Inflamação II Patologia 11 – Prof. Ana Virgínia Inflamação II Data: 24

Inflamação II
Patologia 11 – Prof. Ana Virgínia
Inflamação II
Data: 24/07/2007
Transcrito por: Filipe Lafayette (Parte I),
Francisco Breno (Parte II) e Gercivan
Alves (Parte III)
Parte I – Filipe Lafayette
(...) Terceiro aqueles processos que
envolvem a (???). Então, essas são as três
principais condições que estão associadas à
inflamação crônica. Então vamos ver as
características do ponto de vista microscópico.
A gente vai notar que a figura que a gente viu,
então a alta indicação no infiltrado inflamatório
deixa de ser neutrofílico como na aguda e passa
a ser mononuclear. Então essas células que nós
temos aqui representadas e até formando um
agregado linfóide são células mononucleares:
macrófagos, linfócitos e plasmócitos. Outra
coisa importante na inflamação crônica é a
destruição de (???) então, considerando isso
aqui como um alvéolo, a gente pra ter necrose
de células epiteliais do revestimento alveolar e
a outra coisa é que começa, veja que a gente
tem aqui septos bastante espessados porque a
gente tem o desenvolvimento de fibrose. Então
isso caracteriza a inflamação crônica porque a
tentativa de reparo se trata histologicamente
pela
proliferação
de
vasos
sangüíneos,
neoformação vascular e formação de fibrose.
Então temos aí caracterizado histologicamente
a inflamação crônica.
Então a principal célula da inflamação
crônica é o macrófago. Esses macrófagos são
derivados dos monócitos circulantes e tem todo
aquele processo de preparação vascular; tem
as substâncias quimiotáticas, principalmente a
linfocina, liberada por linfócitos ativados, e que
vão atrair esses linfócitos. Eles vão deixar o
vaso e vão passar a ser denominados de
macrófagos. Então quando estão nos tecidos
são denominados de macrófagos. Essas células
são importantes porque além da capacidade de
serem fagócitos importantes, têm também uma
atividade secretora ativa. Então produzem
essas citocinas, as monocinas, que vão atuar no
processo inflamatório em várias etapas. A gente
deve lembrar também que participando da
inflamação crônica a gente tem esses
macrófagos, que são os macrófagos teciduais.
O monócito quando deixa o vaso, pode sofrer
uma diferenciação e ficar fixo nos tecidos, então
aí nós temos nomes diferentes a esses
macrófagos de acordo com essa localização. No
fígado nós temos a célula de Kupfer, no
linfonodo e vasos, os histiócitos sinusais, no
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pulmão os macrófagos alveolares e tem
também no sistema nervoso; e no osso, os
osteoclastos. Então essas células vão participar
no processo inflamatório.
Agora aqui a gente vai ter uma idéia da
importância
do
macrófago
no
processo
inflamatório.
Veja
quantos
papéis
são
desempenhados. Ele pode se tornar uma célula
ativada, que seria mais efetivo na fagocitose e
que seria responsável por produzir vários
produtos e que teriam vários papéis nesse
processo. Essa ativação do macrófago pode ser
através do sistema imune por ativação por
linfócito
B
já
sensibilizado
ou
então
independente do sistema imune pelas toxinas
bacteriana. Esse macrófago ativado tem essa
característica importante que é uma fagocitose
mais efetiva, mas ele também vai ser
responsável pela lesão tecidual da inflamação
crônica. Por que isso? Porque todos esses
produtos atípicos são produzidos por esses
macrófagos. Temos metabólitos do oxigênio
que são muito lesivos para as células; tem
proteases,
óxido nítrico e também as
monocinas, que fazem uma atração de
neutrófilos e isso também leva a uma lesão
tecidual. Fora isso eles também produzem
fatores de crescimento para fibroblasto e
fatores de crescimento pra vasos que são
fatores de angiogênese. Então além dessa
fagocitose, a gente tem o papel na lesão
tecidual e o papel na reparação, na fibrose e na
angiogênese que é própria da reparação. Como
é que esses macrófagos ficam no local da
inflamação? Pode ser por fatores quimiotáticos
para macrófagos e ter uma entrada constante
dos monócitos circulantes ou por ter no próprio
foco inflamatório a realização de divisões, para
aumentar essa população de macrófagos. Outra
coisa importante é que os linfócitos B produzem
uma citocina que causa imobilização do
macrófago, assim os macrófagos ficam fixo no
foco inflamatório.
Agora a gente vai ver as outras células
participantes. A participação do linfócito é muito
importante e principalmente a interação do
linfócito com o macrófago, que há uma ativação
recíproca o linfócito quando ativado, o linfócito
B ativado, ele vai ser responsável pela ativação
do macrófago e o macrófago ativado também
vai produzir monocinas que ativam o linfócito.
Então essa reciprocidade ocorre e é bastante
importante o papel dos linfócitos no processo
inflamatório. Aqui a gente tem a presença de
plasmócito que vai ser responsável pela
produção de anticorpos. Em alguns tipos de
inflamação crônica a gente pode ter uma
participação
importante
de
eosinófilos,
particularmente quando a gente tem aquelas
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Inflamação II
ações que são mediadas por IgE, as reações
alérgicas, e também infecções parasitárias os
eosinófilos têm no seu grânulo uma substância
que é a proteína básica principal, que é
fundamental
para
a
destruição
desses
parasitas. E a gente tem também quando é
uma reação mediada por IgE, a participação
dos mastócitos na liberação de histamina e
outros produtos. Então pode ser marcada essa
participação dos mastócitos e eosinófilos em
alguns tipos de inflamação crônica que envolve
a IgE. Agora veja a inflamação crônica que a
gente estudou (...)
Parte II – Francisco Breno
(...) participação de eosinófilos e
mastócitos podem ser marcadas em alguns
tipos de inflamações crônicas que envolve a
participação da (...). Então todas essas células
podem estar presentes na inflamação crônica.
A inflamação crônica que a gente
estudou até agora, chamamos de inflamação
inespecífica, ela não tem uma característica
própria que vá preparar tipos de inflamação
crônica. Quando persiste o agente inflamatório,
mesmo na inflamação crônica e não é
destruído, mesmo com a participação do
sistema imune, essa inflamação crônica se
modifica e as células inflamatórias vão adquirir
arquitetura especial no foco inflamatório. A
essas arquiteturas especiais que formam
grânulos chamamos de granulomas. Então esse
tipo de inflamação vai se chamar inflamação
crônica granulomatosa. Ela é um tipo de
inflamação em que as células inflamatórias se
dispõem em arranjos ou arquiteturas especiais
no foco inflamatório e que isso vai permitir a
gente sugerir uma etiologia do processo. (Ela
fala que esse arranjo é muito importante pra
dizer a etiologia!).
Então o é um granuloma? É uma
estrutura microscópica constituída por um
arranjo especial de células inflamatórias.
Quando numa inflamação granulomatosa tem
uma lesão macroscópica eu não posso dizer
aqui tem um granuloma. Eu tenho aí uma
reação granulomatosa que na microscopia vai
corresponder a um aglomerado de granulomas
(porque os granulomas são microscópicos). A
gente tem dois tipos de granuloma: 1) imune
(mais complexo); 2) tipo corpo estranho
(menos complexo). A gente tem o imune
quando temos microorganismos de baixa
patogenicidade, mas que são imunogênicos
(que desencadeiam resposta celular pelo
linfócito T). A gente tem o tipo corpo estranho
quando temos um material inerte, que não
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desencadeia uma resposta imune, mas que é
indigerível (ele permanece nos tecidos).
Agora vamos ver como se constitui o
granuloma. Se eu encontro num tecido
encontro um nodulozinho constituído por um
arranjo de células inflamatórias, isso é um
granuloma [que novidade!!!!!]. O que vai
formar esse granuloma? Ele vai ter vários
constituintes e justamente a combinação desses
constituintes vai permitir a gente sugerir uma
etiologia
daquele
processo
inflamatório
granulomatoso. A gente tem a participação dos
macrófagos, só que estes não foram capazes de
destruir o agente agressor. Eles vão passar a
interagir com linfocinas (produzidas pelos
linfócitos T ativados) e vão sofrer modificações,
então a gente vai ter os derivados dos
macrófagos. Quais são? Primeiro são as células
epitelióides (o macrófago fica maior, com
citoplasma amplo, eosinofílico e que se
assemelha à célula epitelial). [Ela fala que em
patologia usa-se ÓIDE quando se quer dizer
que alguma estrutura se assemelha a outra, no
caso aí da pra entender né!!!!]. Outra
modificação nesses macrófagos dá origem às
células gigantes. Elas se formam pela fusão de
macrófagos, elas são grandes e com vários
núcleos. O que nos leva a diferenciar essas
duas células aqui? É a disposição dos núcleos,
veja que numa os núcleos estão dispostos na
periferia das células, formando ou uma
ferradura ou um círculo, aí essa célula gigante
recebe uma nomenclatura especial: célula
gigante tipo Langehans. Quando esses núcleos
não têm uma disposição especial, aí a gente
denomina de células gigantes tipo corpo
estranho.
A gente pode ter outros tipos celulares
dependendo das características do granuloma.
Por exemplo, podemos ter um granuloma com
muito eosinófilo, é provável que a gente tenha
o granuloma da esquistossomose. Quando tem
neutrófilos nos granulomas devemos suspeitar
de reação granulomatosa causada por fungos,
porque lembram que os fungos produzem
substâncias quimiotáticas pra neutrófilos?
[Claro que sim!!! Hehe] Então os granulomas
dos fungos têm formação de micro abscessos e
presença de neutrófilos. Outra coisa que o
granuloma pode ter é necrose. Essas células
inflamatórias podem sofrer necrose, e como a
gente tem mais de um tipo de necrose isso
também vai ter uma colocação quando formos
tentar classificar aquele granuloma. Por
exemplo, se a gente tem um granuloma que
tem muita necrose tipo caseosa a gente pensa
logo em tuberculose. Então o tipo de necrose
orienta para o tipo de granuloma. Veja que
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podemos ter várias constituições de granuloma
dependendo do arranjo.
Como seria o granuloma da tuberculose?
A tuberculose é uma inflamação crônica e o
bacilo
desencadeia
reação
de
hipersensibilidade, o macrófago não consegue
destruir o bacilo e teremos uma inflamação
granulomatosa. Macroscopicamente teremos
lesões com o aspecto de necrose caseosa e que
se formos estudar na microscopia haverá um
aglomerado de granulomas. O granuloma da
tuberculose é um nodulozinho que tem células
epitelióides no centro, algumas células gigantes
de Langehans e uma coroa de linfócitos
(chama-se de granuloma tuberculóide). Se
encontro mais granulomas com áreas de
necrose caseosa, fica ainda mais evidente que
se trata de tuberculose. Por isso que falamos no
começo nas inflamações granulomatosas para
sugerir a etiologia. (Aí ela fala da importância
da realização da biópsia em pacientes suspeitos
de estarem com tuberculose, da importância da
associação da clínica com o patologista). Há
uma
tendência
de
chamar
a
reação
granulomatosa de específica, e as inflamações
crônicas
que
não
têm
características
granulomatosas de inespecíficas. Se no caso da
pleura eu não encontrasse nada de granuloma,
aí eu ia dizer que não encontrei colocando
pleurite crônica sem sinais de especificidade ou
inespecífica.
Agora vamos ver a participação dos
linfáticos e dos linfonodos no processo
inflamatório (eles podem participar ou não).
Isso é importante porque é uma segunda linha
de defesa para que não ocorra disseminação do
processo. Então estamos diante de dois
aspectos: 1) linfangite: processo inflamatório
envolvendo os vasos linfáticos (alguns tipos de
inflamação por alguns agentes elas são muito a
linfangite,
fica
aqueles
caminhosinhos
vermelhos. Não sei se vocês já notaram, às
vezes tem um processo inflamatório e tem um
linfonodo aumentado, isso é a linfangite); 2)
linfadenite:
reprodução
do
processo
inflamatório no linfonodo. Se eu tenho um
processo inflamatório crônico granulomatoso,
essa linfadenite também vai ser granulomatosa.
Então se tenho a tuberculose e tenho uma
linfadenite nos linfonodos do hilo pulmonar, eles
também
vão
ser
características
de
granulomatose. Mas outra coisa que devemos
notar é que às vezes não temos um processo
inflamatório no linfático, ou seja, não foi
drenado o agente etiológico para o linfonodo, e
sim temos uma reação reativa, que seria a
hiperplasia linfática reativa. Então aquele
linfonodo não tem uma inflamação ativa, não
tem uma linfadenite, mas há um maior numero
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de células linfóides pra responder àquele
processo inflamatório, mas sem se reproduzir a
informação, isso é a hiperplasia linfática
reativa. Por exemplo, um paciente que tem
obstrução nasal, adenóide, ele não tem
inflamação ativa nas adenóides, e sim uma
hiperplasia do tecido linfóide.
Agora terminamos de ver inflamação,
então passaremos pra uma etapa posterior,
mas que vimos que inicia na inflamação
crônica, que é o reparo.
 Dica: dar uma olhada no livro sobre
hiperplasia linfática reativa.
Aquele abraço!!!!!!
Parte III – Gercivan Alves
(...) Agora, vamos ver o reparo, né? A
gente viu que na inflamação, temos uma
resposta a uma agressão. Conseqüentemente,
a gente pode ter um grau maior ou menor de
destruição tissular. Além do mais, se o processo
inflamatório persistir por mais tempo, além da
lesão causada pelo agente agressor, temos a
lesão
causada
pela
própria
inflamação,
principalmente quando ela é crônica. Então,
resolvido o processo inflamatório ou no fim de
uma inflamação crônica, começamos o reparo.
Mas, o reparo só pode ser concluído quando
temos o apagamento da inflamação. Então, a
gente tem dois processos envolvidos no reparo
do tecido: primeiro, é chamado de regeneração
e o outro é a cicatrização. Os dois contribuem
para o reparo, inclusive pode está ocorrendo os
dois. Mas, a gente vai ter casos que não é
possível regeneração, então só vai ocorrer
cicatrização. Eles vão envolver proliferação,
migração de fibroblasto e MEC, certo? Agora, a
gente vai fazer a diferenciação dos dois
processos.
Primeiro a regeneração. Qual tipo de
lesão vai ser possível a regeneração? A forma
de reparo do espaço do miocárdio, por
exemplo, é cicatrização. Nos outros tipos, desde
que tenham alguns pré-requisitos, podem ter
regeneração. Exemplo: células lábeis, como nos
epitélios dos brônquios, vias respiratórias; por
exemplo, nos processos infecciosos onde vai
haver lesão da mucosa. Mas depois tem a
regeneração, porque esse tecido tem células
lábeis, certo? Por exemplo, no fígado mesmo
quando numa inflamação tem destruição, pode
haver regeneração. Só pode haver regeneração
se a capacidade proliferativa daquele tecido
tiver íntegra. Só é possível ter regeneração,
quando a gente tem um arcabouço de
sustentação para aquelas células que estão em
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Inflamação II
crescimento. Se não o tiver, mesmo o tecido
pertencente àquele grupo que contém células
lábeis, não vai ocorrer. Por exemplo, quando
temos uma hepatite viral, uma vez o processo
inflamatório resolvido, não indo para a
cronicidade, o indivíduo se recupera bem. Mas,
se houver um abscesso hepático, ou seja
necrose liquefativa, isso destrói o arcabouço e
vai haver fibrose e cicatrização.
A cicatrização tem dois aspectos: um é a
substituição do tecido, que sofreu a lesão e está
impedido de se regenerar,
por tecido
conjuntivo. Outro é quando a gente tem a
persistência de um exsudato e ele não foi
reabsorvido, então ele vai organizar, ou seja
ser substituído por tecido conjuntivo. Então, um
exemplo: numa pericardite, se não houver
reabsorção, ele vai servir de molde para a
fabricação de uma massa de fibrose revestindo
o coração. Lembrando o que é exsudato: restos
de tecido, células inflamatórias, proteínas, onde
dependendo da proporção desses componentes
a gente pode classificar os exsudatos. Outro
exemplo: numa peritonite purulenta, o que
pode acontecer? Vai estar cheio de exsudato, a
organização pode levar à fusão das alças
intestinais. Alguém já ouviu falar em isquemia
devido a organização? Vejam, esse material
pode formar pontes fibrosas, que às vezes
repuxam e torcem as alças intestinais. O que
causa necrose ou distensão, desconforto para o
paciente. Então, lembrem da importância da
organização que pode encarcerar ou causar
aderência.
Vamos ver agora tecido de granulação, o
qual não tem nada a ver com reação
granulomatosa. Vocês já devem ter visto tecido
de
granulação.
Exemplo:
numa
unha
encravada, uma carne rósea, esponjosa e
dolorosa; ou no epitélio da cavidade oral, isso é
tecido de granulação. Aqui ele está como marca
registrada da cicatrização, porque ele vai ser a
base para que ela ocorra. Como é que se faz
isso? Macroscopicamente, tem um aspecto
granuloso, vermelho. Microscopicamente, ele é
tecido de reparo, quando começa a inflamação
(ele tem edema, vasos neoformados e
fibroblastos, restos de inflamação), indicando
que naquele local que tem tecido de
granulação, já está havendo reparação. Esse
tecido vai modificando seu aspecto de acordo
com o tempo. Se eu pensar num tecido de
granulação jovem, ele vai ter mais edema, mais
células inflamatórias e menos aqueles dois
últimos componentes. Se eu pensar num tecido
de granulação que já está chegando numa
cicatrização, vai ter mais fibrose e neoformação
vascular. [Ela mostra umas figuras que provam
aquilo que ela está dizendo].
Patologia
Então, a gente tem fases complexas
para haver cicatrização. Primeiramente, a gente
tem a angiogênese, vasos que vão nutrir o
tecido em formação. Por que no início do tecido
de granulação, a gente tem edema? Porque
esses vasos novos, ainda não se diferenciaram
e têm uma maior permeabilidade. Depois, a
gente tem migração e proliferação de
fibroblastos, lembrando dos fatores
(de
angiogênese, de proliferação de fibroblastos,
etc.) [...]
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