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CADASTRO DE POSTOS DE COMBUSTÍVEIS – CPC (LICENÇA PRÉVIA)
1 - IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE
Razão Social (Pessoa Jurídica) ou Nome (Pessoa Física)
CNPJ (Pessoa Jurídica) ou CPF (Pessoa Física)
Nome Fantasia (Se houver)
Endereço
Município/UF
Bairro
CEP:
Nome para Contato:
Cargo
Telefone
E-mail
2 – CARCATERÍSTICAS DO EMPREENDIMENTO
Atividade:
Endereço:
Município/UF:
Bairro:
CEP:
Coordenadas Geográficas ou UTM
Latitude:
Longitude:
Área do Terreno (m2):
Área Construída (m2):
3 – LOCALIZAÇÃO DA ATIVIDADE CONFORME A LEGISLAÇÃO MUNICIPAL
Zona Urbana
Sim
Não
Caso afirmativo é:
Residencial
Comercial
Outra
Zona Rural
Sim
Não
Citar qual:
4 – ASSINALAR CONFORME AMBIENTE NO ENTORNO DO EMPREENDIMENTO (RAIO 100m)
Sim

Rua com galeria de drenagem de águas

Rua com galeria de esgotos ou de serviços

Esgotamento sanitário em fossas em áreas urbanas

Edifício multifamiliar sem garagem subterrânea até quatro andares

Edifício multifamiliar com garagem subterrânea com mais de quatro andares

Favela em cota igual ou inferior
Não
Documento sujeito a revisões periódicas
Rev. 01 (Revisão Geral): Outubro/2016
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
Edifícios de escritórios comerciais com mais de quatro andares

Garagem ou túnel construídos no subsolo

Poço de água artesiano ou não, para consumo doméstico

Casa de espetáculos ou templos religiosos

Hospital

Metrô

Transporte ferroviário de superfície

Atividades industriais de risco conforme nb-16

Água do subsolo utilizada para consumo público da cidade

Corpos naturais superficiais de água destinados:
a) Abastecimento doméstico
b) Proteção das comunidades aquáticas
c) Recreação de contato primário
d) Irrigação
e) Criação e/ou intensiva de espécies destinadas à alimentação humana
f) Drenagem
5 – RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES
Nome Completo
CPF
Local e Data:
ASSUMO SOB AS PENAS DA LEI 4.090 DE 05 DE DEZEMBRO DE 1979, ART. 11, § 1º, QUE AS
INFORMAÇÕES PRESTADAS SÃO VERDADEIRAS.
Assinatura:
Documento sujeito a revisões periódicas
Rev. 01 (Revisão Geral): Outubro/2016
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