Página para impressão

1
Data:
____/_____/____
ENTREVISTA
Nº Ficha: ______
Dados Pessoais
Nome
Data de Nascimento
Endereço Residencial
Rua
nº
Bairro
Cidade/Estado
CEP
Telefone Celular
Local de Trabalho
Complemento
Telefone Residencial
Telefone Comercial
Estrutura Familiar
Ordem
Nome
Data Nascimento
Estado Civil
Número
de Filhos
Observação
Pai
Mãe
1º Filho
2º Filho
3º Filho
4º Filho
5º Filho
6º Filho
7º Filho
8º Filho
9º Filho
10º Filho
11º Filho
12º Filho
13º Filho
14º Filho
15º Filho
16º Filho
17º Filho
18º Filho
19º Filho
20º Filho
21º Filho
22º Filho
23º Filho
Entrevista de Renascimento - Homem
Manoel Teixeira Júnior - Terapeuta
2
Todas as questões abaixo devem ser respondidas. Aquelas que você tiver certeza,
responda à caneta. Aquelas que você não souber, mas puder pesquisar, tente conseguir
as informações de uma forma singela e leve; então anote com uma cor de caneta
diferente. Aquelas que você não souber e não tiver como conseguir informações,
responda a lápis o que você acha, mesmo que seja apenas suposições ou pura
imaginação. Caso seja necessário, utilize o verso para anotar mais informações. É muito
importante que você fique em contato com as respostas deste questionário, pois elas
fazem parte de todo processo que iremos trilhar e principalmente porque fazem parte da
história da sua vida.
Lembre-se sempre que você é um presente de Deus ao mundo, portanto é sempre bemvindo!
Abraços com carinho,
Manoel Teixeira Júnior
Renascedor
Concepção
Se não, explique em que condições se deu sua concepção:
Seus pais estavam
casados (juntos) quando
sua mãe ficou grávida de
você?
( ) sim
( ) não
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
Quanto tempo seus pais já Descreva se houve algo de peculiar à respeito da sua concepção:
estavam juntos quando sua _____________________________________________
mãe ficou grávida de você?
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
Se não, explique como ela se sentia em relação a isso:
Sua mãe sentia prazer
durante as relações
sexuais?
( ) sim
( ) não
( ) às vezes
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
Se sim, explique como ela e seu pai estavam se sentindo naquele momento:
Sua mãe se lembra do
momento em que você foi
concebido?
( ) sim
( ) não
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
Entrevista de Renascimento - Homem
Manoel Teixeira Júnior - Terapeuta
3
Se não, explique em por que:
Sua mãe tinha intenção
clara de ficar grávida de
você?
( ) sim
( ) não
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
Se não, explique por que:
Seu pai tinha desejo que
sua mãe ficasse grávida de
você?
( ) sim
( ) não
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
Sua gravidez foi planejada? Se sim, por que?
Pelo pai: ( ) sim ( ) não
Pela mãe: ( ) sim ( ) não
Outra Pessoa: __________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
Sua mãe tinha algum medo Se sim explique que tipo de medo ela tinha:
de ficar grávida?
_____________________________________________
( ) sim
( ) não
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
Descreva como era o relacionamento afetivo dos seus pais na época em que você foi concebido:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Qual era a idade
dos seus pais
quando você foi
concebido?
Pai: _______ anos
Mãe: _______ anos
Sua mãe ou seu
pai tinham alguma
razão particular
para sua mãe ficar
grávida de você?
( ) sim
Descreva como era a situação financeira dos seus pais quando você foi concebido:
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Se sim, explique:
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
( ) não
Entrevista de Renascimento - Homem
Manoel Teixeira Júnior - Terapeuta
4
Gravidez
Quem foi a primeira Como sua mãe ficou sabendo que estava grávida de você e qual foi a reação dela?
pessoa a perceber __________________________________________________
que sua mãe
estava grávida de __________________________________________________
você?
__________________________________________________
Quanto tempo de
vida você tinha
quando sua mãe
descobriu que
estava grávida de
você?
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Quando e como sua mãe comunicou ao seu pai que estava grávida de você? Qual foi a reação dele?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Quais foram os comentários que seus pais ou outras pessoas fizeram sobre a gravidez de sua mãe quando
ela esperava você?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Se sim, por quanto tempo? Explique como foi:
Sua mãe teve
enjôo e vômitos
durante sua
gestação?
( ) sim ( ) não
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Se sim, explique qual foi:
Sua mãe teve
algum tipo de
__________________________________________________
desejo durante sua __________________________________________________
gestação e que foi
__________________________________________________
realizado?
( ) sim ( ) não
__________________________________________________
Entrevista de Renascimento - Homem
Manoel Teixeira Júnior - Terapeuta
5
Sua mãe teve
algum tipo de
desejo que não foi
realizado durante
sua gestação?
( ) sim ( ) não
Se sim, explique qual foi e por que não foi realizado:
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Se houve, explique com detalhes:
Houve morte de
fetos ou abortos
antes de você?
( ) sim
( ) não
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Se houve, explique com detalhes:
Houve intento de
aborto durante a
sua gestação?
( ) sim
( ) não
Houve morte de
alguém da família
ou próximo,
durante a sua
gestação?
( ) sim
( ) não
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Se sim, quem? Qual foi a reação da sua mãe?
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Se sim, com quantos meses de gravidez sua mãe estava, qual foi o motivo da
separação e como foi a reação dela?
Seus pais se
separaram durante
a sua gestação?
( ) sim ( ) não
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Se sim, com quantos meses de gravidez sua mãe estava e qual foi o problema?
Seus pais tiveram
algum problema de
relacionamento
durante sua
gestação?
( ) sim ( ) não
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Entrevista de Renascimento - Homem
Manoel Teixeira Júnior - Terapeuta
6
Seus pais
continuaram a ter
relação sexual
durante a sua
gestação?
( ) sim ( ) não
Se não, por que?
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Se sim, com quantos meses de gravidez sua mãe estava e como foi que aconteceu?
Sua mãe levou
algum susto
durante sua
gestação?
( ) sim ( ) não
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Se sim, com quantos meses de gravidez sua mãe estava e como foi que aconteceu?
Sua mãe levou
algum tombo
durante sua
gestação?
( ) sim ( ) não
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Se sim, com quantos meses de gravidez sua mãe estava e qual foi o problema?
Sua mãe teve
algum problema de
saúde durante a
sua gestação?
( ) sim ( ) não
Sua mãe tomou
algum tipo de
remédio durante a
sua gestação?
( ) sim ( ) não
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Se sim, com quantos meses de gravidez sua mãe estava e quais foram os remédios?
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Se sim, fale um pouco sobre como esse medo afetou sua mãe:
Durante a gestação
sua mãe teve medo
de você nascer
com alguma
deficiência?
( ) sim ( ) não
Sua mãe bebia
bebida alcoólica
com freqüência
durante sua
gestação?
( ) sim
( ) não
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Se sim, explique qual era a relação dela com a bebida:
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Entrevista de Renascimento - Homem
Manoel Teixeira Júnior - Terapeuta
7
Seu pai bebia
bebida alcoólica
com freqüência
durante sua
gestação?
( ) sim
( ) não
Se sim, explique qual era a relação dele com a bebida:
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Sua mãe fumou durante sua gestação?
( ) sim
Seu pai fumou durante sua gestação?
( ) não
( ) sim
( ) não
Sua mãe trabalhou Se sim, o que ela fazia? Se não qual o motivo?
__________________________________________________
durante sua
gestação?
__________________________________________________
( ) sim
( ) não
Seu pai estava
empregado durante
sua gestação?
( ) sim
( ) não
Sua mãe engordou
muito, durante sua
gestação?
( ) sim
( ) não
__________________________________________________
Se sim, o que ele fazia? Se não qual o motivo?
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Se sim, como ela se sentia em relação a isso?
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Quais eram os comentários que faziam a respeito do sexo do bebê? Existia expectativa por parte de
alguém?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Como era a relação da sua mãe com o próprio corpo durante a gravidez? Ela gostava de estar grávida?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Como era a relação do seu pai com o corpo da sua mãe grávida?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Conte com detalhes como era a situação financeira da sua família durante sua gestação?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Entrevista de Renascimento - Homem
Manoel Teixeira Júnior - Terapeuta
8
Se houve, explique:
Houve algum outro
acontecimento
marcante durante a
sua gestação?
( ) sim
( ) não
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Nascimento
Local de nascimento (cidade)
Horário
Tempo que demorou o parto (da
primeira contração até o seu
nascimento)?
( ) casa
( ) hospital
( ) outro ____________
Como foi seu parto:
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
) Normal
) Normal com anestesia
) Parto induzido
) Fórceps
) Cesariana não programada
) Cesariana de emergência
) Cesariana programada
) Gêmeos Univitelinos
) Gêmeos bivitelinos
) Outro.
Houve algum problema? Qual?
(
(
(
(
(
(
(
(
) Parto seco
) Placenta prévia
) Prematuro ____ meses____ dias
) Pós maturo____ meses ____ dias
) Circular de cordão
) Parto prolongado _______ horas
) Nenê Cianótico
) Parto podálico (os pés aparecem primeiro)
(
(
(
(
(
(
(
) Parto de bundas
) Parto de face
) Parto transversal
) RH negativo
) Troca de sangue
) Icterícia
) Deformidades? Quais?
Se seu parto foi cesariana, qual foi o motivo?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Houve outro tipo de problema ou complicação durante seu parto? Conte com detalhes:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Se não, por que? Se sim, onde ela estava quando sentiu as primeiras contrações?
Sua mãe sentiu as
contrações do parto?
( ) sim
( ) não
Seu pai estava com
sua mãe quando
começaram as
contrações?
( ) sim
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Se não, explique por que não estava?
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
( ) não
Entrevista de Renascimento - Homem
Manoel Teixeira Júnior - Terapeuta
9
Sua mãe tomou
anestesia?
( ) sim
( ) não
Sua mãe sentiu
muita dor?
( ) sim
( ) não
Se sim, qual e por que?
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Se sim, por que?
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Se sim, por que?
Foi realizado
episiotomia durante o _________________________________________________
parto?
( ) sim
( ) não
Seu Pai assistiu o
parto?
( ) sim
( ) não
_________________________________________________
_________________________________________________
Se não, por que? Se sim qual foi a reação dele?
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Se seu Pai não assistiu seu nascimento, onde ele estava? Qual foi o sentimento da sua mãe pelo fato do seu
pai não estar na hora do seu parto?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Faça uma redação contando com alguns detalhes como foi o seu parto, desde a hora que sua mãe se
preparava para o parto, até o momento do seu nascimento:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Entrevista de Renascimento - Homem
Manoel Teixeira Júnior - Terapeuta
10
Pós-Parto
Quem foi a primeira pessoa a ter contato Você nasceu com quantos
com você?
quilos?
Você nasceu com quantos
centímetros?
Quais foram os primeiros comentários que fizeram assim que você nasceu?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Quando e como foi o primeiro contato da sua mãe com você, após seu nascimento? (descrever o
sentimento)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Quando e como foi o primeiro contato do seu pai com você, após seu nascimento? (descrever o sentimento)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Você ficou com sua
mãe logo após o
parto?
( ) sim
( ) não
Se não, para onde você foi levado, quanto tempo você ficou longe dela e por que?
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Houve alguma
Se sim, o que aconteceu?
complicação com
_________________________________________________
sua mãe, logo após o
_________________________________________________
parto?
( ) sim
( ) não
Sua mãe teve
depressão pósparto?
( ) sim
( ) não
_________________________________________________
Se sim, explique como foi o comportamento depressivo da sua mãe:
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Seu pai desejava
menino ou menina?
Por que?
Seu pai esperava
menino ou menina?
Por que?
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Entrevista de Renascimento - Homem
Manoel Teixeira Júnior - Terapeuta
11
Sua mãe desejava
menino ou menina?
Sua mãe esperava
menino ou menina?
Por que?
_________________________________________________
_________________________________________________
Por que?
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Se você for homem e seus pais esperavam mulher, quais foram os comentários que eles ou outras pessoas
fizeram a esse respeito?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Você amamentou no
peito da sua mãe?
( ) sim
( ) não
Amamentou no peito
de outra pessoa?
( ) sim
( ) não
Se sim, até que idade? Se não, por que?
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Se sim, de quem e por que?
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Se sim, conte com detalhe o porquê e o sentimento da sua mãe em relação a isso:
Você deu muito
trabalho nos
primeiros dias de
vida?
( ) sim
( ) não
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Como foi a reação dos seus irmãos à sua chegada?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Entrevista de Renascimento - Homem
Manoel Teixeira Júnior - Terapeuta
12
Infância
Você foi batizado nos Por que?
primeiros anos de
_________________________________________________
vida?
_________________________________________________
( ) sim
( ) não
Quem escolheu seus Por que escolheram esses padrinhos e como era sua relação com eles?
padrinhos?
_________________________________________________
_________________________________________________
Se sim, explique qual tipo de doença e quantos anos você tinha:
Teve alguma doença
na infância?
( ) sim
( ) não
Algum acidente ou
ferimento na
infância?
( ) sim
( ) não
Alguma morte na
família ou próximo
durante a infância?
( ) sim
Se sim, explique qual e quantos anos você tinha:
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Se sim, quem e qual foi sua reação?
_________________________________________________
_________________________________________________
( ) não
Durante a infância
seu pai protegia
algum filho em
especial?
( ) sim
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
( ) não
Se sim, quem e por que?
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Como você se sentia em relação a isso?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Durante a infância
sua mãe protegia
algum filho em
especial?
( ) sim
( ) não
Se sim, quem e por que?
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Como você se sentia em relação a isso?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Entrevista de Renascimento - Homem
Manoel Teixeira Júnior - Terapeuta
13
Se sim, qual foi o motivo, como você se sentiu e qual a idade que você tinha?
Seus pais se
separaram
durante sua
infância?
( ) sim
( ) não
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Se não, por que e como você se sentia?
Você tinha muitos
amigos na
infância?
( ) sim
( ) não
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Se não, por que e como você se sentia?
Você tinha um
bom desempenho __________________________________________________
na escola durante __________________________________________________
a infância?
( ) sim
( ) não
Você tinha um
algum medo que
te perseguia
durante a
infância?
( ) sim
( ) não
__________________________________________________
__________________________________________________
Se sim, qual e como você se sentia?
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Se sim, qual?
Algum trauma
emocional que
tenha marcado
sua infância?
( ) sim ( ) não
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Quais eram suas principais brincadeiras quando criança e como você se descreve durante a infância?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Entrevista de Renascimento - Homem
Manoel Teixeira Júnior - Terapeuta
14
Como seus pais te descreviam quando criança? (que palavras eles mais usavam para te qualificar ou
desqualificar)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Descreva sua mãe (ou a figura feminina com quem você viveu na infância)? Comece com o que não gosta a
respeito dela.
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Descreva seu pai (ou a figura masculina com quem você viveu na infância)? Comece com o que não gosta a
respeito dele.
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Descreva como você via a relação dos seus pais enquanto você crescia:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Faça alguns comentários sobre o comportamento das pessoas que te criaram durante a infância? (avós,
padrastos, tios, empregadas, babás, irmãos etc.)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Entrevista de Renascimento - Homem
Manoel Teixeira Júnior - Terapeuta
15
Como era sua relação com seus irmãos durante a sua infância?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Alguma mágoa que você guarda da infância?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Adolescência
Seus pais
conversavam com
você sobre sexo?
( ) sim
Se não, por que?
_________________________________________________
_________________________________________________
( ) não
Se sim, qual e como você se sentiu?
Houve algum
acontecimento que
marcou sua
adolescência?
( ) sim
( ) não
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Se sim, qual e como você se sentia em relação a isso?
Você teve algum
medo ou vergonha
durante a
adolescência?
( ) sim
( ) não
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Se não, por que? Se sim, como você se sentiu?
Sua primeira relação
sexual foi durante a
adolescência?
( ) sim
( ) não
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Entrevista de Renascimento - Homem
Manoel Teixeira Júnior - Terapeuta
16
Conte como era sua relação com sua mãe na época da adolescência:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
_____________________________________________________________
Conte como era sua relação com seu pai na época da adolescência:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
_____________________________________________________________
Hoje
Se sim, descreva sua parceira? Se não, por que?
Você é casado,
está namorando
ou vive com
alguém em
regime conjugal?
( ) sim
( ) não
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
________________________________
Se sim, quantos filhos, qual o nome e a idade de cada um?
Você tem filhos?
( ) sim
( ) não
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Conte como esta seu relacionamento afetivo:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Entrevista de Renascimento - Homem
Manoel Teixeira Júnior - Terapeuta
17
Se não, por que?
Você gosta do
seu corpo?
( ) sim
( ) não
Você é fumante?
( ) sim
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Você pratica esporte?
( ) não
( ) sim
( ) não
Qual?
____________________________________
Se sim, explique?
Algum tipo de
problema de
saúde hereditário
na família?
( ) sim
( ) não
Tem algum
problema
cardíaco?
( ) sim
( ) não
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Se sim, explique?
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Se sim, explique?
Algum problema
de saúde?
( ) sim
( ) não
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Como é sua pressão?
( ) Alta
(
) Baixa
(
) Normal
Se sim, explique?
Tem algum
problema sexual?
( ) sim
( ) não
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Se sim, explique?
Já teve algum
desmaio?
( ) sim
( ) não
Está tomando
algum remédio no
momento?
( ) sim
( ) não
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Se sim, qual, para quê e qual médico indicou?
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Entrevista de Renascimento - Homem
Manoel Teixeira Júnior - Terapeuta
18
Está ou já esteve
em algum
tratamento
terapêutico ou
psiquiátrico?
( ) sim
( ) não
Se sim, qual o tipo de tratamento e por quê?
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Se sim, onde e que tipo?
Costuma ter
algum tipo de
tensão ou dor no
corpo?
( ) sim
( ) não
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Se sim, qual ou quais?
Tem algum medo
ou fobia?
( ) sim
( ) não
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Momento Atual
Qual o pensamento mais negativo que você tem a seu respeito?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Qual o pensamento mais negativo que você tem a respeito da vida?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Qual o pensamento mais negativo que você tem a respeito de relacionamentos?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Qual o pensamento mais negativo que você tem a respeito do dinheiro?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Qual o pensamento mais negativo que você tem a respeito do sexo?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Qual o pensamento mais negativo que você tem a respeito do amor?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Entrevista de Renascimento - Homem
Manoel Teixeira Júnior - Terapeuta
19
Se sim, qual?
Você tem algum
pensamento
__________________________________________________
negativo à respeito __________________________________________________
da respiração?
( ) sim
( ) não
__________________________________________________
Descreva abaixo todos os comportamentos e atitudes que você não gosta em você mesmo?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Descreva abaixo os comportamentos e atitudes que você não gosta nos outros, principalmente aqueles
comportamos que te irritam?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Descreva abaixo, quais são os objetivos que você gostaria de alcançar ao final deste processo?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Entrevista de Renascimento - Homem
Manoel Teixeira Júnior - Terapeuta