Mod 21 - Vistoria Reabilitação Urbana

Exmo. Senhor
Presidente da Câmara Municipal
de Benavente
REGISTO DE ENTRADA
Gestor do Procedimento: ___________________________
Contato: ________________________________________
Dia e hora do atendimento:_________________________
N.º ______________, de _______/________/____________,
Proc. N.º _______/___________ Guia N.º______/_________,
O Funcionário
____________________________
VISTORIA REABILITAÇÃO URBANA
DETERMINAÇÃO DO NÍVEL DE CONSERVAÇÃO, FUNCIONAL E DESEMPENHO
IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE:
NOME:
RESIDÊNCIA / SEDE:
LOCALIDADE:
FREGUESIA DE:
MUNICÍPIO DE:
CÓDIGO POSTAL:
CONTRIBUINTE N.º
DO TIPO:
CONTACTO TELEFÓNICO:
FAX:
NA QUALIDADE DE
PROPRIETÁRIO,
MANDATÁRIO,
SINGULAR,
COLECTIVO
-
N.º BI / PASSAPORTE:
E-MAIL:
OUTRO
Declaro que pretendo ser notificado no endereço de e-mail fornecido, excepto nos casos em que a lei obrigue a outro tipo de notificação (ao assinalar esta opção, todas as
notificações subsequentes serão efetuadas por correio electrónico).
Vem requerer a V. Ex.ª, ao abrigo do artigo 2.º e do nº3 do artigo 5.º do Decreto-Lei 266-B/2012, de 31 de Dezembro e dos nº 4, 17 e 20 a 23 do artigo 71.º do Estatuto
dos Benefícios Fiscais, vistoria para determinação do nível de conservação à:
Edifício
Vistoria inicial
Partes comuns do edifício
Vistoria final
Definição de obras necessárias para obtenção de nível superior
Fracção(ões) e uso(s)
situado(a) em
Localidade
Processo de obras n.º
freguesia de
/
,
em nome de
Proprietário: Nome
Morada
Localidade
código postal
-
Juntando para o efeito:
Planta de localização com limites do edifício / fracção a vistoriar;
Documento comprovativo da legitimidade do requerente;
Certidão de teor ou cópia certificada da ficha emitida pela Conservatória do Registo Predial referente aos prédios abrangidos, válidas e actualizadas ou código de
acesso à certidão permanente
Perito indicado pelo proprietário (nos termos do n.º 3 do artigo 90.º do Decreto-Lei n.º 555/99, alterado e republicado pelo Decreto-Lei n.º 26/2010, de 30/03) (facultativo):
Nome
Formação académica:
inscrito na
c/ o n.º
Morada
Localidade
código postal
contacto telefónico:
fax:
/
e-mail
Pede deferimento.
Assinatura ________________________________________________________________________________________________________, Data:
234815098
/
/
Julho 2013
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