GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DE SAÚDE DO

GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA
SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA - SESAB
CENTRO DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO
SOLICITAÇÃO DE CONSULTAS PARA ENDOCRINOLOGIA PEDIÁTRICA
O Serviço de Endocrinologia Pediátrica do CEDEBA tem suas atividades voltadas à assistência de
crianças e adolescentes (0 a 20 anos incompletos), portadores de endocrinoplasias.
1. – Pacientes com Diabetes mellitus tipo l.
2. – Pacientes com outras patologias endócrinas tais como:
Doenças da tireóide, puberdade precoce, ou atrasada, baixa estatura, (< 3ª percentil), anomalias do
desenvolvimento sexual, obesidade de origem endócrina, etc.
Em se tratando de um centro de referência ( média complexidade), o encaminhamento de pacientes
deverá ser feito mediante de origem endócrina, etc.
Nome:__________________________________________________________________________
Sexo: M
F
data de Nascimento:_____/_____/_____ RG:_____________________
CPF:______________________________ENDEREÇO__________________________________
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Município__________________________ UF:_____ CEP:_______________-_____________________
Tel.: P/ contato (____)_________________-________________
Motivo da Consulta____________________________________________________________________
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Peso Atual:____________________________ Estatura atual:___________________________________
Desejo receber relatório
Sim
Não
Salvador, ______/______/______
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Assinatura/ Carimbo