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APOSTILA DE SAÚDE DO IDOSO
PROF: MARLON A SANTOS
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- O PAPEL DO ENFERMEIRO NA SAÚDE DO ADULTO E IDOSO.
Os enfermeiros são profissionais de saúde com um papel prioritário nos
apoios aos idosos, patológicos ou não, independentes ou não, com autonomia
ou não. São profissionais determinantes, principalmente no processo de
reabilitação fazendo com que a assistência seja sistematizada permitindo
assim que se identifiquem os problemas dos idosos de maneira individualizada,
colocando seus conhecimentos teórico-práticas no controle do processo do
envelhecimento, e sempre mantendo sua formação em continuidade para os
estudos clínicos preventivos, curativos e paliativos a essa população.
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), cuidados paliativos é
uma abordagem que objetiva a melhoria na qualidade de vida do paciente e
seus familiares diante de uma doença que ameaça a vida, através da
prevenção e alivio de sofrimento, através da identificação precoce e avaliação
impecável, tratamento de dor e outros problemas físicos, psicológicos e
espirituais.
A enfermeira também tem como papel avaliar cuidados da assistência,
dar acessória, planejar e coordenar serviços prestados pela enfermagem,
orientações e avaliações das ações relacionadas á saúde dos idosos,
comandar no tratamento de feridas, úlceras de pressão, planejando ações de
proteção ao surgimento de escaras e complicações das doenças do idoso,
estimulando deambulação precoce, e gerenciando procedimentos em saúde,
deve saber investigar e identificar os casos em prioridade, abordar
corretamente o idoso, agir coordenadamente com outros profissionais, traçar
intervenções eficazes para cada caso.
Preventivamente, pode utilizar-se de estratégias educativas a saúde, em
todos os níveis de complexidade. Deve ainda estimular o autocuidado, atuando
na prevenção e não na complicação das doenças inevitáveis, individualizando
o cuidado a partir do princípio de que todos os idosos vão apresentar um grau
diferente de dependência, diferindo assim a maneira de assistência.
A equipe de enfermagem deve zelar para que o idoso consiga aumentar
os hábitos saudáveis, diminuir e compensar as limitações inerentes da idade
confortar-se com a angustia e debilidade da velhice, incluindo o processo de
morte. No entanto, observa-se em muitas instituições a ausência do
enfermeiro, assim como da equipe multiprofissional (Aires, Paz e Perosa,
2006). Fato justificado pela falta de recursos financeiros, e da consciência dos
governantes para tal problema presente, que futuramente nós, provavelmente
vamos enfrentar.
Com o atual crescimento da população idosa, decorrente do aumento da
expectativa de vida, deve-se pensar num melhoramento da qualidade de vida
para a terceira idade e na criação de políticas públicas que favoreçam essa
melhoria. É preciso que haja implementação de programas que atinjam
principalmente a população idosa de baixa renda, já que é um agravante para o
indivíduo que tem uma saúde debilitada, a falta de condições financeiras para
sua resolutividade.
Segundo Brasil (2001, p. 185), “Envelhecer é um processo fisiológico e
natural pelo qual todos os seres vivos passam e é, sem dúvida, a maior fase de
desenvolvimento humano. Nascemos, crescemos e amadurecemos; e deste
momento até a morte passamos a vida toda envelhecendo...”.
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O ato de envelhecer não deve ser encarado como a etapa que antecede a
morte, mas sim uma fase como outra qualquer em que ocorrem mudanças
biopsicosociais; é quando chegamos ao auge da maturidade e não apenas
onde nossa vitalidade entra em declínio.
É a fase onde muitos sofrem com a solidão, o abandono, o preconceito e
a baixa auto-estima, resultante muitas vezes de serem colocados em uma
instituição asilar, como se não bastasse ter que conviver com as doenças
crônico-degenerativas, perder a autonomia e a independência de realizar algo
com seus próprios meios.
Segundo Schons; Palma (2000), a Organizações das Nações Unidas
(ONU) considera o período entre os anos de 1975 a 2025 como sendo a Era do
Envelhecimento. De acordo com as previsões estatísticas, o Brasil em 2025
está cotado para ser o sexto país do mundo com a maior população idosa,
perfazendo cerca de 32 milhões de idosos (Landini, 2000; Nascimento et al
2000;
Palma, 2000; (Andrade, 1996; Santos; Silva, 1993). Todo esse processo
se deve ao fato das pessoas estarem vivendo por mais tempo e as crianças
estarem nascendo menos. Sobre isso, Salgado (1998) afirma que o declínio da
natalidade e da mortalidade serem os dois fatores preponderantes para o
envelhecimento populacional. Com relação a esses fatores estão envolvidas
variáveis como: acessibilidade aos métodos anticoncepcionais, aumento do
nível educacional das mulheres, tecnologias em saúde quanto às vacinações
profiláticas, domínio de doenças infecto-contagiosas e melhorias no
saneamento básico.
De acordo com Duarte (1994), o profissional de enfermagem tem um
amplo espaço para atuar, frente a grupo de idosos, com autonomia ao
sistematizar através da experiência e criatividade ações de assistir, ajudar,
orientar e capacitar a pessoa idosa quanto à capacidade de gerenciar a própria
independência e saúde. São ações que devem ser trabalhadas pelo
profissional de enfermagem:
· Obter conhecimento e competência sobre o processo de
envelhecimento, pela perspectiva do aumento populacional de idosos;
· Conhecer quais são as mudanças fisiológicas ocorridas no processo de
envelhecer, contribuindo para proporcionar a máxima autonomia;
· Trabalhar no sentido do cuidado preventivo, em consequência das
debilidades dos processos mórbidos que ameaçam a integridade física
decorrente da incapacidade de realizar o auto-cuidado;
· Salientar a importância da família no processo de envelhecimento,
constituindo um ambiente colaborador na recuperação de processos
patológicos e na compreensão dos problemas físicos e mentais, ajudando-os
no sentido de não se sentirem inúteis frente as suas limitações;
· Mobilizar a família e a comunidade para que assumam um papel atuante
no processo de valorização do idoso;
· Ajudar o idoso a acreditar na auto-imagem, encorajando-o a participar
de atividades produtivas e processos de decisão, fazendo sentir-se útil e
desmistificando crenças preconceituosas e negativistas sobre a velhice e
contribuindo assim para um envelhecimento psicossocial bem sucedido;
· Atuar como educador de um contexto social, valorizando a inter-relação
família, idoso e convívio em comunidade.
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A FORMAÇÃO PARA O ENVELHECIMENTO
Referindo a temática do papel da enfermagem sob a realidade
educacional devem ser feitas duas abordagens: quanto ao preparo dos
profissionais e quanto à formação da comunidade.
A qualificação dos profissionais de saúde exige uma reestruturação
curricular abrangendo a gerontologia e geriatria, preparando o profissional para
a assistência preventiva, como também curativa da população idosa. Isso exige
a adequação das escolas profissionalizantes e das universidades em promover
uma formação educacional enfatizando o processo do envelhecimento,
capacitando os profissionais no planejamento e assistência a pessoa idosa,
ajudando-os a adaptarem-se as transformações biopsicosocias e de superação
dos obstáculos e das perdas.
Sobre isso, Nascimento et al (2000) refere sobre a necessidade das
universidades em investirem em cursos de especialização e pesquisas
aprofundadas sobre os assuntos, estimulando a criação de serviços
alternativos de atendimento, como também de outros tipos de incentivos.
A criação de políticas públicas de saúde pretende elevar a revalorização
do idoso, compreendendo melhorias para a qualidade de vida, garantindo um
bom nível da assistência à saúde, a consciência aos seus direitos. Segundo
Sayeg (1998), as políticas públicas devem visar a manter o idoso como cidadão
participativo e ativo, sendo necessária a intervenção nos meios primários para
a manutenção da saúde pessoal, da família e da comunidade.
Quanto à educação na comunidade, ela deve ser trabalhada de forma
abrangente, investindo nos indivíduos ao longo de todo o ciclo de vida. Sobre
isso, pode-se citar Palma (2000) ao referir que tanto a nível educacional como
de saúde, as medidas para uma velhice saudável devem decorrer desde a
infância.
Então, o profissional de saúde deve desenvolver em meio à comunidade
uma práxis educacional que vise priorizar o convívio social de todas as faixas
etárias estimulando a convivência em família; a autonomia sendo considerada
de acordo com Vieira (1996) como um “pilar fundamental na manutenção da
qualidade de vida”; e a valorização da velhice, sendo esta fase considerada a
que o indivíduo está proveniente de experiências e maturidade.
Como, na maioria das vezes, a sociedade vê o idoso com muito
preconceito e associam o termo “velho” a algo ruim, deve-se priorizar o
trabalho de valorização da velhice, fazendo com que a atitude do idoso seja a
de não se considerar um velho, não parecer um velho, mas sim, um jovem
(Borba, 2002).
A enfermagem, na medida em que compreende as alterações
biopsicossociais que ocorrem ao longo do envelhecimento, tem a possibilidade
de se aproximar deste universo, o que poderá ajudá-la em sua atuação quanto
profissão, amenizando dificuldades e iatrogênicas e colaborando para que o
idoso se adapte melhor a sua realidade e não deixe de exercer sua cidadania.
Pessoas agentes de mudanças capazes de ajudá-los a encarar sua
fragilidade e vulnerabilidade. Investir nas relações interpessoais e familiares, já
que eles se sentem desvalorizados e excluídos; é preciso que suas opiniões
sejam ouvidas e executadas, porque estão no ápice da sabedoria. Para isso a
família deve ter um arranjo forte, equilibrada sendo a fonte de sua segurança,
que supra suas necessidades. Que seja um lugar de acolhimento, onde o idoso
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se sinta útil, um ser importante que ainda faça parte da sociedade e recupere a
satisfação de viver, pois ele ainda é capaz de amar e relacionar-se como um
ser social.
O ESTATUTO DO IDOSO
Após sete anos tramitando no Congresso,
o Estatuto do Idoso foi aprovado em setembro
de 2003 e sancionado pelo presidente da
República no mês seguinte, ampliando os
direitos dos cidadãos com idade acima de 60
anos. Mais abrangente que a Política Nacional
do Idoso, lei de 1994 que dava garantias à
terceira idade, o estatuto institui penas severas
para quem desrespeitar ou abandonar cidadãos
da terceira idade.
DIREITOS DO IDOSO
O Estatuto do Idoso foi criado através da
Política Nacional do Idoso (PNI / Lei 8.842 de 4
de janeiro de 1994) que garante os direitos
sociais, defendendo a causa do idoso nos mais diversos parâmetros. Foi criado
para fornecer um conhecimento dinâmico e atualizado a todos com idade
superior ou igual a 60 (sessenta) anos que não tenham base de seus devidos
direitos e deveres perante a sociedade.
O ESTATUTO DO IDOSO
O Estatuto do Idoso foi criado pela Lei Nº. 10.741, de 1º de Outubro de
2003, com vista a garantir a pessoa idosa a proteção a vida e a saúde,
mediante efetivação de políticas sociais públicas que assegurem ao idoso,
direito a vida, a saúde, a alimentação, a educação, a cultura, ao esporte, ao
lazer, ao trabalho, a cidadania, a liberdade, a dignidade, ao respeito e a
convivência familiar e comunitária.
Veja os principais pontos do estatuto:
SAÚDE
O idoso tem atendimento preferencial no Sistema Único de Saúde (SUS).
A distribuição de remédios aos idosos, principalmente os de uso
continuado (hipertensão, diabetes etc.), deve ser gratuita, assim como a de
próteses e órteses.
Os planos de saúde não podem reajustar as mensalidades de acordo com
o critério da idade.
O idoso internado ou em observação em qualquer unidade de saúde tem
direito a acompanhante, pelo tempo determinado pelo profissional de saúde
que o atende.
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TRANSPORTES COLETIVOS
Os maiores de 65 anos têm direito ao transporte coletivo público gratuito.
Antes do estatuto, apenas algumas cidades garantiam esse benefício aos
idosos. A carteira de identidade é o comprovante exigido.
Nos veículos de transporte coletivo é obrigatória a reserva de 10% dos
assentos para os idosos, com aviso legível.
Nos transportes coletivos interestaduais, o estatuto garante a reserva de
duas vagas gratuitas em cada veículo para idosos com renda igual ou inferior a
dois salários mínimos. Se o número de idosos exceder o previsto, eles devem
ter 50% de desconto no valor da passagem, considerando-se sua renda.
VIOLÊNCIA E ABANDONO
Nenhum idoso poderá ser objeto de negligência, discriminação, violência,
crueldade ou opressão.
Quem discriminar o idoso, impedindo ou dificultando seu acesso a
operações bancárias, aos meios de transporte ou a qualquer outro meio de
exercer sua cidadania pode ser condenado e a pena varia de seis meses a um
ano de reclusão, além de multa.
Famílias que abandonem o idoso em hospitais e casas de saúde, sem dar
respaldo para suas necessidades básicas, podem ser condenadas a penas de
seis meses a três anos de detenção e multa.
Para os casos de idosos submetidos a condições desumanas, privados
da alimentação e de cuidados indispensáveis, a pena para os responsáveis é
de dois meses a um ano de prisão, além de multa. Se houver a morte do idoso,
a punição será de 4 a 12 anos de reclusão.
Qualquer pessoa que se aproprie ou desvie bens, cartão magnético (de
conta bancária ou de crédito), pensão ou qualquer rendimento do idoso é
passível de condenação, com pena que varia de um a quatro anos de prisão,
além de multa.
ENTIDADES DE ATENDIMENTO AO IDOSO
O dirigente de instituição de
atendimento ao idoso responde civil e
criminalmente pelos atos praticados
contra o idoso.
A fiscalização dessas instituições
fica a cargo do Conselho Municipal do
Idoso de cada cidade, da Vigilância
Sanitária e do Ministério Público.
A punição em caso de mau
atendimento
aos
idosos
vai
de
advertência e multa até a interdição da
unidade e a proibição do atendimento aos idosos.
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LAZER, CULTURA E ESPORTE
Todo idoso tem direito a 50% de desconto em atividades de cultura,
esporte e lazer.
TRABALHO
É proibida a discriminação por idade e a fixação de limite máximo de
idade na contratação de empregados, sendo passível de punição quem o fizer.
O primeiro critério de desempate em concurso público é o da idade, com
preferência para os concorrentes com idade mais avançada.
HABITAÇÃO
É obrigatória a reserva de 3% das unidades residenciais para os idosos
nos programas habitacionais públicos ou subsidiados por recursos públicos.
ASPECTOS DEMOGRÁFICOS E EPIDEMIOLÓGICOS DO IDOSO NO
BRASIL
O envelhecimento da população é um fenômeno mundial iniciado, a
princípio, nos países desenvolvidos em decorrência da queda de mortalidade, a
grandes conquistas do conhecimento médico, urbanização adequada das
cidades, melhoria nutricional, elevação dos níveis de higiene pessoal e
ambiental tanto em residências como no trabalho assim como, em decorrência
dos avanços tecnológicos. Todos esses fatores começaram a ocorrer no final
da década de 40 e início dos anos 50.
Nos países menos desenvolvidos como o Brasil, o aumento da
expectativa de vida tem sido evidenciada pelos avanços tecnológicos
relacionados a área de saúde nos últimos 60 anos, como as vacinas, uso de
antibióticos, quimioterápicos que tornaram possível a prevenção ou cura de
muitas doenças. Aliado a estes fatores a queda de fecundidade, iniciada na
década de 60, permitiu a ocorrência de uma grande explosão demográfica.
No Brasil estima-se que nos próximos 20 anos a população de idosos
poderá alcançar e até mesmo ultra passar a cifra dos 30 milhões de pessoas, o
que representará aproximadamente 13% da população. Em 2000, segundo
dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), o número de
pessoas com 60 anos ou mais era de 14.536.029, contra 10.722.705 em 1991.
Esse crescimento traz a consciência da existência da velhice como uma
questão social. Questão esta que pede grande atenção, pois está diretamente
relacionada com crise de identidade; mudança de papéis; aposentadoria;
perdas diversas e diminuição dos contatos sociais.
É importante destacar que a população de idosos está crescendo mais
rapidamente do que a de crianças. Em 1980, existiam aproximadamente 16
idosos para cada 100 crianças. Em 2000, essa relação aumentou para 30
idosos por 100 crianças, praticamente dobrando em 20 anos. Isso ocorre
devido ao planejamento familiar e consequente queda da taxa de fecundidade,
e também pela longevidade dos idosos. Dados do IBGE mostram que as
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pessoas estão vivendo mais. O grupo com 75 anos ou mais teve o maior
crescimento relativo (49,3%) nos últimos dez anos, em relação ao total da
população idosa.
Entretanto a sociedade não está preparada para essa mudança no perfil
populacional e, embora as pessoas estejam vivendo mais, a qualidade de vida
não acompanha essa evolução. Dados do IBGE mostram que os idosos
apresentam mais problemas de saúde que a população geral. Em 1999, dos
86,5 milhões de pessoas que referiram ter consultado um médico nos últimos
12 meses, 73,2% tinham mais de 65 anos, sendo que esse grupo, no ano
anterior, apresentou 14,8 internações por 100 pessoas, representando o maior
coeficiente de internação hospitalar. Mais da metade dos idosos (53,3%)
apresentou algum problema de saúde, e 23,1% tinham alguma doença crônica.
Em pesquisa realizada nas cinco regiões do município de São Paulo no
início dos anos 90, foi verificado que 86% dos entrevistados apresentavam pelo
menos uma doença crônica, fato este confirmado em estudo de seguimento de
dois anos desses indivíduos, mostrando que 94,4% dos idosos avaliados
apresentavam mais de uma doença crônica. Nesse mesmo estudo foi
demonstrado que 32% dos idosos entrevistados eram dependentes para suas
atividades rotineiras e instrumentais de vida diária.
Esses dados retratam uma realidade preocupante na vida dos idosos que
é: o envelhecimento sem qualidade e a carência no aspecto político e social
que deem suporte para um envelhecimento saudável.
ASPECTOS PSICOSSOCIAIS DO ENVELHECIIMENTO
Na sociedade atual, capitalista e ocidental, qualquer valoração
fundamenta-se na idéia básica de produtividade, inerente ao próprio
capitalismo.
O modelo capitalista fez com que a velhice passasse a ocupar um lugar
marginalizado na existência humana, na medida em que a individualidade já
teria os seus potenciais evolutivos e perderia então o seu valor social. Desse
modo, não tendo mais a possibilidade de produção de riqueza, a velhice
perderia o seu valor simbólico.
Todos os seres vivos são regidos por um determinismo biológico e sendo
assim, o envelhecimento envolve processos que implicam na diminuição
gradativa da possibilidade de sobrevivência, acompanhada por alterações
regulares na aparência, no comportamento, na experiência e nos papéis
sociais.
Diante dessa visão, o envelhecimento é entendido como parte integrante
e fundamental no curso de vida de cada indivíduo. É nessa fase que emergem
experiências e características próprias e peculiares, resultantes da trajetória de
vida, na qual umas têm maior dimensão e complexidade que outras, integrando
assim a formação do indivíduo idoso.
As tensões psicológicas e sociais podem apressar as deteriorações
associadas ao processo de envelhecimento. Percebe-se no indivíduo que
envelhece uma interação maior entre os estados psicológicos e sociais
refletidos na sua adaptação às mudanças. A habilidade pessoal de se envolver,
de encontrar significado para viver, provavelmente influencia as transformações
biológicas e de saúde que ocorrem no tempo da velhice.
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Assim, o envelhecimento é decisivamente afetado pelo estado de espírito,
muito embora dele não dependa para se processar.
O papel social dos idosos é um fator importante no significado do
envelhecimento, pois o mesmo depende da forma de vida que as pessoas
tenham levado, como das condições atuais que se encontram.
Neste aspecto destacamos a aposentadoria, momento em que o indivíduo
se distancia da vida produtiva. Na vida do homem, a aposentadoria muitas
vezes acontece como uma descontinuidade. Há uma ruptura com o passado, o
homem deve ajustar-se a uma nova condição que lhe traz certas vantagens,
como o descanso, lazer, mas também graves desvantagens como
desvalorização e desqualificação.
PERFIL DOS IDOSOS NO BRASIL
Devido à elevação na taxa de expectativa de vida mundial, e em particular
no Brasil, é importante traçar o perfil de nossa população idosa, considerando a
situação demográfica e socioeconômica desse grupo. Os principais indicadores
utilizados para traçar esse perfil foram: sexo, idade, cor, situação conjugal,
educação, trabalho, renda e pobreza, participação social e relação de
convivência e acesso à saúde.
 Sexo: predominância de mulheres em relação aos homens.
 Idade: divide-se os idosos em três categorias: os pré-idosos, os idosos
jovens e os idosos de idade avançada.
 Cor: predomina a cor parda, seguida de brancos e negros.
 Situação Conjugal: como as mulheres vivem em média mais que os
homens, o número de viúvas é maior que o de viúvos nessa fase da
vida.
 Educação: deficiência educacional com alto índice de analfabetismo.
 Trabalho: observa-se que mesmo após a aposentadoria, o idoso
permanece no mercado de trabalho.
 Renda: o idoso brasileiro possui renda média de 1 salário mínimo.
 Participação Social: Atualmente os idosos estão mais participativos
socialmente.
A maioria de nossos idosos é do sexo feminino, cerca de 55%, e existe
uma explicação para tal fato:
1. Diferença de exposição às causas de risco de trabalho, porque os homens
estão mais expostos aos trabalhos ditos pesado.
2. Morte denominada “externa”, acidentes de trânsito, homicídios, quedas,
suicídios, etc. No Brasil tais causas são muitas vezes superiores em homens
que em mulheres.
3. Consumo de tabaco e álcool, apesar do crescente número de mulheres,
dependentes do uso destas drogas nos dias atuais. O fumo e o álcool estão
associados às causas de morte na faixa etária acima de 45 anos.
4. Relação da mulher frente às doenças e incapacidades físicas. As mulheres em
geral são mais atentas aos sintomas das doenças, conhecem mais as doenças
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e procuram precocemente serviços de saúde podendo assim obter um
diagnóstico precoce.
5. Assistência obstétrica reduziu a mortalidade materna.
6. Programas e campanhas governamentais de assistência à mulher, como
prevenção do câncer do colo do útero e da mama.
APOSENTADORIA
A aposentadoria foi concebida como uma instituição social, assegurando
aos indivíduos renda permanente até a morte, correspondendo a crescente
necessidade de segurança individual que marca as sociedades da nossa
época.
Os estudos sobre a aposentadoria revelam que, comumente é gerada
uma crise no indivíduo. A retirada da vida de competição, a auto-estima e a
sensação de ser útil se reduzem. No início a maioria dos idosos se sente
satisfeito, pois lhe parece ser muito bom poder descansar. Aos poucos,
descobrem que sua vida tornou-se tristemente inútil. Nesta ausência de papéis
é que podemos observar o verdadeiro problema do aposentado, sua angústia,
sua marginalização e, muitas vezes o seu isolamento do mundo. Percebendo
que ninguém necessita dele por estar isolado, recusado e excluído da
sociedade, ele se sente cada vez mais angustiado, tornando difícil sua
adequação ao mundo no qual vive. Aliado a esses fatores da aposentadoria, o
idoso também enfrenta uma queda do nível de renda que, por sua vez, afeta a
qualidade de vida bem como a saúde.
Os termos “status” e “papel” são considerados como definidores da
posição social e do modo geral de interação entre os indivíduos. A cada
“status” pessoal têm-se papéis que, somados, definem a posição individual da
pessoa, ou seja, a soma dos direitos e obrigações que representam o seu
comportamento social.
O trabalho e seu significado na formação do indivíduo é uma questão
importante a ser levantada quando se discute a aposentadoria. É na atividade
profissional que depositamos nossas aspirações pessoais e perspectivas de
vida.
É o trabalho que permite o ato de existir enquanto cidadão e auxilia na
questão de se traçar redes de relações que servem de referência,
determinando, portanto, o lugar social e familiar. Pode ocorrer também o
contrário, e o idoso inserir-se num processo de despersonalização. Na
realidade do contexto social de muitos países, os idosos apresentam poucas
perspectivas em relação ao futuro. Embora o progresso industrial e tecnológico
tenha conquistado avanços, identifica-se outro problema concernente ao idoso,
à dificuldade em lidar com esses avanços, pois o mercado exige modernos
equipamentos e profissionais mais capacitados para manter-se produtivo.
Encerra-se assim o seu ciclo produtivo e fica a esperança de receber uma
aposentadoria que as políticas previdenciárias lhe proporcionam, insuficiente
para suprir todas as necessidades para a sua sobrevivência. Em nossa
sociedade, o ser humano está intimamente ligado ao processo de trabalho,
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produção, construção de família e ganhos. Diante disto, aposentar-se pode
significar uma fase ameaçadora e até desastrosa.
As estatísticas demonstram que um número considerável de
trabalhadores aposentados vai a óbito logo após aposentar-se. Estes óbitos
ocorrem no período de dois anos de gozo deste beneficio.
O IMPACTO NO SETOR SAÚDE
Existem doenças crônicas que, antes de representar um risco de vida,
constituem uma ameaça à autonomia e independência do indivíduo. Essa
constatação leva à preocupação imediata com o aumento da demanda por
serviços de saúde e com os custos que isso acarreta, sendo uma das principais
consequências desta transformação demográfica, a que se dá no
financiamento e funcionamento do setor saúde.
DOENÇAS PREVALENTES DO ADULTO E DO IDOSO
DOENÇAS CARDIOVASCULARES
Doença Coronariana
A doença
arterial
coronariana ou aterosclerose coronariana é
caracterizada pelo estreitamento dos vasos que suprem o coração em
decorrência do espessamento da camada interna da artéria devido ao acúmulo
de placas.
A irrigação do coração é denominada circulação coronariana.
As artérias coronárias são artérias situadas na superfície do coração para
alimentar o músculo cardíaco (miocárdio).
As artérias coronárias saudáveis têm um interior liso flexível, que deixa
passar livremente o sangue.
A doença coronária consiste no desenvolvimento de placas no interior das
artérias coronárias. Estas placas são formadas por depósitos de gordura e
outras substâncias e chamam-se placas de aterosclerose.
As placas de aterosclerose causam estreitamento nas artérias e podem
mesmo bloquear a passagem do sangue.
Quais as causas da doença coronária?
Para a formação de placas de aterosclerose nas artérias coronárias
contribuem fatores relacionados com o estilo de vida das pessoas. É o caso do
tabaco, colesterol elevado, tensão alta, diabetes, obesidade, sedentarismo e do
stress.
À medida que a idade avança o risco vai sendo maior. Os homens são
mais atingidos por esta doença que as mulheres. Os fatores hereditários são
também importantes.
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Quais os sintomas da doença coronária?
O estreitamento das artérias coronárias pode causar angina de peito. A
angina de peito é uma dor que aparece no peito, braços e pode irradiar para o
queixo, quando o músculo cardíaco não recebe sangue suficiente. Geralmente
surge com os esforços ou as emoções e desaparece com o repouso.
Os doentes com placas de aterosclerose nas artérias coronárias estão em risco
de ter um ataque cardíaco (enfarte agudo do miocárdio). Isto acontece quando
uma artéria coronária fica completamente bloqueada. Aqui a dor surge
repentinamente, não alivia com o repouso e é prolongada.
Como se trata a doença coronária?
O
tratamento
da
doença
coronária
divide-se
em
três
tipos:
- Médico - utilização de medicação. Todo o doente coronário é medicado,
podendo ser utilizados como único tratamento, mas também como
complemento para as outras técnicas seguidamente apresentadas.
- Angioplastia Coronária - intervenção - consiste na dilatação das estenoses
(pequenos apertos nas artérias que impedem a normal circulação sanguínea),
e colocação de uma malha metálica (stent) para manter a artéria aberta e
restabelecer a normal circulação.
- Cirurgia de Revascularização Coronária - método que visa utilizar artérias ou
veias da própria pessoa e com elas fazer uma ponte (bypass) que leva o
sangue às zonas situadas para alam dos apertos do coração e assim
restabelecer a normal circulação.
Como se diagnostica a doença coronária?
O electrocardiograma simples pode mostrar sinais de um enfarte de
miocárdio ou de fluxo de sangue insuficiente para o miocárdio (isquemia).
Outros testes como o electrocardiograma de esforço ou a cintigrafia cardíaca
são,
no
entanto
muito
mais
completos
e
informativos.
O melhor método para diagnosticar a doença coronária é a angiografia
coronária. Esta técnica envolve a utilização de um tubo (cateter) inserido no
corpo por uma artéria e através do qual é injetado um produto de contraste
radiológico. Com uma câmara de raios-X é feito um filme onde fica registrado o
fluxo sanguíneo e a exata localização e a gravidade das obstruções nas
artérias coronárias. Este procedimento é o cateterismo cardíaco e efetua-se
num Laboratório de Hemodinâmica.
ATEROSCLEROSE CORONARIANA
É o nome deste processo de endurecimento e obstrução da artéria
coronariana que pode ser lento e gradativo iniciando-se na infância e
progredindo rapidamente na terceira década de existência, sendo que em
algumas pessoas não se torna ameaçador até a quinta ou sexta década de
vida. Uma pessoa que tem os fatores de risco como taxa de colesterol e
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triglicérides altos, obesidade, diabetes e hipertensão arterial tem possibilidades
de desenvolver o processo de aterosclerose coronariana.
O termo aterosclerose vem do grego athero que significa empastamento
e sclerosis que significa endurecimento. Envolve além do depósito de
colesterol, o depósito de detritos celulares, de cálcio e fibrina (material da
coagulação do sangue) na camada média da artéria.
Ao lado uma representação do
processo de deposição de colesterol
na camada média de uma artéria.
Uma placa aterosclerótica pode bloquear parcialmente ou totalmente o
fluxo sanguíneo arterial. Duas coisas podem ocorrer quando uma placa é
formada:


Sangramento dentro da placa
Formação de coágulo na superfície da placa
Se um destes eventos ocorrer e bloquear uma artéria, um infarto poderá
ocorrer.
EFEITOS DA INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
ANGINA PECTORIS
O sintoma mais comum de uma pessoa portadora de
insuficiência coronariana é a dor no peito, conhecida
como angina pectoris. Esta é uma condição na qual o
miocárdio não recebe a quantidade suficiente de sangue,
resultando em dor no peito. A angina é um sintoma de uma
condição chamada de isquemia miocárdica. Ocorre quando
o miocárdio não obtém a quantidade suficiente de oxigênio
para suprir suas necessidades para um dado nível de
trabalho ou esforço. A angina pode ocorrer quando o fluxo
de sangue para o coração é suficiente para as necessidades normais, mas
insuficiente quando tais necessidades aumentam. Ela pode acontecer durante
o exercício físico, fortes emoções ou exposição a temperaturas extremas, ao
correr para pegar o ônibus, por exemplo. Outras variações de angina podem
ocorrer quando a pessoa estiver descansando.
15
Em resumo, a angina é uma condição que indica que uma pessoa está
em risco para um ataque cardíaco. A angina pectoris pode se apresentar de
duas formas:

Angina estável - é o tipo de dor que a pessoa portadora de doença
coronariana tem diante de situações consideradas previsíveis. Alguns
exemplos de situações que podem causar a dor no peito: esforço físico,
exposição ao frio, após as refeições, após emoções fortes. É chamada de
estável porque, em geral, passa com medidas clássicas como o repouso e o
uso de medicações vasodilatadoras. Este tipo de dor não dura mais do que 30
minutos.
 Angina instável - é o tipo de dor que a pessoa portadora de doença
coronariana tem, sem que exista uma condição predisponente das citadas
acima, e que dura tempo superior a 30 minutos.
Uma pessoa que é portadora de insuficiência coronariana deve fazer
acompanhamento médico e tomar medicamentos sistematicamente, isto é,
durante um período regular e indeterminado. Deve também fazer também
algumas mudanças no estilo de vida.
Fatores associados à Angina
 Esforço físico
 Exposição ao frio
 Estresse ou fatores emocionais
 Ingestão de refeição volumosa e calórica
Manifestações Clínicas
 Dor
 Sudorese
 Náuseas
16


Palpitações
Risco aumentado para IAM
O INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO (IAM)
Conhecido popularmente como infarto do coração, enfarte ou ataque
cardíaco, é uma doença que afeta milhões de pessoas em todo o mundo.
Muitas delas morrem ou têm problemas cardiológicos permanentes por
não buscarem socorro médico de forma rápida. Atualmente existem excelentes
tratamentos para o infarto agudo do miocárdio, que podem salvar vidas e
prevenir incapacidades físicas. No entanto, o tratamento é mais efetivo quando
iniciado dentro da primeira hora de início dos sintomas. Por isto, é tão
importante reconhecer um episódio de infarto
O que é infarto agudo do miocárdio?
Conceito: infarto agudo do miocárdio se refere à morte de parte do
músculo cardíaco (miocárdio), que ocorre de forma rápida (ou aguda) devido à
obstrução do fluxo sanguíneo das artérias coronárias para o coração.
Causas do infarto agudo do miocárdio
Trata-se de uma doença onde há a deposição de placas de gordura por dentro
das paredes das artérias coronárias (as artérias coronárias são vasos
sanguíneos que irrigam o coração).
Quando estas placas de gordura causam obstrução ao fluxo sanguíneo
das coronárias para o coração, o músculo cardíaco sofre pela falta de
sangue/oxigênio e começa a morrer. Por isso, o tratamento deve ser feito
rapidamente, no sentido de desobstruir as artérias coronárias e evitar a morte
do músculo cardíaco.
Outra causa relacionada ao infarto agudo do miocárdio é a ocorrência de
um severo espasmo coronariano. O espasmo coronariano se refere ao
colabamento das paredes das artérias coronárias, impedindo o fluxo sanguíneo
17
ao coração. Embora não se saiba ao certo o que causa o espasmo das artérias
coronárias, muitas vezes esta condição está relacionada a:
•Uso de determinadas drogas, como a cocaína.
•Dor intensa ou estresse emocional.
•Exposição ao frio extremo.
•Hábito de fumar cigarro.
Fatores de risco para o infarto agudo do miocárdio
Alguns fatores de risco podem aumentar as chances de desenvolver uma
doença arterial coronariana (DAC) e ter um infarto do coração. Alguns fatores
de risco podem ser controlados, outros não:
Os fatores de risco que podem ser controlados são os seguintes:
•Tabagismo ou hábito de fumar.
•Hipertensão arterial.
•Colesterol alto.
•Sobrepeso e obesidade.
•Sedentarismo (indivíduo que não pratica atividades físicas).
•Diabetes Mellitus (glicose aumentada no sangue).
Os fatores de risco que não podem ser mudados ou controlados são
os seguintes:
•Idade: o risco aumenta para homens acima de 45 anos ou para mulheres
acima de 55 anos (ou após a menopausa).
•História familiar de doença arterial coronariana (DAC): O risco aumenta se o
pai ou um irmão foi diagnosticado com DAC antes de 55 anos de idade, ou a
sua mãe ou uma irmã foi diagnosticada com DAC antes de 65 anos de idade.
Sintomas do infarto agudo do miocárdio
Nem todas as pessoas têm dor no peito de forma intensa e aguda como
mostra a TV e os Cinemas. Os sinais e sintomas do infarto podem variar de
pessoa para pessoa.
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Dentre os sintomas mais comuns, podemos citar:
•Dor no peito ou desconforto torácico: são os sintomas mais comuns do
infarto. A dor ou desconforto ocorrem geralmente no centro do peito, com
características do tipo pressão ou aperto, de grau moderado a intenso.
Geralmente, a dor pode durar por vários minutos ou parar e voltar novamente.
Em alguns casos, a dor do infarto pode parecer com um tipo de indigestão,
queimação no estômago ou azia.
Outros sintomas observados durante um infarto são:
•Sensação de desconforto nos ombros, braços, dorso (costas), pescoço,
mandíbula ou no estômago. Algumas pessoas podem ainda sentir uma
sensação de dor tipo aperto nos braços e sensação de incômodo na língua ou
no queixo.
•Palidez da pele, suor frio pelo corpo, inquietação, palpitações e
respiração curta também podem ocorrer.
•Pode haver também náuseas, vômitos, tonturas, confusão mental e
desmaios.
Diagnóstico do infarto agudo do miocárdio
O diagnóstico é feito pela análise dos sintomas, histórico de doenças
pessoais e de familiares, e pelos resultados de exames solicitados. Abaixo
segue uma lista de exames para diagnóstico do infarto agudo do miocárdio:
•Eletrocardiograma (ECG): na presença de um infarto, geralmente há
alterações no eletrocardiograma que o identifica. Este exame pode mostrar
também a presença de arritmias cardíacas causadas pelo próprio infarto.
•Dosagem de enzimas cardíacas: quando as células do músculo cardíaco
começam a morrer, há a liberação de uma grande quantidade de enzimas
cardíacas na circulação sanguínea. Por isso faz-se a dosagem dessas enzimas
para diagnosticar o infarto. Muitas fezes são feitas várias dosagens no decorrer
do dia para melhor avaliação e diagnóstico. As enzimas mais pesquisadas são
a Troponina, CK-Total, CK-MB, Mioglobina TGO e LDH.
•Angiografia coronariana: consiste na passagem de um cateter através de
um vaso sanguíneo (cateterismo), que visa mapear e estudar a circulação
coronariana do coração. Caso este procedimento identifique uma obstrução
coronariana, pode se feita uma angioplastia no mesmo momento para
desobstruir a coronária e restaurar o fluxo sanguíneo normal para o coração.
Algumas vezes, durante a angioplastia, pode ser necessária a colocação de um
“stent” (um pequeno tubo em forma de mola) para manter a artéria coronária
aberta e desobstruída.
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Tratamento do infarto agudo do miocárdio
O tratamento precoce pode prevenir e limitar os danos causados ao
músculo cardíaco. O importante é agir rápido diante dos primeiros sintomas de
infarto agudo do miocárdio, procurando um atendimento médico prontamente.
Alguns tratamentos são iniciados pelo médico diante da primeira suspeita
de infarto do miocárdio, mesmo antes do diagnóstico ser confirmado
definitivamente. São eles:
•Inalação de oxigênio, para melhor oxigenação no músculo cardíaco.
•Aspirina, para prevenir formação de trombos ou coágulos sanguíneos.
•Nitroglicerina: trata-se de um medicamento utilizado para reduzir a
sobrecarga de trabalho do coração e melhorar o fluxo de sangue pelas artérias
coronarianas.
•Tratamento da dor torácica com analgésicos. A presença da dor pode
piorar um quadro de infarto agudo do miocárdio.
Uma vez feito o diagnóstico de infarto do miocárdio (ou quando a suspeita
é muito forte) são iniciados tratamentos mais específicos para tentar restaurar
fluxo sanguíneo para o coração o mais rápido possível. Os tratamentos incluem
medicamentos e procedimentos médicos.
Os medicamentos mais utilizados pelos médicos são:
•Trombolíticos: medicações que dissolvem o trombo ou coágulo no interior
das coronárias.
•Beta-bloqueadores: diminuem a sobrecarga do coração.
•Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA): controlam a
pressão arterial e reduzem a tensão do músculo cardíaco.
•Anticoagulantes: previnem a formação de trombos ou coágulos.
•Antiagregantes plaquetários: também previnem a formação de trombos.
•Outras medicações para reduzir a dor, ansiedade ou tratar arritmias.
Quando as medicações não conseguem parar o processo de infarto, são
necessários procedimentos médicos para melhor tratamento. Os
procedimentos mais utilizados para desobstruir as coronárias são a
angioplastia e procedimentos do tipo ponte de safena (a safena é uma veia da
perna que é transplantada para o coração no lugar da artéria coronária
obstruída). Este procedimento de transplante de vasos sanguíneos para
substituir a artéria coronária, que está obstruída, pode ser feito também com
artérias mamárias (do tórax) e artérias radiais (dos antebraços).
20
Diante do que foi exposto, todo tratamento deve ser prescrito e
acompanhado por médicos, de preferência em uma Unidade de Terapia
Intensiva (UTI).
Prevenção do infarto agudo do miocárdio
A prevenção baseia-se em um maior controle e tratamento dos fatores de
risco listados anteriormente, bem como adotar hábitos de vida mais saudáveis.
Dentre as principais recomendações, podemos citar:
•Seguir uma dieta balanceada, rica em frutas e verduras. Com baixa
quantidade de gorduras e sal.
•Perder peso, em caso de obesidade ou sobrepeso.
•Parar de fumar.
•Praticar atividades físicas regularmente, sob orientação médica.
•Tratar adequadamente doenças como o colesterol alto, hipertensão arterial e
diabetes mellitus.
As doenças cardiovasculares, dentre elas o infarto agudo do miocárdio,
são as principais causas de morte no Brasil. Segundo dados do DATASUS,
cerca de 66.000 pessoas morrem todos os anos devido ao infarto do coração
em nosso país. Cerca de 60% dos óbitos por infarto acontecem na primeira
hora após o início dos sintomas. Diante disto, vale à pena ressaltar que o
rápido reconhecimento dos sintomas, bem como o pronto atendimento médico
são de fundamental importância para um melhor tratamento desta doença bem
como para evitar complicações e mortes prematuras.
PNEUMONIA
A pneumonia se caracteriza como sendo uma inflamação dos alvéolos
pulmonares, com ou sem infecção. Vírus, fungos, protozoários e bactérias
são capazes de provocá-la, sendo mais comuns as pneumonias causadas por
pneumococos.
21
Afeta pessoas de todas as idades, desde que estejam com baixa
imunidade: é por tal motivo que é comum ouvirmos casos de pessoas que
desenvolveram a pneumonia a partir de uma gripe.
Esta doença pode se instalar quando há a inalação, ingestão de bactérias
que se proliferaram na boca, ou condução de patógenos de outras infecções,
via corrente sanguínea. No primeiro caso, gotículas de saliva e secreções
contaminadas propiciam o contágio.
Tosse com secreção, dores torácicas, febre alta, calafrios, dores de
ouvido e respiração curta e ofegante são alguns de seus sintomas. Em idosos,
pode haver confusão mental. Não sendo tratada, acúmulo de líquidos nos
pulmões e ulcerações nos brônquios pode surgir.
Para diagnóstico, ausculta dos pulmões e radiografias do tórax é
essencial. Exames de sangue e de catarro podem ser solicitados, a fim de
identificar o agente causador da doença e se buscar o tratamento mais
adequado. Geralmente, antibióticos são receitados e, em alguns casos –
como os de pacientes idosos, manifestação de febre alta e alterações clínicas –
é necessária a internação. Uma dieta apropriada e o isolamento do indivíduo
doente são medidas igualmente importantes: o primeiro visando à recuperação
do sistema imune da pessoa comprometida; e o segundo a fim de evitar o
contágio. Ficar em repouso é necessário.
Gripes que duram mais de uma semana e febre persistente devem ser
motivo de atenção. Não fumar nem beber exageradamente, alimentar-se bem,
ter bons hábitos de higiene, sempre fazer a manutenção dos arescondicionados e evitar a exposição a mudanças bruscas de temperatura são
medidas preventivas.
Vale lembrar que, para pneumonia, há vacina (a mesma indicada para
meningite); e que esta e a vacina contra o vírus influenza são necessárias em
caso de idosos, soropositivos, asplênios, alcoólicos e demais pessoas com
sistema imune debilitado.
Classificação geral da pneumonia
 A pneumonia a um processo inflamatório do parênquima pulmonar,
comumente causada por agentes infecciosos. É classificada de acordo com
o agente causal. Pode ser viral, bacteriana, fúngica ou gordurosa. Pode ser
causada por terapia com irradiação, ingestão de substâncias químicas e
aspiração.
 Na maioria dos casos, a pneumonia advém da flora endógena do paciente,
cuja resistência foi alterada ou por aspiração da flora bucal.
 A pneumonia causada pelo Streptococcus pneumoniae é a mais comum e
prevalece durante o inverno e a primavera quando as infecções do trato
respiratório superior são mais freqüentes. O S. penumoniae é um coco
Gram-positivo, capsulado, imóvel que reside naturalmente no trato
respiratório superior. É comumente referido como pneumococo.
 Gram-negativos:
Klebsiella,
Pseudomonas,
Escherichia
coli,
Enterobacteriaceae, Proteus, Serratia.
 Gram-positivos: cocos, anaeróbios, micobactérias, agentes da espécie
Norcadia
 Vírus, Clamídeas, Fungos, Parasitas.
22
TIPOS DE PNEUMONIA
 Dupla
 Lobar: quando uma porção substancial de um ou mais lobos é envolvida.
 bronco pneumonia: quando a pneumonia está dividida em placas, tendo
sua origem em áreas localizadas nos brônquios estendendo-se para o
parênquima pulmonar circunvizinho.
 química por aspiração
 hipostática
MANIFESTAÇÕES
Comumente a pneumonia começa com um rápido estabelecimento de
calafrios, febre de elevação rápida (39,5 a 40,5° C) e dor torácica que é
agravada pela tosse, além de taquipnéia (25 a 45/ min), acompanhada por
roncos respiratórios batimentos da asa do nariz e utilização dos músculos
acessórios da respiração.
Com frequência o paciente se deita sobre o lado afetado em uma
tentativa de sustentar seu tórax. O pulso é rápido e fino. Em geral, ele aumenta
10 batimentos / min para cada grau de elevação da temperatura. O escarro é
purulento, sanguinolento ou ferruginoso e não constitui um indicador seguro do
agente etiológico. Pode ocorrer faringite, rinite, tosse produtiva ou improdutiva,
mialgias, artralgias, derrame pleural, perda de peso, sudorese noturna,
hemoptise e sinais de consolidação lobar (frêmito vocal e tátil, respiração
brônquica e macicez à percussão).
Em idosos pode ocorrer: alteração do estado mental, prostração, ICC,
inquietação e delírio excitado.
DERRAME PLEURAL
O derrame pleural é uma coleção de líquidos no espaço pleural localizado
entre as superfícies parietal e visceral; raramente constitui um processo
patológico primário mas, em geral, é secundário à outras doenças.
Normalmente, o espaço pleural pode conter uma pequena quantidade de
líquido (5 a 15 ml), atuando como um lubrificante que permite que as
superfícies viscerais e parietal desloquem-se sem atrito.
Em determinadas patologias intratoráxicas e sistêmicas o líquido pode
acumular-se no espaço pleural até um ponto onde ele se torne clinicamente
evidente, sendo quase sempre de significado patológico.
O derrame pode ser um líquido relativamente claro, o qual pode ser um
transudato ou um exsudato, ou pode ser sangue ou pus. O derrame pleural
pode, ainda, ser uma complicação da tuberculose, pneumonia, insuficiência
cardíaca congestiva, infecções pulmonares virais, tumores neoplásicos e
trauma.
Um transudato indica uma condição como ascite, doença sistêmica como
a insuficiência cardíaca congestiva ou insuficiência renal crônica. Um exsudato
(extravasamento de líquido para dentro de tecidos ou cavidades) resulta de
23
inflamação por produtos bacterianos ou tumores que envolvem as superfícies
pleurais.
Manifestações clínicas
Usualmente, as manifestações clinicas são aquelas causadas por doença
subjacente; a pneumonia causará febre calafrios e dor torácica pleurítica
enquanto que um derrame por malignidade pode resultar em dispnéia e tosse.
Uma grande quantidade de derrame pleural provocará dificuldades
respiratórias o desvio da traquéia para fora do lado afetado pode ocorrer como
acúmulo significado de líquido pleural.
EMPIEMA PLEURAL
Os pulmões são revestidos por uma membrana, a pleura. Entre a pleura e
os pulmões há um espaço chamado de cavidade pleural. Este espaço é
preenchido por um líquido que facilita os movimentos da pleura e pulmões
durante a respiração. Se neste espaço existir ar ou gases, a pessoa sofre de
um pneumotórax, se for ocupado por líquido com pus apresenta uma empiema
pleural.
Origem
O empiema tem geralmente origem numa infecção pulmonar, pneumonia ou
abcesso pulmonar. Também pode ocorrer após uma toracocentese
(procedimento cirúrgico, cuja finalidade é retirar líquido da cavidade pleural).
Em geral, os estafilococos são os agentes causadores da infecção.
Sinais e sintomas
Os sinais e sintomas típicos do empiema são:
- Falta de ar – dispneia
- Febre - hipertermia
- Tosse
24
- Sensação de mal-estar
- Transpiração em repouso – sudorese
- Dor torácica.
Os doentes crônicos podem apresentar hipocratismo digital. É um sinal
característico, onde há um aumento do volume da ponta dos dedos e a base da
unha é empurrada para cima. O oxigênio tem dificuldade em chegar a estas
zonas, pelo que a cor das extremidades é cianosada (acinzentada).
Diagnóstico
O médico tenta saber através do doente ou familiar os sinais e sintomas,
história familiar e pessoal do doente. Após o exame físico, RX ao
tórax, TAC e toracocentese, o médico pode confirmar o diagnóstico.
O líquido colhido na toracocentese, é enviado ao laboratório para serem feitas
culturas. Desta forma pode-se determinar qual o agente causador do empiema
e quais os antibióticos corretos para essa situação.
Tratamento
O tratamento é feito essencialmente com antibióticos e drenagem do empiema.
A maioria dos doentes não fica com lesões pulmonares, recuperam totalmente.
25
DPOC
A DPOC é uma classificação ampla, inclusive bronquite crônica, enfisema
e asma. É uma condição irreversível, associada à dispnéia ao esforço e fluxo
aéreo reduzido para dentro ou para fora dos pulmões.
A obstrução da via aérea que causa a redução do fluxo de ar varia de
acordo com a doença. Na bronquite crônica, o excessivo acúmulo de muco e
secreção bloqueia a via aérea. No enfisema, a obstrução à troca de oxigênio e
dióxido de carbono resulta da destruição das paredes do alvéolo causada pela
hiperexpansão dos espaços aéreos no pulmão. Na asma, as vias brônquicas
estreitam-se e restringem a quantidade de ar que entra nos pulmões.
Estudos apoiam a teoria de que a DPOC é uma doença de interação
genética e ambiental. O fumo, a poluição do ar e a exposição ocupacional
(algodão, carvão, grãos), são fatores importantes de risco que contribuem para
seu desenvolvimento, o que pode ocorrer durante um período de 20 a 30 anos.
Parece começar muito precocemente na vida e é um distúrbio lentamente
progressivo, que está presentes muitos anos do início dos sintomas clínicos de
comprometimento da função pulmonar.
Como se desenvolve?
O DPOC se desenvolve após vários anos de tabagismo ou exposição à
poeira (em torno de 30 anos), levando à danos em todas as vias respiratórias,
incluindo os pulmões. Estes danos podem ser permanentes. O fumo contém
irritantes que inflamam as vias respiratórias e causam alterações que podem
levar à doença obstrutiva crônica.
O que se sente?
Os sintomas típicos de DPOC são: tosse, produção de catarro e
encurtamento da respiração. Algumas pessoas desenvolvem uma limitação
gradual aos exercícios, mas a tosse somente aparece eventualmente. Outras,
costumam ter tosse com expectoração (catarro) durante o dia, principalmente
pela manhã, e tem maior facilidade de contrair infecções respiratórias. Neste
caso, a tosse piora, o escarro (catarro) torna-se esverdeado ou amarelado, e a
falta de ar poderá piorar, surgindo, às vezes, chiado no peito (sibilância). À
medida que os anos passam e a pessoa segue fumando, a falta de ar vai
evoluindo. Pode começar a aparecer com atividades mínimas, como se vestir
ou se pentear, por exemplo. Algumas pessoas com DPOC grave poderão
apresentar uma fraqueza no funcionamento do coração, com o aparecimento
de inchaço nos pés e nas pernas.
Como o médico faz o diagnóstico?
O médico faz o diagnóstico baseado nas alterações identificadas no
exame físico, aliado às alterações referidas pelo paciente e sua longa
exposição ao fumo. O médico poderá, ainda, solicitar exames de imagem ou de
função pulmonar, além de exames de sangue. Todos estes exames
26
complementares irão corroborar o diagnóstico de DPOC. Os exames de
imagem, como a radiografia ou a tomografia computadorizada do tórax
mostrarão alterações características da doença. A espirometria, que é um
exame que demonstra como está a função pulmonar, usualmente demonstra a
diminuição dos fluxos aéreos. Neste exame, a pessoa puxa o ar fundo e
assopra num aparelho que medirá os fluxos e volumes pulmonares. Outro
exame importante é a gasometria arterial, em que é retirado sangue de uma
artéria do paciente e nele é medida a quantidade de oxigênio. Nas pessoas
com DPOC, a oxigenação está freqüentemente diminuída.
Como se trata?
A primeira coisa a fazer é parar de fumar. Nas pessoas com muita
dificuldade para abandonar o fumo, podem ser utilizadas medicações que
diminuem os sintomas causados pela abstinência deste. Os broncodilatadores
são medicamentos muito importantes no tratamento. Podem ser utilizados de
várias formas: através de nebulizadores, nebulímetros (sprays ou
"bombinhas"), turbohaler ( um tipo de "bombinha" que se inala um pó seco ),
rotadisks (uma "bombinha" com formato de disco que se inala um pó seco),
comprimidos, xaropes ou cápsulas de inalar. Os médicos costumam indicar
estes medicamentos através de nebulímetros, turbohaler, cápsulas inalatórias
ou nebulizadores, por terem efeito mais rápido e eficaz, além de contabilizarem
menos efeitos colaterais. Contudo, os medicamentos corticosteróides também
podem ser úteis no tratamento de alguns pacientes com DPOC. O uso de
oxigênio domiciliar também poderá ser necessário no tratamento da pessoa
com DPOC, melhorando a qualidade e prolongando a vida do doente. Além
disso, a reabilitação pulmonar através de orientações e exercícios também
poderá ser indicada pelo médico com o intuito de diminuir os sintomas da
doença, a incapacidade e as limitações do indivíduo, tornando o seu dia-a-dia
mais fácil.
Devemos lembrar a importância da vacinação contra a gripe (anual) e
pneumonia, que, geralmente, é feita uma única vez.
Como se previne?
Evitar o fumo é a única forma de prevenção da doença. A terapia de
reposição de nicotina ou o uso de uma medicação chamada bupropiona poderá
auxiliar neste sentido.
A bronquite crônica é definida como a presença de uma tosse produtiva,
que perdura por três meses a um ano, por dois anos consecutivos. A bronquite
crônica está principalmente associada ao fumo de cigarro e à exposição à
27
poluição. A fumaça irrita as vias aéreas, resultando em hipersecreção de muco
e inflamação.
O principal problema do paciente é a produção abundante e protraída de
exsudato inflamatório, que enche e obstrui os bronquíolos e é responsável por
uma tosse produtiva e persistente, além da dispnéia.
Esta constante irritação provoca hipertrofia das glândulas secretoras de
muco (caliciformes), hiperplasia das células caliciformes, perda dos cílios e
produção aumentada de muco, levando ao tampão brônquico e estreitamento
dos brônquios. Pacientes com bronquite crônica apresentam suscetibilidade
aumentada às infecções reincidentes do trato respiratório inferior.
As exacerbações da bronquite crônica ocorrem durante o inverno. A
inalação de ar frio produz broncoespasmo em pessoas mais sensíveis.
Tratamento
Os principais objetivos do tratamento
são manter a permeabilidade da árvore
brônquica periférica, facilitar a remoção dos
exsudatos
brônquicos
e
evitar
a
incapacidade. As alterações no padrão do
escarro (natureza, coloração, quantidade,
espessura) e no padrão da tosse são
importantes sinais a se observar. As
infecções bacterianas reincidentes são
tratadas com terapia antibiótica, após a
complementação da cultura e dos estudos de
sensibilidade.
Para facilitar a retirada do muco, os broncodilatadores são prescritos para
aliviar o broncoespasmo e reduzir a obstrução das vias aéreas; desta maneira,
a distribuição gasosa e a ventilação alveolar são melhoradas. A drenagem
postural e a percussão torácica, após o tratamento medicamentoso, são
comumente valiosas. A água (administrada por via oral ou parenteral, se o
broncoespasmo for severo), é uma parte importante da terapia, porque a
hidratação adequada ajuda a fluidificar as secreções e a expectoração.
ENFISEMA PULMONAR
É definido como uma distensão anormal dos
espaços aéreos distais aos bronquíolos, com
destruição dos septos alveolares. Quando o
paciente apresenta os sintomas, a função
pulmonar já está comprometida de maneira
irreversível. O fumo constitui a principal causa,
entretanto existe uma predisposição genética
onde por anormalidade enzimática ocorre a
destruição do tecido pulmonar. Outros fatores que
causam a obstrução das vias aéreas são: inflamação e edema dos brônquios,
28
produção excessiva de muco; perda da elasticidade das vias aéreas, colapso
dos bronquíolos e redistribuição de ar para os alvéolos funcionais.
À medida que as paredes dos alvéolos são destruídas, a área de
superfície alveolar diminui aumentando os espaços mortos, comprometendo a
difusão de oxigênio, o que resulta em hipoxemia. Nos estágios posteriores da
doença, a eliminação de CO2 está comprometida, provocando a acidose
respiratória. O fluxo sangüíneo pulmonar é aumentado e o ventrículo direito é
forçado a manter maior pressão sangüínea na artéria pulmonar. Desta maneira,
a insuficiência cardíaca direita (cor pulmonale) é uma das complicações do
enfisema. A presença de edema de membros inferiores (edema gravitacional),
veias do pescoço distendidas ou dor na região do fígado sugere o
desenvolvimento
de insuficiência
cardíaca.
O
paciente
torna-se
progressivamente dispnéico, o tórax torna-se rígido e as costelas são fixadas
em suas articulações. O tórax em barril de muitos desses pacientes é devido a
perda da elasticidade pulmonar. A dispnéia é o principal sintoma no enfisema e
tem um início insidioso. Geralmente o paciente apresenta uma história de
tabagismo de longa data, tosse crônica, sibilos e crescente taquipnéia,
sobretudo com infecção respiratória.
Tratamento
Remoção das secreções brônquicas, uso de broncodilatadores,
prevenção e tratamento das infecções, fisioterapia torácica (exercícios e
treinamento respiratórios, exercícios e tratamento físico), oxigenoterapia
contínua com fluxo baixo, apoio psicossocial e educação do paciente.
ASMA
A asma é uma doença obstrutiva das vias
aéreas, intermitente e reversível, caracterizada por
responsividade aumentada da traqueia e brônquios
a vários estímulos. Manifesta-se por um
estreitamento das vias aéreas, resultando em
dispneia, tosse e sibilos. O grau de estreitamento
das vias aéreas pode mudar espontaneamente ou
por causa da terapia. A asma difere das outras
doenças pulmonares obstrutivas pelo fato de ser um
processo reversível. As exacerbações agudas
podem ocorrer, as quais duram desde minutos até horas, espaçadas por
períodos livres de sintoma. Quando a asma e a bronquite ocorrem ao mesmo
tempo, a obstrução é composta e é chamada de bronquite asmática crônica.
A asma pode começar em qualquer idade; cerca de metade dos casos
desenvolve-se na infância, outro terço antes dos 40 anos. Embora a asma
raramente seja fatal, ela afeta a freqüência escolar, escolhas ocupacionais,
atividades físicas e muitos outros aspectos da vida. Com frequência a asma é
caracterizada como alérgica, idiopática, não alérgica ou mista. A asma alérgica
é provocada por um alérgeno (poeira, mofo, pelo de animais, alimentos). A
29
asma idiopática e não alérgica não está relacionada a alérgenos específicos.
Distúrbios como um resfriado comum, exercício, emoções e poluentes
ambientais podem deflagrar uma crise.
Alguns agentes farmacológicos (como a aspirina e outros agentes antiinflamatórios não hormonais, corantes, etc.) também podem ser fatores. As
crises de asma não alérgica, idiopática, tornam-se mais severas e frequentes
com o tempo, podendo progredir para a bronquite crônica e enfisema.
A asma mista é a forma mais comum de asma. Apresenta características
de forma alérgica e da idiopática ou não alérgica.
Fisiopatologia
A asma é uma obstrução difusa e reversível das vias aéreas. A obstrução
é causada por um ou mais dos seguintes fatores:
 Contração dos músculos que circundam o brônquio, o que estreita a via
aérea.
 Edema das membranas que revestem os brônquios.
 Depleção dos brônquios com muco espesso.
Além disso, existe hipertrofia muscular brônquica, hipertrofia das
glândulas mucosas, escarro espesso e tenaz e hiper-insuflação ou
represamento de ar nos alvéolos.
Tratamento
Existem cinco categorias de substâncias utilizadas no tratamento da
asma:
 beta - agonistas.
 metilxantinas.
 anti-colinérgicos.
 corticosteróides.
 inibidores de mastócitos.
DOENÇAS GASTRINTESTINAIS
Distúrbios do Esôfago
Os principais sintomas são: disfagia (dificuldade de deglutição),
odinofagia (dor aguda à deglutição), obstrução à passagem de alimentos,
redução ou perda do apetite, anorexia, regurgitação, eructação, pirose,
sensação de saciedade precoce, náuseas, vômitos, redução ponderal, halitose.
Hérnia de Hiato
Também conhecida como Esofagite de Refluxo. A abertura no diafragma
através da qual o esôfago passa torna-se aumentada, e parte do estômago
superior tende a subir para a porção inferior do tórax. Quando o esfíncter da
30
extremidade inferior torna-se incompetente o refluxo ocorre e os sintomas
surgem. Os sinais e sintomas são: sensação de plenitude, ulcerações e
sangramento, esofagite, dor e desconforto na região subesternal.
O tratamento para hérnias de deslizamento (axial ou esofagogástrica) é
evitar roupas apertadas e levantamento de peso. Para hérnias de rolamento
(concêntrica ou paraesofagiana) é necessária a correção cirúrgica.
Câncer de Esôfago
Afeta mais os homens que as mulheres, entre 50 e 70 anos. Está
relacionado com o traumatismo crônico pelo uso freqüente de álcool, tabaco,
alimentos condimentados e má higiene bucal. O paciente pode ter uma lesão
ulcerada avançada no esôfago antes que se apresentem os sintomas. Os
sinais e sintomas são: disfagia, sensação de massa na garganta, deglutição
dolorosa ou plenitude subesternal, regurgitação com hálito fétido e soluços. O
tempo entre o início dos sintomas precoces e a época em que o paciente
procura parecer médico é de 12 a 18 meses. A neoplasia é do tipo epidermóide
de células escamosas ou pode ir além das camadas musculares por dentro dos
vasos linfáticos. Nos estágios finais, surge obstrução do esôfago com possível
perfuração para o mediastino e erosão para os grandes vasos. A avaliação
diagnóstica é feita por esofagografia, exame citológico de lavados esofagianos
e esofagoscopia. O tratamento é a excisão cirúrgica da lesão, irradiação ou
combinação das modalidades.
Diarreia
É a evacuação de fezes de consistência diminuída, numa freqüência
maior que a normal.
Localização

Alta: volumosas e em pequeno número (até 10x/dia), náuseas e
vômitos associados, cólicas periumbilicais ou não, sem urgência de
evacuação, pastosas com presença de restos alimentares.
 Baixa: pequeno volume e muito freqüente (mais de 10x/dia). Tenesmo
(falsa vontade de evacuar), cólicas infraumbilicais, com urgência de
evacuação, fezes liqüefeitas com presença de muco, pus ou sangue.
Início e duração

Agudas
Crônicas
Sinais e Sintomas
Borborigmos à palpação, dor à palpação profunda, peristaltismo
aumentado.
31
Causas

Alta: salmonelas, estafilococos, estreptococos, vírus, uso de
antibióticos, ingestão de substâncias contaminadas, intoxicação
digitálica, parasitoses, AIDS, síndrome de má absorção, insuficiência
gástrica, pancreática e biliar.
 Baixa: shiguelose, diverculite, amebíase, tumores de cólon, colite
ulcerativa, suboclusões, alergia alimentar, hipertiroidismo.
Complicações
Distúrbios hidroeletrolíticos, desnutrição, desidratação e carências.
Constipação
Trata-se de uma raridade anormal da defecação e também ao
endurecimento anormal das fezes, o que torna a eliminação difícil e
ocasionalmente dolorosa. Então podemos dizer que o principal fator
determinante da constipação é a consistência das fezes e não a frequência da
evacuação, uma vez que há indivíduos que só evacuam uma ou duas vezes
por semana, mas que apresentam fezes que passam com facilidade.
Causas
Baixa ingestão hídrica, falta de exercícios, alimentação pobre em fibras,
hábitos de defecação irregulares, uso excessivo de laxativos, algumas
patologias (CA de intestino) e também algumas medicações (tranqüilizantes,
narcóticos)
Sintomas
Distensão abdominal, ruídos intestinais reduzidos, dor e pressão,
redução do apetite, cefaleia, fadiga, indigestão, sensação de esvaziamento
incompleto, esforço exagerado para evacuar e eliminação de fezes
endurecidas e em pequeno volume.
Gastrite
Significa inflamação da mucosa gástrica e, em primeira instância, a
gastrite deve ser descrita de acordo com critérios histológicos. Atualmente a
biópsia gástrica é realizada de rotina na grande maioria dos serviços de
endoscopia para pesquisar a presença do Helicobacter pylori, uma bactéria
descoberta em 1987 e hoje responsabilizada pelas gastrite e úlceras. O
aparecimento da doença está relacionado com o aumento da produção do suco
Gástrico ou da diminuição da resistência da mucosa, ou de ambos.
Fatores Agressivos: HCl e Pepsina, Gastrina, AAS, Antiinflamatórios,
álcool, Nicotina, Ácidos Biliares, Fatores emocionais, Helicobacter pylori.
32
Fatores Defensivos: Muco Gástrico, Barreira da mucosa, secreção de
bicarbonato, circulação sangüínea, prostaglandinas.
Divisão da Gastrite
Histologicamente, a gastrite é inicialmente dividida em erosiva e não
erosiva. Dentro de cada tipo de inflamação, se existir, pode ser aguda ou
crônica (a diferenciação é feita através da visualização no microscópio da
presença de células específicas que identificam a presença de inflamação
aguda ou crônica). A gastrite crônica é muito mais comum, mas as duas podem
coexistir. A gastrite não-erosiva inespecífica crônica pode ser superficial ou
profunda (transmucosa), com ou sem atrofia glandular ou metaplasia. A gastrite
decorrente da idade conhecida com atrófica é tão comum que alguns a
consideram um fenômeno do envelhecimento. Seu aparecimento em jovens
merece atenção especial. A gastrite erosiva é melhor diagnosticada
endoscopicamente.
Gastrite Crônica
Gastrite crônica é definida com a presença de alterações inflamatórias
mucosas crônicas que acabam resultando em atrofia mucosa e metaplasia
epitelial, habitualmente na ausência de erosões. As alterações epiteliais podem
tornar-se displásicas e constituem um terreno apropriado para o surgimento de
carcinoma. A gastrite crônica é notável pelos subgrupos causais distintos,
localização da doença no estômago (ex: antral, corporal), histologia e
características clínicas. Os padrões de gastrite variam também nas diferentes
regiões do mundo. A discussão seguinte baseia-se principalmente em dados
das populações de pacientes ocidentais, nas quais a prevalência de gastrite
crônica histológica é superior a 50% nas últimas décadas da vida.
A gastrite crônica pode ser classificada como do tipo A ou do tipo B.
A doença tipo A resulta em alterações nas células parietais que
produzem atrofia e infiltração celular. Ocorre no fundo ou no corpo do
estômago.
A gastrite tipo B afeta o antro (extremidade inferior do estômago, perto
do duodeno). Está associada à presença de bacilos Campylobacter pylori.
Pode estar associada também a certos fatores dietéticos como bebidas
quentes ou tempero, uso de medicamentos, álcool, fumo, ou refluxo do
conteúdo intestinal para dentro do estômago.
Características Clínicas
A gastrite tipo A é essencialmente assintomática, exceto pelos sintomas
de deficiência de vitamina B12. Na gastrite tipo B, o paciente queixa-se de
anorexia, azia após as refeições, eructações, gosto amargo na boca, ou
náuseas e vômito.
33
Diagnóstico
A gastrite tipo A está associada à ausência ou nível baixo de ácido
clorídrico, enquanto que a gastrite tipo B está associada com hipercloridria. O
diagnóstico é determinado por gastroscopia e exame histológico.
Tratamento
O tratamento (controle) é dirigido para uma modificação dietética,
repouso, redução do estresse e farmacoterapia.
Complicações
 Hemorragia na forma de hematêmese ou melena.
 Perfuração do peritônio (peritonites).
 Estenose pilórica.
 Anemia.
 Caquexia.
 Degeneração maligna.
Gastrite Aguda
Gastrite aguda é um processo inflamatório mucoso agudo, habitualmente
de natureza transitória. A inflamação pode ser acompanhada por hemorragia
para dentro da mucosa e, em circunstâncias mais graves, por desprendimento
da mucosa superficial. Essa forma erosiva grave da doença é uma causa
importante de sangramento gastrintestinal agudo.
Admite-se que uma ou mais das seguintes influências operam nessas
circunstâncias variadas: maior secreção ácida, menor produção do tampão
bicarbonato, fluxo sangüíneo reduzido, ruptura da camada mucosa aderente e
dano direto do epitélio. Foram identificados outros insultos mucosos potenciais,
tais como regurgitação de ácidos biliares e de lisolecitinas do duodeno proximal
e síntese mucosa inadequada de prostaglandinas. Convém enfatizar que um
número substancial de pacientes sofrem de gastrite idiopática sem distúrbios
associados.
Evolução Clínica
Dependendo da gravidade das alterações anatômicas, a gastrite aguda
pode ser totalmente assintomática; pode causar dor epigástrica variável,
náuseas e vômitos; ou pode manifestar-se com hemorragia líquida,
hematêmese maciça, melena e perda sangüínea potencialmente fatal. Em
síntese, trata-se de uma das principais causas de hematêmese maciça, como
ocorre nos alcoólicos. Em circunstâncias particulares, a condição é
extremamente comum. Até 25% das pessoas que tomam diariamente AAS,
como ocorre, por exemplo, na artrite reumatóide, desenvolvem gastrite aguda,
muitas vezes com sangramento.
34
Tratamento
O tratamento (controle) consiste em proibir toda e qualquer ingestão oral
até a regressão dos sintomas. Quando o paciente é capaz de se alimentar via
oral, oferece-se uma dieta leve. Se os sintomas persistirem poderá ser
necessária administração parenteral de líquidos.
Úlcera Péptica
É uma escavação formada na parede mucosa no estômago, no piloro, no
duodeno, ou no esôfago. Com bastante freqüência uma úlcera péptica recebe a
designação de úlcera gástrica, duodenal ou esofagiana, de acordo com sua
localização. É causada pela erosão de uma área circunscrita da membrana
mucosa. Esta erosão pode estender-se profundamente até as camadas
musculares ou, através do músculo, até o peritônio. As úlceras pépticas são
mais prováveis no duodeno que no estômago.
Etiologia e Incidência
A etiologia da úlcera péptica é pouco compreendida. Sabe-se que ela
ocorre somente nas áreas do trato gastrointestinal que ficam expostas ao ácido
clorídrico e pepsina. A doença ocorre com maior freqüência entre os 40 e 60
anos de idade; são afetados mais homens do que mulheres (três para um),
porém existe alguma evidência que a incidência em mulheres está
aumentando. Acomete pessoas que realizam refeições apressadas e
irregulares, fumar excessivamente, uso de café, sensibilidade emocional,
tendência familiar e causas genéticas.
Fisiopatologia
A úlcera péptica ocorre principalmente na mucosa gastrointestinal, pois
esse tecido é incapaz de suportar a ação digestiva do ácido gástrico e da
pepsina. A erosão é devida a um aumento na atividade do ácido - pepsina ou
então a uma redução na resistência normal da mucosa. Uma pessoa corre o
risco de desenvolver úlcera péptica por uma de duas causas:
 Hipersecreção de ácido - pepsina.
 Uma mucosa gástrica enfraquecida.
Fatores de Risco
 História familiar de úlcera péptica
 Estresse emocional
 Ansiedade
 Raiva
 Ressentimento
 Bebidas com cafeína: chá, café, cola
 Drogas: Salicilatos, Indometacina
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Manifestações Clínicas
Os sintomas da úlcera duodenal (a forma mais comum de úlcera péptica)
podem durar por poucos dias, semanas e mesmo meses e podem até
desaparecer apenas para reaparecer, o mais das vezes sem qualquer causa
identificável.
 Dor: como regra geral, o paciente queixa-se de dor enfadonha e
corrosiva; ou de uma sensação de queimação na parte média do epigástrio ou
nas costas. A dor é aliviada habitualmente ao comer, pois o alimento neutraliza
o ácido, depois que o estômago fica vazio e que o álcali deixa de agir, a dor
retorna.
 Pirose (hipersialorréia, azia): alguns pacientes experimentam uma
queimação no esôfago, que se desloca para a boca, ocasionalmente com
eructação azeda. A eructação é comum quando o estômago está vazio.
 Vômitos: apesar de serem raros na úlcera duodenal sem complicações,
os vômitos podem constituir um sintoma de úlcera péptica. São devido à
obstrução da saída gástrica causada por espasmo muscular do piloro ou por
obstrução mecânica.
 Constipação e sangramento: a constipação pode ser evidente no
paciente com úlcera duodenal, provavelmente como resultado da dieta e das
medicações. Cerca de 20% dos pacientes que sangram através de uma úlcera
duodenal aguda não tiveram queixas digestivas prévias, porém passam a ter
sintomas daí em diante.
Apendicite
Ocorre quando há o esvaziamento ineficaz da luz do apêndice
vermiforme, ficando obstruído e vulnerável a infecção. É uma inflamação aguda
no quadrante inferior direito da cavidade abdominal.
Manifestações Clínicas:





Dor abdominal alta, generalizada e intensa no quadrante inferior
esquerdo
Febre baixa
Náuseas e vômitos
Leucocitose
Anorexia
Sinal de Rovsing:
A compressão no quadrante inferior esquerdo intensifica a dor no
quadrante inferior direito.
36
Tratamento:
Compressas frias, apendicectomia e suspensão de Dieta.
SISTEMA RENAL
É de extrema importância para a vida a função
adequada dos sistemas renal e urinário.
A principal função é manter o estado de
homeostasia do organismo regulando os líquidos e
eletrólitos, removendo os resíduos e fornecendo
hormônios envolvidos na produção de eritrócitos,
metabolismo ósseo e hipertensão.
É comum a disfunção desses sistemas, podendo
ocorrer em qualquer idade e com graus variados de
intensidade.
Os sistemas renal e urinário incluem os rins, ureteres, bexiga e uretra.
O sistema renal tem como função filtrar o sangue que chega bombeado
pelo coração, regulando o volume intravascular. A estrutura renal é constituída
de dois rins, dois ureteres, bexiga e uretra. O sangue chega ao rim pela artéria
renal e no interior de cada rim, essa artéria se ramifica em numerosas
arteríolas aferentes presentes na região do córtex. Cada uma destas arteríolas
se ramifica em pequenos capilares denominados, glomérulos.
Os glomérulos presentes aos milhares em cada rim são constituídos por
pequenos enovelados de capilares. O sangue flui no interior dos capilares onde
é filtrado através da parede destes. A capacidade de cada glomérulo em filtrar
o sangue por volume compreende 125 ml por minuto. Este filtrado se acumula
no interior da cápsula de Bownmann – formado por uma membrana interna que
envolve intimamente os capilares glomerulares e uma externa que separa a
interna, na cavidade formada o filtrado glomerular é acumulado. O filtrado
glomerular passa pela parede dos capilares, a qual retém um grande número
de proteínas, por meio de um sistema coletor formado pelos segmentos do
túbulo contornado proximal, alça de Henle, túbulo contornado distal e ducto
coletor. Ao passar por este sistema diversas substâncias são reabsorvidas
através da parede tubular, e ao mesmo tempo, outras são excretadas para o
interior dos mesmos.
DISFUNÇÃO MICCIONAL
Definida como um desequilíbrio ou uma falta de coordenação entre a
atividade do detrusor, do colo vesical e do esfíncter estriado seja
individualmente ou em combinação provocando um aumento da pressão
vesical que é capaz de provocar lesão renal.
37
Mecanismos da micção
A micção é o processo mediante o qual a urina armazenada na bexiga é
expulsa, através da uretra, para o exterior do organismo. Entre a bexiga e o
exterior existem duas barreiras naturais formadas por estreitas válvulas
musculares: o esfíncter liso, que se encontra na base da bexiga, rodeando a
parte inicial da uretra, e o esfíncter estriado, que se situa no segmento médio
da uretra.
A micção compreende duas fases distintas. A primeira, que acontece de
forma automática e involuntária, provocada pela contracção da bexiga e pelo
relaxamento do esfíncter liso, o que determina a consequente passagem da
urina, ao longo do seu percurso para a uretra, até ao ponto em que se encontra
com o esfíncter estriado. A segunda fase, cujo controlo deve ser aprendido nos
primeiros anos de vida, é provocada pelo relaxamento do esfíncter estriado, o
que proporciona a passagem da urina pela uretra para o exterior.
Classificação nos termos técnicos dos problemas de micção
Poliúria. Corresponde à eliminação de volume de urina superior ao normal, ou
seja, superior aos 2 500 ml/dia.
Oligúria. Corresponde à eliminação de volume de urina inferior ao normal, ou
seja, menos de 400 ml/dia.
Anúria. Corresponde à ausência de eliminação de urina, embora se considere
como tal a eliminação de um volume inferior a 100 ml/dia.
Polaquiúria. Corresponde a um aumento da frequência das micções, mas sem
que exista um aumento do volume total de urina eliminada durante o dia. É
sempre provocada por uma doença das vias urinárias.
Nictúria. Corresponde à necessidade de urinar durante a noite. Pode ser
provocada por uma poliúria. Neste caso, cada micção é acompanhada da
emissão abundante de urina. Pode também ser provocada por uma polaquiúria,
que representa o aumento da frequência de micção durante a noite.
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
A insuficiência renal aguda é uma perda súbita e quase completa da
função renal causada por insuficiência de circulação renal ou por disfunção
glomerular ou tubular. Manifesta-se por súbita oligúria (menos de 500 ml de
urina por dia), elevado débito urinário, ou anúria (menos de 50 ml de urina por
dia). Independentemente do volume de urina excretado, o paciente com
insuficiência renal aguda apresenta elevação dos níveis séricos de creatinina e
uréia e retenção de produtos metabólicos normalmente excretados pêlos rins.
Qualquer condição que cause redução do fluxo sangüíneo renal, como
depleção do volume, hipotensão ou choque causa uma redução da filtração
glomerular, isquemia renal e lesão tubular. A insuficiência renal também pode
resultar de queimaduras, lesões por esmagamento e infecção, assim como de
agentes nefrotóxicos que causem lesão tubular aguda e cessação temporária
da função renal.
38
Causas
 Causas tóxicas: Aminoglicosídios (ex.: gentamicina), Tetracloreto de
carbono, Polimixina, Etilenoglicol, Metais pesados, Mioglobina e
hemoglobina
 Causas não tóxicas : Podem ser classificadas pela origem: pré-renal,
renal e pós-renal.
- Pré-renais: Hipovolemia, Hemorragia, Desidratação, Isquemia,
Clampeamento transversal da aorta, Cirurgia da aorta ou de vasos renais,
Cirurgia extensa no idoso, Septicemia, Choque séptico.
- Intra-renais: isquemia renal prolongada, nefropatia pigmentar,
hemoglobinúria (reações à transfusão, anemia hemolítica), mioglobinúria (lesão
por esmagamento, queimaduras, lesão tecidual maciça), meios de contraste
radiopacos, glomerulonefrite aguda e pielonefrite aguda.
- Pós-renais: obstrução do trato urinário, cálculo, tumores, hipertrofia
prostática, estenoses.
Manifestações Clínicas
Quase todos os sistema do corpo são afetados quando há insuficiência
renal. O paciente apresenta-se letárgico, com náuseas persistentes, vômitos e
diarréia. A pele e mucosa apresentam-se secas por desidratação e a
respiração pode ter o mesmo odor da urina. As manifestações do sistema
nervoso central incluem cefaléia, sonolência, abalos musculares e convulsões.
O débito urinário é pequeno, pode apresentar sangue, e possui baixa
densidade. O paciente é incapaz de excretar potássio; o catabolismo protéico
resulta na liberação de potássio celular para os líquidos do corpo, causando
hipercalemia grave, que pode levar à arritmias e à parada cardíaca. A anemia
acompanha a insuficiência renal aguda por perda de sangue devido a lesões
gastrintestinais urêmicas, redução de vida das hemácias, e redução da
produção de eritropoietina.
Tratamento
O rim possui uma significativa capacidade de recuperar-se de lesões.
Portanto, o objetivo do tratamento da insuficiência renal aguda é restabelecer o
equilíbrio químico normal e evitar complicações, de forma que possa ocorrer
reparo do tecido renal e restabelecimento da função renal.
 A diálise pode ser iniciada para evitar complicações graves da uremia,
como a hipercalemia (intoxicação por potássio), pericardite e
convulsões.
 Monitorização clínica cuidadosa, de preferência em uma unidade
especializada.
 Controle do balanço hidroeletrolítico, especialmente hipercalemia e
hiponatremia.
 Corrigir fatores contribuintes, como hipovolemia e hipertensão.
 Interromper a exposição ao(s) agente(s) desencadeante(s).
39

Monitorização cuidadosa das doses de drogas potencialmente
nefrotóxicas, se forem absolutamente necessárias.
 Administrar furosemida endovenosa nas doses de 250 mg (até 1 g/dia);
em crianças 2 a 5 mg/kg (até 15 mg/kg/dia).
 Iniciar dopamina em infusão endovenosa contínua (até 3 µg/kg/minuto)
 Controlar oferta hídrica
 Controlar oferta calórica
 Hemodiálise ou diálise peritoneal deve ser instituída com urgência nas
seguintes situações :
a. Hipercalemia com arritmias cardíacas
b. Hiper-hidratação em paciente anúrico
c. Acidose metabólica refratária.
INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
A insuficiência renal crônica ou doença renal terminal é uma deterioração
progressiva e irreversível da função renal, na qual a capacidade do organismo
em manter o equilíbrio metabólico e hidroeletrolítico falha, resultando em
uremia (uma síndrome decorrente de um excesso de uréia e de outros
produtos nitrogenados no sangue). Pode ser causada por glomerulonefrite
crônica; pielonefrite; hipertensão não controlada; lesões hereditárias, como
doença renal policística; distúrbios vasculares; obstrução no trato urinário;
doença renal secundária à doença sistêmica (diabetes); infecções;
medicamentos ou agentes tóxicos. Normalmente, torna-se necessária a diálise
ou transplante renal para manutenção da vida.
Fisiopatologia
À medida que a função renal diminui, os produtos finais do metabolismo
protéico, que normalmente são excretados pelo rim, acumulam-se no sangue.
Há desequilíbrio da bioquímica sangüínea e dos sistemas circulatório,
hematológico, gastrointestinal, neurológico e esquelético. Também são
observadas alterações cutâneas e reprodutivas. O paciente tende a reter sódio
e água, aumentando o risco de edema, insuficiência cardíaca congestiva,
hipertensão, e, ocasionalmente, ascite. Há desenvolvimento de anemia, em
virtude da redução de vida das hemácias; deficiências nutricionais e produção
inadequada de eritropoietina.
Complicações
As complicações neurológicas da insuficiência renal podem resultar da
própria insuficiência renal, da hipertensão grave, de um desequilíbrio
hidroeletrolítico, intoxicação hídrica e de efeitos farmacológicos. Estas
manifestações incluem alteração da função mental, alterações do
comportamento, convulsões e coma.
40







Anasarca
Anemia
Alterações ósseas
Alterações da acuidade mental e ritmo do sono
Alterações da pressão intra-ocular
Alterações cardíacas
Hipertensão
Manifestações Clínicas
Embora algumas vezes o início da insuficiência renal crônica seja súbito,
na maioria dos pacientes começa com um ou mais sintomas - fadiga e letargia,
cefaléia, fraqueza geral, sintomas gastrintestinais (anorexia, náuseas, vômitos,
diarréia), tendências hemorrágicas e confusão mental. Se for iniciado
tratamento ativo logo, os sintomas podem desaparecer. De outra forma, estes
sintomas tornam-se mais acentuados e outros surgem à medida que as
anormalidades metabólicas da uremia afetam praticamente todos os sistemas
orgânicos.
Tratamento
O objetivo do tratamento é manter a função renal existente e a
homeostasia pelo maior tempo possível. Todos os fatores que contribuem para
o problema e aqueles que são reversíveis (Ex.: obstrução) são identificados e
tratados. Com a deterioração da função renal, é necessária intervenção
dietética com regulação cuidadosa da ingestão protéica, de líquidos, de
potássio e de sódio.
DIÁLISE
A diálise é um processo utilizado para remover
o líquido e produto do metabolismo do corpo quando
os rins são incapazes de fazê-lo devido ao
comprometimento da função renal ou quando toxinas
ou venenos devem ser removidos imediatamente
para evitar lesões permanentes ou letais.
Na diálise, moléculas de soluto fundem-se
através de uma membrana semipermeável,
passando do lado de maior concentração para aquele de menor concentração.
Os líquidos atravessam a membrana semipermeável através da osmose ou
ultrafiltração.
O objetivo da diálise é manter a vida e o bem estar do paciente até que a
função renal seja restabelecida e remover as substâncias indesejadas do
sangue se a função renal não corresponde. Os métodos de tratamento incluem:
hemodiálise, hemofiltração e diálise peritoneal.
41
DIÁLISE PERITONEAL
Este procedimento substitui o trabalho dos
rins, remove o excesso de água, resíduos e
substâncias químicas do corpo. Usa o
revestimento do abdome (membrana peritoneal)
para filtrar o sangue. Uma solução purificadora
chamada dialisado flui por um tubo especial em
seu abdômen. Líquido, resíduos e substâncias
químicas passam de minúsculos vasos de
sangue da membrana peritoneal para o
dialisado. Depois de várias horas, o dialisado é
escoado de seu abdômen e leva os resíduos do
sangue.
A seguir novamente se enche o abdômen
de dialisado fresco e o processo de limpeza
recomeça para tal procedimento se coloca um
cateter permanente em seu abdome para
transportar o dialisado para a cavidade peritoneal e vice-versa.
Na diálise peritoneal, a superfície do peritônio, que é de
aproximadamente 22.000 cm3 atua como superfície de difusão.
Um líquido de diálise estéril apropriado (dialisador) é introduzido na
cavidade peritoneal periodicamente. A uréia e a creatinina, ambas produtos do
metabolismo normalmente excretados pêlos rins, são removidas (depuradas)
do sangue durante a diálise peritoneal.
Geralmente são necessárias 36 a 48 horas para atingir com a diálise
peritoneal o que a hemodiálise realiza em 6 a 8 horas.
PRINCÍPIOS
Infunde-se 1 a 3 litros (geralmente 2 litros) de solução de diálise estéril
(dialisador) na cavidade peritoneal através de um cateter abdominal. A solução
flui para a cavidade graças à gravidade. O líquido entra em íntimo contato com
os vasos sanguíneos da cavidade peritoneal, que serve como membrana de
diálise.
Os metabólicos tóxicos e os excessos de líquido passam da circulação
para a cavidade peritoneal por difusão e osmose durante o período de
permanência de equilíbrio, período no qual o líquido permanece na cavidade
abdominal antes de ser drenado. Ao final do tempo de permanência, a solução
é drenada da cavidade abdominal sob a ação da gravidade e desprezada. Um
novo recipiente de líquido é infundido e drenado.
Objetivos e Indicações
Os objetivos desse método de tratamento são auxiliar a remoção de
substâncias tóxicas e resíduos metabólicos, restabelecer o equilíbrio hídrico
normal através da remoção do excesso de líquidos e restabelecer o equilíbrio
hidroeletrolítico. A diálise peritoneal pode ser o tratamento de escolha em
42
pacientes com insuficiência renal incapazes ou que não desejam ser
submetidos à hemodiálise ou transplante renal.
Preparo
O paciente, na eminência de ser submetido a uma diálise peritoneal, pode
apresentar uma doença aguda, exigindo, assim, tratamento a curto prazo para
corrigir distúrbios graves do estado hidroeletrolítico. Portanto o preparo do
paciente e da família, pela enfermagem, depende da condição física e
emocional do paciente, nível de consciência, compreensão e familiaridade com
o procedimento. São registrados os sinais vitais básicos, o peso e os níveis
séricos de eletrólitos. Pode ser necessários esvaziamento intestinal e da bexiga
para minimizar o risco da punção de órgãos e estruturas internas.
Material
Além de reunir o equipamento para diálise peritoneal (bandeja de
punção), a enfermeira consulta o nefrologista para determinar a concentração
do dialisador a ser usado e os medicamentos a serem adicionados a este. A
heparina normalmente é usada para evitar formação de coágulos e
conseqüente oclusão do cateter peritoneal.
O Cateter Peritoneal
Antes do procedimento, a pele é preparada com um anti-séptico local
para reduzir as bactérias da pele e reduzir o risco de contaminação e infecção
no local de inserção do cateter de TENCKOF OU PRÓTESE DEANE. A
inserção é um procedimento médico, no qual a enfermagem auxilia. O médico
infiltra a pele e o tecido subcutâneo do paciente com um anestésico local antes
do procedimento. É feita uma pequena incisão ou perfuração na região inferior
do abdome, 3 a 5 cm abaixo da cicatriz umbilical. Esta área é relativamente
destituída de grandes vasos sanguíneos e deve haver pequeno sangramento.
Um trocarte (instrumento de extremidade pontiaguda) é utilizado para
puncionar o peritônio enquanto o paciente enrijece os músculos abdominais
levantando a cabeça. O cateter é passado através do trocarte e posicionado. O
líquido de diálise previamente preparado é infundido na cavidade peritoneal,
afastando o omento (revestimento peritoneal que se estende a partir dos
órgãos abdominais) do cateter. Pode ser usada uma sutura para fixar o cateter
no lugar.
Tipos de DP
 C.A.P.D. - Diálise Peritoneal Ambulatorial Continua: É a mais comum, não
precisa de máquina e o sangue é limpo continuadamente. O dialisado passa de
uma bolsa de plástico pelo cateter para o abdômen. O dialisado fica no abdome
com o cateter lacrado. Depois de várias horas o portador escoa a solução de
reserva à bolsa e preenche o abdômen com solução fresca. No caso da CAPD,
a solução de diálise fica no abdome durante 4 horas. O processo de drenar o
dialisado e substituí-lo por uma solução nova leva de 30 a 40 minutos. A
maioria das pessoas troca a solução quatro vezes por dia. Com a CCPD, o
43
tratamento dura de 10 a 12 horas e é feito todas as noites. A DPI é realizada de
2 a 3 vezes por semana, com um total de 30 a 42 horas semanais. As sessões
podem durar até 24 horas.
 C.C.P.D. - Diálise Peritoneal Cíclica contínua. É como a C.A.P.D., difere por
necessitar de uma máquina que se conecta ao cateter e automaticamente
enche e drena o dialisado do abdome. Pode ser feita à noite, quando o
paciente dorme.
 D.P.I. - Diálise Peritoneal Intermitente, usa o mesmo tipo de máquina da
C.C.P.D. para infundir e escoar o dialisado. Pode ser feita em casa, mas é
normalmente feita no hospital, levam muito mais tempo que a C.C.P.D.
Complicações da DP
A infecção do peritônio ou peritonite é a principal complicação da diálise
peritoneal . Muitas vezes o início da infecção acontece no orifício pelo qual o
cateter sai do corpo. Se não for tratada rápida e corretamente, esta infecção
pode espalhar-se e infectar o peritônio determinando a peritonite. A peritonite
também poderá se desenvolver se houver dificuldades em conectar ou
desconectar o cateter das bolsas.
Um dos primeiros sinais de peritonite é a mudança da cor e aspecto do
líquido drenado que deve ser claro e fluido e, com a peritonite, torna-se turvo e
espesso. A peritonite poderá também se manifestar por febre, dor abdominal,
náuseas, vômitos e anorexia.
Evitando a Peritonite...
 Siga o procedimento com o máximo de rigor. Vigie o aparecimento de rubor e
edema ao redor do cateter.
 Observe atentamente o aspecto da solução de diálise drenada.
 Outra complicação comum na diálise peritoneal é a dificuldade para infundir ou
drenar o liquido no abdômen, que pode acontecer por obstrução do cateter.
 Todas as formas de diálise necessitam de acompanhamento médico rigoroso.
Apesar de na CAPD o paciente ter mais liberdade, isto não significa que esteja
dispensado da avaliação médica periódica e da realização de exames
laboratoriais. Os exames laboratoriais são feitos mensalmente para verificar a
quantidade de uréia, potássio, cálcio, fósforo, glicose e ainda, para verificar a
presença e o grau de anemia, a possibilidade de infecções por bactérias ou
vírus, entre outros. Estes exames, feitos em períodos regulares, juntamente
com a avaliação do médico, vão mostrar com exatidão o seu estado de saúde e
a sua adaptação ao tratamento.
Hemofiltração
Também chamada de Hemofiltração Arteriovenosa Contínua (HAVC). O
sangue circula através de um hemofiltro heparinizado. Graças a pressão
arterial do próprio paciente, são removidos o excesso de líquidos, eletrólitos e
resíduos nitrogenados e o sangue retorna ao paciente através do segmento da
derivação ou cateter venoso.
 Indicações:
44
- Sobrecarga hídrica secundária à insuficiência renal;
- Rins incapazes de lidar com o súbito aumento das necessidades
metabólicas e nutricionais.
Cuidados - HD
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Proporcionar ambiente limpo, calmo e arejado.
Controlar peso e pressão arterial antes de iniciar a hemodiálise.
Acomodar o paciente no leito ou cadeira e orientá-lo sobre o processo.
Conectar corretamente os cateteres do paciente na máquina.
Puncionar corretamente a fístula.
Observar funcionamento da máquina e estar alerta para quaisquer alterações;
neste caso interromper o processo imediatamente.
Manter assepsia rigorosa para prevenir infecções.
Manter assepsia rigorosa para prevenir infecções.
Observar sinais de hemorragia, choque e infecção.
Orientar o paciente quanto à dieta e ajudá-lo nas refeições.
Colher sangue do paciente, conforme rotina da Unidade, para realização de
exames.
Terminado o processo pesar novamente o paciente e verificar pressão arterial,
anotar todos os dados relativos à hemodiálise.
Preparar emocionalmente o paciente para o procedimento, pois cada diálise
peritoneal significa um trauma para o organismo.
Incentivar o paciente e conscientizá-lo da importância do tratamento.
Fazer tricotomia na região abdominal.
Fazer lavagem intestinal.
Orientar e auxiliar para que o paciente esteja devidamente higienizado e vista
a camisola cirúrgica.
Controlar o peso e anotá-lo antes de iniciar a diálise.
Controlar pressão arterial antes de iniciar a diálise.
Preparar o material para a inserção do cateter.
Auxiliar o médico no que for necessário.
Orientar o paciente para que levante a cabeça para facilitar a introdução do
trocater e facilitar a penetração do cateter, evitando lesão de vísceras
abdominais. O trocater é retirado logo em seguida. ficando apenas o cateter
que é fixado através de sutura.
Conectar a solução dialisadora no cateter peritoneal e observar as fases de
infusão, difusão e drenagem.
Controlar rigorosamente os líquidos introduzidos e eliminados na diálise
rigorosamente, anotando em um quadro especial para controle.
Controlar diurese e líquidos ingeridos.
Observar sinais de hemorragia ao redor do cateter
Observar sinais e sintomas de hemorragia interna (palidez, sudorese.
hipotensão, taquisfigmia, distensão abdominal.
Observar sinais de infecção peritoneal (febre, dor intensa, rigidez abdominal,
náuseas e vômito.
Incentivar o paciente a mudança de decúbito, visto que o processo é
demorado, e como profilaxia de complicações circulatórias e escaras de
decúbito.
Auxiliar o paciente na alimentação.
45
 Trocar o curativo na inserção do cateter, sempre que necessário.
 Qualquer intercorrência deve ser avisada imediatamente o médico, e a diálise
deve ser suspensa.
 Ao término da diálise, o cateter é retirado e realizado curativo compressivo. O
orifício fecha-se espontaneamente.
 Pesar o paciente e verificar pressão arterial novamente. Anotar o peso pré
diálise; o paciente normalmente perde peso, mas nunca poderá ganhar peso.
HEMODIÁLISE
A hemodiálise é um processo utilizado em
pacientes com doença aguda e que necessitam de
diálise por curto período (dias a semanas) ou em
pacientes com doença renal terminal (DRT), que
necessitam de tratamento prolongado. Uma
membrana sintética semipermeável substitui os
glomérulos e túbulos renais e atua como filtro para
os rins deficientes. Em pacientes com insuficiência
renal crônica, a hemodiálise proporciona
reabilitação e expectativa de vida razoáveis. Entretanto, a hemodiálise não cura
ou reverte a doença renal e não é capaz de compensar as perdas das
atividades endócrinas e metabólicas do rim. Estes pacientes são submetidos à
diálise durante o resto de suas vidas (geralmente três vezes por semana,
durante no mínimo 3 a 4 horas por tratamento), ou até receberem um
transplante renal bem sucedido. Os pacientes são colocados em diálise crônica
quando necessitam de diálise para a sobrevivência e para o controle dos
sintomas urêmicos.
As necessidades de hemodiálise em um paciente com insuficiência renal
terminal são:
 Acesso à circulação do paciente.
 Um dialisador com um membrana semipermeável (o rim artificial).
 Um banho dialisado apropriado.
46
PRINCÍPIOS
Os objetivos da hemodiálise são extrair substâncias nitrogenadas tóxicas
do sangue e remover o excesso de água. A heparina é adicionada ao sangue
para evitar coagulação. O sangue passa, através de uma bomba, para a
membrana semipermeável, e o líquido de diálise flui no outro lado da
membrana. As toxinas presentes no sangue são removidas por difusão,
deslocando-se de uma área de maior concentração no sangue por uma área de
menor concentração no dialisador. O dialisador é composto de todos os
importantes eletrólitos em suas concentrações extracelulares ideais.
O excesso de água é removido do sangue por osmose. A remoção da
água pode ser controlada criando-se um gradiente de pressão desejado
(ultrafiltração). O sangue purificado retorna ao corpo através da veia do
paciente. Ao final do tratamento por diálise foram removidos vários produtos do
metabolismo, sendo restabelecido o equilíbrio hidroeletrolítico. Durante a
diálise, o paciente, o dialisador e o líquido de diálise exigem monitorização
constante para detectar as numerosas complicações que podem surgir (por
exemplo: embolia gasosa, contaminação e complicações com a fístula).
Complicações
A principal causa de morte entre pacientes submetidos à hemodiálise
crônica é a doença vascular ateriosclerótica. A insuficiência cardíaca
congestiva, cardiopatia coronariana, angina, acidente vascular cerebral, fadiga,
úlceras gástricas e outros problemas gastro-intestinais podem ocorrem devido
ao estresse fisiológico da doença crônica, medicação e problemas
relacionados.
Considerações Emocionais
As pessoa submetidas à hemodiálise prolongadas preocupam-se com
problemas muito reais. Geralmente sua condição clinica é imprevisível e suas
vidas são interrompidas, freqüentemente possuem problemas financeiros,
dificuldades de manter um emprego, diminuição dos desejos sexuais e
impotência, depressão por viver como um doente crônico e medo de morrer.
A diálise impõe uma modificação do estilo de vida da família. O tempo
necessário para a diálise diminui as atividades sociais e pode criar conflito,
frustração, culpa e depressão na família.
DOENÇA DE PARKINSON
É um distúrbio neurológico do movimento
lentamente progressivo, que mais adiante leva à
incapacidade.
47
As formas mais comuns são as degenerativas ou idiopáticas e
secundárias (causa conhecida ou suspeita).
A doença de Parkinson está associada a níveis diminuídos de dopamina
(neurotransmissor inibitório) devido à destruição das células neuronais
dopaminérgicas na substância negra nos gânglios da base.
A perda das reservas de dopamina nessa área do cérebro resulta em
mais neurotransmissores excitatórios que inibitórios, levando à um
desequilíbrio que afeta o movimento voluntário.
Os homens desenvolvem a doença com mais frequência que as mulheres
e os sintomas aparecem pela primeira vez por volta da quinta década de vida.
Sintomas Clínicos
Os sintomas clínicos não aparecem até que 60% dos neurônios
pigmentados sejam perdidos e que os níveis de dopamina esteja diminuído em
torno de 80% no corpo estriado.
 Sinais cardinais:
- Tremor
- Rigidez
- Bradicinesia
Tremor
 O tremor pode apresentar-se como um movimento de rotação(pronação
- supinação) lento e ritmado do antebraço e da mão e como o
movimento do polegar contra os dedos.
 Geralmente está presente quando o paciente está em repouso,
aumentando quando inicia um movimento, quando está ansioso ou
concentrado.
 Os tremores são característicos da doença porque com a diminuição da
dopamina a excitação dos músculos é maior do que a sua inibição,
fazendo com que estejam a maior parte do tempo contraindo, mesmo
quando os membros estão imóveis.
Rigidez
 A rigidez muscular decorre do aumento da resistência que os músculos
oferecem quando um segmento do corpo é deslocado passivamente.
 Dessa forma, quando um músculo é ativado para realizar determinado
movimento, em condições normais seu antagonista é inibido para
facilitar esse movimento. Na doença de Parkinson essa inibição não é
feita de maneira eficaz, e como conseqüência, os músculos tornam-se
mais tensos e contraídos e o paciente sente-se rígido e com pouca
mobilidade.
48
Bradicinesia
 O paciente apresenta redução da movimentação espontânea em todas
as esferas.
 A mímica facial torna-se menos expressiva, transmitindo com menor
intensidade sentimentos e emoções que, por sua vez, mantém-se
preservados.
 A caligrafia torna-se menos legível e de tamanho reduzido, fenômeno
conhecido por micrografia.
 As atividades diárias, antes realizadas com rapidez e desembaraço, são
agora realizadas com vagar e à custa de muito esforço. O paciente anda
com passos mais lentos e pode apresentar alguma dificuldade para
equilibrar-se.
 A postura geral do paciente modifica-se causando a predominância dos
músculos flexores de modo que a cabeça permanece fletida sobre o
tronco, este sobre o abdômen e os membros superiores são mantidos
ligeiramente à frente com os antebraços semi-fletidos na altura do
cotovelo.
 Os outros aspectos incluem a hipocinesia (movimento anormalmente
diminuído), além disso, o paciente tende a arrastar os pés e a destreza
diminui.
 A fala do paciente fica mais macia, baixa, menos audível e bem
arrastada, fenômeno conhecido como disfonia, que pode ocorrer em
decorrência da fraqueza e incoordenação dos músculos da fala.
 Em muitos casos o paciente desenvolve disfagia, começa a salivar e
está em risco de sufocação e aspiração.
Outras Manifestações
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Sudorese excessiva e descontrolada
Rubor paroxístico (intenso)
Hipotensão Ortostática (relacionado à posição de pé)
Retenção Gástrica
Retenção urinária
Alucinações
Constipação
Distúrbios sexuais
Depressão
Demência
Distúrbios do sono
Alucinações
DOENÇA DE ALZHEIMER
A Doença de Alzheimer (DA) é uma doença neurológica degenerativa,
progressiva e irreversível, que começa de forma insidiosa e se caracteriza por
perdas graduais da função cognitiva e distúrbios do comportamento e afeto.
49
Fisiopatologia
Alterações neuropatológicas e bioquímicas são encontradas nos
pacientes com DA. Estas incluem o emaranhado neurofibrilar (massa
emaranhada de neurônios não-funcionantes) e as placas senis (depósitos de
proteína amilóide,parte uma proteína maior, APP) no cérebro.
Esse comprometimento neuronal ocorre principalmente no córtex cerebral
e resulta em tamanho diminuído.As células que utilizam o neurotransmissor
acetilcolina são aquelas principalmente afetadas por esta doença. Do ponto de
vista bioquímico,a enzima ativa na produção de acetilcolina, a qual está
especificamente envolvida no processamento da memória,mostra-se diminuída.
Fatores de Risco
 Idade
Aumento exponencial de prevalência e incidência da doença com o
avançar da idade;
 Sexo
Prevalência é mais elevada no sexo feminino;
 Traumatismos cranianos
 Fatores hereditários
Quando um dos familiares em 1º grau teve uma demência o risco de
desenvolver doença de Alzheimer é duas vezes maior;
 Idade materna
Filhos de mães com mais de 40 anos, podem ter mais tendência a
problemas demenciais na terceira idade;
 Fatores genéticos
Em cerca de 7% dos casos, a doença de Alzheimer é de família, com
transmissão genética do autossômico dominante;
 Síndrome de Down
Indivíduos com síndrome de Down têm cópia extra de cromossomo
21;
 Fatores de risco vascular
Risco acrescido de doença de Alzheimer;
 Metais
O Al e o Zn têm sido associados às alterações do tecido cerebral;
Fatores de proteção
 Altos níveis de instrução
Nível acadêmico e sócio-cultural
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 Antioxidantes
A ingestão regular de medicamentos com ação antioxidante (ex:
vitamina E), podem retardar a progressão clínica da doença de Alzheimer, no
2º estágio da doença.
 AINE’s
O seu consumo regular num período de mais de 2 anos, diminui a
probabilidade de aparecimento da doença, através de um mecanismo
inflamatório;
 Estrogênios
As mulheres que usam estrogênio (reposição hormonal) podem
apresentar menores taxas de doença de Alzheimer.
ESCLEROSE MÚLTIPLA
A esclerose múltipla (EM) é uma doença desmielinizante progressiva
imunomediada do SNC. A desmielinização refere-se à destruição da mielina,
um material gorduroso e proteináceo que circunda determinadas fibras
nervosas do cérebro e na medula espinhal.
Ela resulta em comprometimento da transmissão dos impulsos nervoso. A
EM apresenta-se tipicamente em adultos jovens, com 20 a 40 anos de idade,
afetando as mulheres com maior freqüência que os homens (Boyden, 2000)
Causas
A causa da EM é uma área de pesquisa contínua. A atividade auto-imune
resulta em desmielinização, mas o antígeno sensibilizado não foi identificado.
Múltiplos fatores desempenham uma função no início do processo imune.
Acredita-se que a exposição ambiental na juventude possa desempenhar
alguma função no desenvolvimento de EM um momento posterior na vida.
A predisposição genética é indicada pela presença de um agrupamento
específico dos antígenos leucocitários humanos (HLA) na parede celular. A
presença desse haplotipo (são uma combinação de alelos que não se
encontram em equilíbrio de ligamento, quer dizer, que existem combinações
de alelos em "excesso" e há uma "falta" de combinações de outros alelos) pode
promover a suscetibilidade aos fatores, como os vírus, que deflagram a
resposta auto-imune ativada na EM. Não foi identificado um vírus específico
capaz de iniciar a resposta auto-imune. Acredita-se que o DNA no vírus
mimetize a sequencia de aminoácidos da mielina, resultando em uma reação
cruzada do sistema imune na presença de um sistema imune defeituoso
(Boyden, 2000).
51
Fisiopatologia
As células T sensibilizadas tipicamente atravessam a barreira
hematoencefálica; sua função é verificar o SNC para antígenos e, em seguida,
estes linfócitos então destruirão o vírus. Na EM, as células T sensibilizadas
permanecem no SNC e promovem a infiltração de outros agentes que lesam o
sistema imune. O ataque do sistema imune leva à inflamação que destrói a
mielina (que, normalmente, isola o axônio e acelera a condução dos impulsos
ao longo do axônio) e as células da oligodendróglia que produzem a mielina no
SNC.
As placas de tecido esclerótico aparecem nos axônios desmielinizados,
interrompendo ainda mais a transmissão dos impulsos. A desmielinização
interrompe o fluxo dos impulsos nervosos e resulta em diversas manifestações,
dependendo dos nervos que são afetados. Os axônios desmielinizados
espalham-se de maneira irregular por todo o SNC. As áreas mais
frequentemente afetadas são os nervos, quiasma e tratos ópticos; o cérebro; o
tronco cerebral e o cerebelo; e a medula espinhal. Mais adiante, os próprios
axônios começam a se degenerar, resultando em lesão permanente e
irreversível (Bshir & Whitaker, 2002; Halper, 2001).
Manifestações Clínicas
A evolução da EM pode assumir muitos padrões diferentes. Em alguns
pacientes, a doença segue um curso benigno, com um espectro de vida normal
e sintomas tão brandos que os pacientes não procuram os cuidados e
tratamentos de saúde. 80 a 85% dos casos de EM começam com uma
evolução de recidiva - remissão, com a recuperação completa entre as
exacerbações sintomáticas definidas.
A EM progressiva primária caracteriza-se por declínio contínuo, com o
desenvolvimento potencial da quadriparesia, disfunção cognitiva, perda da
visão e síndromes do tronco cerebral. Os sinais e sintomas da EM são variados
e múltiplos, refletindo a localização da lesão (placa) ou combinação das lesões.
Os sintomas primários mais comumente reportados são fadiga, depressão,
fraqueza, dormência, dificuldade na coordenação, perda do equilíbrio e dor.
Os distúrbios visuais decorrentes das lesões nos nervos ópticos ou em
suas conexões podem incluir a turvação da visão, diplopia, cegueira em placa
(escotoma) e cegueira total. A fadiga compromete a função ótima durante todo
o curso da doença.
A fadiga é exacerbada quando a doença febril, temperatura ambiente,
banhos quentes ou ritmos circadianos normais, durante a tarde, elevam a
temperatura do corpo. A depressão pode relacionar-se com a fisiopatologia ou
pode ocorrer como uma reação ao diagnóstico. O suicídio como uma causa da
morte ocorre 7,5 vezes mais freqüentemente entre as pessoas diagnosticadas
com EM que entre a população geral com idade compatível. Quando ocorre o
suicídio, é provável que ele aconteça dentro dos cinco primeiros anos do
diagnóstico (Walther & Hohlfeld, 1999).
52
A dor pode ser causada pela desmielinização das fibras de dor, estresse
mecânico sobre os músculos, ossos e articulações decorrente da própria
incapacidade ou das medidas de tratamento (Maloni, 200).
A espasticidade (hipertonicidade muscular) dos membros e a perda dos
reflexos abdominais são decorrentes do envolvimento das principais vias
motoras (tratos piramidais) da medula espinhal. A ruptura dos axônios
sensoriais pode produzir disfunção sensorial (parestesias, dor).
Os problemas cognitivos e psicossociais podem refletir o envolvimento do
lobo frontal ou parietal; algum grau de alteração cognitiva (p.ex., perda de
memória, concentração diminuída) ocorre em cerca de metade dos pacientes,
porém são raras as alterações cognitivas graves com demência (distúrbio
mental orgânico progressivo). O envolvimento do cerebelo ou dos gânglios de
base pode produzir ataxia (coordenação comprometida dos movimentos) e
tremor. A perda das conexões de controle entre o córtex e os gânglios de base
pode acontecer e provocar a labilidade emocional e euforia. São comuns as
disfunções da bexiga, intestino e sexual.
Complicações
As complicações secundárias da EM incluem as infecções do trato
urinário, constipação, úlceras de pressão, deformidades em contratura, edema
dependente no pé, pneumonia, depressão reativa e massa óssea diminuída.
Os problemas emocionais, sociais, conjugais, econômicos e vocacionais
também podem ser uma conseqüência da doença.
As exacerbações e remissões são características da EM. Durante as
exacerbações, novos sintomas aparecem e os existentes se agravam; durante
as remissões, os sintomas diminuem ou desaparecem.
As recidivas podem estar associadas a períodos de estresse emocional e
físico. Os exames de RM demonstram que muitas placas não produzem
sintomas graves; no entanto, a doença pode ser muito ativa, conforme
demonstrado pela RM. Também existe evidência de que a remielinização
acontece de fato em alguns pacientes.
Tratamento Clínico
Não existe cura para a EM. Um programa de tratamento individualizado
está indicado para aliviar os sintomas do paciente principalmente para os
indivíduos com alterações cognitivas (50%), ao quais podem precisar de mais
estrutura e suporte. Os objetivos do tratamento consistem em retardar a
progressão da doença, controlar os sintomas crônicos e tratar as exacerbações
agudas. Muitos pacientes com EM apresentam doença estável e precisam
apenas de tratamento intermitente, enquanto outros experimentam progressão
contínua da doença. Os sintomas que exigem intervenção englobam a
espasticidade, fadiga, disfunção vesical e ataxia.
53
O CENTRO CIRÚRGICO
Histórico
Na Índia, no século IV. aC, os indianos já realizavam trepanação,
amputações, suturas e corrigiam fraturas usando cascas e talas de madeira.
Nessa época, já se faziam orientações sobre como arrumar as salas de cirurgia
e administrar medicamentos. Os estudantes simulavam cirurgias em folhas de
árvores e em bonecos de argila.
O cirurgião tinha de ser habilidoso. Na Babilônia de 2242 a.C., aquele que
deixasse o cliente morrer tinha as mãos amputadas, pagando assim o valor do
escravo (caso o cliente fosse um escravo) ao seu dono.
Foi na Grécia que a Medicina tornou-se científica, com Hipócrates,
considerado o pai da Medicina. Muito do que se sabe atualmente nasceu dos
seus registros e afirmações.
Segundo Potter e Perry (1999), foi a partir do século XIX que a cirurgia
tornou-se uma especialidade médica, abrindo novos horizontes e
possibilidades para casos nos quais os problemas clínicos não podiam ser
resolvidos apenas com medicamentos. O grande problema era a dor, uma vez
que a anestesia só pôde ser utilizada por volta de 1840, tornando-se totalmente
segura no século XX, após a Segunda Guerra Mundial.
Os autores citam o papel dos enfermeiros que atuaram nas primeiras
cirurgias. Suas funções se limitavam à limpeza das salas e dos equipamentos,
à coleta de materiais dos clientes e ao acompanhamento destes até a sala de
cirurgia. Em 1976, o Massachusetts General Hospital ofereceu a primeira
oportunidade de treinamento para enfermeiros em salas de cirurgia.
Os avanços que interessavam à cirurgia moderna aconteceram no século
XIX e também após a Segunda Guerra Mundial, que foi palco de muitos testes,
principalmente com os judeus nos campos de concentração.
No século XIX, o éter foi descoberto e consagrado no controle da dor, e o
óxido nitroso (NO) foi indicado como anestésico. Foi nesta época que surgiu a
preocupação com as infecções, e em 1860, Pasteur descobriu como podia
eliminar microrganismos que provocavam a fermentação do vinho: quando
levou ao fogo uma amostra de vinho fermentado, matando os responsáveis
pela fermentação, inventou o forno (nos dias hoje estufa, autoclave).
A partir disso, outras invenções na área da química foram testadas e
descobertas, como substâncias anti-sépticas, bactericidas e, durante inventos
de prevenção e tratamento de infecções, a penicilina. Foi nesse tempo que
foram ampliados conhecimentos sobre estes espaços chamados de centros
cirúrgicos, mesmo que já existissem nos locais de guerras ou em hospitais em
várias partes no mundo.
Conceito
O Centro cirúrgico é uma unidade do hospital que é destinado a
realizações de cirurgias, constituído de salas com esta finalidade. O centro
cirúrgico exige um alerta permanente da equipe, pois muitas das vezes, a vida
e a integridade do paciente estão em foco (MOURA, 2003).
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Para Lima (1999), o centro cirúrgico é uma unidade específica de um
hospital constituída por mais de uma sala de cirurgia, destinada tanto a
realização de procedimentos, de qualquer natureza, que venham requerer
intervenção cirúrgica, como a recuperação pós-anestésica e pós-operatória
imediata.
Finalidades
 Prestar assistência integral ao cliente cirúrgico durante todo o período
perioperatório;
 Realizar intervenções cirúrgicas e encaminhar o cliente à unidade, na
melhor condição possível de integridade;
 Proporcionar recursos humanos e materiais para que o procedimento
anestésico-cirúrgico seja realizado dentro das condições ideais, técnicas
e assépticas
 Favorecer o ensino e servir como campo de estágio;
 Desenvolver programas e projetos de pesquisa.
Localização
O C.C. deve ser construído em uma área do Hospital de onde a
circulação de pessoas seja mínima, havendo livre trânsito apenas de
profissionais que atuem nesta unidade e de clientes que serão submetidos à
intervenções cirúrgicas.
Espaço Físico
Deve conter vestiários, armários, sanitários, postos de enfermagem, área
de recepção dos pacientes, sala de pré-anestesia, copa, sala de material de
limpeza, sala de expurgo, sala de estocagem de material esterilizado, lavabo,
salas de cirurgias, sala de estar para a equipe cirúrgica, sala para guardar
aparelhos e equipamentos, rouparia, sala para armazenamento de
medicamentos e soluções de uso próprio e sala de recuperação pósanestésica.
Estas exigências tornam este setor praticamente independente do
restante do hospital, fato muito útil no que diz respeito à redução dos índices de
infecção nos clientes submetidos a procedimentos cirúrgicos.
Resoluções
A Portaria n.º 554, de 19 de março de 2002, revoga a Portaria n.º 1884,
de 11 de Novembro de 1994 que aprova normas para projetos físicos de
estabelecimentos assistenciais de saúde.
55
Classificação das Cirurgias
Pequena Cirurgia
A sala de pequena cirurgia, geralmente utilizada pelos serviços de
oftalmologia, endoscopia, otorrinolaringologia, entre outros, deve ter no mínimo
20 m² e com dimensão mínima de 4 m (MOURA, 2003).
Média Cirurgia
Já a de média cirurgia, muito utilizada para cirurgias gerais, deve ter no
mínimo de 25 m², com dimensão mínima de 4,7 m (MOURA, 2003).
Grande Cirurgia
A sala de grande cirurgia, utilizada pelos serviços de ortopedia,
neurologia, cardiologia, entre outros, deve ter no mínimo de 36 m² e dimensão
de no mínimo de 5 m (MOURA, 2003).
Sala de Limpeza de Materiais
É a sala mais próxima da sala de cirurgia, pois quando a operação
termina, o instrumentador ou outra pessoa devidamente preparada deve limpar
todo o material, colocá-Io em solução detergente / bactericida, contar e checar
a lista de instrumentos, além de preparar a caixa para que eles sejam
esterilizados no centro de material e usados em nova cirurgia. Essa caixa deve
vir acompanhada de uma lista discriminando o seu conteúdo.
Nessa sala deve haver uma pia para que seja depositado o material sujo,
uma para colocar o material já livre de sangue e tecidos e uma terceira para o
enxágüe final, no qual os materiais são colocados em solução bactericida e em
bacias de aço inoxidável.
Além das pias, a sala deve conter: uma balança para pesar as
compressas e assim fazer o diagnóstico dos líquidos perdidos durante a
cirurgia; uma bancada para o preparo das caixas; um hamper para guardar as
compressas medidas que serão encaminhadas à rouparia para serem lavadas
e voltarem para a esterilização no centro de material; armários para
acondicionar soluções para limpeza e esterilização dos instrumentos.
Sala de Expurgo
A sala de expurgo é onde se deposita todo o lixo restante das cirurgias,
baldes sujos e / ou contaminados, aspiradores com secreções e as roupas
sujas usadas nas salas, devendo ser identificadas e separadas as que
estiverem contaminadas.
56
A sala deve ter: dois hampers com sacos grandes e de diferentes cores,
para guardar as roupas; caixas duras para colocar seringas, agulhas e lâminas
usadas; panos e soluções para limpeza das salas; armários para guardar
soluções de limpeza, baldes, rodos etc.
Equipamentos e Materiais
Os equipamentos e materiais utilizados dentro do CC podem ser
classificados em materiais fixos, móveis e de consumo.
São materiais fixos: foco central do teto, armários embutidos,
negatoscópio, balcão, foco central, ar condicionado, fontes de ar comprimido,
oxigênio e outros gases, além de vácuo.
São materiais móveis: mesa auxiliar, mesa de mayo, focos móveis,
bacias, cubas, hamper, escadinhas, bisturi elétrico, monitores, entre outros.
São materiais de consumo: seringas, agulhas, fios de sutura, drenos,
sondas, medicamentos, entre outros.
Perioperatório
Momento Operatório
 Emergência: Exigem intervenção imediata. Exs: Hemorragias,
perfuração de vísceras, ferimento por arma branca ou de fogo.
 Urgência: Exigem intervenção mediata, podendo-se aguardar algumas
horas. Exs: Abdome agudo, ressecção de tumores.
 Eletiva: realizadas com agendamento do cliente. Exs: Varizes, adenóide
- Optativos: Plásticas.
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Finalidade do Procedimento
 Paliativa: Melhorar as condições clínicas do paciente, sem cura. Exs:
Colostomia.
 Radical: Retirar parcial ou totalmente um órgão. Exs: Mastectomia.
 Plástica: Finalidade estética ou corretiva, Exs: Blefaroplastia.
 Diagnóstica: Tem a finalidade de diagnosticar. Exs: Laparoscopias,
biópsias.
Risco Cardiológico
 Pequeno porte: Risco reduzido de perda de sangue e fluidos. Ex.:
Cirurgias Oftálmicas.
 Médio porte: Risco moderado de perda de sangue e fluidos. Ex.:
Prostatectomia.
 Grande porte: Risco alto de perda de sangue e fluidos. Ex.: Aneurismas,
cardíacas.
Duração
 Porte I: Até duas horas de duração. Ex.: Curetagem uterina.
 Porte II: De duas a quatro horas de duração. Ex.: Histerectomia.
 Porte III: De quatro a seis horas de duração. Ex.: Revascularização do
miocárdio.
 Porte IV: Ultrapassa seis horas de duração. Ex.: Transplantes.
Potencial de Contaminação
 Cirurgias limpas: tecidos estéreis ou passíveis de descontaminação /
ausência de processo infeccioso ou inflamatório / não penetra trato
digestório, respiratório ou urinário. Risco de infecção entre 1,5 a 5,1%.
Ex: Neurocirurgias.
 Cirurgias
potencialmente
contaminadas:
tecidos
de
difícil
descontaminação ou com flora residente / Penetra trato digestório,
respiratório ou urinário. Risco de Infecção entre 7,7 a 10,8%. Ex:
Gastrectomia.
 Cirurgias Contaminadas: tecidos traumatizados, abertos ou com
colonização abundante / falhas na técnica operatória. Risco de infecção
entre 15,2 e 16,3%. Ex: Cirurgias dentárias, cirurgia de cólon.
 Cirurgias Infectadas: tecidos onde haja processo infeccioso com
supuração local, tecido necrótico ou corpo estranho. Risco de Infecção
entre 28 e 40%. Ex: Amputação de pé diabético, nefrectomia com
infecção.
58
O PROCESSO INFECCIOSO
O centro cirúrgico é uma unidade hospitalar considerada crítica do ponto
de vista clínico, do ponto de vista tecnológico e, principalmente, do ponto de
vista microbiológico, se considerarmos que, durante a intervenção cirúrgica,
tecidos até então livres de colonização estarão completamente expostos aos
microrganismos em suspensão na atmosfera das salas de cirurgia.
Dessa forma, os profissionais que atuam nessa unidade, em particular os
profissionais de enfermagem, devem ter todo o cuidado no sentido de garantir
um ambiente com o menor risco de contaminação possível, isto é, garantir
maior segurança microbiológica.
Os cuidados deverão estar direta e profundamente respaldados nos
princípios de microbiologia. Portanto, vale rever e atualizar alguns conceitos e
tecer alguns comentários sobre eles.
Assepsia
Chama-se assepsia o conjunto de técnicas que têm como objetivo evitar a
presença de microrganismos em locais que não os contêm. Deverá existir em
todos os procedimentos invasivos constituindo uma necessidade dentro do
centro cirúrgico. Caberá aos profissionais de enfermagem zelar e cobrar dos
demais profissionais o rigor asséptico, fundamental no centro cirúrgico.
Medidas de assepsia abrangem da desinfecção da unidade até a utilização de
materiais e instrumentos estéreis na realização dos procedimentos invasivos.
Tipos de Assepsia
Processo pelo qual se consegue afastar os germes patogênicos local ou
objeto (MS). “A técnica asséptica é o esforço para manter o cliente tão livre de
microorganismos quanto possível.”
 Assepsia Cirúrgica: Consiste no emprego de métodos com o fim de
impedir a penetração e / ou eliminar os germes em local que não os
contenha.
 Assepsia Médica: Quando a infecção já existe e procura-se evitar a sua
propagação.
Procedimentos utilizados para reduzir e prevenir a
disseminação de microorganismos.
Antissepsia
Antissepsia é o conjunto de técnicas que tem como objetivo reduzir a
microbiota sobre determinadas estruturas orgânicas, geralmente pele e
mucosas. É feita obrigatoriamente antes da realização da intervenção cirúrgica,
e compreende basicamente o preparo prévio da área a ser operada e a pintura
do campo cirúrgico. Sua realização depende da utilização de soluções antisépticas. Segundo a Portaria 196, de 24 de junho de 1983, pelo Ministério da
Saúde, anti-sépticos são formulações germicidas de baixa causticidade,
59
hipoalergênicas, destinadas à aplicação sobre a pele e mucosas íntegras ou
lesionadas.
Os principais representantes dos anti-sépticos são as soluções à base ele
PVP-I (polivinil pirrolidona iodo), de clorexidina e hexaclorofeno. São
inadequadas as soluções à base de quaternários de amônio (cloreto de
benzalcônio, por exemplo). Mercuriais orgânicos, acetona, éter, clorofórmio e
líquido de Dakin também são considerados inadequados como anti-sépticos.
As soluções mais adequadas são os degermantes anti-sépticos que
associam detergentes e anti-sépticos; no entanto, são aplicáveis somente na
degermação das mãos para a anti-sepsia parcial da pele íntegra.
São exemplos a solução de PVP-I degermante a 10% e solução de
clorexidina a 4%, sendo ambas indicadas para a degermação das mãos e para
a anti-sepsia da área íntegra da pele a ser cirurgiada. A última solução é opção
também em casos de alergia do profissional ou do cliente. As soluções de
hexaclorofeno a 0,3% de clorocresol está indicada para a realização do banho
do cliente antes da cirurgia, e também para o recém-nascido com mais de dois
quilogramas, principalmente se houver suspeita de colonização da pele por
Staphylococcus aureos, multirresistentes ou não (banho de descolonização).
Desinfecção
Compreende todas as medidas de controle e contenção da disseminação
da infecção, pela destruição dos microrganismos patogênicos, com exceção
dos esporulados. Há dois tipos:
- Concorrente: é realizada diariamente, com o cliente ocupando o leito ou
não;
- Terminal: é realizada por ocasião da alta do cliente da unidade, que
poderá ser por óbito, transferência para outra unidade ou alta hospitalar.
As medidas de desinfecção devem ser capazes de destruir os
microrganismos patogênicos e, por isso, as soluções desinfetantes devem ser
utilizadas adequadamente em cada situação.
Um excelente representante dos desinfetantes são os derivados e
associações de quaternários - são misturas de diquaternários e
monoquaternários sem formaldeído na concentração mínima para uso de 0,2%
(2.000 ppm) - juntamente com detergentes compatíveis para limpeza,
desinfecção e desodorização, simultaneamente. É importante salientar que os
desinfetantes deverão ser utilizados para a desinfecção de unidades
hospitalares e utensílios hospitalares, não da pele. O hipoclorito de sódio é o
principal representante desse grupo de desinfetantes, indicado principalmente
para a desinfecção de superfícies previamente limpas, em particular aquelas
contaminadas por vírus hidrofílicos.
Contaminação
Presença de agentes infecciosos na superfície de um corpo, um
ambiente, ou em qualquer tipo de objeto inanimado.
60
Infecção
É o processo de invasão, instalação e crescimento de microrganismos
patogênicos nos tecidos do corpo. Geralmente, a presença desses
microrganismos gera uma resposta inflamatória por parte dos tecidos.
Fundamentação
 Portaria nº. 2616, de 12 de maio de 1998.
 Ementa não oficial: Controle de Infecção Hospitalar. Publicação: D.O.U.
- Diário Oficial da União; Poder Executivo, de 13 de maio de 1998.
Infecção Comunitária
 É aquela constatada ou em incubação no ato de admissão do paciente,
desde que não relacionada com internação anterior no mesmo hospital.
 A infecção que está associada com complicação ou extensão da
infecção já presente na admissão, a menos que haja troca de
microrganismos com sinais ou sintomas fortemente sugestivos da
aquisição de nova infecção.
 A infecção em recém-nascido, cuja aquisição por via transplacentária é
conhecida ou foi comprovada e que se tornou evidente logo após o
nascimento (exemplo: herpes simples, toxoplasmose, rubéola,
citomegalovirose, sífilis e AIDS);
 As infecções de recém-nascidos associadas com bolsa rota superior a
24 (vinte e quatro) horas.
Infecção Hospitalar
É aquela adquirida após a admissão do paciente e que se manifeste
durante a internação ou após a alta, quando puder ser relacionada com a
internação ou procedimentos hospitalares.
Princípios: O diagnóstico das infecções hospitalares deverá valorizar
informações oriundas de:
 Evidência clínica, derivada da observação direta do paciente ou da
análise de seu prontuário;
 Resultados de exames de laboratório, ressaltando-se os exames
microbiológicos, a pesquisa de antígenos, anticorpos e métodos de
visualização realizados.
 Evidências de estudos com métodos de imagem;
 Endoscopia;
 Biópsia e outros.
 Critérios gerais:
61
- Quando, na mesma topografia em que foi diagnosticada infecção
comunitária, for isolado um germe diferente, seguido do agravamento das
condições clínicas do paciente, o caso deverá ser considerado como infecção
hospitalar;
Quando se desconhecer o período de incubação do microrganismo e não
houver evidência clínica e / ou dado laboratorial de infecção no momento da
internação, convenciona-se infecção hospitalar toda manifestação clínica de
infecção que se apresentar a partir de 72 (setenta e duas) horas após a
admissão;
- São também convencionadas infecções hospitalares aquelas
manifestadas antes de 72 (setenta e duas) horas da internação, quando
associadas a procedimentos diagnósticos e / ou terapêuticos, realizados
durante este período;
- As infecções no recém-nascido são hospitalares, com exceção das
transmitidas de forma transplacentária e aquelas associadas à bolsa rota
superior a 24 (vinte e quatro) horas;
- Os pacientes provenientes de outro hospital que se internam com
infecção, são considerados portadores de infecção hospitalar do hospital de
origem infecção hospitalar. Nestes casos, a Coordenação Estadual / Distrital /
Municipal e / ou o hospital de origem deverão ser informados para computar o
episódio como infecção hospitalar naquele hospital.
Classificação de Artigos
Há produtos de maior ou menor risco de infecção, cuja classificação
compreende:
 Artigos críticos: são artigos que entram em contato com tecidos
subepiteliais, órgãos, sistema vascular, assim como os elementos
conectados a eles. Exemplos: agulha, equipo;
 Artigos semi-críticos: são aqueles que entram em contato com a mucosa
íntegra. Exemplo: equipamento de anestesia gasosa;
 Artigos não-críticos: são aqueles que entram em contato apenas com a
pele íntegra e os que não entram em contato direto com o cliente.
Exemplo: aparelho de radiografia, roupa de cama.
PRÉ-OPERATÓRIO
O sucesso do ato anestésico-cirúrgico está relacionado ao preparo físico
e emocional do paciente e seus familiares, que se inicia com a notícia da
necessidade de intervenção cirúrgica. É importante que enfermeiros, cirurgiões,
assistentes sociais, psicólogos e anestesistas orientem a família e ao cliente
sobre a intervenção, suas finalidades, o que se pode esperar da mesma, os
riscos e benefícios, entre outros.
62
Finalidades da Orientação






Descrever as etapas do ato anestésico-cirúrgico;
Cumprir a necessidade burocrática;
Solicitar exames pré-operatórios;
Encaminhar para a avaliação de especialistas;
Marcar o dia da cirurgia;
Esclarecer dúvidas de clientes e familiares.
Avaliação
A avaliação pré-operatória pode ser realizada sob a forma de visita do
enfermeiro do C.C., com o objetivo de interagir com o paciente e com a família.
O principal objetivo desta visita é oferecer informações objetivas e
realistas sobre o processo anestésico e cirúrgico.
Orientações Iniciais
O enfermeiro deve iniciar as orientações por uma apresentação genérica
sobre a cirurgia, a anestesia e o preparo do cliente para se submeter com
segurança ao procedimento. Também é importante esclarecer sobre as
possíveis complicações pós-operatória, caso o preparo não seja realizado
corretamente.
Alergias
A abordagem deve ser iniciada com questões relacionadas a existência
de alergias, uso pregresso de anestesia e suas repercussões, além de hábitos
que possam ter influência no processo anestésico, como uso de drogas
entorpecentes, analgésicos opióides, tabaco e álcool. Nos casos em que o
cliente já se submeteu a processos anestésicos anteriores, deve-se questionar
quanto a ocorrência de vômitos, agitação ou outra alteração relevante.
Tabagismo
Quanto ao tabagismo, deve-se questionar o tempo de fumo e a
quantidade de cigarros / dia. Este hábito está relacionado com restrições
respiratórias, potencializando os riscos de atelectasia e infecções no pósoperatório. O tabagista apresenta as vias aéreas superiores irritáveis, tornando
a intubação endotraqueal ainda mais traumática.
O acúmulo de secreção traqueobrônquica retarda a extubação,
prolongando a necessidade de cuidados intensivos pós-operatórios e o tempo
de hospitalização.
Se possível, o paciente pode ser estimulado a interromper o hábito alguns
dias antes do procedimento anestésico. Essa medida pode contribuir para a
melhora na resposta mecânica mucociliar e otimizar a condição cardiovascular
pela retirada da nicotina.
63
A interrupção do hábito por, pelo menos, 24 horas mostrou evidências de
melhoras significativas na oxigenação. Por outro lado, a interrupção súbita do
fumo, de 24 horas a 6 semanas, promove efeito negativo sobre a mecânica
mucociliar e pode contribuir para elevar a morbidade pós-operatória. Caso a
interrupção seja superior a esse período, a resposta pulmonar aproxima-se da
normalidade.
Alcoolismo
Este problema nem sempre é fácil de ser identificado, principalmente na
situação de ansiedade do período pré-operatório. O uso abusivo de álcool pode
determinar maior metabolismo hepático e exigir maiores volumes de
anestésicos. Por outro lado, dependendo da expressão desse hábito, a função
hepática pode já estar deteriorada, condição essa que retardará a excreção de
metabólitos anestésicos, ou, ainda, oferecer riscos adicionais de sangramentos
pela presença de varizes no esôfago e coagulopatias.
Opióides e Entorpecentes
O uso crônico de opióides e de entorpecentes evidencia fenômenos de
tolerância e dependência física, além de risco para arritmias cardíacas. Esse
achado deve constar no registro pré-operatório e, caso o anestesista não saiba
desse fato, deve ser informado antes da indução anestésica.
Avaliação Cardiovascular
Manifestações ou relatos como tosse seca, fadiga, arritmias, hipertensão
arterial, dor torácica ou infarto recente (até seis meses antes) são significativas
para a possibilidade da existência de doença cardíaca. Um fator importante na
avaliação cardiovascular é a tolerância ao exercício. É descrito que, se o
paciente for capaz de caminhar 1600 m sem sentir desconforto respiratório, a
probabilidade de doença coronária grave é pequena.
Diferentemente, se o paciente informar taquipnéia associada à dor
torácica com pequeno esforço físico, a probabilidade de ser portador de doença
coronária grave é relevante. A doença coronária de alto grau oferece grande
risco peri-operatório. O teste de tolerância ao exercício pode ser aplicado com
um questionário que avalia as atividades da vida diária.
Avaliação Respiratória
Deve incluir a análise da capacidade ventilatória e a presença de tosse,
secreção, dispnéia e asma brônquica. A existência de processo infeccioso ou
apenas do estado gripal pode estabelecer a necessidade de adiamento da
cirurgia em casos eletivos, principalmente, em crianças, pelo risco de
broncoespasmo.
Pacientes obesos podem ser portadores de síndrome de apnéia do sono,
o que sugere obstrução intermitente de via aérea que se associa a dificuldade
de ventilação invasiva controlada e, muitas vezes, não a relatam por
desconhecerem a existência dessa restrição.
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Avaliação Endócrina
Deve priorizar a identificação de pontos principais, como os distúrbios de
pâncreas e tireóide.
O diabetes melittus pode pressupor a existência de comorbidades, como
afecções renais e doenças miocárdicas.
Deve-se investigar o esquema de controle de glicemia e alterações
recentes, como hiper ou hipoglicemia.
Não há consenso quanto a suspensão de insulina no período préoperatório imediato. Essa dúvida deve ser esclarecida durante a visita préoperatória do anestesista. Freqüentemente, adota-se esquema proposto de
descontinuado de insulina subcutânea, obter glicemia básica, manter jejum
oral após a meia-noite, manter solução intravenosa com 5 UI de insulina e
solução glicosada a 5% durante o intra e o pós-operatório até a restituição da
dieta via oral e a reintrodução da insulina subcutânea.
A presença de hipotireoidismo é marcada por suscetibilidade a drogas
depressoras e tendência ao desenvolvimento de hipotermia, hipoventilação e
hipoglicemia. O hipertireoidismo pode manifestar-se como estados
hipermetabólicos, além da presença de tumores de tireóide que podem
dificultar a intubação orotraqueal.
Avaliação Hematológica
O problema mais freqüentemente constatado é a anemia, seguida pelas
coagulopatias. A anemia pode oferecer risco, dependendo do grau. Considerase anemia se os valores de hematócritos estiverem abaixo de 10 g / dL.
Nesses casos, é importante investigar se é uma anemia crônica ou aguda.
Muitas vezes, a anemia aguda pode estar relacionada à extração dentária
recente, à epistaxe e ao sangramento gengival.
Avaliação Renal
A existência de disfunção renal, mesmo que não oligúrica, pode causar
transtornos de reabsorção de fluidos e íons que podem desencadear acúmulo
com congestão pulmonar e dificuldades respiratórias. Por outro lado, a
presença de doença renal pode estar associada a diabetes mellitus,
hipertensão arterial, doença hepática, anemia e coagulopatias. Exames
laboratoriais simples, como creatinina e uréia séricas, são suficientes para
promover segurança quanto ao estado funcional renal pré-operatório, à
exceção de pacientes desnutridos e geriátricos, em que se pode subestimar os
valores reais.
Sistema Musculoesquelético
O sistema musculoesquelético também deve ser considerado na
avaliação pré-operatória. A reabilitação pós-operatória depende também dessa
capacidade, e doenças articulares podem comprometê-la.
65
PRÉ-OPERATÓRIO MEDIATO
Pré-operatório é o tempo que se passa desde o momento que o paciente
sabe que vai passar por uma cirurgia até o momento da internação hospitalar.
Um dos cuidados muito importante dado ao paciente no pré-operatório é o
preparo psicológico, ou seja, o evento em si é traumatizante então é muito
importante que o paciente esteja sem medo e tranquilo, claro isso só pode ser
feita em cirurgia eletiva ( ou seja com data marcado) porque em cirurgia de
emergência as vezes não há tempo.
Outro cuidado que pode ser prestado é sobre algumas mudanças no
estilo de vida do paciente que vai potencializar o sucesso da cirurgia ex:
Paciente com uma intervenção respiratório seria prudente que ele se abstenha
do cigarro pelo menos alguns dias antes da cirurgia, pode ser preciso em
alguns casos mudar a dieta, perder peso etc.
Já os cuidados prestados no pré-operatório imediato são vários, mas
geralmente são: jejum, tricotomia, retirada de próteses, joias, banho completo
com antissépticos.
PRÉ-OPERATÓRIO IMEDIATO
O pré-operatório imediato consiste nas 24 horas que antecedem a
cirurgia. Alguns cuidados são realizados ainda clínica cirúrgica, mas devem ser
reforçados quando o cliente dá entrada no CC.
TRANSOPERATÓRIO
O período Trans-Operatório é caracterizado pela realização da cirurgia.
Ele vai desde a entrada do cliente na S.O. até a saída do cliente da mesma.
Neste período, o enfermeiro deve estar atento a várias situações que
podem interferir no procedimento cirúrgico, no controle de processo infecciosos
e na manutenção da vida do cliente.
Recepção no C.C.
A atuação da enfermagem nesse período requer conhecimento acerca de
todos os eventos que acontecem durante o procedimento cirúrgico.
Os profissionais de enfermagem são os responsáveis pela recepção do
paciente. Na área de recepção do paciente, eles deverão estar devidamente
paramentados, com pijamas, sapatilhas e gorros. A recepção do paciente deve
ser personalizada, respeitando sempre suas individualidades.
 Realizar uma breve leitura do prontuário ou das recomendações de
enfermagens vindas do setor de origem do paciente, certificando-se
sobre os dados de identificação do paciente e sobre a cirurgia a que ele
será submetido;
 Observar se todos os cuidados pré-cirúrgicos relacionados ao
procedimento foram devidamente realizados, como a administração de
66





medicamentos pré-anestésicos (avaliando inclusive os seus efeitos) e
preparo do local (tricotomia) entre outros;
Verificar os sinais vitais do paciente, comunicando ao médico
anestesista ou ao enfermeiro possíveis alterações;
Atentar para a presença e a necessidade de retirar esmalte dos dedos,
adornos, brincos, cordões e pulseiras ou próteses dentárias, que
normalmente são retirados antes do paciente deixar a unidade de
origem com destino ao centro cirúrgico;
Colocar no paciente gorro e sapatilhas; as roupas de cama que o
cobriam devem ser trocadas por roupas de cama do próprio centro
cirúrgico;
Manter uma recepção calma, tranqüila que traga segurança ao paciente;
Observar o comportamento do paciente: confiança, ansiedade,
melancolia, insegurança, agressividade, etc.
Transporte para a S.O.
 Garantir a segurança física e emocional do paciente: as grades devem
estar erguidas, o profissional deve posicionar-se à cabeceira da maca;
 Avaliar a expressão facial do paciente;
 Cuidados com acesso venoso, drenos, infusões;
 Não realizar movimentos bruscos e manter o paciente protegido com o
lençol devido ao frio.
 Comunicar-se com o paciente;
 Garantir um transporte tranqüilo;
 Evitar conversas desnecessárias, brincadeiras, ruídos, etc. respeitando
o estado em que se encontra o paciente.
Posicionamento na Mesa
67
A transferência da maca para a mesa cirúrgica deverá ser realizada com
muito cuidado, evitando-se movimentos bruscos, contando preferencialmente
com a ajuda de outros profissionais presentes na sala. Cuidados sempre com
próteses, como tubo oro-traqueal e ventilação mecânica, drenos e cateteres
(dreno de tórax, cateter intracraniano) que poderão acidentalmente ser
tracionados durante a passagem do paciente para a mesa de cirurgia. Se for
possível contar com a ajuda do próprio paciente.
Necessidades no Posicionamento





Permitir o acesso seguro ao anestesista e cirurgião;
Expor a região a ser operada;
Manter a permeabilidade das VAS;
Observar regiões que fiquem comprimidas;
Observar se tem regiões do corpo em contato com a parte metálica da
mesa;
 Evitar garroteamento e distensões musculares.
Cuidados com o Posicionamento
 Manipular lentamente o paciente anestesiado para evitar alterações no
sistema cardiovascular e respiratório;
 Retirar cuidadosamente as pernas das perneiras para evitar o afluxo de
sangue da porção superior do tórax para os MMII, o que ocasiona queda
da pressão arterial;
 Manter a cabeça lateralizada e com uma cânula de Guedel na boca
para aspiração de vômitos e secreção e queda de língua;
 Observar as reações do paciente, Sinais Vitais e parâmetros de
minitorização;
 Registrar intercorrências e fatores de risco.
Anestesia
A maioria dos procedimentos cirúrgicos requer inconsciência, analgesia,
amnésia e relaxamento neuromuscular.
Eles podem ser aplicados de formas diferentes, dependendo da cirurgia a
ser realizada.
Medicamentos Pré - Anestésicos
 Redução da Ansiedade;
 Sedação;
 Amnésia Anterógrada;
68












Analgesia;
Redução de Secreção das VAS;
Redução do volume gástrico;
Aumento do pH gástrico;
Efeito antiemético;
Redução da quantidade de anestésico.
Benzodiazepínicos (Clonazepan, Diazepan);
Difenidramina, utilizada no controle de reações alérgicas;
Opióides (Morfina, Dolantina, Codeína);
Anticolinérgicos, que inibem o reflexo vagal;
Drogas Inibidoras da secreção de ácido clorídrico;
Bloqueadores neuromusculares (Atracúrio, Pancurônio)
ANESTESIA
 Tipos de Anestesia:
- Geral: Via inalatória, Via Endovenosa e Balanceada.
- Anestesia Regional: Peridural, Espinhal ou epidural e Bloqueio de plexos
nevosos.
- Anestesia combinada: Geral e Regional.
- Anestesia Local.
Anestesia Geral
Estado reversível de inconsciência, caracterizado por amnésia, analgesia,
depressão dos reflexos e relaxamento muscular resultante da ação de uma ou
mais drogas no sistema nervoso.
 Fase de Indução
 Fase de Manutenção
 Fase do Despertar
Anestesia Geral Inalatória
Os agentes anestésicos voláteis são utilizados sob pressão. Os efeitos se
iniciam quando o agente inalado atinge concentração adequada no cérebro.
 Estágio de Analgesia
 Estágio de Excitação
 Estágio de Anestesia Cirúrgica
 Estágio de Sobredose
Anestésicos Inalatórios
 Óxido Nitroso (N2O);
 Halotano
69





Enflurano
Isoflurano
Sevoflurano
Desflurano
Metoxiflurano
Efeitos
Produzem inconsciência, mas são analgésicos fracos. Produzem
vasodilatação periférica. Produzem hipóxia por difusão, o que justifica sua
administração em conjunto com o oxigênio. Produzem relaxamento da
musculatura uterina, ocasionando hemorragia grave em pacientes e
profissionais que entram e contato com estes gases.
Anestesia Geral Endovenosa
 Anestésicos venosos não - opióides: Barbitúricos, Cetamina, Propofol e
benzodiazepínicos;
 Opióides: Fentanil, Alfentanil;
 Bloqueadores Neuromusculares: Pancurônio.
Anestesia Geral Balanceada
Trata-se
intravenosos.
da
combinação
de
Agentes
anestésicos
inalatórios
e
Morbidade e Mortalidade em Anestesia Geral
American Society Anestesiologist (ASA)
 ASA 1: Paciente sadio, normal;
 ASA 2: Paciente com doença sistêmica leve;
 ASA 3: Paciente com doença sistêmica grave;
 ASA 4: Paciente com doença sistêmica intensa que é constante risco
para a vida;
 ASA 5: Paciente moribundo, que se espera sobreviver sem a cirurgia;
 ASA 6: Paciente com morte cerebral declarada e doador de órgãos em
potencial.
Anestesia Regional
Perda reversível da sensibilidade decorrente da administração de um
agente anestésico para bloquear ou anestesiar a condução nervosa a uma
extremidade ou região do corpo.
70
Anestesia Subdural
Também chamada de anestesia espinhal, raquianestesia ou epidural. A
aplicação do anestésico acontece no LCR, que está no espaço subaracnóideo,
resultando em bloqueio simpático, bloqueio motor, analgesia e insensibilidade
aos estímulos. É realizada em procedimentos cirúrgicos realizados abaixo da
cicatriz umbilical. A punção se dá entre L2 e L3 ou entre L3 e L4 ou entre L4 e
L5.
Epinefrina, Fenilefrina, Opióides, Fentanil e anestésicos podem ser
administrados por esta via.
Cefaléia, retenção urinária, lesão das raízes nervosas, hipotensão, parada
respiratória, hematoma espinhal, meningites sépticas e assépticas, Síndrome
da Cauda Eqüina (disfunção vesical e intestinal, perda de sensibilidade no
períneo e fraqueza de MMII).
Anestesia Peridural
Aplicação de anestésico no espaço peridural (localizado entre a duramáter e o espaço subaracnóideo). O posicionamento e o local da punção são
os mesmos da raquianestesia. Lidocaína e Cloroprocaína são os anestésicos
mais utilizados. Punção subaracnóidea acidental, Punção vascular com
hipotensão, convulsões, taquicardia e PCR, Retenção urinária, infecção local,
abscesso, Hematoma, dor lombar são os efeitos mais comuns.
Bloqueio de Nervos Periféricos
Consiste na administração de anestésico local provocando perda da
sensibilidade local. O início e a duração do bloqueio estão relacionados com a
droga, a concentração e o volume administrado. Dentre as complicações estão:
Injeção acidental intravascular, superdosagem, lesão do nervo, compressão do
nervo.
Anestesia Local
É a infiltração de um anestésico local. A maioria dos anestésicos locais
possui ação vasodilatadora, sendo mais comumente utilizada a lidocaína e a
bupivacaína.
PÓS-OPERATÓRIO
O período pós-operatório tem início a partir do término da cirurgia, com a
transferência do paciente para a Sala de Recuperação Pós-anestésica.
É dividido em imediato (primeiras 24 horas), mediato (do 2º ao 7º dia) e
tardio (do 8º ao 30º dia).
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Equipamentos da SRPA
 Cama com grades laterais de segurança, se possível, antropométrica;
 Monitor Multiparamétrico: contendo ECG e opcional para pressão arterial
não invasiva e invasiva (PAP,PVC,PIC,DC), oximetria de pulso,
capnografia, temperatura e respiração. Incluindo os acessórios: cabo
paciente, sensor para oximetria de pulso, cabo para transdutor de
pressão, suporte de transdutor, kit de monitorização completo ou para
montagem (transdutor, dome, torneirinha, tubo extensor e bolsa de
pressão);
 Respirador;
 Bomba de Infusão;
 Esfigmomanômetro;
 Estetoscópio;
 Termômetro;
 Suporte de soro;
 Painel de gases checado (manômetro de oxigênio, ar comprimido e
vácuo, e fluxômetro de oxigênio e ar comprimido);
 Aspirador a vácuo (coluna d’água);
 Aspirador de secreção (frasco coletor e redutor);
 Ambú com máscara;
 Nebulizador com traquéia e máscara;
 Umidificador.
 Carrinho Cardio-respiratório, contendo desfibrilador, materiais e drogas;
 Colchão Térmico;
 Eletrocardiógrafo;
 Gerador de Marcapasso;
 Balão Intra-aórtico;
 Bomba de Aspiração à vácuo Intermitente.
 Carrinho Cardio-respiratório, contendo desfibrilador, materiais e drogas;
 Colchão Térmico;
 Eletrocardiógrafo;
 Gerador de Marcapasso;
 Balão Intra-aórtico;
 Bomba de Aspiração à vácuo Intermitente.
 Eletrodos;
 Cateter para aspiração de secreções;
 Cateter de oxigênio nasal;
 Luvas;
 Máscaras;
 Gaze;
 Régua de nível.
Aspectos Gerais
A SRPA é localizada próximo às salas de cirurgia. Os equipamentos
especiais incluem aqueles para auxílio respiratório; oxigênio, laringoscópio, kits
para traqueostomia, sondas, ventiladores mecânicos e material de sucção.
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Outros equipamentos são necessários para atender à demanda circulatória,
como aparelho de pressão, conjuntos para nutrição parenteral, sangue de
doador universal, expansores plasmáticos, bandejas de dissecção, e
equipamentos de parada cardíaca, desfibrilador, cateteres venosos e
torniquetes. Materiais de curativo cirúrgico, narcóticos e medicamentos de
emergência devem estar disponíveis, bem como conjuntos de cateterização e
equipamentos de drenagem.
A temperatura da sala deve estar entre 19º e 22º C e a sala deve possuir
boa ventilação. O paciente deve permanecer nessa unidade até que se tenha
recuperado totalmente da anestesia, isto é, até que apresente uma pressão
arterial estável, função respiratória adequada e grau de consciência razoável.
Cuidados Específicos
Os sinais vitais e a avaliação física do paciente devem der verificados a
cada 15 minutos na primeira hora, a cada 30 minutos na segunda hora e a
cada hora a partir de então.
Em ordem de prioridade, a permeabilidade das vias aéreas e a função
respiratória são avaliadas com prioridade, seguidas da avaliação da função
cardiovascular (incluindo-se os sinais vitais), da condição do local da cirurgia e
do sistema nervoso central. O choque pode ser em grande parte, evitado com a
administração adequada de líquidos intravenosos, sangue e medicamentos que
elevem a pressão arterial.
Complicações







Padrão Respiratório alterado
Alterações de ritmo e freqüência cardíaca
Alterações na Pressão Arterial
Hipovolemia
Excesso de Volume de Líquidos
Edema
Alterações de Temperatura
- Hipertermia maligna: taquipnéia, taquicardia, hipóxia, rigidez muscular,
acidose respiratória, arritmia, cianose, sudorese, e elevação de 1 a 2º C de
temperatura a cada 5 minutos.
 Lesão de descontinuidade na pele
 Lesão por trauma
 Dor
 Redução da mobilidade
 Náuseas e vômitos
 Infecção
Alta da SRPA
 Critérios para Alta da SRPA:
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-
Padrão respiratório eficaz, com troca gasosa adequada;
Presença de Reflexos Glossofaríngeos,
Estabilização dos Sinais Vitais;
Retorno do Nível de consciência;
Mínimo de dor possível;
Sinais de volemia adequada, com volume urinário de 30 ml / h e Pressão
Arterial estabilizada;
Ausência de sangramento por sondas ou drenos.
Tempos Cirúrgicos
A expressão “tempo cirúrgico” caracteriza a seqüência de procedimentos
utilizada na manipulação dos tecidos e vísceras durante o ato operatório, sendo
identificada por quatro tempos básicos: Diérese, hemostasia, exérese e
síntese.
Diérese
Constitui a secção tecidual e propicia o campo operatório ou liberação as
estruturas anatômicas. A diérese pode ser obtida por:
 Secção: Ato de cortar com tesoura, serra, lâmina, bisturi elétrico, laser,
ultra-som.
 Divulsão: Separação dos tecidos com pinça, tesoura ou afastadores.
 Punção: materiais perfurantes, como trocartes, agulha de veres.
 Dilatação: Obtida por rotura de fibras musculares ou de tecido fibroso.
 Serração: realizada por meio de serra.
Hemostasia
Conjunto de medidas adotadas pelo cirurgião para prevenir, deter ou
coibir o extravasamento sanguíneo. No período intra-operatório, de modo a
manter limpo o campo operatório. A hemostasia pode ser natural ou
espontânea, temporária ou definitiva.
Hemostasia natural é o fechamento espontâneo de dezenas de pequenos
vasos seccionados em uma incisão cirúrgica.
Hemostasia temporária pode ser cruenta, se for se for executada no
campo operatório, ou incruenta, se for distante dele. É realizada por
pinçamento, garroteamento, ação farmacológica, parada circulatória com
hipotermia ou oclusão endovascular.
A hemostasia definitiva é quase sempre cruenta, interrompendo de forma
definitiva a circulação do vaso. Ela pode ser do tipo ligadura, cauterização,
sutura ou tamponamento.
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Exérese
Significa retirada. É a cirurgia propriamente dita. Podem-se utilizar
instrumentos de preensão, clampes, sondas criogênicas ou endoscópios.
Síntese
É o tempo cirúrgico que consiste na aproximação das bordas dos tecidos
seccionados. A síntese pode ser realizada por meio de fios de sutura ou de
grampos metálicos. Os instrumentos mais utilizados são porta-agulhas, pinças,
agulhas e fios.
Os fios podem ser de material natural ou sintético. Eles podem ser
absorvíveis ou não absorvíveis.
Os fios absorvíveis podem ser naturais ou sintéticos. O fio absorvível
natural, o categute, é obtido a partir do intestino de ovelhas ou bovinos. Pode
ser simples (absorção em até 08 dias) ou cromado (absorção em até 20 dias).
Os fios absorvíveis sintéticos são o ácido poligaláctico (absorção em 60 a
90 dias) e o fio polidioxanona (absorção em até 90 dias).
Os fios inabsorvíveis podem ser obtidos através da seda (mantém força
tênsil por até 01 ano e são fagocitados em até 02 anos) ou através do algodão.
O fio de poliamida pode ser fagocitado em até 05 anos. O fio de
polipropileno é o de menor reação tecidual, sendo muito usado em cirurgias
cardíacas. Também existem fios de aço inoxidável, mais utilizado em suturas
ósseas.
O Bisturi elétrico
O bisturi elétrico é um equipamento que transforma a corrente elétrica de
baixa em alta freqüência. É utilizado para cortar e realizar hemostasia ao
mesmo tempo. A placa neutra requer gel condutor e deve ser colocada em um
local limpo, com pele seca, sem pêlos e sobre grande massa muscular.
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EVOLUÇÃO DO ADULTO E IDOSO
Deve-se começar a evolução lavando as mãos, realizar as medidas
antropométricas e a verificação dos sinais vitais, só depois devemos começar com as
anotações na ficha de evolução.
ATENÇÃO AO ADULTO
O preenchimento da evolução deve ser feito desta forma:
Nome do paciente, idade, cor, sexo.
Deve-se começar a evolução lavando as mãos, realizar as medidas
antropométricas e a verificação dos sinais vitais, só depois devemos começar com as
anotações. Deve-se começar informando o estado de consciência do paciente (lúcido,
deslúcido), estado de orientação (Consciente, confuso, Calmo, agitado, orientado,
desorientado, sonolento, acordado), informar se está acompanhada por quem: (mãe,
pai, tia, avó, esposa, etc..), como se encontra o paciente e seus parâmetros: (corado,
descorado, ictérico, afebril, dispneico,etc..) condições em que se apresenta o paciente:
(escoriações, hematomas, tosse produtiva / seca, tipo de abdome, e se há presença
de dor ou indolor a palpação), em relação ao estado nutricional: jejum, (soroterapia,
avp (msd - mse / mid - mie) (salinizado) - (com/sem sinais flogísticos) , sva / svd(com
debito em ml), condições do curativo umbilical (tipo: oclusivo, etc..).
Após a identificação das condições do paciente, deve iniciar o exame físico no
sentido encéfalo podálico.
Tipos de crânio, presença de escoriações e moléstias, pele, exame de simetria
dos olhos, pupilas (Isocórica /Anisocórica), esclerótica (ictérica/Anictérica),
sensibilidade a luz (foto reagente, isofotoreagente, anisofotorreagente), nariz verificar
a
simetria
da
pirâmide nasal, mucosa, no ouvido verificar presença de dor/indolor a palpação,
presença de cerume no conducto auditivo, na boca verificar a hidratação/ mucosa,
presença ou ausência da dentição, condições de coloração da língua
(rósea/saborosa), no pescoço deve-se observar a presença dos gânglios supra, infra e
meato mandibular e subclaviculares, no tórax verificar a simetria das mamas,
expansibilidade torácica, deve-se realizar a inspeção das mamas (bicos, aureolas e
coloração), verificar o icto cortiz no 5º espaço intercostal, realizar a ausculta cardíaca
(bulhas, ritmo, tons), na ausculta respiratória (ritmo, freqüência, murmúrios vesiculares
e ruídos adventícios), observar o tipo de abdome n o exame da inspeção (globoso,
flácido, rígido, côncavo, distendido), na ausculta verificar a presença de movimentos
peristálticos, na percussão avaliar a presença de tons timpânicos, na palpação
verificar as condições do fígado, pâncreas, bolos fecais e gazes, no exame das
genitálias, devemos observar a presença de Corrimento incomum no pênis ou vagina,
Feriadas ou verrugas na área genital, Queimação ao urinar, Coceira e vermelhidão na
área genital, Coceira, ferida ou sangramento no ânus, nos membros superiores e
inferiores verificar a hidratação da pele (Coloração: palidez, vermelhidão e cianose em
extremidades) (Hidratação: Integridade,espessura, elasticidade/Mobilidade,turgor),
verificar edemas, feridas, manchas, se há presença de curativo (tipo: oclusivo,
fechado, simples, aberto, etc..).
Após as informações acima, devemos colocar os valores dos sinais vitais
(SSVV): PA, bpm, irpm, tax.
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Informar a conduta a ser feita para o paciente (se refere ao que você achou das
condições de saúde/ doença dele).
ATENÇÃO AO ADULTO HOSPITALIZADO
Deve-se começar a evolução lavando as mãos, realizar as medidas
antropométricas e a verificação dos sinais vitais, só depois devemos começar com as
anotações na ficha de evolução.
Data atual e o nome do paciente, ala, setor, leito
#DI (dias de internação)#
# QP (queixa principal)#
# SOLUÇÕES E MEDICAMENTOS (Todo e qualquer tipo de medicação,
soroterapia entre outros equipamentos ligados ao paciente)#
Deve-se começar informando o estado de consciência do paciente (lúcido,
deslúcido), estado de orientação (Consciente, confuso, Calmo, agitado, orientado,
desorientado, sonolento, acordado), informar o diagnostico médico, dias de
internaçcomo se encontra o paciente e seus parâmetros: (corado, descorado, ictérico,
afebril, dispneico,etc..) condições em que se apresenta o paciente: (escoriações,
hematomas, tosse produtiva / seca, tipo de abdome, e se há presença de dor ou
indolor a palpação), em relação ao estado nutricional: jejum, (soroterapia, avp (msd mse / mid - mie) (salinizado) - (com/sem sinais flogísticos) , sva / svd(com debito em
ml), condições do curativo umbilical (tipo: oclusivo, etc..).
Após a identificação das condições do paciente, deve iniciar o exame físico no
sentido encéfalo podálico.
Tipos de crânio, presença de escoriações e moléstias, pele, exame de simetria
dos olhos, pupilas (Isocórica /Anisocórica), esclerótica (ictérica/Anictérica),
sensibilidade a luz (foto reagente, isofotoreagente, anisofotorreagente), nariz verificar
a
simetria
da
pirâmide nasal, mucosa, no ouvido verificar presença de dor/indolor a palpação,
presença de cerume no conducto auditivo, na boca verificar a hidratação/ mucosa,
presença ou ausência da dentição, condições de coloração da língua
(rósea/saborosa), no pescoço deve-se observar a presença dos gânglios supra, infra e
meato mandibular e subclaviculares, no tórax verificar a simetria das mamas,
expansibilidade torácica, deve-se realizar a inspeção das mamas (bicos, aureolas e
coloração), verificar o icto cortiz no 5º espaço intercostal, realizar a ausculta cardíaca
(bulhas, ritmo, tons), na ausculta respiratória (ritmo, freqüência, murmúrios vesiculares
e ruídos adventícios), observar o tipo de abdome n o exame da inspeção (globoso,
flácido, rígido, côncavo, distendido), na ausculta verificar a presença de movimentos
peristálticos, na percussão avaliar a presença de tons timpânicos, na palpação
verificar as condições do fígado, pâncreas, bolos fecais e gazes, no exame das
genitálias, devemos observar a presença de Corrimento incomum no pênis ou vagina,
Feriadas ou verrugas na área genital, Queimação ao urinar, Coceira e vermelhidão na
área genital, Coceira, ferida ou sangramento no ânus, nos membros superiores e
inferiores verificar a hidratação da pele (Coloração: palidez, vermelhidão e cianose em
extremidades) (Hidratação: Integridade,espessura, elasticidade/Mobilidade,turgor),
verificar edemas, feridas, manchas, se há presença de curativo (tipo: oclusivo,
fechado, simples, aberto, etc..).
Após as informações acima, devemos colocar os valores dos sinais vitais
(SSVV): PA, bpm, irpm, tax.
Realizar a prescrição de enfermagem a ser feita para o paciente (se refere ao
que você fará para a melhoria das condições de saúde/ doença do paciente).
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EXAME FÍSICO NO ADULTO E IDOSO
AULA DISPONIVEL NO SITE DO PROFESSOR.
Endereço eletrônico: WWW.professormarlon.weebly.com
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ANEXOS
51
APOSTILA DE SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE
ANEXOS
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