2. 1 uNIDADES DE tERAPIA iNTENSI VA E QUALIDADE

SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA - SOBRATI
MESTRADO EM TERAPIA INTENSIVA
BRUNA DE CARVALHO
SÃO PAULO/SP
2014
BRUNA DE CARVALHO
O USO DE INDICADORES DE QUALIDADE EM ENFERMAGEM: VISANDO A
SEGURANÇA DOS PACIENTES EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Artigo Científico Apresentado à Comissão de
Professores da SOBRATI, como requisito parcial para a
obtenção do título de Mestre em UNIDADE DE
TERAPIA INTENSIVA.
Orientador(a): Ms. Cláudia Conforto
SÃO PAULO/SP
2014
O USO DE INDICADORES DE QUALIDADE EM ENFERMAGEM, VISANDO A
SEGURANÇA DOS PACIENTES EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Bruna de Carvalho1
Orientadora: MS. Claúdia Conforto
RESUMO
O presente artigo científico trata-se de uma revisão bibliográfica utilizando-se de buscas em
livros e bases de dados (Lilacs, Scielo, Ri, RBTI, Saber e Dedalus), publicados nos últimos
15anos. Tem por objetivo instruir, elucidar e explanar sobre o Uso de Indicadores de
Qualidade em Enfermagem visando à segurança dos Pacientes em Unidade de Terapia
Intensiva, A Unidade de Terapia Intensiva é um setor de alta complexidade no ambiente
Hospitalar. A Monitorização da qualidade de serviços prestados e a utilização de conceitos e
práticas que envolvem análise de processos e desfechos è fundamental no processo de
melhorias contínua e na segurança do atendimento de paciente crítico. Modelos vindos de
áreas como administração e engenharia de produção podem ser adaptados em Medicina
Intensiva, facilitando fluxos internos e equilibrando uma boa prática com controle adequado
de custos e segurança dos pacientes.
Palavras-chave: Indicadores de Qualidade, Unidade Terapia Intensiva, Segurança Paciente.
ABSTRACT
This scientific paper is in a literature review using search in books and databases ( Lilacs ,
SciELO , Ri , RBTI , Learn and Dedalus ) , published over the past 15 years old . Aims to
educate , elucidate and explain on the Use of Quality Indicators in Nursing for the safety of
patients in the Intensive Care Unit , Intensive Care Unit is a sector of high complexity in the
hospital environment. The monitoring of quality of services and use of concepts and practices
involving analysis of processes and outcomes is critical in the continuous improvement
process and safety of care for critical patients. Models coming from areas such as
management and production engineering can be adapted in Intensive Care Medicine,
facilitating internal flows and balancing a good practice with appropriate cost control and
patient.
.
Keywords : Quality Indicators , Intensive Care Unit , Patient Safety.
1
Enfermeira Graduada pela UNIFENAS/MG; Pós Graduada em Terapia Intensiva e Cardiologia pela
UNIARARAS/SP; Enfermeira Assistencial da Unidade Coronariana do Hospital Santa Lúcia – Hospital do
Coração – Poços de Caldas – MG, Docente da PUC MINAS, Campus Poços de Caldas, MG.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO
04
2. ANÁLISE E DISCUSÃO
06
2.1 UNIDADES TERAPIA INTENSIVA E QUALIDADE
08
2.2 INDICADORES DE SAÚDE E SEGURANÇA
08
2.3 INDICADORES DE QUALIDADE E ENFERMAGEM
10
3. CONSIDERAÇÕES FINAIS
14
4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
15
1. INTRODUÇÃO
Em se tratando de gestão atualmente as novas tendências reforçam a idéia da
qualidade como instrumento-chave na busca da sobrevivência em um mercado competitivo.
A filosofia da gestão de qualidade é um referencial para o desenvolvimento de uma
cultura baseada na melhoria contínua, tendo como princípios básicos desse enfoque a
satisfação dos usuários, a busca de motivação, o envolvimento dos profissionais e de todos os
colaboradores e a integração e a inter-relação nos processos de trabalho.
Existe um forte conjunto de evidências e conhecimentos pontuais sobre as
implicações que a segurança, ou a falta dela, tem sobre as organizações de saúde, sobre os
profissionais e principalmente pacientes/clientes.
De acordo com MOURA (2000), o Hospital, como uma empresa prestadora de
serviço, vem passando por uma rápida evolução tecnológica e social que atinge diretamente
todos os seus usuários. Nesse processo surgiram os programas de gestão pela qualidade que
são sistemas estruturados de forma a atender e superar as necessidades e expectativas dos
clientes, através do controle e aperfeiçoamento contínuo do seu processo de trabalho.
A realização de melhoria da qualidade e do desempenho de uma empresa requer que
a gestão de processos seja baseada em dados e informações confiáveis.
Essas implicações traduzem-se essencialmente em três formas: a) perda de confiança
nas organizações de saúde e em seus profissionais, com conseqüente degradação das relações
entre eles e os pacientes; b) aumento dos custos sociais e econômicos, variando a sua
dimensão na razão direta dos danos causados e da casuística desses danos; c) redução da
possibilidade de alcançar os resultados esperados/desejados, com conseqüências diretas na
qualidade dos cuidados prestados (FELDMAN, 2004; QUINTO, 2004).
Talvez por isso, este seja um dos temas relevantes que nos últimos anos e de forma
crescente, tem dominado a agenda das políticas de saúde, em muitos países europeus, nos
Estados Unidos da América e na Austrália, sendo igualmente assunto central na estratégia de
várias organizações internacionais, ao exemplo da World Alliance for Patient Safety, lançada
em 2004 pela Organização Mundial da Saúde.
No Brasil a organização que tem a finalidade de avaliar a qualidade dos serviços
prestados em saúde através de indicadores de qualidade è conhecida como Programa CQH –
Compromisso com a Qualidade Hospitalar, criado em 1991 e mantido pela Associação
Paulista de Medicina (APM) e pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo
(CREMESP) e Organização Nacional do e Acreditação (ONA).
A Unidade de Terapia Intensiva è um setor de alta complexidade no ambiente
hospitalar. A monitorização da qualidade de serviços prestados torna-se cada dia fundamental
para a segurança do paciente critico.
Acredita-se que a avaliação da qualidade do cuidado de enfermagem por meio de
indicadores pode ser utilizada no sentido de reforçar o desejo natural dos profissionais de
saúde em melhorar o cuidado, ao mesmo tempo em que funciona como uma forma de
compreender a qualidade deste cuidado (CADAH, 2000).
1. NÁLISE E DISCUSSÃO
2. 1 UNIDADES DE TERAPIA INTENSI VA E QUALIDADE
A estrutura de uma unidade de terapia (UTI), como hoje é conhecida, foi
desenvolvida nos anos de 1950, em resposta às epidemias de poliomielite, devido
notadamente ao suporte invasivo de ventilação mecânica (pulmões de aço). O objetivo
principal de uma UTI não mudou. Continua sendo o de manter uma estrutura capaz de
fornecer suporte para pacientes graves, com potencial de risco de vida. Entretanto, as atuais
UTI são vitimas da moderna medicina. O envelhecimento populacional os pacientes que
sobrevivem a doenças previamente fatais que se tornam crônicos e criticamente enfermos, é
um desafio para o equilíbrio entre a oferta adequada de serviços e o uso racional de recursos
(FIGUEIREDO, 2003).
Os hospitais são sistemas complexos, constituído de diferentes áreas que interagem a
servem de suporte ao atendimento de pacientes e clientes internos. A UTI é subsistema dentro
do hospital, podendo ser considerado um dos setores de maior complexidade da organização.
De acordo com MITSUDA (2003), definir qualidade no ambiente de Terapia
Intensiva
é
complexo.
Modelos
previamente
aceitos
são
questionados
e
agora
complementados com novos conceitos, conhecimentos, trazidos de outras áreas, notadamente
Administração e Markenting.Qualidade, portanto, envolve não só atendimento em si, com
protocolos,
equipe
multidisciplinar comprometida, inovação tecnologia, segurança,
efetividade, eficiência, mas também uma gestão estratégica clara, que definam objetivos,
possibilitem o cumprimento de uma proposição de valores, um conjunto de benefícios para
pacientes que devem ser o foco central da missão da unidade de negócios, escolhas corretas
baseadas em análise de mercado interno externo, mostre como se encaixam os elementos das
atividades da unidade, gerem uma continuidade de direção de valores em longo prazo.
A partir da década de 80 movidos por razões diversas, tais como: o elevado custo da
assistência a saúde e conseqüentemente a necessidade de redução dos gastos; o aumento dos
processos por erro médico; maior exigência de qualidade de cuidados por parte dos usuários;
a necessidade de melhor organização dos serviços para aperfeiçoar a relação custo/beneficio,
a qualidade passou a ser assunto prioritário em matéria de saúde (NOGUEIRA, 1999).
No Brasil, várias instituições também procuram a Organização Nacional de
Acreditação (ONA), a fim de progredir no aperfeiçoamento dos seus serviços. O
conhecimento básico recai sobre os modelos de qualidade.
A acreditação hospitalar é caracterizada por uma visita realizada por técnicos
especialmente preparados para a avaliação e orientação seguida de cobrança por
estabelecimentos de modelos de melhor prática nas diferentes áreas de um hospital.
A acreditação se constitui na forma mais antiga de avaliação de organizações de
saúde. Diferentemente do premio nacional da qualidade e da ISO, é um sistema que surgiu no
setor saúde e que, portanto, se ajusta melhor à realidade destas organizações. O processo de
acreditação é em si, uma atividade de redução de risco.
O Sistema Brasileiro de Acreditação, constituído por níveis de cumprimento de
padrões – Nível 1, Nível 2 e Nível 3: destaca –se por ressaltar a questão da segurança, seja no
que concerne aos aspectos estruturais, seja na execução e acompanhamento dos processos
assistenciais. Em resumo ele proporciona às organizações de saúde a oportunidade de redução
de riscos na assistência prestada (CQH, 2000).
O Modelo de “Avedis Donabedian”, define 3 domínios de qualidade:
estruturaprocessoresultado. outros modelos são propostos para complementação de
domínios, inserindo a experiência do atendimento do ponto de vista do paciente e o acesso ao
modelo de melhor prática.
A Gestão da Qualidade representa uma série de atividades que incluem políticas e
objetivos para planejamento, controle e garantia de melhorias continua e sustentada.
O processo organizacional é o conjunto de atividade relacionado como o objetivo
único de qualquer empresa: entregar um produto ou serviço para o cliente.
De acordo com REASON (1997), conceito de qualidade em saúde pode ser agrupado
em seis atributos: eficácia; efetividade; eficiência; acessibilidade; adequação e equidade.
Cinco critérios são específicos dos serviços de saúde da avaliação de acreditação: segurança,
aceitabilidade, qualidade técnico/científica; continuidade dos cuidados e comunicação eficaz
entre profissionais e o paciente. Sendo a Segurança o enfoque deste estudo.
O reconhecimento da evolução de um processo poderá permitir sua remodelação e a
manutenção de sua eficiência e eficácia.
Algumas ferramentas são citadas para aplicação na gestão da qualidade e avaliação
periódica de processos. O ciclo PDCA (pla-do-chec-act), gera etapas de planejamento da
melhoria de um processo.
2.2 INDICADORES DE SAÚDE E SEGURANÇA
Quando discutimos a segurança, parece que estamos diante de um conceito
pragmático e bem delimitado; logo, fácil de serem identificadas e analisadas com vistas a se
proporem mudanças no sentido de se promover a redução e/ou a eliminação dos riscos. No
entanto, a realidade apresenta algumas particularidades e características que tornam difícil a
percepção dos riscos e a abordagem da segurança, devido essencialmente, à complexidade das
organizações de saúde, ao caráter multifatorial das situações que estão por trás das falhas dos
processos, e, não menos importante, à sensibilidade que o tema desperta (CARVALHO,
2003).
O caráter multifatorial subjacente às falhas de segurança dos pacientes, também
denominado por alguns autores como a lógica da cascata, para a ocorrência de um evento
adverso ou dano no cliente é necessário o alinhamento de diversos eventos, por exemplo,
falhas estruturais ou pontuais, má prática ou descuido dos profissionais de saúde,
comportamentos inseguros ou de risco por parte dos doentes, etc.
Segundo REASON (1997), os erros são decorrentes, majoritariamente, de: ações
automáticas, distração, memória longa (quando os padrões que armazenamos diferem dos
reais), especificação insuficiente, falta de conhecimento, falta de dados e esquecimento.
Os erros podem ser derivados de: capacidades/skills (a pessoa sabe o que fazer, mas a
ação não ocorre como planejado); regras (a pessoa sabe o que fazer, mas não repara em
contra-indicações, aplica as regras erradas, ou não aplica as regras corretamente);
conhecimento (a pessoa não sabe o que fazer).
Parece então que errar é uma condição humana e que resta a todos aprender a viver
com essa condição, tirando dela o maior proveito para o conhecimento, aprendizado e
prevenção.
No gerenciamento de riscos precisamos gerir os erros (identificá-los, identificar as
causas e fazer algo), pensar bem antes de retirar do ambiente do erro a pessoa que o cometeu
(ela pode ajudar a identificar as causas) e considerar os erros como um produto final de falhas
menores nos processos (as pessoas são conduzidas ao erro pelas circunstâncias).
A fonte do problema é, na maioria das vezes, desencadeada por múltiplos fatores,
podendo a sua origem resultar de deficiências ou falhas na estrutura ou no processo (ERMEL,
2003).
Estrutura se refere ao planejamento e preparo das condições físicas, hipóteses,
questionamentos, idéias e ações preparatórias básicas para sustentação do projeto. Processos
são as relações e a integração entre as pessoas e as atividades de forma multicultural,
interdisciplinar agregando a formação de um conjunto de trabalho.
De acordo com CIANCIARULO (2001), administradores, gestores, líderes devemos
estar constantemente conscientes da possibilidade de falhas, assumimos que os erros
acontecerão e devemos treinar as pessoas para os anteciparem e para que deles se recuperem e
para tanto, a epidemiologia do risco precisa ser conhecida e compreendida.
Quando identificamos os riscos podemos então traçar medidas preventivas, porém
estas medidas não afastam as possibilidades de eventos adversos assim definido em 1990 pelo
Institute of Medicine como um dano ocasionado pelas intercorrências durante a promoção de
cuidados, ou seja, a ocorrência de uma lesão não intencional que resulta em incapacidade
temporária ou permanente, prolongamento do tempo de internação e, até mesmo, morte
(CIANCIARULO, 2001)
O que caracteriza um erro de um evento adverso é que, enquanto o primeiro é
considerado uma falha no plano de ação que não foi completado como se previa, o segundo é
um erro que ocorre durante a prestação de um cuidado de saúde, causando algum tipo de dano
a quem recebe o cuidado, ou seja, o paciente grave.
Conceitua-se indicador como uma unidade de medida de uma atividade, com a qual
está relacionado, ou ainda, uma medida quantitativa que pode ser empregadas como um guia
para monitorar e avaliar a assistência e as atividades de um serviço (CQH, 2000).
Os indicadores são, ainda, compreendidos como dados ou informações numéricas
que buscam quantificar as entradas (recursos ou insumos) as saídas (produtos) e o
desempenho de processos, produtos e da organização como um todo. Esses empregados para
acompanhar e melhorar os resultados ao longo do tempo e podem ser classificados em:
simples (decorrentes de uma única medição) ou composta; diretos ou indiretos em relação à
característica medida; específicos (atividades ou processos) ou globais (resultados pretendidos
pela organização) e direcionadores. (CQH, 2000).
Assim, observa-se a crescente preocupação desses profissionais quanto à construção
e validação de indicadores, objetivando aferir a qualidade da assistência, que sejam passíveis
de compatibilidade nos âmbitos intra e extra – institucional e que reflitam os diferentes
contextos de sua prática profissional.
2.3 INDICADORES DE QUALIDADE EM ENFERMAGEM
A conservadora autonomia e o “modelo artesanal”, da assistência, faces de uma
mesma moeda constituem – se em poderosas barreiras para a melhoria da segurança do
paciente. Médicos e outros profissionais de saúde por muito tempo foram treinados para atuar
preferencialmente, sozinhos. Os hospitais, por exemplo, eram utilizados apenas como locais
onde, médicos independentes aplicavam técnicas em seus pacientes. Os médicos em particular
sentiam – se independentes do hospital e de sua estrutura organizacional. Além do mais, a
tradição dos valores do médico baseada na autonomia profissional e na responsabilidade
pessoal, refletiam-se no modelo artesanal em que o sucesso era internamente creditado ao
médico, enquanto eventuais fracassos dependiam das debilidades dos pacientes, ou mesmo da
infra-estrutura oferecida pela organização. Na atualidade, entretanto, a necessidade cada vez
maior da tecnológica e outros elementos estruturais, tornou ambiente terapêutico altamente
complexo que, exige um novo modelo que privilegie a comunicação e o trabalho em equipe –
dois fatores escasso na assistência tradicional (ALMEIDA, 2001).
O atual sistema de saúde não se encontra preparado para garantir a melhor segurança
do paciente. O aumento da complexidade e a fraguimentação da assistência, a rápida expansão
do conhecimento médico o aumento da utilização de tecnologia e a mudança das necessidades
de assistência em relação ao diagnóstico e tratamento de problemas únicos e agudos para
problemas de longa duração, com múltiplas condições inter-relacionadas, estão colocando
novos desafios para os profissionais de saúde e as organizações de saúde. Conseqüentemente,
os pacientes estão vivenciando riscos desnecessários.
Há alguns fatores que estão associados com a maior probabilidade de falhas e
acidentes: tecnologia, muitos profissionais atendendo o mesmo paciente, gravidade da doença,
ambiente propenso à distração, pressão do tempo, necessidade de tomar decisões rápidas, auto
volume de pacientes e carga imprevisível de atendimento. A estes elementos se associa uma
peculiaridade temerária da área da saúde: processos precariamente elaborados e executados
com base na experiência, e não em evidência os quais se encerram uma infinidade de
possibilidades de risco que na maioria das vezes são atenuados pelo esforço e compromisso
individual dos profissionais em especial equipe médica e de enfermagem.
Existem eventos assistenciais que podem causar ou o potencializar dano. Os prejuízos
associados à assistência à saúde são aqueles que decorrem de processos ou estruturas da
assistência e não das condições do paciente.
Todos os serviços de saúde contem falhas que em um determinado momento se
alinham e produzem um acidente que atinge o paciente, o profissional ou outros envolvidos na
assistência.
A falha ativa é um ato não seguro ou uma omissão cometida por aqueles que atendem
diretamente o paciente e que suas ações podem ter conseqüências adversas imediatas ( ex.:
omissões, enganos, violações). São falhas ativas os seguintes eventos: a) esquecer de dar um
medicamento ou não efetuar um procedimento; b) trocar a medicação que deve ser
administratada; c) executar cirurgia em paciente errado.
O serviço de enfermagem, como parte integrante de instituições complexas, enfrenta
inúmeros desafios no sentido atender as demandas dos clientes internos e externos, a fim de
alcançar excelência da qualidade assistencial, sob essa ótica, a melhoria continua da qualidade
assistencial é considerada um processo dinâmico e exaustivo de identificação constante dos
fatores intervenientes no processo de trabalho da equipe de enfermagem e requer do
profissional enfermeiro à implementação de ações e a elaboração de instrumentos que
possibilitem avaliar de maneira sistemática os níveis de qualidade dos cuidados prestados
(BRASIL; MS, 2013).
A qualidade do atendimento de enfermagem tem estreita relação com o bom
funcionamento de outros serviços como: farmácia, almoxarifado, hotelaria, manutenção,
compras, lavanderia. Quando estes serviços não funcionam eles interferem nos indicadores de
enfermagem.
A (ANA, 2000), conhecia sete indicadores no trabalho da enfermagem: satisfação do
cliente, controle da dor, estado da pele, taxas de infecção, hora/enf./paciente, prescrição de
enfermagem evolução e injuria. Com a evolução do conceito de indicadores de qualidade na
enfermagem, hoje o número ampliou-se em muito
Alguns indicadores de enfermagem relacionados à segurança do paciente são:
 Incidência de queda de paciente;
 Incidência de extubação acidental;
 Incidência de perda de sonda nasogastrica ou enteral para aporte nutricional;
 Incidência de ulcera por pressão;
 Incidência de não conformidade relacionada à administração de medicamentos pela
enfermagem;
 Incidência de flebite;
 Queda do leito;
 Reação hemolítica;
 Parada cardíaca durante o banho;
 Arritmias fatais não detectadas;
 Paradas cardíacas não detectadas
Para todos estes indicadores citados são utilizados cálculos entre a relação do
número de incidências/acontecimentos divididos pelo número de pacientes internados
dia, multiplicando por 100, para demonstrar em valores numérico/porcentagens. Cada
Indicador possui suas particularidades como: faixa etária do paciente, causas, motivos,
fatores de riscos, deteriorização do produto, posicionamento, utilização de escalas
específicas como Braden na avaliação de riscos (KERN, 2013).
Os indicadores podem impactar nos seguintes aspectos:
 Maior reconhecimento da capacidade de trabalho da enfermagem;
 Mais respeito profissional;
 Maior influencia política no hospital;
 Controle do desperdício;
 Equipes melhores informadas;
 Maior taxa de ocupação hospitalar;
 Menor tempo de internação;
 Maior rotatividade de leitos ;
 Racionalização de custos;
 Melhora da auto-estima e credibilidade da enfermagem;
 Melhoria da qualidade da assistência;
 Aumento da satisfação do cliente;
 Estabelece um banco de dados da produtividade da enfermagem;
 Contribui para melhorar a imagem do hospital.
Não devemos esquecer que estes indicadores são novos instrumentos de que a
enfermagem deve lançar mão para oferecer ao seu paciente melhor tratamento no menor
espaço de tempo e com maior resolutividade. É uma missão da enfermagem contribuir para
que o paciente se reintegre ao seu meio de melhor forma possível, e para isso é fundamental
que comece a avaliar quais os cuidados que produzem os melhores resultados (CQH, 2000).
3. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este trabalho mostra a nova tendência de acreditar que os indicadores permitem
estabelecer cuidados dirigidos para resultados com qualidade e humanização. Estabelecer
indicadores de enfermagem em segurança, se por um lado pode reverter em melhoria salarial
para a categoria, traz uma série de resultados em relação à quantidade de trabalho da
enfermagem realizado e à sua eficiência.
Embora a idéia de qualidade nos serviços de saúde já faça parte do senso comum dos
profissionais, ainda há algumas dificuldades em se entender o que são indicadores de
enfermagem em uma UTI. A aplicação de indicadores restritos ao trabalho de enfermagem
permite visualizar uma nova tendência da prática de enfermagem
Existem inúmeros problemas crônicos e graves na área da saúde. Processos mal
desenhados, utilização desnecessária de material e medicação, limitação de espaço para
estocagem, turnos excessivos de pessoal de enfermagem, levando a dificuldade na criação de
uma cultura de treinamento e educação continuada, afetando diretamente a qualidade do
atendimento, limitação da segurança, ocorrendo então custos elevadíssimos e nem sempre
qualidade do serviço prestado.
O desafio será adequar esses conhecimentos à realidade de cada instituição e executar de
forma efetiva, o planejamento gerado por esse novo modelo de avaliação de qualidade por
uso de indicadores, criando assim uma cultura institucional forte, baseada na busca incessante
pela perfeição
4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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