1 MESTRADO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA

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MESTRADO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA
INTENSIVA – (SOBRATI)
BRASILIA – DF
COORDENADOR: DR. DOUGLAS FERRARI
TEMA:- TRANSFUSÃO DE HEMOCOMPONENTES E
HEMODERIVADOS NO CUIDADO INTENSIVO DA PACIENTE
OBSTÉTRICA
MESTRANDO: MÉDICO DR. IDEMOR MOLIN
CRM-MT 1425
ORIENTADOR: MÉDICO DIJALMAS RIBEIRO DE CASTRO
CRM – MT 2068
FEV/2012
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SUMÁRIO
Resumo.....................................................................................................................................03
Abstract.....................................................................................................................................03
Introdução.................................................................................................................................04
Metodologia..............................................................................................................................05
Objetivo.....................................................................................................................................06
Alterações Anatômicas e Fisiológicas da Gestação de Importância na Transfusão de
Componentes do Sangue e Derivados.....................................................................................06
Manifestações Clinicas.............................................................................................................09
Componentes do sangue- Tabela 02........................................................................................10
Medidas Preventivas para Diminuir a Incidência de Transfusões de Hemocomponentes e
hemoderivados.........................................................................................................................11
Critérios para indicação de transfusão de hemocomponentes, hemoderivados, soluções
coloidais e expansores plasmáticos.........................................................................................11
Critério para a escolha dos hemocomponentes, hemoderivados, soluções coloidais e
expansores plasmáticos...........................................................................................................12
Descrição, vantagens e desvantagens dos expansores plasmáticos e soluções coloidais.....18
Riscos da transfusão................................................................................................................20
Autotransfusão sanguínea........................................................................................................24
Transfusão maciça – protocolo ................................................................................................27
Enfermidades mais frequentes do uso de hemocomponentes e hemoderivados no ciclo
gravídicopuerperal. ..................................................................................................................28
Hemorragia Obstétrica – Ressuscitação hemostática................................... ........................29
Referencias bibliográficas........................................................................................................31
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TRANSFUSÃO DE HEMOCOMPONENTES E HEMODERIVADOS NO CUIDADO
INTENSIVO DA PACIENTE OBSTÉTRICA.
RESUMO
A hemorragia é uma das principais causas de mortalidade materna no
Brasil e no mundo. As pacientes obstétricas cursam com perda sanguínea de
intensidade variável, sendo que 15 a 18% apresentam hemorragia e 2 a 3%
vão necessitar de hemoterapia. A prática transfusional salva muitas vidas,
mas vem sofrendo mudanças e cresce rapidamente com grande perspectiva
de desenvolvimento futuro. Nos dias atuais a conduta transfusional passou a
ter um olhar mais crítico em relação aos seus benefícios, devido a novos
conhecimentos dos riscos transfusionais e alternativas que substituem e às
vezes diminuem a necessidade de hemoterapia. O valor exato do hematócrito
e hemoglobina para transfusão em um paciente hemodinamicamente estável,
sem evidências de sangramento ativo continua sendo controvertido.
A indicação deve ser individualizada, considerando critérios, riscos,
benefícios e novas alternativas que possam substituir a transfusão homóloga
pela autóloga. Os estudos evidenciam a necessidade da criação de
protocolos
por
comissões
multidisciplinares,
que
estabeleça
critérios
transfusionais seguros, baseados em evidência, que sejam capazes de
padronizar e auditar condutas e minimizar abordagens empíricas.
ABSTRACT
Bleeding is a major cause of maternal mortality in Brazil and worldwide. The
obstetric patients course with varying degrees of blood loss, and 15 to 18%
have bleeding and 2-3% will require hemotherapy. The transfusion practice
saves lives, but it has suffered changes and grows quickly with great prospect
for future development. Nowadays the conduct transfusion was given a more
critical eye towards their benefits due to new knowledge of transfusion risks
and alternatives that replace and sometimes reduce the need for transfusion
medicine. The statement must be individualized, taking into consideration
criteria, risks, benefits and new alternatives to replace the homologous
autologous transfusion. Studies show the need to develop protocols for
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multidisciplinary committees, establishing safe transfusion criteria, based on
evidence, they are able to standardize and audit conduct and minimize
empirical approaches.
Palavras
chave:-
transfusão
de
sangue,
hemoderivados,
expansores
plasmáticos e autotransfusão, complicações na gravidez.
Keywords:- blood transfusion, components and derivatives, colloid solutions,
autologous blood, pregnancy complications
INTRODUÇÃO
Apesar das hemorragias obstétricas causarem grandes tragédias, elas
motivaram a inspiração da construção de uma das Novas sete maravilhas do
mundo moderno o Taj Mahal na India. O imperador indiano Shah Jahan,
mandou construir em 1630 o Taj Mahal em memória de sua esposa Mumtaz
Mahal. Ela morreu de hemorragia posparto após dar a luz o décimo quarto
filho. Uma abordagem diferente, no mesmo século VII na Suécia, a rainha
Ulrika Eleonora perdeu pessoas próximas a ela durante o parto. Ela mandou
uma a duas mulheres de cada cidade da Suécia para a capital Estocolmo
para a formação de parteiras. A mortalidade materna no país diminuiu com
esta intervenção. O primeiro relato de transfusão de sangue por hemorragia
pós-parto foi no ano de 1818 por James Blundell. Em 1900 Karl Landsteiner
desvenda os grupos sanguíneos e em 1939 o Sistema RH.
A prática transfusional vem sofrendo mudanças, especialmente nas ultimas
duas décadas. Vista inicialmente como uma maneira segura e efetiva para
melhorar a oferta de oxigênio aos tecidos, salvou incontáveis vidas.
Entretanto, desde a década de 1980, a conduta transfusional passou a ter um
olhar mais critico em relação aos seus benefícios. Nos dias atuais, há fortes
evidencias dos riscos da transfusão sanguínea, e os benefícios relacionados
a essa conduta para muitos pacientes são questionados, porém, a despeito
desses achados, essa conduta ainda se mantém como sustentáculo da
pratica clinica para muitos médicos. A prática da transfusão de sangue é uma
ciência que cresce rapidamente, modifica-se continuamente e que apresenta
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uma grande perspectiva de desenvolvimento futuro. Esta bem estabelecido
nos dias atuais a necessidade de mudanças na terapia transfusional, e o
maior foco será no aperfeiçoamento da segurança, havendo aumento de
produtos
manufaturados,
desenvolvimento
de
produtos
acelulares,
tecnologias em aférese, atenuação microbiana e proteínas recombinantes do
plasma, que poderão substituir produtos derivados plasmáticos.
Em 2005 a OMS apresentou as causas de Mortalidade Materna no mundo,
sendo: 25% hemorragia, 15% infecção, 12% eclampsia, 8% obstrução do
parto, 13% pós-abortamento, 8% outras causas diretas, 20% causas indiretas.
Na moderna obstetrícia o uso de sangue total é incomum. Habitualmente hoje
em dia o sangue total é separado dos seus componentes ( células vermelhas,
plaquetas,plasma e crio) e armazenados.
Cada paciente deve ser
cuidadosamente avaliada sobre os riscos e beneficios da transfusão de
produtos sanguíneos a curto e a longo prazo. Importante observar medidas
de
ordem
geral
que
minimizem
as
perdas
hemorrágicas,
como:-
compensação clínica adequada e interrupção preoperatória do uso de
aspiriina e antiiflmatórios não hormonais (AINES), correção das discrasias
sanguíneas, uso de anestesia com hipotensão e atenção cirúrgica a
hemostasia.
Não
esquecer
de
ponderar
a
aplicação
de
técnicas
autotransfusão, bem como da utilização da eritropoetina e fator VII
recombinante tanto na correção da anemia preoperatoria como posoperatória.
Divulgação e orientações no sentido de incentivar predoação em programas
de transfusão autóloga. Situação especial são os pacientes devotos da
Testemunhas de Jeová. São rotulados como intransigentes na aceitação da
indicação
de
transformações
hemocomponentes
éticas,
morais
e
e
hemoderivados,
legais
no
associadas
entanto,
ao
as
progresso
técnicocientífico dos últimos anos trouxeram situações novas às práticas em
saúde, modificando o relacionamento dos profissionais com seus pacientes
de modo a torná-lo menos orientado aos deveres e obrigações morais
(deontologia) e mais voltado ao respeito à autonomia e ao pluralismo moral
(bioética).
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Metodologia
Foram utilizadas as bases de dados da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS):
Medline, Lilacs, Scielo e PuMed no período de 1993 a 2011. Também foram
utilizados artigos de revistas, aulas proferidas em Congresso, capítulos de
livros, monografias na internet e Homepage/Website de Instituições
pertinentes ao assunto. A seleção inicial dos artigos foi ralizada com base no
desenho dos estudos e, quando relacionados ao assunto, buscou-se texto
completo. Os artigos recentes tiveram prioridades.
Objetivo
Proporcionar ao profissional da saúde atualização e reflexão referente a
transfusão de hemocomponentes e hemoderivados nas pacientes obstétricas,
no que concerne suas indicações,contraindicações riscos, beneficios e
alternativas,
focando a necessidade de esclarecer
e divulgar as
autotransfusões e estabelecimento de protocolos.
ALTERAÇÕES ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS DA GESTAÇÃO DE
IMPORTÂNCIA NA TRANSFUSÃO DE COMPONENTES DO SANGUE E
DERIVADOS
Os mecanismos fisiológicos da gravidez preparam e protegem as mulheres
para o episódio hemorrágico do parto.
SISTEMA HEMATOLÓGICO
Volume sanguíneo
Aumento do volume sanguíneo em 45 a 50% até o termo, o aumento varia
com o peso materno, o número de gestações prévias, números de partos
prévios e se a gestação é única ou múltipla.
O volume sanguíneo extra é necessário para perfusão do útero, placenta e de
outros órgãos, além das necessidades metabólicas do feto.
Compensa a perda sanguínea durante o parto: parto vaginal (500 – 600 ml),
cesariana (1.000ml)
7
Protege mãe e feto contra efeitos prejudiciais do comprometimento do retorno
venoso.
Volume plasmático:
Aumento progressivo a partir da sexta semana. Aumenta 50% aos valores
iniciais.
Atinge pico entre 28ª- 32 semana. Platô entre a 32ª – 34ª semanas.
Para conter o aumento de volume ocorre uma diminuição da resistência
vascular periférica.
A pressão coloidosmótica diminui cerca de 14%.
Hemácias:
Aumento de 33% a partir de 16-20 semanas.
O aumento do volume plasmático é maior que o volume de hemáceas e de
início precoce (6-8 semanas) com pico em 32 semanas.
Anemia fisiológica da gestação (aumento do plasma em 50% e das hemáceas
em 30%) e diminuição da concentração da albumina.
Valores na gestação; Hemoglobina 11g/dl - hematócrito 33%
Ferro:
A medida que aumenta o volume eritrocitário aumenta a necessidade de ferro
para a produção de hemoglobina.
Necessidade diária de 5-6 mg/dia na segunda metade da gravidez
Se o ferro não está disponível o feto utiliza as reservas maternas. Anemia
materna pode originar trabalho de parto prétermo, abortamento tardio e
aumento da morbidade fetal.
Hemoglobina abaixo de 10,5 gramas/dl corresponde à perda real de massa
eritrocitária.
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Leucócitos:
Aumento
durante
a
gravidez
e
o
parto
à
custa
de
leucócitos
polimorfonucleares.
5.000 a 12.000 no primeiro e segundo trimestre sendo normal até 16.000 no
final do terceiro trimestre.
25.000 – 30.000 durante o trabalho de parto e pósparto imediato.
Linfócitos e monócitos permanecem inalterados.
Fatores da coagulação
Aumento significativo de fibrinogênio e fator VIII
Aumento dos fatores VII, IX, X e XII
Fatores XI e XIII não alteram
Diminuição da atividade fibrinolítica
Aumento do plasminogênio que promove equilíbrio do coágulo e da atividade
fibrinolítica.
Protrombina (fator II não sofre alteração).
Fibrinogênio:- 400-600 mg/dl
Plaquetas:
Diminuição das plaquetas após a 31ª semana devido a hemodiluição e ao
aumento de consumo:
Normal de 150.00-320.00
20ª semana +- 257.000
35ª semana +- 260.00
Sistema Cardiovascular
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Pressão arterial (PA)
Diminuição da PA devido à diminuiição da resistência vascular periférica com
diminuição mais acentuada da pressão arterial distólica (PAD) entre 5 a 10
mmHg entre 10 a 26 semanas, com retorno aos níveis prégestacionais em
torno da 36ª semana.
Resistência vascular periférica - RVP (vasodilatação)
Aumento dos níveis de prostaglandinas circulantes e do fator natriurético atrial
Criação de circulação de baixa resistência pelo útero gravídico. A placenta
com efeito similar a uma fistula arteriovenosa, altera o rendimento cardíaco,
com aumento da FC (freqüência cardíaca) cerca de 10 batiemntos/minuto, do
volume sistólico e do retorno venoso.
Os indicadores clínicos usuais de
choque, como pele viscosa e fria são retardados, porque a gravidez induz a
uma vasodilatação periférica. Assim, deve-se estar atento a uma possível
hipovolemia oculta que predispõe ao colapso cardiovascular.
Débito cardíaco (DC)
Aumento do débito cardíaco (30 a 50%), isto representa 1.5 litros a mais que
os níveis pregestacionais com pico entre 20-24 semanas. O Débito cardíaco
varia de acordo com aposição materna que se torna mais evidente à medida
que o útero cresce devido a compressão da veia cava inferior e à
conseqüente diminuição do retorno venoso. No parto o DC pode aumentar
até 80% em relação ao período pregestacional decorrente da dor e
ansiedade.
A gestação é um período anabolizante, com aumento do
metabolismo basal, e, por conseqüência, aumento de 30% do gasto de
oxigênio.
Posição e tamanho do coração
Deslocamento para cima e para esquerda (rotação antihorária) povocada pela
elevação do diafragma. Aumento da capacidade cardíaca (70-80 ml) por
aumento do volume sanguíneo e da hipertrofia da musculatura cardíaca.
Aumento do coração em 12%.
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MANIFESTAÇÕES CLINICAS IMPORTANTES NA TRANSFUSÃO DE SANGUE E
DERIVADOS DE PACIENTES OBSTETRICAS
Estadiamento clínico de choque hemorrágico por Volume de perda de sangue
Gravidade do choque
clínica
Conclusões(%)
Perda de
sangue
Tabela 01
Obs:- Baseado no volume médio de sangue de 6000 ml com 30 semanas de gestação.
Nenhum
Nenhum
Até 20%
até 900 ml
Leve
taquicardia leve <100 /bpm
vasoconstrição periférica
Hipotensão leve
20-25
1200-1500 ml
Moderado
Taquicardia moderadas (100-120 batimentos / bpm
Hipotensão (80 - 100 mmHg
inquietação, Oligúria
30-35
1800-2100 ml
Grave
Taquicardia grave (> 120 bpm)
Hipotensão (<60 mmHg)
Alteração da consciência e Anúria
> 35
> 2400 ml
RRRREE
Tabela 02 - Componentes do sangue
Componente
Concentrado de
hemáceas l
Conteúdo
células vermelhas,
plasma e leucócitos r l
Indicação
C x Corrigir
anemiao
Concentrado de
hemáceas
pobre em
leucócitos
Plaquetas
hemácias, plasma e
poucos leucócitos
Corrigir a anemia,
Reduzir reações
febris
Plasma fresco
Crio
plaquetas, plasma
Alguns glóbulos
vermelhos, poucos
glóbulos brancos
Fibrinogenio, plasma,
fatores de coagulação
V, XI, XII
Fibrinogenio, Fator V,
VIII, XIII, fator de von
Willebrand
Volume (ml) Vida média
300 ml
42dias
Expectativa
Em aumento de 3%
por unidade de Hct,
Hgb 1 g / U
5250
21-24d
Em aumento de 3%
por unidade de Hct,
Hgb 1 g / U
50
5 dias
Aumento de
contagem plaquetas
7.500/mm³/U
Tratamento de
distúrbios de
coagulação
250
42dias
Aumenta o
fibrinogenio 10-15
mg / dL / U
Hemofilia A, doença
von Willebrand,
deficiência de
fibrinogênio
40
d 4-6
horas
Aumenta o
fibrinogenio em 1015 mg / dL
. A estimativa visual de perda sanguínea tende a corresponder somente à
metade da perda real.
. Pacientes que perdem volume razoável de sangue ainda retêm 25 a 30% de
seus elementos sangüíneos.
. Inicialmente, diante de quaisquer sinais ou sintomas que sugiram perda
sangüínea excessiva, deve-se afastar a presença de atonia, restos
placentários ou lacerações do trato genital;
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. A reposição do fluido extracelular é parte importante no tratamento do
choque hipovolêmico; assim, deve-se iniciar pela infusão de cristalóides em
volume de cerca de três vezes a perda sangüínea estimada, cabendo o uso
de 500 mL de albumina a 5% para cada 4 L de cristalóides aplicados;
. Não há vantagens para o sistema cardiopulmonar com a elevação do
hematócrito acima de 30%;
O débito urinário, idealmente, deveria ser mantido entre 0,5 e 1 ml/kg/hora,
porém o uso de diuréticos para estimulação da diurese é especialmente
condenável em situações de hipovolemia;
. Apesar de todos os testes sorológicos no emprego de sangue e derivados,
sempre há um risco mínimo de transmissão de doenças da ordem de
1:300.000 para o HIV, 1:100.000 para hepatite C, e de 3% para aloimunização
para cada unidade transfundida;
. A prova cruzada maior e a pesquisa de anticorpos raros requerem de 20 a
60 min; assim, diante de reais emergências, pode-se autorizar a liberação do
sangue apenas com a tipagem ABO-Rh e a pesquisa de anticorpos mais
freqüentes com dispêndio de apenas 5 min.
MEDIDAS PREVENTIVAS PARA DIMINUIR A INCIDÊNCIA
TRANSFUSÕES DE HEMOCOMPONENTES E HEMODERIVADOS
DE
Rastrear as pacientes obstétricas de maior risco para hemorragia.
Interrupção preoperatoria de aspirina e antinflamatorios não hormonais.
Diagnóstico oportuno e correção das discrasias sanguíneas.
Uso de anestesia com hipotensão.
Aplicar com rigor técnica de hemostasia durante o ato cirúrgico.
Aplicação das técnicas de autotransfusão
Utilização da eritropoetina recombinante,
dos complexos
endovenosos na correção da anemia no pré e posoperatorio.
férricos
Utilização do fator VII recombinante – Nome comercial Novoseven
Orientar e divulgar a predoação em programas de transfusão autóloga.
Criação de Comissões Hospitalares visando manter permanentemente a
atualização e a orientação do corpo clínico sobre critérios das indicações de
sangue e derivados. Também avaliar a adequação quantitativa e qualitativa
nos casos em que tenham sido utilizadas.
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CRITÉRIO PARA INDICAÇÃO DE TRANSFUSÃO
1. Em pacientes admitidas para o parto
. com expectativa de parto normal e HB <7 g/dl e Htc <20%
. com expectativa de cesariana e HB < 9 g/dl e Htc <28%
. com expectativa de cesariana, Hb<10 e Hct <30% nas gestantes com
intercorrências clínicas ou perspectivas de maiores perdas sanguíneas.
2. Em pacientes no pretermo
. Com inserção baixa de placenta, Hb<9g/dl e Htc<28%
. com doença clínica relevante (tais como cardiopatias e leucemias) e Hb
<9g/dl
. na presença de anemia refratária severa (Hb<6g/dl) e sintomática
3. Em pacientes no postermo
. anemia sintomática (tonturas, vertigem,hipotensão postural e taquicardia) e
Hb <7g/dl
. Celulite pélvica extensa e Hb <8g/dl
. Preparação preanestesica para reoperação e Hb<9 g/dl
4. Em pacientes na vigência de hemorragia:
. choque hipovolêmico
. com sangramento >1.000 ml e quando maior hemorragia é esperada
CRITERIO
PARA
HEMODERIVADO
ESCOLHA
DO
HEMOCOMPONENTE
E
1. Sangue total
. 1 unidade = 500 ml de sangue anticoagulado em CPD com validade de 21
dias e em CPDA com validade para 35 dias. O ST (sangue total) estocado por
mais de 24 horas contém poucas plaquetas e leucócitos viáveis. Os fatores V
e VIII da coagulação decrescem com a estocagem. Hematócrito de 36% a
44%. Uma unidade aumenta a hemoglobina em 1g/dl e o hematócrito em 34%.
. raramente esse produto está disponível nos bancos de sangue
. indicações: nas hemorragias graves com perda acima de 25% da volemia ou
na exsanguineotransfusão com até 7 dias de coleta. O uso de sangue O Rh
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negativo é medida heróica emergencial que deve ser bem documentada no
prontuário da paciente.
2. Concentrado de hemáceas
. 1 unidade = 250 a 300 ml de glóbulos com Hct de 65 a 75% que aumenta o
Hct aproximadamente em 3% e a hemoglobina em 1g/dl.
. Indicação:- na hemorragia moderada e anemia refratária com hemoglobina
abaixo de 7% e hematócrito abaixo 30%.
Em situações em que na evolução clínica da paciente houve uma queda
superior a 6% do hematócrito em 24 horas ou superior a 12% em 48 horas.
Há considerável controvérsia sobre o nível de hemoglobina na qual a
transfusão de CH pode ser apropriada, notadamente na anemia
normovolêmica e hemoglobina entre 7 e 10 g/dl.
Vantagens em relação ao sangue total: redução do nível de isoaglutininas
naturais (anti-A e anti-B) obtenção da mesma capacidade de oxigênio com
metade do volume transfundido, redução significativa dos níveis de citrato e
potássio.
3. Concentrado de hemáceas pobre em leucócitos (desleucotizadas)
A doação de 450 ml de sangue contém cerca de 3.0x10 elevado a nona
potencia em leucócitos. Em pacientes politransfundidos pode-se observar a
presença de anticorpos antileucocitários que produzem reações febris não
hemolíticas (RFNH) em transfusões que contenham estas células.
Indicaçao:- Reações febris de repetição (mais de duas vezes). Redução da
reação transfusional não hemolítica, a eliminação da transmissão de vírus
presentes em leucócitos como os da família do Herpevirus, HTLV 1 e 2 , HIV
e uma provável reduação de reações alérgicas.
4. Concentrado de hemácias lavadas
Pacientes que tiveram reações transfusionais alérgicas com CH normal
poderão ser beneficiadas com o uso de hemáceas lavadas. Também são
usados naquelas com deficiência de IGA e anticorpos ant-IGA.
5. Concentrado de hemácias congeladas
São hemácias congeladas e conservadas em temperatura iguais ou inferiores
a menos 65 Cº na presença de agente crioprotetor como o glicerol ou amido
hidroxilado. A sua validade pode ser de 10 anos a contar da data da doação
do sangue. Sua indicação é para situações especiais, como por exemplo,
transfusão intra-uterina, sangue raros, bolsas autólogas e pacientes
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suscetíveis de soroconversão para CMV. Importante que o CH (concentrado
de hemácias) deva ser transfundido através de filtros de transfusão em até
quatro horas.
6. Plasma fresco congelado
. Contém todos os fatores de coagulação e fibrinogênio. Dose habitual de 10 a
15 ml/Kg.
Indicações:. na deficiência de fatores de coagulação em vigência de sangramento ou uso
profilático: coagulopatias (antecedente ou curso clínico sugestivo) com
TP>18 segundos ou se TTPa>55 segundos ou fibrinogênio <100 mg%.
. Na transfusão maciça acima de uma volemia e TP> 18 segundos
. Reversão de efeito cumarinino, porém se houver tempo hábil o emprego de
Vitamina K, 15 a 25 mg intramuscular, corrige os fatores K depdentes em 6 a
24 horas
. Hemofilicos tipo A, quando não se dispões de concentrados de fator VIII ou
crioprecipitado
. Hemofílicos tipo B quando não se dispõe de concentrados de fator IX
Plasma fresco congelado (PFC)
Plasma fresco congelado (FFP) é o
plasma extraído do sangue total ou
plasma aférese com 6 horas de congelamento. A unidade típica da PFC
contém 250 mL de líquido com 700 mg de fibrinogênio, bem como todas as
proteínas plasmáticas e fatores de coagulação. PFC é indicado para corrigir
deficiências de múltiplos fatores de coagulação em pacientes com
sangramento. Deficiências do fator de coagulação podem surgir na doença
hepática, deficiência de vitamina K, hemorragia maciça ou coagulação
intravascular disseminada. PFC também pode ser usado para deficiências
fator específico (fator II, V, VII, IX, X e XI) quando a terapia componente
específico não está disponível e pode fornecer rápida reversão da varfarina.
Varfarina provoca uma deficiência da vitamina K - fatores dependentes (II, VII,
IX e X). Embora a vitamina K acabará por reverter essa deficiência, PFC
promovem uma recuperação mais rápida.
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* Uma unidade de PFC normalmente aumenta o nível de fibrinogênio em
cerca de 10 a 15 mg / dL. Quando PFC é indicado, 15 mL / kg é uma diretriz
razoável para o início da terapia para manter o nível sérico de fibrinogênio
em 100 mg / dL.
* De modo geral, 20 a 30 minutos são necessários para descongelar o PFC
no banco de sangue.
*Anticorpos Anti-ABO não são removidos do PFC portanto, compatibilidade
ABO deve ser considerada.
* Quando apenas o fator VIII, fator de von Willebrand, fibrinogênio for
necessário, crioprecipitado é uma escolha terapêutica mais adequada.
Utilizações inadequadas do PFC incluem o uso deste componente do sangue
para a expansão de volume ou como um suplemento nutricional.
7.-Crioprecipitado
Crioprecipitado é extraído da FFP descongelado. O produto é uma fração
insolúvel de frio precipatates FFP whitch em condições thes. Crioprecipitado é
rico em fator VIII (80-120 unidades) e fibrinogênio (200mg) e também contém
von Willebrand factor XIII. Uma unidade de crioprecipitado vai elevar o nível
de fibrinogênio pela amouny mesmo que 1 unidade de FFP (10-15 mg / dl).
No entanto, como uma unidade de consisys crioprecipitado de apenas 40 ml
de líquido, é mais eficiente ressussitaste nível de fibrinogênio hes do que uma
unidade de 250 ml da FFP. Indicações para o uso de crioprecipitado incluem
o tratamento de doença de von Willebrand, fator VIII deficiecy e deficiência de
fibrinogênio como pode ocorrer no contexto de hemorragia. Compatibilidade
ABO não é tão problema com a administração crioprecipitado.
8.- Expansores plasmáticos
Fluidos intravenosos que contém
partículas que não passam
por uma
membrana semipermeável e são maiores do que 10 mil Dalton são
conhecidos como colóides. Em comparação com soluções cristalóides, os
colóides são mais caros, menos prontamente disponível, e podem estar
associados com reações anafilaticas. Colóides tendem a produzir elevações
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da pressão oncótica maior que os cristalóides. Eles também produzem maior
aumento do volume plasmático em menor tempo. Pacientes que vão receber
uma solução coloidal deve ser adequadamente hidratado. As propriedades
das soluções disponíveis estão descritas colóide é Tabela 2-4.
8.1--Albumina
Soluções de albumina podem rapidamente restaurar o volume intravascular
especialmente se os níveis séricos de albumina são menores do que 2g/dL.
Uso deve ser limitado a pacientes com volume plasmático diminuído e volume
extracelular adequado. Albumina está disponível em concentrações de 5% ou
25%. Albumina a 5% são geralmente limitada a pacientes com queimaduras
ou peritonite em uma situação aguda. Quando 25 g de albumina são
infundidas, volume intravascular vai aumentar em cerca de 450 ml em 60
minutos, como resultado da atividade oncótica considerável de albumina.
No entanto, os benefícios são transitórios e podem resultar em complicações
como edema pulmonar, se administrada em excesso. Suplementação de
albumina é rapidamente redistribuída em todo o espaço extracelular,
desaparecendo da circulação a uma taxa de até 8% por hora. No cenário de
choque ou sepse, a taxa pode chegar a 30% por hora.
8.2--Dextran
Dextran é uma solução de polímero de glicose disponível
tendo pesos
moleculares de 40.000 (dextran 40) ou 70.000 (dextran 70). A 6% dextran 70
solução é utilizada para indicações semelhantes às de 5% de albumina.
Dextran 40 é raramente usado para expansão de volume aguda. Uma infusão
de 500ml de dextran produz a expansão do volume intravascular de 1050 ml
em 2 horas e improvisa o fluxo sanguíneo capilar, reduzindo a viscosidade e a
agregação de glóbulos vermelhos. Tal como acontece com a albumina, os
efeitos do dextran são temporários e podem ser associados com edema
pulmonar se usado muito agressivamente. Ambas as formas são degradadas
em glicose.Em doses que excedam a 20 ml/kg/24h, podem também interferir
com a função plaquetária impedindo ativação de fatores de coagulação e
pela ligação com a
fibrina produzir coágulos menos estável. Reações
17
anafilactóides complicar 1 em 3.300 infusão de dextran. Interferência com
Reações Cruzadas laboratoriais de sangue também tem sido descrita.
Portanto, tipagem sanguínea e Reações Cruzadas devem ser realizados
antes de sua administração.
8.3 - Hetastarch
Hidroxietilamido é uma disposição sintética molecular como um solucão a 6%
em solução salina normal (Hespan). Como albumina e dextran, possui
atividade oncótica considerável e pode induzir expasão de
fluido
intravascular. No entanto, hetastarch aumente a pressão oncótica de forma
mais eficaz do que a albumina e dura de 24 a 36 horas. O recomendado é 20
ml/kg/24 horas. Hetastarch causa efeitos indejáveis. Prolonga o tempo de e
tempos parciais tromboplastina, diminuição de plaquetas
resistência à tração do coágulo. Os mesmos devem
e reduzem a
ser usado com
precaução em doentes que podem ter uma coagulopatia. Hetastarch também
pode aumentar artificialmente os níveis séricos de amilase. Hextend é uma
solução mais recente. Ele pode oferecer vantagem em relação ao Hespan,
no que concerne, ao menor risco de anormalidades na coagulação.
Tabela 03 - Expansores plasmáticos
Coloide
Dose (mL)
Volume de cristalóide
equivalente de expansão
Duração estimada
de efeito
Albumina
Solução de 5%
500 – 700
Semelhante ao cristalóide
24
Solução de 25%
100 – 200
3,5 vezes cristalóide
24
Hetastarch (Hespan ou Hextend)
500 – 1000
Semelhante ao cristalóide
24 – 36
Dextran (70)
500
1050 mL com mais de 2 h
24
18
Tabela 04 - Expansores plasmáticos - Uma Comparação
SOLUÇÃO
PRÓS
CONTRA
Isotônica salina
(SF 0.9%)
Ligeiramente hipertônica ao plasma
Minimiza mudanças de fluido
Pode produzir acidose metabólica
hiperclorêmica
Ringer com
lactato
Relativamente isotônico ao plasma
Hipertônica salina
Menos volume necessário
Pode reduzir o edema intersticial
Utilizar com precaução em pacientes com
doença renal ou adrenal. Podem interagir
com as drogas devido à ligação do cálcio.
Plasmalyte
Dextrose
Isotônico ao plasma
Fornece a ingestão calórica e
substratos
Albumina
Pode ajudar a manter a pressão
coloidosmótica e diminuir edema
intersticial
Pode causar hipernatremia
Correção rápida do sódio pode
aumentar risco de edema cerebral
Teoricamente, o magnésio pode interferir com
a vasoconstrição
compensatório.
Carga osmótica
Produção de combustível pode aumentar
ácido láctico,
especialmente noSNC
Hespan
Equivalente a 5% de albumina
Coagulopatia
reações alérgicas
Dextran
Expansão de volume com pequenas
quantidades
Excretadas inteiramente pelos rins.
Pode aumentar a amilase sérica.
Redução do Fator VIII, promove fibrinólise,
reação anafilática em 1% dos pts.
Pode interferir com a capacidade de prova
cruzada do sangue.
Pode causar insuficiência renal aguda.
9.- Concentrado de Plaquetas
. 1 unidade = 5.5x10¹ plaquetas
Em geral emprega-se uma bolsa de plaquetas para cada 10 kg de peso
corporal e espera-se uma elevação de 5.000 plaquetas/ml por bolsa
transfundida.
. por processo de aférese, pode ser obtido o equivalente a 6 a 8 unidades de
plaquetas de único doador, reduzindo os riscos transfusionais.
. para receptores RH negativos, utilizar somente plaquetas de doadores
também negativos, em caso de transfusão incompatível de plaquetas, utilizar
imunoglobulina ant-D 300 mcg para cada 30 bolsas de plaquetas
administradas.
Indicações:
. plaquetopenias < 50.000 na vigência de sangramento ou <5.000/ml sem
sangramento
19
. rápida queda de plaquetas abaixo de 50.000/ml (coagulopatia dilucional)
. em grandes cirurgias ou sangramento posoperatoria com TS prolongado e
plaquetas <50.000 ml.
Concentrado de Plaquetas
Plaquetas para infusão pode ser preparada tanto pela separação do sangue
total de múltiplos doadores e reunidos em uma única unidade, ou por aférese
de plaquetas de um único doador. O método de aférese resultados de uma
unidade equivalente a 4-6 obtidos a partir de unidades de sangue total.
Plaquetas podem ser armazenadas por 5 dias .
Concentrados de plaquetas são indicados para o tratamento de hemorragia
devido à trombocitopenia ou disfunção plaquetária (trombocitopatia). A causa
da trombocitopenia ou trombocitopatia deve ser determinada. Por exemplo, na
presença de púrpura trombocitopênica imunológica (PTI), onde as plaquetas
são destruídas através de um processo mediada por anticorpos,
corticosteróides, em vez de plaquetas, provavelmente, representam a melhor
terapia. Além disso, pacientes que tomam aspirina podem ter sangramento
potencialmente graves, apesar de plaquetas normais. A indicação de
transfusão de plaquetas, as seguintes recomendações
devem ser
considerados:
*Na gestante, a trombocitopenia é considerada presente quando a contagem
plaquetária descer abaixo de 100.000 mm / ³. Sangramento após uma grande
cirurgia ou trauma raramente ocorre quando a contagem de plaquetas é de
50.000 mm / ³ ou maior, assumindo a função plaquetária normal. Quando a
contagem de plaquetas varia de 20.000 a 50.000 mm ³, sangramento com
grande cirurgia ou trauma pode ocorrer ocasionalmente. Transfusão de
plaquetas pode ser realizada profilaticamente em pacientes com contagem
de plaquetas de 10.000 a 20.000 ³ plaquetas / mm ou menos.
Quanto à contagem de plaquetas cai para 10.000 m³ na presença de trauma
ou cirurgia. Sangramento espontâneo pode ocorrer com contagem de
plaquetas abaixo de 10.000 mm /m³
*Entre os pacientes que recebem transfusões maciças dentro de um curto
período de tempo, trombocitopenia dilucional pode ocorrer.. Após a
substituição de um volume de sangue de 35% a 40% de plaquetas de um
paciente geralmente permanecem. Idealmente, a terapia de reposição de
plaquetas no cenário de forte hemorragia deve ser guiada pela resultados de
contagem de plaquetas.
20
*Uma unidade de plaquetas por aférese contém, em média 4.2x10 plaquetas,
uma quantia equivalente a cerca de 4-6 unidades agrupadas. Portanto, um
concentrado de plaquetas média (em pool ou aférese) vai aumentar a
contagem de plaquetas em um paciente de 75 kg em cerca de 7.000 a 10.000
mm ³ plaquetas uma hora após transfusão. Portanto, a contagem de
plaquetas pode ser avaliada imediatamente após a conclusão da transfusão.
* Plaquetas concentrados contêm um número suficiente de soro ligados a
hemácias para causar aloimunização aos antígenos de glóbulos vermelhos.
Portanto, a possibilidade de imunização de Rh por glóbulos vermelhos deve
ser considerada em Rh-negativo destinatários do sexo feminino.
*A transfusão de plaquetas é contra-indicado em púrpura trombocitopênica
trombótica (TTP) e será infecciosa no cenário de destruição plaquetária
aumentada
(trombocitopenia
induzida
pela
heparina,
idiopática,
trombocitopenia púrpura
RISCO DE TRANSFUSÃO
Tipicamente risco transfusional é categorizado em complicações infecciosas e
não infecciosas. Eventos adversos são relatados em aproximadamente 10%
dos 14,2 milhões de unidades de glóbulos vermelhos administrada
anualmente nos EUA. Felizmente, menos de 0,5% são reações graves. Morte
relacionados à transfusão podem ser significativamente subnotificados. Em
relação aos riscos transfusionais a imprensa jornalistica e televisiva
tradicionalmente se concentram sobre a propagação de doenças infecciosas
virais. No entanto, 40% das mortes estão relacionadas com transfusão de
incompatibilidade ABO, lesão pulmonar aguda (TRALI) e contaminação
bacteriana das plaquetas;
Tabela 05 - Riscos infecciosos de transfusões e sua frequência estimada
Hepatite B
1 em 100.000 a 1 em 400.000
Hepatite C
1 em 1,6 milhão - 1 em 3,1 milhões
HIV 1 e 2
1 em 1.4 milhão - 1 em 4,7 milhões
HTLV 1 e 2
1 em 500.000 a 1 em 3 milhões
CH contaminação bacteriana -
1 em 28.000 a 1 em 143.000
Contaminação bacteriana de plaquetas
1 em 2.000 - 1 em 8.000
21
Nas estratégias de triagem para doadores e testes de produtos de sangue
doado reduziram significativamente a probabilidade de infeção viral no sangue
contaminado. Nos EUA, cada unidade de sangue doado é testado para
Hepatite B, Hepatite C, HIV, HTLV tipos 1 e 2 , sifilis e virus do Nilo Ocidental.
a)Causas Infecciosas
Melhoria nas estratégias de triagem para doadores e testes de produtos de
sangue doado reduziram significativamente a probabilidade de infeção viral no
sangue contaminado.
Nos EUA, cada unidade de sangue doado é testado para Hepatite B, Hepatite
C, HIV, HTLV tipos 1 e 2 , sifilis e virus do Nilo OcidentalO risco de contrair
HIV, hepatite C e B e HTLV é estimado em menos
de 1 em 30.000
transfusão.
Outras doenças infeciosas podem ser transmitidas através de produtos
sanguíneos. Universalmente selecionadas pela pesquisa direita do sangue. A
triagem do doador é feita por questionario detalhado para identidicar pessoas
com risco de abrigar doenças específicas.
Alguns exemplos destas doenças incluem o CMV (citomegalovirus), Doença
de Chagas, babesiose, malária, doença de Creutzfeld-Jacob, a hepatite A,
doença de Lyme, virus Epstein-Barr e virus Herpes humano. De forma
alarmante, 1 a 2 doações teste positivo para virus da hepatite G. Os
significados deste virus ainda não foi determinado.
Clinicamente
significativo
é
a
incidência
de
CMV
em
pacientes
imunocomprometidos. No entanto, parcela significativa de pessoas na
população nunca foi exposta ao CMV e não tem imunidade natural. Enquanto
infeção por CMV no adulto é geralmente benigna, a infeção subclinica
materna primária confere riscos de 40% de infeção fetal e pode ter efeitos
devastadores.
Contaminação
bacteriana
dos
produtos
do
sangue,
particularmente plaquetas, são responsáveis por 17% a 22% das infeções
que causaram mortes nos EUA.
b)Causa não Infecciosa
Os riscos de de causas não infecciosas são mais comuns do que os riscos
infecciosos e são –reconhecidamente subnotificados. Riscos não infecciosos
22
de transfusão podem ainda ser classificados como de natureza hemolítica e
não hemolítica.
c)Reações transfusionais hemolíticas
Mais de 250 antígenos dos glóbulos vermelhos foram Identificados qualquer
um pode ter uma reação transfusional hemolítica, quando administradas aos
destinatários incompatíveis. Teste de tipo sangüíneo, tela de anticorpos, e
prova cruzada evitamr transfunsão de sangue incompatível. Cerca de 0,2%
para 0,6% do população geral esta sensibilizada
Reações hemolíticas agudas ocorrem com a exposição a tipos incompatíveis
ABO em uma taxa de 1 em 12.000 a 19.000 unidades transfundidas nos EUA.
Clinicamente, o paciente desenvolve início súbito de febre, calafrios, dor em
flancos , colapso circulatório e trombose microangiopática. Este tipo de
reação é mais comumente resultado de erro humano.
Reação transfusional hemolítica tardia.
Reações hemolíticas tardias ocorrem como resultado de exposição
para
antígeno leucocitário humano incompatíveis (HLA) e complicam 1 em 1.000
para 1 em 9.000 transfusão de glóbulos vermelhos. HLAs estão presentes
em todas as células, exceto em glóbulos vermelhos maduros. Aloimunização
HLA ocorre em resposta a uma exposição prévia a sangue incompatível ou na
gravidez. Esses antígenos estão presentes em tecidos, além das células
vermelhas, a reação hemolítica ocorre no território extravascular e é menos
grave do que as reações por incompatibilidade por antigenos nos glóbulos
vermelhos.
d)Reações transfusionais não hemolíticas
A reação transfusional não-hemolítica é muito mais comum (1 em 100).
Geralmente caracterizada por reações febris ou urticária.
Reações mais graves, podem ocorrer na doença enxerto-versus-hospedeiro e
no TRALI.
e)Transfusão relacionada a Lesão Pulmonar Aguda – (TRALI)
Transfusão relacionada a lesão pulmonar aguda (TRALI) complica pelo menos
1 em 5.000 transfusões com um risco de 6% de mortalidade, sendo a causa
23
mais comum de mortalidade relacionada à transfusão. TRALI é definido como
edema pulmonar não cardiogênico que se desenvolve dentro de 6 horas após o
início transfusão de hemoderivados. Clinicamente, os pacientes desenvolvem
início súbito de dificuldade respiratória, edema pulmonar, febre e hipotensão. A
etiologia ainda não está clara, no entanto, a evidência disponível sugere que
alguns pacientes podem ser suscetíveis a substâncias inflamatórias e
anticorpos no sangue ou produto de doença ou cirurgia. A resposta a estas
substâncias leva a dano capilar e permeabilidade que resulta em início súbito
de edema pulmonar. O tratamento é principalmente de suporte e pode exigir
suporte ventilatório.Ao contrário da síndrome de angústia respiratória aguda
(SARA), TRALI normalmente resolve rapidamente e é menos provável de ser
fatal. É importante considerar TRALI no diagnóstico diferencial de edema
agudo de pulmão e evitar diuréticos, pois pode piorar os resultados.
f) Reação febril
Febre associada com a administração de produtos sanguíneos desleucoizados
e ocorre em 0,1% a 1% de pessoas anualmente e é mais comum se o produto
não é desleucotizado. A resposta febril é a hipótese de ser o resultado da
liberação de citocinas de células brancas do sangue no produto do sangue. A
utilização de produtos derivados do sangue desleucotizado e terapia
antipirética profilática diminui drasticamente a probabilidade de uma reação
febril.
g) Reações alérgica
Reações alérgicas manifestam principalmente como prurido, urticária, rubor,
erupção cutânea, ou angiodema sem febre. Estes tipos de respostas são
comuns e podem ser muito graves, inclusive com choque anafilático. Antihistamínicos podem ser administrados profilaticamente.
Com reações menores, anti-histamínicos por via intravenosa pode permitir a
conclusão da transfusão. Reações mais graves requerem a suspensão da
transfusão.
Aloimunização pode resultar em anticorpos de plaquetas que pode impedir a
resposta terapêutica na paciente trombocitopênica que recebe transfusão de
plaquetas de alguns componentes do sangue (plaquetas, glóbulos brancos,
etc) em um indivíduo imunocomprometido.
24
h) Transfusão - doença do enxerto-versus-hospedeiro associada.
Esta complicação rara da transfusão afeta principalmente indivíduos
imunodeprimidos e carrega uma alta taxa de mortalidade (> 90%). Irradiação
de produtos derivados do sangue pode eliminar esse risco.
i) Complicações diversas
Transfusão maciça, definida como a substituição do volume de sangue em 24
horas de mais de 10 unidades de concentrado de hemáceas, traz riscos para
o paciente. O componente de citrato onde são armazenados produtos de
sangue liga-se com o cálcio e isso leva a hipocalcemia quando administrados
em grandes quantidades. Alcalose também é comum na transfusão maciça.
Outras intercorrências são hipotermia, distúrbios do potássio, e diminuiu 2,3 DPG. Aquecendo o sangue infundido, e uma manutenção de normotermia do
paciente pode minimizar alguns dos efeitos. . Monitoramento do equilíbrio
ácido-base e dos íons de potássio e cálcio é essencial
Imunomodulação associada à transfusão.
A transfusão de hemoderivados parece suprimir o sistema imune do
hospedeiro com os efeitos benéficos e prejudiciais. Pacientes que recebem
transfusões têm menores taxas de rejeição de transplante renal e melhora na
atividade de doença auto-imune entre as quais a artrite reumatóide. No
entanto, estudos mais recentes sugerem que aquelas
pacientes,
especialmente que sofreram cirúrgia de trauma, e que receberam sangue
têm aumentado as taxas de mortalidade, infecções pós-operatórias e falência
de múltiplos órgãos do sistema. Isso fez com que uma reavaliação em curso
dos limiares para transfusão em pacientes críticos e cirúrgicos
AUTOTRANSFUSÃO SANGUÍNEA
Transfusão é a coleta e reinfusão de hemácias do próprio paciente
Há varias vantagens no sangue autólogo, entre as quais o menor risco de
transmissão de doenças e de reações transfusionais, estimula a eritropoese
pós-doação, permitindo uma aceleração na recuperação pós-operatória dos
índices hematimétricos.
Aumenta a oferta de sangue nos serviços de hemoterapia, não acarreta
dominuição da resposta imune, sendo associada a menor ocorência de
infecção pós-operatória.
As modalidades de autotransfusão caracterizam-se pela forma de obtenção
do sangue.
1. Pré-depósito
É a modalidade d obtenção do sangue na qual este é doado para uma
definida e antecipada necessidade, usulamente uma cirurgia eletiva ou o
25
parto. A pré-doação tem sido aplicada em gestantes com risco de hemorragia
no parto que não estejam anêmicas (hemoglobina acima de 11 g/dl).
A quantidade de sangue razoavel para ser pré-doada deveria ser iqual aquela
qque o cirurgião solicitou que fosse reservada para a cirurgia. Usualmente a
paciente realiza a sangria a cada 7 a 10 dias até um mínimo de 72 horas
antes da cirurgia. Após a doação de 1 unidade de sangue, o volume e a
composição plasmática se restabelecem em 3 dias e, com a suplementaçõ de
ferro, a massa globular é mantida dentro da normalidade. Sangue total e
glóbulos vermelhos assim obtidos podem ser armazenados e refrigerados por
um período de 35 dias.
O aumento da doação autóloga com o uso de eritropoetina humana
recombinante é um alternativa interessante para pacientes que vão necessitar
de grandes quantidades de sangue acima de 3 unidades em um tempo
limitasdo para obtenção do predeposito ou apresentam anemia
preoperaratória. A eritropoetina não atravessa a barreira placentária e seu
emprego em gestantes já conta com alguma experiencia oriundas de
pacientes renais crônicas.
Contraindicações absolutas são coronariopatia severa, a angina instável e a
estenose aórtica.
2.Hemodiluição normovolêmica aguda.
Pacientes com risco de hemorragia intra-operatória significativa, como no
diagnóstico de acretismo placentario, podem ser candidatas para
hemodiluição normovolêmica aguda (HNA).
Imediatamente antes da cirurgia, o sangue é coletado do paciente em sacos
de armazenamento especial que contém um anticoagulante obtidos a partir do
banco de sangue. Ao mesmo tempo, é fornecido quantidade de cristalóides e
/ ou colóides na proporção de 3:1, resultando em uma diminuição no
hematócrito dilucional resultando em uma diminuição no hematócrito
dilucional materna. O sangue perdido no intra-operatório é, portanto, mais
diluído. Após a perda de sangue
a critério do cirurgião é
reinfundido,
resultando em um aumento no hematócrito. Outras vantagens potenciais
incluem menor risco de morbidades associadas. Nenhum efeito adverso fetal
têm sido descritas com este processo. No entanto, pacientes que não toleram
ma diminuição aguda do hematócrito não são candidatos à hemodiluição
como aquelas que já estão anêmicas ou que tenham doenças das artérias
coronárias, doenças pulmonares, insuficiência renal ou hepática, ou evidência
26
de comprometimento fetal. Não há indicação de hemodiluição no cenário de
hemorragia aguda.
3.Recuperação Intraoperatória:
Consiste na técnica de recuperar o sangue perdido por uma paciente,
usualmente numa sala de cirurgia, processá-lo (anticoagulação, filtração e/ou
lavagem) e reinfundi-lo na mesma paciente, estando indicadas na cirurgia nas
quais grandes sangramentos, acima de um litro são esperados. A reciclagem
imediata de sangue perdido durante a cirurgia ou após o trauma tornou-se
uma modalidade de tratamento aceito.Oferece uma variedade de vantagens
sobre o sangue alogênico. Eliminar o risco de transmissão de doenças virais
ou isoimunização. No entanto, o uso de desta técnica em obstetrícia tem
levantado alguma preocupação potencial. A preocupação primaria envolve o
risco teórico de induzir a transfusão de líquido amniótico e causar embolia do
líquido amniótico. Esta preocupação, tem dificultado a implementacão desta
técnica em obstetrícia. No entanto,centenas de relatórios publicados
demonstra o uso com sucesso desta técnica em obstetrícia. Este registro de
segurança levou o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas e outros
recomendar consideração desta tecnologia para pacientes com risco de
hemorragia intra-operatória.
Uma vez que o campo de operação seja isento de de líquido amniótico, o
dispositivo de sucção é acionado e o sangue coletado na cell saver. O
SAVER pode fornecer uma unidade de sangue com um hematócrito de 50%
em aproximadamente 3 minutos. Esta indicada na prenhez ectópica rota com
grande hemoperitônio, bem como em cesaríanas complicadas após a retirada
do feto e placenta.Contraindicada em neoplasias malignas, infeção, uso de
colágeno hemostático microfibrilar ou similares no campo operatório e
positividade para marcadores
sorológicos virais.Tem sido descrito vários
efeitos adversos:- embolismo por ar, infeção, possibilidade de indução de
CIVD e diminuição do efeito terapêutico de drogas usadas durante a
anestesia.
As orientações para doação de sangue autólogo durante a gravidez são as
seguintes:
27
*
A
hemoglobina
de
pré-doação
mínima
de
11
g
/
dL
* Como os glóbulos vermelhos podem ser refrigerados em forma líquida
apenas 6 semanas, o início da doação de sangue autólogo de ocorrer antes
de seis semanas data prevista. A última doação deve ser planejada pelo
menos 2 semanas antes da data da cirurgia.
* Uma semana de intervao entre as doações.
* Sangue autólogo deve ser usado seletivamente. A transfusão de sangue
autólogo desnecessária aumenta o risco de sobrecarga circulatória, a
exposição à contaminação bacteriana, e erro humano.
* Devido à logística especial de sangue autólogo, os candidatos doadores
autólogos devem estar cientes de que esta técnica é mais cara do que
transfusões alogênicas e não podem ser abrangidos pela sua seguradora de
saúde.
* Os pacientes devem estar cientes de que a doação autóloga não elimina
completamente a possibilidade de transfusão alogênica.
TRANSFUSÃO MACIÇA
Transfusão maciça é mais comumente definida como a necessidade de
administrar 10 unidades de concentrado de hemáceas em um periodo de 24
horas. Isso se correlaciona com hemorragia maciça. Definida como perda de
mais de 50% do volume de sangue da paciente. Na literatura não obstétricas,
as taxas de mortalidade oscilam entre 30% a 70%..Antecipação e correção da
acidose, coagulopatia e hipotermia são essenciais no manejo das pacientes
com
hemorragia
maciça.
Ressuscitação
eficaz
deve
incluir
acesso
intravenoso adequado, incluindo a colocação de cateter arterial, manutenção
da temperatura
acima de 35 C, utilização de aquecedores de sangue,
correção da hipocalcemia e hipercalemia, além de oportuna administração de
cristalóide e terapia de hemocomponente e hemoderivados.
Existe a necessidade de desenvolver protocolos de transfusão maciça.
A comunicação rápida entre os serviços podem estabelecer a rapidez
necessária dos tipos de produtos do sangue a ser entregue e administrado. A
controvérsia continua sendo
a proporção adequada de plasma fresco e
concentrado de hemácias. Dados recentes obtidos em operações militares de
28
combate foi usado a relação
1:1.5. seguindo protocolo.
recente demonstrou redução de mortalidade na
Uma publicação
implementação deste
protocolo recomedando no trauma população de um protocolo de transfusão
maciça. Essa redução foi atribuída a Melhoria da comunicação e uma
administração mais eficiente dos produtos de sangue. Após a implementação
protocolol, a mortalidade diminuiu 58%, e tempo para primeira transfusão de
CGV documentada diminuição de 39%. Um resumo do protocolo utilizado
neste est publicação resumida na figura. 01/02
Tabela 06 - Manejo da transfusão maciça - Principios
Gerenciar vias aéreas e respiração.
Avaliar e tratar as causas da hemorragia.
Dois grandes acessos periféricos venosos.
Considere colocar cateter central arterial de (Swan-Ganz)
Administrar cristalóides 1-2 litros inicialmente.
Iniciar protocolo de transfusão maciça, se disponível.
Administrar concentrado de hemácias( CH), plasma fresco congelado (PFC) e plaquetas em
tempo hábil.
Proporção de PFC:CH...... 1:1.5 - 1.8
Manter a temperatura central> 35 °C
Monitorar Hemograma, TP, TTPA e fibrinogênio cada 30 minutos.
Corrigir Hipocalcemia
Corrigir Hipercalemia
Corrigir Acidose (pH = 7.4, déficit de base normal, lactato normal).
Produto de substituição continuamente até que:
Paciente hemodinamicamente estável
Contagem de plaquetas> 50.000
Relação normatizada Internacional (RNI) dos valores de TP manter <1,5
SITUAÇÕES MAIS FREQUENTES DO USO DE HEMOCOMPONENTES E
HEMODERIVADOS NO CICLO GRAVÍDICOPUERPERAL.
1. HEMORRAGIA OBSTETRICA
29
2.
3.
4.
5.
6.
ANEMIAS (SÍNDROME TALASSEMICAS)
PRÉECLÂMSPIA GRAVE E SÍNDROME HELLP
TRAUMA
COAGULOPATIAS
CIVD E TROMBOCITOPENIAS COMPLICANDO A GRAVIDEZ
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
Hemorragia em obstetrícia corresponde a evento freqüentemente súbito e
ameaçador da vida materna, permanecendo como importante causa de
morbidade e mortalidade materna. Ocorre em 18% dos nascimentos, sendo a
principal causa de morbidade nos países desenvolvidos, sendo necessária
hemoterapia em 3% das pacientes.
Podem-se dividir didaticamente as causas de hemorragia de origem obstétrica
em sangramentos da primeira metade da gestação, sendo as principais
causas o abortamento, gestação ectópica e mola hidatiforme. Na segunda
metade da gestação as principais causas são o descolamento prematuro da
placenta e a inserção baixa e/ou placenta prévia. No terceiro grupo as
hemorragias que acontecem no parto e pós-parto, sendo as principais causas
a atonia uterina, lacerações vaginais, acretismo placentário e restos
ovulares.Todas essas patologias podem cursar com choque hipovolêmico.
Perda sanguínea acima de 500 ml no parto vaginal ou acima de 750/1000 ml
na cesárea nas primeiras 24 horas após o parto.
Variação de 10% no hematócrito ou necessidade de transfusão de hemácias.
Etiologia
Primária ou precoce: primeiras 24 h
4 “T” – tônus, tecido, trauma, trombina
. Tônus > atonia uterina (70% das causas)
. Tecido > retenção placentária, acretismo placentário (20%)
. Trauma > inversão uterina, ruptura, lacerações, hematomas, episiotomias
(9%)
. Trombina > coagulopatias 1%
Secundária ou tardia: após 24 h até 12 semanas
Retenção e necrose de tecido placentário
Infecção uterina
30
Involução anormal do sítio placentário
Fatores de risco
- Multiparidade, Placentação anômala, Retenção placentária, Cesárea, Parto
instrumental, Episiotomia, Curetagem uterina, Indução do parto, Anestésico
halogenado, Corioamnionite, Pré-eclâmpsia, DPP, Embolia amniocaseosa
Trabalho de parto prolongado ou taquitócico, Uterolíticos, Antecedente de
atonia uterina e Miomatose uterina.
Avaliação clínica
Estimativa da perda sanguinea
Subestimada em todos os estudos, tanto para pequenas como para grandes
perdas sanguíneas.
Prasertcheroensuk et al (2000)
- 228 mulheres no terceiro período do parto
- > 500cc: visual (5.7%) real (27,63%)
- > 1000cc: visual (0,4%) real (3,51%)
Manejo da hemorragia obstétrica
Um check-list é fundamental para o planejamento diagnóstico e terapêutico.
Como estão os sinais vitais ?
O útero está contraído ?
A dequitação foi completa ?
O trajeto do parto está íntegro ?
O sangue está coagulando adequadamente ?
Existe algum risco para coagulopatia ?
Conduta imediata
Remoção manual da placenta
Massagem do fundo uterino
Instalar dois acessos venosos
Utilizar drogas ocitócicas
Compressão bimanual do útero
Iniciar reposição de sangue
Revisão manual da cavidade uterina / curagem
Revisão detalhada do canal de parto
31
Realizar tamponamento uterino
Abordagem cirúrgica (suturas hemostáticas, histerectomia)
RESSUSCITAÇÃO HEMOSTÁTICA
Uso limitado de reposição precoce agressiva com cristalóide e considerar
tolerar hipotensão (ANTES DO CONTROLE CIRÚRGICO)
Administração precoce de plasma fresco congelado, plaquetas e concentrado
de glóbulos efetuando a relação 1:1:1
Uso precoce de Fator VII recombinante
Novoseven 2,4 mg - R$ 9.036.00 ---
1,2 mg - R$ 4.517.96
Quantidade frequentemente usada nas grandes hemorragias:Cristalóide 6 litros
Colóide 1 litro
Concentrado de glóbulos – 4 a 6 bolsas
Plasma fresco congelado – 3 a 5 bolsas
Concentrado de plaquetas – 10 unidades
Crioprecipitado – 10 unidades
FATORES QUE FAZEM A DIFERENÇA NO ATENDIMENTO
Formação profissional adequada
Protocolos confiáveis
Disciplina na execução dos procedimentos
Trabalho em equipe
Estar preparado para eventos adversos
Educação médica continuada
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