Aulas teóricas
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Área de Cardiologia PROGRAMA DE ENSINO DA CARDIOLOGIA NO ÂMBITO DA MEDICINA II em 2009/2010 (Responsável pela Medicina II: Professor Doutor Sousa Guerreiro) Introdução O ensino da Cardiologia, no âmbito da disciplina de Medicina II, tem atribuído quatro aulas teóricas e duas semanas de aulas práticas, frequentadas por turmas de cerca de doze alunos. Para se manter uma relação docente / discente razoável e próxima da existente nas outras sub-especialidades que integram a Medicina II, há a necessidade de termos contratados, pelo menos, quatro Assistentes de Cardiologia que se responsabilizarão pelo seguimento próximo dos alunos. Em paralelo, propomos a existência de alguns docentes voluntários, com actividades de ensino pontuais, nomeadamente dando uma aula teórico-prática em cada turma. Corpo docente de Cardiologia: Prof. Roberto Palma dos Reis (Prof. Associado e Responsável pela valência) Prof. Nuno Cardim (Prof. Auxiliar Convidado Voluntário) Dr. Júlio Calaça (Assistente Convidado) Dr. Parente Martins (Assistente Convidado) Dr. António Arsénio (Assistente Convidado) Dr. Nuno Lousada (Assistente Convidado) Propõe-se, em termos de ensino prático de cardiologia, um formato misto, com uma parte com ensino tutorial em grupos de 2 – 3 alunos, e uma parte com sessões teórico-práticas que englobam toda a turma (10 a 12 alunos). 2 – Objectivos Devem ser incluídas no curriculum as patologias que epidemiologicamente forem mais prioritárias, não só no diagnóstico e tratamento das doenças mas também em termos de promoção da Saúde e prevenção da doença. Sendo as doenças cardiovasculares as que mais matam, e prevendo-se que sejam, a médio prazo, as que mais incapacitam, não é difícil imaginar um programa para a Cardiologia que inclua entidades clínicas prioritárias em termos epidemiológicos. A dificuldade passará mais pela escolha dos temas que, por constrangimento do tempo disponível, não poderão ser abordados. Um outro vector de escolha dos objectivos pedagógicos prende-se com o tipo de profissional que se pretende formar. À partida, pretende-se formar generalistas, que seguirão depois as carreiras de especialidades Hospitalares, de Saúde Pública ou de Clínica Geral - Medicina Familiar. Surge, assim, a necessidade de ministrar os conhecimentos básicos teóricos e práticos da especialidade de Cardiologia, que permitam aos alunos reconhecer as principais patologias do foro cardiológico e lhes propiciem instrumentos para resolver, no futuro, por si sós, ou recorrendo aos Cardiologistas, os problemas que lhes surjam nesta área. 2 – a – Objectivos Gerais: No final das aulas teóricas e práticas de Cardiologia os alunos deverão ser capazes de: - Diagnosticar, tratar e seguir as patologias mais frequentes do foro cardiológico que não exijam técnicas específicas, quer se trate de situações electivas quer de situações de urgência; Estágio de Medicina II Faculdade de Ciências Medicas 1 Área de Cardiologia - - Reconhecer as situações cardiológicas que, pela sua urgência, obrigam ao internamento imediato do doente ou que, pela sua complexidade, obrigam a técnicas de diagnóstico e ou terapêutica específicas, e actuar em conformidade; Conhecer, sumariamente, as patologias cardíacas raras; Desenvolver conhecimentos e atitudes visando a promoção da saúde e a prevenção das doenças vasculares; Integrar a patologia cardíaca no doente como um todo físico, psíquico e social, estando preparados para recorrer a outros níveis de cuidados de saúde, com sentido de responsabilidade, sempre que adequado. 2 – b – Objectivos Específicos: No final do programa o aluno deverá ser capaz de: - Conhecer e interpretar correctamente os sintomas e sinais do aparelho circulatório; - Diagnosticar e tratar correctamente as situações cardiológicas mais comuns, conhecer a sua evolução e possíveis complicações, tendo a noção das suas limitações técnicas e, quando indicado, saber orientá-las para o especialista: o Hipertensão arterial; o Angor em fase estável e enfarte do miocárdio em fase crónica; o Insuficiência cardíaca; o Valvulopatias (doença, estenose ou insuficiência aórtica, doença, estenose ou insuficiência mitral, valvulopatias associadas). - Diagnosticar e tratar basicamente ou orientar, conforme adequado, as situações de urgência cardiológica mais frequentes, nomeadamente: o Paragem cárdio-respiratória (suporte básico de vida); o Edema pulmonar agudo; o Crise hipertensiva; o Taqui- e bradiarritmias; o Síndrome coronária aguda; o Trombo-embolismo pulmonar o Choque cardiogénico. - Conhecer as principais técnicas cardiológicas e suas indicações, sabendo interpretá-las (electrocardiograma e radiograma de tórax) ou sabendo interpretar os seus resultados (ecocardiograma M-mode, 2D e doppler, registo de Holter, prova de esforço, cintigrafia de perfusão miocárdica e cateterismo com coronariografia). - Saber diagnosticar e orientar para o especialista as situações cardiológicas que não possa resolver, nomeadamente: o Endocardite infecciosa; o Insuficiência cardíaca descompensada; o Doença coronária não estável; o Valvulopatia com insuficiência cardíaca ou estenose aórtica sintomática; o Cardiopatias congénitas. - Ter a capacidade de promover a saúde e prevenir a doença cardiovascular, nomeadamente: o Conhecendo os factores de risco de doença vascular e sabendo como controlá-los; o Conhecendo as indicações e os esquemas de prevenção da endocardite infecciosa e febre reumática e as indicações da anticoagulação oral. - Conhecer as possibilidades e indicações gerais da cardiologia de intervenção, “pacemakers” e cirurgia cardíaca. Para além destes objectivos de “saber”, definimos também alguns objectivos de “saber fazer” (“practical skills”): - Caracterização do pulso arterial; - Medição da pressão arterial; Estágio de Medicina II Faculdade de Ciências Medicas 2 Área de Cardiologia - - - Contagem da frequência cardíaca central e periférica; Avaliação do ingurgitamento jugular e refluxo hepato-jugular; Palpação e valorização do choque da ponta; Auscultação cardíaca o Interpretar as modificações de S1 e S2; o Reconhecer sopros sistólicos, diastólicos e saber sugerir a cardiopatia subjacente; o Reconhecer e interpretar a presença de S3, S4 e galopes. Auscultação pulmonar – distinção dos fervores crepitantes dos sub-crepitantes; Diagnóstico, por auscultação e percussão, do derrame pleural; Execução e interpretação do electrocardiograma convencional, conhecendo: o Ritmo cardíaco e suas anomalias; o Dilatação auricular esquerda, direita e bi-auricular; o Valor e alterações do intervalo PQ; o Ângulo do QRS e valorização das suas alterações; o Bloqueio completo de ramo esquerdo, direito, e bloqueios fasciculares anterior e posterior; o Alterações do segmento ST, onda T e U; o Medir o intervalo QT, valorizando as suas alterações; o Padrões electrocardiográficos de enfarte do miocárdio e sua evolução ao longo do tempo. Interpretação do radiograma de tórax: o Determinação do índice cárdio-torácico e interpretação das alterações da silhueta cardíaca e do padrão de circulação pulmonar. Definimos alguns objectivos afectivos, do “saber ser”. No final do programa o aluno deverá: - Estar preparado para trabalhar em equipa, de acordo com as suas capacidades, ajudando e ensinando os que sabem menos e aprendendo com os que sabem mais; - Ganhar o hábito da auto-aprendizagem e do aperfeiçoamento contínuo, indo, se necessário, estudar em casa para resolver um problema clínico; - Ser capaz de controlar as suas emoções, mantendo a sua capacidade de intervenção, mesmo em momentos críticos, como em situações de paragem cárdio-respiratória; - Entender o doente cardíaco no seu contexto bio-psíquico-social; - Ser capaz de explicar ao doente e à família a doença presente e a abordagem da mesma; - Apoiar o doente e a família em termos emocionais, independentemente da abordagem técnica; - Manter a empatia com o doente, mesmo nos doentes difíceis; - Estar preparado para acompanhar o doente terminal e o luto. Define-se ainda um objectivo instrumental, fundamental para o cumprimento de muitos outros: - Estar familiarizado com os computadores e saber obter informações nas linhas médicas informatizadas. 3 – Organização do conteúdo A Cardiologia disporá de quatro aulas teóricas e duas semanas na Cardiologia, em período de aulas práticas. No período de aulas práticas as actividades serão distribuídas por: Enfermaria Consulta externa Técnicas de cardiologia Aulas teórico-práticas Estágio de Medicina II Faculdade de Ciências Medicas 3 Área de Cardiologia Discussões de Histórias Clínicas orientadas para as patologias mais relevantes 4 – Métodos de ensino A escolha dos métodos de ensino mais adequados, dentro do tempo concedido à área da Cardiologia, será fundamental para optimizar a aprendizagem. Utilizaremos, em primeiro lugar, métodos que sejam eficazes no cumprimento dos objectivos curriculares nos vários níveis propostos. A variedade de níveis de objectivos (conhecimentos – saber formal, capacidade psico-motora – saber fazer e capacidade afectiva – saber ser), obrigam, à partida, à utilização de vários métodos de aprendizagem complementares. Em segundo lugar os métodos de ensino, adaptar-se-ão aos recursos existentes, quer aos recursos físicos (espaço), quer aos recursos humanos (tutores, sua diferenciação e disponibilidade) e materiais (aparelhos), quer, especialmente, ao tempo disponível. 4 – a – Aulas teóricas Propomos aulas teóricas sobre os temas mais relevantes da Cardiologia, como um momento privilegiado em que o Professor expressa publicamente o modo como pensa e pratica a Cardiologia. Em termos de formato, daremos aulas com 45 minutos de duração, que se iniciam com o sumário (o que se vai dizer), continuam com a aula formal (o que se diz) e terminam com um resumo (o que se disse). Os cinco minutos restantes para os 50 previstos de duração da aula serão um tempo para discussão ou esclarecimento de dúvidas, ou, em caso de atraso, servirão para que o horário total seja sempre respeitado. Idealmente, para tornar a audiência mais participativa, defendemos a apresentação de sumários detalhados no início do curso. Nesse espírito, em anexo, apresentamos os sumários das aulas teóricas de Cardiologia. Aulas teóricas: 1) Hipertensão arterial. 2) Aterosclerose, factores de risco e doença Coronária . 3) Insuficiência cardíaca. 4) Valvulopatias. 4 – b – Aulas práticas A componente prática do ensino de Cardiologia terá várias vertentes, oscilando entre o ensino tutorial, a pequenos grupos, com o ensino teórico-prático, à turma em conjunto. Durante o estágio prático, de duas semanas, no Serviço de Cardiologia, os alunos serão envolvidos em todas as actividades do Serviço, nomeadamente na visita, sessões clínicas, journal club, etc. Serão distribuídos em grupos de dois ou três alunos, por um assistente ou tutor que os acompanhará nas suas actividades no Serviço. No período de aulas práticas as actividades serão distribuídas por: Ensino na Enfermaria Consulta Externa Técnicas de Cardiologia Aulas teórico-práticas Discussões de Histórias Clínicas orientadas para as patologias mais relevantes Ensino prático na enfermaria No período de estágio prático na enfermaria de Cardiologia, defendemos a prioridade do ensino prático convencional, à cabeceira do doente, em que o aluno faz o que irá fazer no seu futuro – entrevista o doente, observa-o, estabelece as hipóteses de diagnóstico, pede Estágio de Medicina II Faculdade de Ciências Medicas 4 Área de Cardiologia exames complementares para chegar ao diagnóstico definitivo, prescrevendo então a terapêutica. O desenvolvimento de todo o trabalho de enfermaria deve ser supervisionado de perto pelo tutor, dando o apoio necessário de acordo com o grau de autonomia que o aluno vai adquirindo. O espaço de enfermaria, sendo imprescindível para a aprendizagem formal, constitui o veículo prioritário para o “saber fazer” e o “saber ser”. No contacto mais demorado com o doente, o aluno deve pela prática repetida, adquirir os gestos técnicos eficazes e educar o controlo das suas emoções, melhorar a empatia para com o doente, que deve entender como um todo, no seu contexto bio-psíquico-social. O aluno pode, e deve, educar e influenciar positivamente o seu doente em relação a hábitos e comportamentos de promoção da saúde e prevenção da doença. Para um estudante motivado, o caso clínico da enfermaria constitui um motivo forte de autoaprendizagem, com ampliação dos conhecimentos no sentido da resolução dos problemas do doente. A enfermaria é ainda o espaço privilegiado para o aluno começar a integrar-se no trabalho de equipa, com os outros colegas e com os outros técnicos de saúde. A discussão da história clínica com o tutor permitirá o aprofundamento dos conhecimentos ligados a um caso clínico concreto, e o enriquecimento do raciocínio clínico com o contacto com alguém com experiência comprovada nessa patologia. O ensino prático de enfermaria deve ser a prioridade do estágio, ocupando, pelo menos parcialmente, todas as manhãs das duas semanas que os alunos passam no Serviço. Semanalmente os alunos assistirão à visita do Serviço. Consulta de Cardiologia “Mais Coração” Aprender Cardiologia apenas com os doentes internados impossibilita o conhecimento de grande parte das patologias cardíacas que são essencialmente de ambulatório. Deste modo, a consulta externa constitui um elemento de aprendizagem imprescindível. Sendo feita num Hospital, refere-se a doentes ambulatórios e, por isso, expressa as patologias que o futuro médico poderá encontrar fora do ambiente hospitalar. Especificamente para o ensino, o Serviço de Cardiologia do Hospital Pulido Valente desenvolveu uma consulta especial, a Consulta “Mais Coração”, em que o doente vem referenciado pelo seu Médico de Família, é avaliada pelo Cardiologista, faz imediatamente os exames complementares considerados adequados, voltando, no mesmo dia, ao Cardiologista para esclarecimento das suas queixas. A consulta desenvolve-se durante a tarde, e os alunos acompanharão o seu tutor na consulta, uma vez por semana. Terão assim contacto, na mesma tarde, com a abordagem completa de várias situações clínicas do foro da cardiologia, verificando, na prática, as situações que levam o doente ao cardiologista, o exame clínico destes doentes e a importância dos exames complementares da especialidade para a orientação dos mesmos. Técnicas de Cardiologia A Cardiologia é uma especialidade em que as técnicas complementares de diagnóstico são particularmente relevantes, com um espectro desde o electrocardiograma, técnica de uso generalizado na prática clínica, até à hemodinâmica e “pacing”, em que os alunos apenas devem ter um contacto superficial. Os alunos deverão acompanhar o seu tutor na realização das técnicas cardiológicas não invasivas (Electrocardiogramas, Provas de Esforço, Registos de Holter e Ecocardiogramas), devendo, no final do estágio, conhecer as suas principais indicações, capacidades e limitações. Na sua passagem por esta valência serão envolvidos na interpretação dos exames a que vão assistindo. Aulas teórico-práticas Serão ministradas algumas teórico-práticas, com a duração de cerca de 90 minutos, a toda a turma: Apresentação do estágio – 2ª Feira de início do estágio (RPR); Estágio de Medicina II Faculdade de Ciências Medicas 5 Área de Cardiologia O exame do doente cardíaco, com destaque para a auscultação cardíaca, apresentada recorrendo a um programa informático (RPR); Interpretação do Electrocardiograma (JC); Diagnóstico e tratamento das urgências cardiológicas (PM). Discussões de Histórias Clínicas orientadas para as patologias mais relevantes A propósito dos doentes internados, será feita, com toda a turma, a discussão de histórias clínicas elaboradas pelos alunos e organizadas pelas grandes patologias do foro cardiovascular. O responsável por cada patologia escolherá doentes para cada grupo de alunos fazer previamente a história clínica. A necessidade de discutir estas histórias obrigará os alunos a conhecerem com alguma profundidade as patologias envolvidas. Esta discussão permite ainda que os diferentes Assistentes abordem as patologias cardiovasculares de uma forma prática, a propósito de doentes concretos. Patologias obrigatoriamente alvo de discussão Doença coronária (NL) Insuficiência cardíaca (NC) Hipertensão arterial (JC) Doença valvular (AA) No final da discussão das histórias sobre cada patologia os alunos deverão estar familiarizados com: Epidemiologia Etiologia Diagnóstico clínico e por meios complementares Prognóstico Prevenção Terapêutica Conhecimento psico-motor – os “skills” O ensino da Cardiologia, mesmo básico, obriga não só ao conhecimento formal (saber) mas também a saber fazer vários gestos ou técnicas. De acordo com o “Blueprint 1994: training doctors in The Netherlands”, o futuro médico geral deverá ter níveis diferentes de capacidade de execução de uma determinada actividade ou “skill”, nomeadamente: - nível 1 – “apenas teoria” – ter conhecimento da situação, conhecendo os princípios, indicações, contra-indicações e complicações potenciais; - nível 2 – ter assistido à realização da técnica ou procedimento; - nível 3 – ter conhecimento teórico e ter realizado, sob supervisão, várias vezes a técnica; - nível 4 – ter prática de rotina na técnica ou procedimento. Cada nível subentende o domínio dos níveis anteriores. Os níveis de autonomia nos “skills” propostos nos objectivos psico-motores do curso são: Palpação e valorização do pulso (nível 4); Medição da pressão arterial (nível 4); Contar a frequência cardíaca central e periférica (nível 4); Avaliação do ingurgitamento jugular e refluxo hepato-jugular (nível 4); Palpação e valorização do choque da ponta (nível 4); Auscultação cardíaca (nível 4); - Auscultação pulmonar – distinção dos fervores crepitantes dos sub-crepitantes (nível 4); Estágio de Medicina II Faculdade de Ciências Medicas 6 Área de Cardiologia - Diagnóstico, por auscultação e percussão, do derrame pleural (nível 4); Em relação aos exames complementares de cardiologia o nível de “skill” deverá ser: o Execução e interpretação do electrocardiograma convencional (nível 4); o Interpretar a radiografia de tórax (nível 2); Determinar o índice cárdio-torácico e interpretar as alterações da silhueta cardíaca e da circulação pulmonar (nível 4); o Ecocardiograma M-mode, 2D e doppler (nível 2); o Registo de Holter (nível 2); o Prova de esforço (nível 2); o Registo ambulatório de pressão arterial (nível 1); o Cintigrafia de perfusão miocárdica (nível 1); o Cateterismo cardíco e coronariografia (nível 2); o Pacing cardíaco – temporário e definitivo (nível 1); Nestas circunstâncias grande parte dos “skills” pode ser adquirida em trabalho normal de enfermaria. Outros há que, pela sua raridade ou pelo risco que comportam, deverão ser ensinados em sede própria. A auscultação cardíaca pode e deve fazer-se de rotina em qualquer enfermaria. No entanto, com a progressiva ocupação das enfermarias de cardiologia pelos doentes isquémicos e insuficientes cardíacos e com substituição cirúrgica das válvulas doentes, é cada vez mais difícil encontrar as auscultações típicas das várias patologias valvulares, pelo menos em tempo útil, enquanto decorre o estágio em Cardiologia. Nestas circunstâncias, uma simulação informática de auscultação cardíaca permite o ensino (e posteriormente a avaliação) da auscultação cardíaca, instrumento indispensável para a boa prática médica, não só para o correcto diagnóstico, mas também para o pedido dos exames adequados, com a consequente repercussão na contenção de custos. 5 – Avaliação do ensino 5 – 1 – Avaliação dos alunos Tendo em conta que a avaliação gera aprendizagem, em termos da planificação do ensino, devemos considerar a avaliação fundamental para a aprendizagem que se pretende. Deste modo, se fizéssemos uma avaliação só teórica, teríamos alunos bem preparados teoricamente e mal em termos práticos. Nestas circunstâncias, a avaliação de conhecimentos deve adaptar-se aos objectivos para obrigar ao seu cumprimento efectivo. Faremos, por isso, a avaliação de acordo com os objectivos do programa: dos conhecimentos formais (saber), das capacidades psicomotoras (saber fazer) e das capacidades afectivas (saber ser). Avaliação do saber Em termos de avaliação de conhecimentos, o teste de escolha múltipla constitui um bom método de avaliação dos conhecimentos dos alunos, apresentando boas características básicas em termos de validade, fiabilidade e exequibilidade. Esta avaliação está incluída no exame final de Medicina II. Avaliação do saber fazer A avaliação psicomotora deverá ser feita de um modo contínuo, durante o estágio prático. Acompanhando os alunos na enfermaria, o tutor vai-se apercebendo das suas evoluções psicomotoras e das suas capacidades técnicas. Para estímulo de aprendizagem e para facilitar a avaliação, propomos a caderneta do aluno, em que o aluno regista as suas actividades diárias na enfermaria e os “skills” Estágio de Medicina II Faculdade de Ciências Medicas 7 Área de Cardiologia efectuados, que o tutor confirma, com a sua rubrica, no final de cada dia. Deste modo será fácil a avaliação do que o aluno fez, ou não fez, durante o estágio, assim como as presenças e ausências. Dentro da medida do possível, defendemos que a avaliação prática contínua também deve ser padronizada, devendo existir critérios claros e objectivos de classificação. Neste espírito consideramos que para ter aproveitamento prático cada aluno deve ter cumprido pelo menos dois terços dos “skills” definidos e ter efectuado e discutido, no final das duas semanas de estágio na Cardiologia, pelo menos três das quatro histórias clínicas. A avaliação dos estudantes deve ter em conta o que a média conseguiu cumprir. Deste modo, consoante o desempenho individual em relação ao do grupo assim deverá ser a classificação. A avaliação contínua valerá 50 % da nota prática de Cardiologia. No último dia de estágio prático, cada aluno, munido da “Caderneta do Aluno”, fará uma pequena prova prática, que consistirá na interpretação de um electrocardiograma sorteado, na auscultação cardíaca decidida aleatoriamente e na discussão de algumas questões práticas. O responsável pela Cardiologia estará presente em todas as avaliações práticas. A prova prática valerá os restantes 50 % da classificação prática de Cardiologia. Avaliação do “saber ser” A avaliação afectiva é a mais difícil, pela impossibilidade de padronização. Para esta avaliação consideramos que o tutor deve acompanhar o aluno de perto, observando o seu comportamento junto dos doentes, dos colegas e dos restantes profissionais de saúde. Pretende-se avaliar o sentido de responsabilidade, as relações com os pares, docentes e paramédicos, a relação médico - doente e a abordagem humanista do paciente. O registo das actividades diárias do aluno na “Caderneta do Aluno” permite tirar ilações importantes sobre o saber ser, já que permite ver o que o aluno de facto fez, a sua assiduidade e se cumpriu as várias aprendizagens que lhe são propostas. A avaliação do “saber ser”, embora subjectiva, deverá ser tido em conta na nota atribuída pelo Assistente. 5 – 2 – Avaliação do curso e dos docentes A avaliação do curso, quer na sua globalidade, quer nas suas várias componentes pedagógicas, será realizada de uma forma contínua, apresentando-se um relatório detalhado pelo menos uma vez por ano. Os principais instrumentos de avaliação serão: - Inquéritos anónimos aos alunos; - Verificação do que de facto foi visto e / ou ensinado, pela Caderneta do Aluno Inquéritos anónimos Após cada aula ou sessão propõe-se que os alunos preencham um inquérito anónimo identificando a sessão em que participaram. Os inquéritos serão introduzidos em base de dados, por sessão, o que permite a avaliação da satisfação dos alunos em relação a cada uma das actividades teóricas ou teóricopráticas. Por associação de várias sessões podemos avaliar a aceitação de uma determinada matéria ou de um determinado tutor. A aprendizagem prática será também avaliada por inquérito anónimo, focando as várias actividades desenvolvidas no estágio prático. Caderneta do Aluno Estágio de Medicina II Faculdade de Ciências Medicas 8 Área de Cardiologia A Caderneta do Aluno será essencial para a avaliação do que de facto se faz nas aulas práticas. Por comparação das cadernetas referentes aos vários assistentes poder-se-á avaliar o desempenho destes. Proposta para futuro Seria desejável a criação, no edifício escolar do HPV, de um laboratório de “skills”, com pelo menos uma área de auscultação cardíaca e uma outra de reanimação cárdio-respiratória. Estas duas áreas permitiriam valorizar muito a aprendizagem prática da cardiologia. 6 – Bibliografia recomendada Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17ª Edição 7 – Anexos 7 – 1 – Programa das aulas teóricas Aula 1 – Hipertensão arterial Definição de hipertensão arterial. Prevalência, conhecimento e controlo da HTA em Portugal. Repercussões da hipertensão arterial nos órgãos-alvo: retina, rim, coração e sistema nervoso central. O RRCN. Causas de hipertensão arterial. A hipertensão essencial e a hipertensão secundária. Quando investigar o doente hipertenso. Como investigar o doente hipertenso. Quando tratar o doente hipertenso. Como tratar o doente hipertenso. As normas europeias Aula 2 – Doença Coronária I - Dados Epidemiológicos A mortalidade por doença vascular (do cérebro e do coração) em Portugal e no mundo. Os factores de risco de doença coronária – a possibilidade de calcular o risco de um indivíduo vir a desenvolver um acidente coronário. Prevenção da doença coronária. Estratégias de Alto Risco e Populacional. II - Expressão clínica das síndromas coronárias De acordo com o grau de oclusão coronária – A angina estável, instável e o enfarto agudo do miocárdio. Situações dinâmicas – Angor de espasmo (Prinzmetal) e a placa instável. Angor com coronárias normais. A isquémia miocárdica silenciosa. Factores não ateroscleróticos de isquémia miocárdica. III - Avaliação do doente coronário A) Situação aguda O doente com dor précordial – diagnóstico diferencial O doente com enfarte agudo do miocárdio ou angina instável B) Situação crónica – o angor de esforço O doente com enfarte do miocárdio antigo. IV - Princípios gerais de terapêutica do doente coronário A) Terapêutica da angina estável B) Terapêutica da síndrome coronária aguda C) Terapêutica crónica do enfarte do miocárdio (prevenção terciária da doença coronária). V – Terapêutica cirúrgica da doença coronária Estágio de Medicina II Faculdade de Ciências Medicas 9 Área de Cardiologia Aula 3 – Insuficiência Cardíaca O que é a insuficiência cardíaca. Epidemiologia da insuficiência cardíaca no mundo e em Portugal. Tipos de insuficiência cardíaca: Aguda / crónica; Sistólica / diastólica; Direita / esquerda; Baixo débito / alto débito. Causas de insuficiência cardíaca. As causas de base: o Doença miocárdica (isquémica, hipertensiva e miocardiopatias); o Doença valvular; o Doença pericárdica. As causas precipitantes: o Suspensão da terapêutica; o Infecções; o Anemia; o Disritmias; o Embolismo pulmonar; o Nova doença cardíaca, Esforços violentos, Fármacos cardiodepressores, etc. Avaliação do doente com insuficiência cardíaca. o Sintomas de insuficiência cardíaca. As classes de NYHA. o Exame objectivo na insuficiência cardíaca. o Exames complementares na insuficiência cardíaca. Terapêutica do doente com insuficiência cardíaca. Terapêutica sintomática e prognóstica A terapêutica cirúrgica da Insuficiência Cardíaca Aula 4 – Doença valvular As principais doenças valvulares. Etiologia das doenças valvulares: Degenerativas – estenose aórtica; Doenças reumáticas – estenose, insuficiência e doença mitral, estenose aórtica; Doenças funcionais – insuficiências mitral e tricúspida; Outras causas – congénitas – válvula aórtica bicúspida. Clínica e história natural e princípios de terapêutica médica das principais doenças valvulares: Estenose mitral Insuficiência mitral Estenose aórtica Insuficiência aórtica Terapêutica médica e cirúrgica das doenças valvulares. Plastias, anéis, próteses mecânicas e biológicas. Anticoagulação no doente valvular. O risco e a prevenção da endocardite. Prevenção da febre reumática. Terapêutica cirúrgica da doença valvular 7 – 2 – Esquema da programação do estágio de Cardiologia O estágio é composto por dois tipos de actividades, o ensino tutorial e o ensino a toda a turma. Estágio de Medicina II Faculdade de Ciências Medicas 10 Área de Cardiologia Ensino tutorial: Repartidos em quatro grupos de 2 – 3 alunos por Assistente, os alunos acompanham o Assistente nas suas actividades (Enfermaria, Consultas, Técnicas Complementares…). O Estágio será diferente em cada Assistente As quatro enfermarias “gerais” serão atribuídas aos quatro grupos de alunos Actividades para toda a turma: Primeira Semana Horário 2ª F 9 -11h Apresentação do Estágio (PR) 11 – 13 h Enfermaria 3ª F VISITA (Todos) Sessão Clínica 4ª F Exame do D. Cardíaco (PR) 14 -16 h Segunda Semana Horário 2ª F 9 -11h 11 – 13 h 5ª F ECG 6ª F (JC) Urgências em Cardiologia (PM) 3ª F VISITA (Todos) 4ª F H. Clínica D. Valvular (AA) Sessão Clínica H. Clínica D. Coronária (NL) 14 -16 h 5ª F H. Clínica HTA (JC) 6ª F 10h Exame Prático (PR+Outro) H. Clínica Insuf. Card. (NC) Estágio de Medicina II Faculdade de Ciências Medicas 11 Área de Cardiologia 7 – 3 – Caderneta do aluno (Cardiologia) Nome: ________________________________________________________ Turma______ Tutor: __________________________________________ Estágio de __/__/__ a __/__/__ ACTIVIDADE Apresentação Urgências em Cardiol. Visita Exame D. Cardíaco Aula ECG Aula Ecocardiograma * * Fazer História Clínica Discutir H.C. Insuf.C. Discutir H. C. Valvular Discut H.C. Coronário Discutir H.C. HTA Ingurg. Jugular e RHJ Valor. Choque ponta Executar ECG Interpretar ECG Interpretar Rx tórax Ver - Ecocardiograma Ver – Registo PA Ver - Cateterismo * * Cons. “Mais Coração” Consulta Cardiologia * * * * * * __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ Assinale com um “X” no espaço as actividades realizadas em cada dia; o tutor confirmá-las-á com a sua assinatura. *Espaços em branco para registo de outras actividades. Esta caderneta é essencial para a avaliação prática. Conserve-a, registe todas as actividades desenvolvidas e peça, em cada sessão, que o docente confirme essa actividade. Estágio de Medicina II Faculdade de Ciências Medicas 12 Área de Cardiologia AVALIAÇÃO 1. DOS DISCENTES: A classificação final resultará das pontuações obtidas nas diversas áreas da disciplina de Medicina II. Os discentes são avaliados de acordo com: 1. Actividade resultante da sua prática durante a estadia nas diversas áreas da disciplina de Medicina II Parâmetros de avaliação: Pontuação: 0 a 20 pontos corresponde à Classificação: 0 a 3 valores A) Avaliação Contínua: 0 a 10 pontos 1. Realização e discussão de histórias clínicas: 0-2 pontos; 2. Capacidade de execução de manobras do exame objectivo: 0-2 pontos; 3. Capacidade de abordagem diagnóstica e terapêutica: 0-2 pontos; 4. Capacidade de exposição: 0-2 pontos; 5. Interesse pelas actividades do estágio: 0-2 pontos (exº: assiduidade; pontualidade; participação em actividades não obrigatórias….) B) Discussão de caso Clínico: 0 a 10 pontos O discente, deve: 1. Propor o diagnóstico ou diagnósticos possíveis; 2. Referir e hierarquizar os exames complementares necessários à obtenção do diagnóstico; 3. Ser capaz de interpretar um ECG sorteado; 4. Ser capaz de diagnosticar uma auscultação cardíaca; 5. Conhecer as indicações, contra-indicações e complicações dos exames complementares pedidos; 6. Estabelecer e justificar o prognóstico provável do caso clínico apresentado; 7. Estabelecer as linhas gerais da terapêutica, de prevenção e reabilitação. Nota: Pontuação inferior a 10 pontos, em cada área é eliminatória. Na avaliação prática o parâmetro B) Discussão de caso Clínico, deverá ser efectuado no final do estágio prático de cada área. Somente em circunstâncias excepcionais, devidamente justificadas perante os responsáveis das áreas e com a concordância do Regente da Cadeira, poderá o discente efectuar a avaliação. Estágio de Medicina II Faculdade de Ciências Medicas 13 Área de Cardiologia Esta avaliação será efectuada durante o período da Semana de Estudo e somente a uma área. Área de Cardiologia: Hospital Pulido Valente/CHLN (Serviço de Cardiologia II) Contacto: Telefone: 21 757 40 85 FAX: 21 757 40 85 E-mail: [email protected] [email protected] Estágio de Medicina II Faculdade de Ciências Medicas 14
