Doenças granulomatosas

Doenças Granulomatosas
Diego Ortega dos Santos
Objetivos:
Entender o que é um granuloma
Perceber o valor clínico deles
Ter embasamento acerca das mais
características doenças granulomatosas,
bem como de casos raros
O que é um granuloma?
 Aglomerado de macrófafos epitelióides
presentes na inflamação crônica
- Presença de linfócitos ao redor
- Desenvolvimento de células gigantes multinucleadas
- Necrose central
Tipos de granulomas
Granulomas de corpo estranho
Granulomas imunes
Quais são as doenças granulomatosas?
-Hanseníase
-Tuberculose
-Sífilis
- Síndrome de Churg-Strauss
-Esquistossomose
- Rinoscleroma
-Donovanose
-Histoplasmose
-Parcoccidioidomicose
-Leishmaniose Tegumentar
-Histiocitose de células de Langerhans
-Malária cerebral (de Durck)
-Doença de Chagas
-Linfomas não-Hodgkin -Hemangioma Capilar
- Granuloma Piogênico
-Doença granulomatosa crônica
- Granulomatose de Wegener
- Sarcoidose
-Granuloma letal da linha média
-Doença de Crohn
-Brucelose -Granulomatose crônica hepática
E o que elas têm em comum?
DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO
VARIAÇÕES IMUNOLÓGICAS
LESÕES
Caso 1
ID: mulher, 52 anos, americana
Reclamava de tosse seca, dispnéia e suores noturnos no último mês;
fora internada previamente com suspeita de pneumonia, sendo
tratada com antibióticos.
A radiografia sugeriu malignidade, sendo transferida para um
hospital de maior porte.
Informou 40 maços/ano, sem comportamento de risco para HIV,
sem contanto prévio com tuberculose (pesquisa mais apurada com
familiares revelou, entretanto, cunhado com tuberculose há 2 anos)
Informou uma perda de 7,8kg, mas negou espectoração ou traços de
sangue na tosse.
Ao exame físico notou-se uma mulher magra, com aspecto doentio;
38 graus de febre, FR=30, roncos altos na ausculta pulmonar; nada
marcante afora isso.
Paciente entubada e monitorada, com cavitações pulmonares
-BAAR positivo, ao que se seguiu um tratamento com rifampicina,
isoniazida e pirazinamida
-Posteriormente desenvolveu uma infecção secundária, além de
diarreáia que levou à suspensão dos medicamentos
-Foi a óbito 41 dias depois da internação
Tuberculose
Etiologia:
Mycobacterium tuberculosis, bacilo gram-positivo aeróbio
Epidemiologia:
-Uma das principais causas de óbito no mundo
-8 a 10 milhões de casos novos por ano, com 2 a 3 milhões de
mortes
-Grupos de risco:
* Crianças de até 4 anos
* Idosos
* Receptores de transplante, indivíduos em quimioterapia,
soropositivos, portadores de AIDS, alcoólatras, subnutridos etc
Transmissão:
- baixa
Patogenia:
-Há resposta dos Th-1 após resposta imunológica normal
(espaço de 3 semanas)
-Macrófagos formam o granuloma (tubérculos); na maioria
das pessoas, isso pára a infecção
-Caso contrário, muitos outros se formam e evoluem para
a caseação, ou granuloma caseoso
-Finalmente, eles podem calcificar ou então se desenvolver
em cavitações  disseminação pelo sangue
Manifestações Clínicas
Tuberculose primária:
-Afeta crianças logo após a infecção, sem maiores
repercussões
Tuberculose secundária:
-Pulmonar:
•Correspondia à 80% dos casos
•Sintomas incluem tosse inicialmente seca (depois fica
produtiva e por vezes com estrias de sangue), sudorese
noturna e febre; mal-estar, fadiga, perda de peso e dispnéia
também são achados comuns
-Extrapulmonar:
•Mais comum em pacientes imunocomprometidos
•Linfonodos > pleura > ossos > genitália > meninges(!!!) > ...
Tuberculose miliar:
- Disseminação sanguínea; acomete vários órgãos
Diagnóstico e Tratamento
Como chegar ao diagnóstico?
-Elevado índice de suspeita
-Raio-X de tórax
-Identificação do bacilo
Tratamento e prevenção
-R.I.P.E (tudo fornecido pelo SUS)
-Campanhas  diminuição nos últimos anos?
-Vacinação
Caso 2
ID: masculino, 10 anos, branco, natural e procedente de
Soledade (RS).
Apresenta tosse seca, dispnéia aos esforços e perda de 2kg (tudo
no último mês)
A avó (por quem é criado) garante vacinação em dia e nenhum
contato prévio com TB
Exame físico: desnutrido, afebril, hipotrofia muscular
generalizada, tosse produtiva, linfoadenopatia cervicais, axilares
e inguinais, com linfonodos pequenos, indolores e de consistência
fibroelástica. Presença de crepitações difusas
(predominantemente nas regioes justabasais). Apresentava
hepatoesplenomegalia.
Presença de micronódulos bilateralmente, colaescendo no
campo médio dos pulmões; adenomegalias suprabrônquicas
bilaterais
Biópsia de um gânglio axilar cujo resultado histopatóligo foi de
granuloma tuberculoso.
A radiografia da avó não evidenciou tuberculose. A pesquisa para
BAAR e fungos foi negativa, mas um tratamento com rifampicina,
isoniazida e pirazinamida foi instalado.
3 meses depois não houve melhora do quadro; uma segunda
biópsia, dessa vez da língula, evidenciou granulomas sarcóides
Foi iniciado tratamento com prednisona 40mg/dia.
Sarcoidose
Etiologia:
-Resposta imune a agentes exógenos?
- índice familiar de 15%
- predominante em determinadas regiões e grupos sociais
Epidemiologia:
-mais comum no norte Europeu, EUA e Japão, extremamente
incomum na Rússia, Índia e África (TB?)
-Costuma surgir entre os 20/30 anos, mais em mulheres e em brancos
Patologia:
-Há uma cascata de ativação de linfócitos CD4, gerando citocinas,
estimulando macrófagos e formando os granulomas
Manifestações Clínicas
Acometimento pulmonar
Nos linfonodos intratorácios
No parênquima pulmonar
Intrabrônquico
-Sintomas semelhantes aos da tuberculose
- Presente em 90% dos casos, seja com enfoque primário ou
secundário
-Assintomático em 30-60% deles, ressaltando o valor da radiografia
-Presença baixa e inconstante de crepitações ou sibilos
-Costuma ocorrer nos lóbos superiores
Lúpus pérnio
Acometimento cutâneo
- Presente em 15-25% dos casos
- Extremamente variável (pápulas,
nódulos, placas etc)
Acometimento ocular
-Presente em 15-25% dos casos
-Mais comum na forma de uveíte
anterior
Diagnóstico, Tratamento e Prognóstico
Diagnóstico:
-Níveis séricos de Vitamina D e ECA aumentados em 90% dos casos
-Achados radiológicos e clínicos
-Identificação de granuloma
-Descarte de quaisquer outros formadores de granulomas (TB etc)
Tratamento:
-Recomendado apenas em alguns casos
-Uso de corticóides à curto prazo; metotrexato é uma opção
Prognóstico:
- Bom, com 70% de regressões espontâneas
Caso 3
Granuloma Piogênico
Etiologia:
- Não muito bem definida
- Inflamação crônica em função de quaisquer
irritantes bucais
Epidemiologia:
-Acomete mais crianças e mulheres, especialmente
grávidas
Apresentação clínica:
-Lesão elevada
-Implantação pediculada
-Nodular
-Do roxo ao rosado
-Superfície lisa/lobulada
-Brilhante/ulcerado
-Forte tendência a sangramentos
Tratamento:
-Cirúrgico
Caso 4
Relata-se um caso de um homem de 52 anos que apresenta
um quadro de rinorréia purulenta, aumento do
volume palpebral, perda de sensibilidade da bochecha,
nódulos pulmonares escavados e diminuição da acuidade
visual
O diagnóstico definitivo só foi demonstrada através de um
estudo histopatológico de nódulos pulmonares
Granulomatose de Wegener
Etiologia:
-Idiopática (auto-imune?)
Epidemiologia:
-Geralmente homens, brancos , >50 anos
Patologia:
-Vasculite necrosante granulomatosa (vasos de pequeno calibre)
-Glomerulonefrite segmentar com necroses e tromboses
- Inflamação granulomatosa nas vias respiratórias altas ou baixas
Manifestações clínicas
Sintomas indolentes:
- artralgia, mialgia, fadiga,
anorexia, febre...
Vias áreas superiores:
-Obstrução nasal
-Rinorréia clara ou purulenta
-Necrose (nariz em sela)
-Estenose subglótica
- Epistaxe
Pulmonar:
-Dispnéia
-Desconforto torácico
-Tosse produtiva; sanguinolenta
-Nódulos e infiltrados pulmonares
Olhos
- Afetam 25% dos pacientes
-Massas orbitais
-Esclerite e ceratite
- Obstrução do ducto lacrimal
Rins
- 70% dos pacientes
-Glomerulonefrite
- Hematúria, proteinúria...
Pele
-Nódulos, úlceras, púrpuras...
-60% dos pacientes
Síndrome:
Granuloma letal da linha média
Diagnóstico:
-Achados clínicos +
histológicos (ANCA) +
radiológicos
Tratamento:
-Prednisona 1mg/kg/dia +
ciclofosfamida
-Metotrexato em pacientes
refratários
-
Granulomatose de Wegener
Cocaína
Linfomas não-Hodgkin
Idiopática
Caso 5
Menina de 7 anos, admitida com história de cervicalgia há
um mês, torcicolo persistente e postura viciosa do
pescoço, com desvio cefálico para esquerda. A tomografia
computadorizada (TC) revelou a presença de lesão
expansiva, osteodestrutiva ao nível da hemilâmina
esquerda de C2, com invasão do canal raquiano a este
nível e do plano muscular. Não foi detectado outro sítio da
lesão. A paciente foi submetida a laminectomia para
tumor cervical com retirada da lesão, que confirmou os
achados de neuroimagem. Foi ressecada a lesão e enviado
o material para estudo anatomopatológico.A paciente teve
boa evolução pós-operatória, com melhora da
sintomatologia. À tomografia no pós-operatório, não foi
detectada mais a lesão
Histiocitose de células de
Langerhans
O que são histiocitoses?
 O que são histiocitoses de células de Langerhans?
 Quais são as histiocitose de células de Lanhergans?
Granuloma eosinofílico
-
80% dos pacientes têm menos de 20 anos
Lesões ósseas unifocais
Resultam em dor óssea e torcicolos
Remissão espontânea na maioria dos casos
Tríade de Hand-Schuller-Christian
-Lesões nos ossos da calvária
-Exoftalmia
-Diabetes insipidus
Doença de Letterer-Siwe
-Acomete lactentes
-Apresentam lesões cutâneas
purpúricas e crostosas
-Há hepatoesplenomegalia,
linfadenopatia, inflatrações
medulares...
-Não raro é fatal
Diagnóstico:
-Radiografia, achados histológicos
Tratamento:
- Remissão espontânea, radio ou quimioterapia, cirurgia
Caso 6
Brasileira, feminina, iniciou infecções de repetição aos 10 anos, com
impetigo, seguido de pneumonia grave 6 meses após. A gravidade da
infecção pulmonar associada a abscesso hepático e sua
refratariedade ao tratamento demandaram investigação
laboratorial para imunodeficiência, sendo negativo; teste do
nitroblue tetrazolium e dosagem de ânion superóxido levaram ao
diagnóstico.
A análise de polimorfismo conformacional de cadeia simples revelou
alteração da mobilidade eletroforética do éxon 2 do gene NCF-1.
Identificou-se uma deleção dos nucleotídeos GT no éxon 2 por
seqüenciamento do DNA
A avaliação dos familiares confirmou o mesmo diagnóstico
em seu irmão (Caso 2), que também iniciou infecções de repetição:
impetigo aos 10 anos e pneumonia 6 meses após, porém tratada com
sucesso ambulatorialmente.
Doença granulomatosa crônica
Etiologia e epidemiologia
-Incidência de 1:2500 nascidos vivos
- Geralmente ligado ao cromossomo X
- Resulta em defeito na produção de reativos intermediários de
oxigênio
Sintomas:
-Infecções de repetição
-Lesões granulomatosas nos tratos digestivo e urinário
Diagnóstico:
-Explosão respiratória com neutrófilos alterados
- Mapeamento genético
- Teste nitroblue tetrazolium (NBT)
Tratamento:
-Ciprofloxacina e interferon gama humano recombinante
- Prednisona
-Transplante de medula óssea/terapia com células tronco(?)
Caso 7
Paciente do sexo masculino, 51 anos, trabalhador
rural, foi admitido com quadro de febre e emagrecimento. Relatou
ter febre reumática, hiperuricemia e ser ex-etilista. Ao exame físico
estava em bom estado geral, corado, hidratado, anictérico, febril,
com pressão arterial de 120 x 80 mmHg. Funções respiratória e
cardiovascular sem alterações. No abdômen o fígado e o baço eram
palpáveis. Na orofaringe visualizaram-se inúmeras cáries dentárias
com abscessos. Foram realizadas três hemoculturas, sendo uma
positiva para Staphylococcus epidermidis. A urocultura foi
negativa. A radiografia de tórax apresentava-se normal. A ultrasonografia de abdômen apresentava esteatose hepática moderada,
esplenomegalia e cisto no pólo superior do rim esquerdo. Foi
iniciado um tratamento com penicilina cristalina; após a falha do
mesmo e uma série de eventos desinteressantes, foi colhida uma
sorologia para ..., com resultado positivo.
Brucelose
ou Doença de Bang, Febre ondulante,
Febre de Malta, Febre Remitente do
Mediterrâneo, Febre de Constantinopla, Febre de
Creta e Febre de Gibraltar
Etiologia:
Bacilos Gram-positivos aeróbios
Brucella melitensis – cabras
B. abortus – bois
B. suis – porcos
B. canis – cães
Epidemiologia:
-500 mil novos casos por ano
- Espanha, Grécia, países árabes, Índia e América Latina
- Indivíduos em contato c/ animais: funcionários de matadouros,
fazendeiros, veterinários, viajantes etc
Transmissão
-Contato com animais infectados, não necessariamente por ingestão da
carne ou leite não pasteurizado
Manifestações clínicas
Tradicionalmente,
-Doença subclínica
-Doença Aguda
* indisposição, calafrios, sudorese, fadiga; pode haver anorexia, perde de
peso, artralgias, tosse, dor nos testículos e nos olhos
- Doença Localizada
* em um único órgão (importância do granuloma!) pelas cepas caprinas e
suínas
- Doença recidivante
- Doença crônica
Diagnóstico:
-Cultura de bactérias
- IgM
- Teste de Aglutinação em Tubo
Tratamento e prevenção:
-Se precoce, muito eficiente
(rifampicina, 3 meses)
- Casos letais raros
- Vacinação dos animais
reservatório
Alguma dúvida?
OBRIGADO!
Fontes
-J. Pneumologia vol.26 no.5 São Paulo Sept./Oct. 2000
-J. bras. pneumol. vol.31 suppl.1 São Paulo July 2005
-Arq. Neuro-Psiquiatr. vol.61 no.1 São Paulo Mar. 2003
- Prando-Andrade C. et al, J Pediatr (Rio J). 2004;80:425-8
-South Med J. 2000;93(5) © 2000 Lippincott Williams & Wilkins
- Granuloma piogênico - revista da literatura e apresentação do caso
clínico-cirúrgico; Capelari et al
-Granulomatosis de Wegener: un caso clínico; Rodríguez et al
- www.otorrinousp.org.br
- www.saude.gov.br
-Bases patológicas das doenças, 8ed; Robbins & Cotran
-Cecil Medicina, 23ed