória ou outras condições patológicas. Este método de terapia
proporciona ao paciente um suporte ventilatório temporário, que pode ser completo
ou parcial, até que o paciente seja capaz de reassumir a oxigenação espontânea. (5)
São diversas as causas que levam um paciente de hospitalização intensiva à
pneumonia, e o ventilador mecânico é um meio de tratamento importante, mas que
predispõe o paciente à colonização por microorganismos, pois aumenta de 6 a 20
vezes o risco de adquirir a pneumonia hospitalar. É um procedimento importante,
mas que acarreta desequilíbrios entre os mecanismos de defesa do individuo e os
microorganismos levando a complicações sérias, que influenciam no prognóstico do
paciente. (2)
Apesar da PAVM resultar em bacteremia, a aspiração das bactérias da
orofaringe e algumas vezes de refluxo gástrico é o meio mais importante da
infecção. As bactérias se aderem ao redor do "cuff" do tubo endotraqueal, associado
com trauma local e inflamação traqueal, aumentando a colonização e dificultando a
eliminação das secreções do trato respiratório inferior.(7)
CUIDADOS BUCAIS NA PREVENÇÃO DA PNEUMONIA NOSOCOMIAL
A pneumonia bacteriana é a maior responsável pelas infecções das vias
áreas inferiores, ela ocorre pelas vias aspirativa e inalatória, propiciado pelo acúmulo
de bactérias na região oral do paciente sob VM.
Pode ocorrer infecção por fungos, porém em menor escala, acometendo
principalmente indivíduos com sistema imune debilitado, como pacientes aidéticos,
utilização de imunossupressores, ou outros problemas de saúde.
Entre as bactérias isoladas nos primeiros dias após o início da ventilação
mecânica, há um predomínio de S. aureus, que corresponde, na literatura, a cerca
de 20 a 30% das infecções respiratórias em UTI, principalmente entre aquelas que
se manifestam mais precocemente.(10)
A Pseudomonas spp. é capaz de sobreviver na natureza com mínimas
necessidades nutricionais, resistindo por longos períodos.(28) Esta bactéria é a maior
causa de PAVM entre as bactérias gram-negativas e a mais associada com o
aumento da taxa de mortalidade.(10)
O uso de anti-sépticos na higienização bucal também tem sido objeto de
estudo.(6,9,13) A clorexidina é o produto mais utilizado recentemente, é um agente
antimicrobiano com amplo espectro de atividade contra organismos gram-positivos,
incluindo o S. aureus resistente à oxacilina e o Enterococcus sp. resistente à
vancomicina, e com menor eficácia contra gram-negativos. É absorvida pelos
tecidos, ocasionando um efeito residual ao longo do tempo, com atividade de 5 h
após a aplicação.(14,15)
Em 24 h a cavidade oral sem higienização já apresenta clinicamente uma
camada de placa dental. A ausência de higienização e a técnica de higiene bucal
adotada estão intimamente ligadas ao número e à espécie de microorganismo
encontrado na cavidade oral.
O tratamento da orofaringe e a manutenção de uma higiene favorável são
procedimentos difíceis de serem realizados em pacientes sob cuidados intensivos,
principalmente naqueles que fazem uso de VM devido ao difícil acesso da cavidade
oral.(17) A posição do tubo e de outros materiais de suporte dificulta a visualização
da cavidade oral limitando o acesso.(18)
Diante dos riscos bacterianos provenientes da boca, preconiza-se a completa
limpeza dos tecidos da cavidade bucal, incluindo: dentes, língua, bochechas,
gengivas; removendo a placa bacteriana e restos alimentares, tem-se o intuito de
promover um ambiente bucal "imune" às afecções bucais. Pacientes com
inadequada higiene oral e más condições dentárias apresentam maior risco de
complicações locais e sistêmicas.(24)
Há três mecanismos possíveis para se associar o biofilme bucal com
infecções respiratórias. Primeiro, o biofilme oral com higiene deficiente, resulta em
alta concentração de patógenos na saliva, são aspirados para o pulmão em grandes
quantidades, prejudicando as defesas imunes.(19) Segundo, sob determinadas
condições, o biofilme bucal pode abrigar colônias de patógenos pulmonares e
promover seu crescimento.(38) Terceiro, as bactérias do biofilme oral
colonização das vias aéreas superiores por patógenos pulmonares.(32)
facilitam a
Patógenos respiratórios provenientes do meio ambiente hospitalar, podem
colonizar as superfícies dos dentes, mucosa bucal e biofilme.(33) As fontes possíveis
destes microorganismos abrangem os procedimentos que envolvem fluídos como
aspiração nasogástrica, uso de nebulizadores e umidificadores, alimentação e
manipulação do paciente pela equipe intensivista envolvida em seu tratamento.(11)
A higienização bucal em UTIs é considerada um procedimento básico
indispensável, cujo objetivo é manter a cavidade oral saudável. Tal procedimento é
necessário para prevenir infecções, manter a umidade da mucosa e promover
conforto ao paciente.
Outro componente do ambiente bucal é a saliva, sua produção contínua é
essencial para manter a boca e os elementos da boca limpos e úmidos. A saliva
contém anticorpos que protegem a mucosa contra a fixação de microorganismos.
Um protocolo de higiene oral deve ser criado e transmitido a toda equipe
interdisciplinar (médicos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos e enfermeiros) através de
um treinamento prático realizado pelo CD.
As instruções de realização da higiene oral utilizando as soluções bucais
devem ser realizadas deste modo:
1) calçar luvas de procedimento;
2) preparo da solução antisséptica;
3) embeber o bastonete de espuma na solução antisséptica;
4) passar raspando na língua,
vestíbulos, bochechas e no palato, sempre em
sentido póstero-anterior;
5) para finalizar, aplicar em todas as superfícies dos dentes;
6) aspirar a orofaringe após o procedimento.
O paciente deverá ter uma higienização oral adequada e constante, mesmo
na ausência total de dentes. Devem ser realizadas massagens na mucosa oral para
fortalecer as gengivas, bem como proceder a lavagem das próteses para remoção
de restos alimentares e placa bacteriana.
Nas UTIs do Brasil, de um modo geral, é realizada a higienização com o uso
de bastão envolvido por gaze embebida em cloreto de cetilpiridíneo ou clorexidina.
A higienização realizada com escova dental requer maior habilidade e
consome mais tempo, porisso é menos freqüente.
DISCUSSÃO
Há muito tempo tem-se conhecimento que infecções anaeróbias pulmonares
graves podem ocorrer através da aspiração de secreção salivar, especialmente em
pacientes com doença periodontal; porém, apenas recentemente, a colonização por
bactérias orais e dentais tem sido implicada como a maior fonte de bactérias
envolvidas na etiologia da PAVM.(27)
O uso de antimicrobianos e antissépticos orais como forma de prevenção de
infecções sistêmicas e da pneumonia em particular, tem sido amplamente
pesquisado.
Estudos estão sendo realizados para determinar qual o produto ideal para
realizar esta higienização, bem como a concentração ideal, a forma de apresentação
(líquido, pasta ou gel), a frequência, e a técnica de aplicação mais adequada.
Os profissionais das diversas áreas da saúde não tem acesso a esses
conhecimentos de saúde oral, patologias odontológicas, higienização bucal; e
quando questionados a respeito demonstram que estes não são assuntos de
prioridade em suas funções.
A profilaxia antibiótica promove uma significativa redução dos níveis de PAVM
nos pacientes tratados; porém, esse tipo de intervenção é limitado devido à
resistência bacteriana. Com a preocupação de estabelecer a melhor forma de
intervenção, diversas pesquisas foram realizadas para avaliar os efeitos da
clorexidina a 0,12% no biofilme dental e na infecção gengival. Os resultados são
positivos em relação à redução da placa bacteriana, periodontopatias e colonização
bacteriana, especialmente de Actinomyces spp.(6)
Na literatura há vários estudos sobre técnicas de aplicação da clorexidina,
com variações na concentração (0,2%, 0,12% e 2%), no local de aplicação e nas
formas de apresentação do agente antimicrobiano (solução oral , gel).(6)
Embora um protocolo de controle do biofilme oral na prevenção da PAVM
ainda não tenha sido estabelecido, é consenso entre os estudos que sua utilização é
fundamental, e que a colaboração da equipe responsável pelos cuidados orais dos
pacientes é essencial para a prevenção da PAVM. Os custos dos protocolos
preventivos são muito menores, podendo chegar a 10% do custo investido no
manejo dos pacientes com pneumonia nosocomial instalada.(16)
CONCLUSÃO
A presença do CD no ambiente hospitalar, e não apenas nas UTIs; contribui
para difundir os conhecimentos odontológicos aos membros da equipe, e aos
familiares do paciente, que poderiam ser aproveitados inclusive após a alta
hospitalar, melhorando a qualidade de vida dos pacientes durante e após a
internação.
A evidência da participação do biofilme oral na patogênese das infecções
respiratórias adquiridas em hospital, reforça a importância do “cuidado oral” do
paciente crítico.
Diante do exposto, é necessário inserir no protocolo de prevenção da
pneumonia, o monitoramento e a descontaminação da cavidade oral, promovendo
uma maior integração da Odontologia com as demais áreas da saúde na prevenção
de doenças sistêmicas, e a humanização no atendimento dos pacientes internados
em UTI.
REFERÊNCIAS
1. Abidia RF. Oral care in the intensive care unit: a review. J Contemp Dent Pract.
2007;8(1):76-82.
2. Barros et. al; Alba Lucia Botura Leite, Anamnese e Exame Físico: Avaliação
diagnóstica de enfermagem no adulto, Porto Alegre: Artmed, 2002.
3. Bassin AS, Niederman MS. New approaches to prevention and treatment of
nosocomial pneumonia. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 1995;7(2):70-7.
4. Bueno-Cavanillas A, Delgado-Rodriguez M, Lopez-Luque A et al – Influence of
nosocomial infection on mortality rate in an intensive care unit. Crit Care Med, 1994;
22: 55-60.
5. Carvalho BW et al. Atualização em ventilação Pulmonar Mecânica. São Paulo:
6. Chan EY, Ruest A, Meade MO, Cook DJ. Oral decontamination for prevention of
pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis.
BMJ. 2007;334(7599):889.
7. Craven, DE; Steger, K.A; La Force, F.M. Pneumonia. Hospital infections. 4.ed.
Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.
8. David, Marcos. Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica: Projeto Diretrizes
da Associação Médica Brasileira. Porto Alegre, Artmed Panamerica, 2004.
9. Ewig S, Torres A, El-Ebiary M, Fábregas N, Hernández C, González J, et al.
Bacterial colonization patterns in mechanically ventilated patients with traumatic and
medical head injury. Incidence, risk factors, and association with ventilatorassociated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159(1):188-98.
10. Elward AM, Warren DK, Fraser VJ. Ventilator-associated pneumonia in pediatric
intensive care unit patients: risk factors and outcomes. Pediatrics. 2002;109:758-64.
11. Finegold SM - Aspiration pneumonia. Rev Infect Dis, 1991; 13:(Suppl9):S737S742.
12. George DL. Epidemiology of nosocomial pneumonia in intensive care unit
patients. Clin Chest Med. 1995;16(1): 29-44.
13. Gusmão ME, Dourado I, Fiaccone RL. Nosocomial pneumonia in the intensive
care unit of a Brazilian university hospital: na analysis of the time span from
admission to disease onset. Am J Infect Control. 2004; 32 (4): 209-14.
14. Inglis TJ. New insights into the pathogenesis of ventilator-associated pneumonia.
J Hosp Infect. 1995; 30 Suppl: 409-13.
15. Knobel, E. Condutas no Paciente Grave. 2. ed. vol 1. São Paulo: Atheneu, 1998.
16. Kollef MH, Sharpless L, Vlasnik J, Pasque C, Murphy D, Fraser VJ. The impact of
nosocomial infections on patient outcomes following cardiac surgery. Chest.
1997;112(3):666-75.
17. Liwu A. Oral hygiene in intubated patients. Aust J Adv Nurs. 1990; 7(2):4-7.
18. McNeill HE. Biting back at poor oral hygiene. Intensive Crit Care Nurs.
2000;16(6):367-72.
19. Manganiello AD, Socransky SS, Smith C et al – Attempts to increase viable count
recovery of human supragingival dental plaque. J Periodontal Res, 1977; 12: 107109.
20. Morais TM, Silva A, Knobel E, Avi AL, Lia RC. Pacientes em unidades de terapia
intensiva: atuação conjunta dos médicos e dos cirurgiões-dentistas. In: Serrano Jr
CV, Lotufo RF, Morais TM, Moraes RG, Oliveira MC, coordinators. Cardiologia e
Odontologia - Uma visão integrada. São Paulo: Santos; 2007. p. 249-70.
21. Morris JF, Sewell DL - Necrotizing pneumonia caused by mixed infection with
Actinobacillus actinomycetemcomitans and Actinomyces israelli: case report and
review. Clinn Infect Dis, 1994; 18:450-452.
22. Munro CL, Grap MJ. Oral health and care in the intensive care unit: state of the
science. Am J Crit Care. 2004;13(1):25-33; discussion 34.
23. Okuda M, Kaneko Y, Ichinohe T, Ishihara K, Okuda K. Reduction of potential
respiratory pathogens by oral hygienic treatment in patients undergoing endotracheal
anesthesia. J Anesth. 2003;17(2):84-91.
24. Oliveira LC, Carneiro PP, Fischer RG, Tinoco EM. A presença de patógenos
respiratórios no biofilme bucal de pacientes com pneumonia nosocomial. Rev Bras
Ter Int. 2007;19(4):428-33.
25. Oliveira LCBS, Carneiro PPM, Fischer RG, et al. A presença de patógenos
respiratórios no biofilme bucal de pacientes com pneumonia nosocomial Rev Bras
Ter Intensiva, 2007;19:4:428-433
26. Pear, Suzanne; Stoessel, Kathleen; Shoemake, Susan. O Papel dos Cuidados
Bucais na Prevenção da Pneumonia Adquirida em Hospital. Rio de Janeiro – RJ,
2009.
27. Raghavendran K, Mylotte JM, Scannapieco FA. Nursing home-associated
pneumonia, hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia: the
contribution of dental biofilms and periodontal inflammation. Periodontol 2000.
2007;44:164-77.
28. Rello J, Gallego M, Mariscal D, Sonora R, Valles J. The value of routine microbial
investigation in ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 1997;
156: 196-200.
29. Revista de Saúde Pública, 2010. Disponível em: http://www.scielo.br/scileo.br/
scielo.php?Script=sci_arttext&pid=S0034-89101992000400004.
30. Safdar N, Crnich CJ, Maki DG. The pathogenesis of ventilator-associated
pneumonia: its relevance to developing effective strategies for prevention. Respir
Care. 2005; 50(6):725-39; discussion 739-41.
31. Saldiva et al, Pulmões, Disponível em: http://www.wgate.com.br/fisioweb,
acessado em 18/01/2011, às 15:00 horas.
32. Scannapieco FA, Bush RB, Paju S – Associations between periodontal disease
and risk for nosocomial bacterial pneumonia and chronic obstructive pulmonary
disease. A systematic review. Ann Periodontal, 2003; 8: 54-69.
33. Scannapieco FA, Stewart EM, Mylotte JM – Colonization of dental plaque by
respiratory pathogens in medical intensive care patients. Crit Care Med, 1992; 20:
740-745.
34. Shared, 2010. Disponível em: http://www.4shared.com/get/pfpxjk
SG/Pneumoniaassociada_ventilação_.html;jsessionid=15894D1B9ADBD1A73B7A20
E9224C809B.dc278, acessado em 05/12/2010, às 20:00 horas.
35. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes brasileiras para
tratamento das pneumonias adquiridas no hospital e das associadas à ventilação
mecânica - 2007. J Bras Pneumol. 2007;33(Suppl 1):S1-S30.
36. Tablan OC, Andersson LJ, Besser R, Bridges C, Hajjeh R; CDC, et al. Guidelines
for preventing health-care-associated pneumonia, 2003: recommendations of CDC
and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm
Rep. 2004; 53(RR-3):1-36.
37. Smeltzer, Bare; Suzane C , Brenda G , Tratado de Enfermagem MédicoCirúrgica; ed, Guanabara Koogan; Rio de Janeiro, RJ; 2006
38. Wikstrom M, Linde A - Ability of oral bacteria to degrade fibronectin. Infect
Immun, 1986;51:707-711.