Exmº - Centro de Apoio Operacional das Promotorias de Proteção à

MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO
12ª Promotoria Cível – Defesa da Cidadania – Cuiabá
Exmº. Sr. Juiz de Direito da
Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT
“os que vivem são os que lutam”.
Victor Hugo
O MINISTéRIO PúBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO,
legitimado pelos Artigos 127 “caput” e 129 II e III da
Constituição Federal; 1º inciso IV, 11, 12 e 21 da Lei n.º
7.347/85 e 6º da Lei nº 7.853/89 e fundamentado no
artigo 196 da Constituição Federal vem à presença de
V.Ex.ª para propor a presente
AÇÃO CIVIL PÚBLICA
COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA
em desfavor do ESTADO DE MATO GROSSO, pessoa
jurídica de direito público, representado por seu
Procurador Geral, a ser citado na sede da Procuradoria
Geral do Estado, no Centro Político Administrativo, em
Cuiabá-MT, pelos motivos e fundamentos que narra.
A Constituição Federal, no artigo 1º consagra que a República
Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e
do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem dentre
seus fundamentos, a dignidade da pessoa humana. Em uma abordagem
pedagógica, Celso Ribeiro Bastos1 destaca a propósito desse fundamento: “embora
dignidade tenha um conteúdo moral, parece que a preocupação do legislador constituinte foi
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mais de ordem material, ou seja, a de proporcionar às pessoas condições para uma vida
digna, principalmente no que tange ao fator econômico.” (Curso de Direito Constitucional,
Saraiva 1996, fls. 146).
A interpretação do doutrinador para um dos motivos da
existência de nosso Estado é a correta. De fato, só há sentido em construir uma
nação, almejando dignidade para seus integrantes.
No artigo 196 como em outros dispositivos do texto
constitucional, esta opção política é muito clara. Ali está definido que “a saúde é
direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que
visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às
ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.
Essa norma programática é praticamente reproduzida no
artigo 217 da Constituição do Estado de Mato Grosso, in verbis:
Art. 217. A saúde é direito de todos e dever do Estado, assegurada
mediante políticas sociais, econômicas e ambientais que visem a
eliminação de riscos de doenças e outros agravos e ao acesso universal
e igualitário às ações e serviços, para sua promoção e recuperação.
Buscando definir parâmetros do fundamento inserido na
Constituição Federal, a Lei Orgânica da Saúde (8.080/90) estabelece:
Art. 2°. A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o
Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício.
§ 1°. O dever do Estado de garantir a saúde consiste na reformulação
e execução de políticas econômicas e sociais que visem à redução de
riscos de doenças e de outros agravos e no estabelecimento de
condições que assegurem o acesso universal e igualitário às ações e
aos serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Art. 6º. Estão incluídas ainda no campo de atuação do Sistema
Único de Saúde – SUS:
VI – a formulação da política de medicamentos, equipamentos,
imunológicos e outros insumos de interesse para a saúde e a
participação na sua produção.
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É correto afirmar que a promoção da saúde se dá através de
um conjunto de medidas que garantem ao cidadão um estado de bem estar, mas é
curial, também, assegurar acesso indistinto às ações e aos serviços de recuperação
desse estado, na hipótese de instalação de qualquer doença.
O Sistema Único de Saúde (SUS), criado com o escopo de
executar nacionalmente essas medidas, tem entre seus princípios a universalidade
aos serviços, em todos os níveis de assistência; a integralidade de assistência e a
descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de
governo (artigo 7º da Lei 8.080/94).
A universalidade assegura que qualquer pessoa, em solo
pátrio, terá acesso ao Sistema. Por integralidade se entende que as ações para
preservação da saúde do brasileiro devem ser combinadas e voltadas ao mesmo
tempo para a prevenção e a cura. No tocante à descentralização políticoadministrativa, como o próprio nome enseja, atribui a cada esfera governamental o
gerenciamento das ações de saúde na unidade da federação.
Assim, o Estado que deve, necessariamente, investir recursos
na prevenção das doenças, com a implementação de medidas de saneamento
básico, alimentação, vacinação e estudo epidemiológico eficiente e capaz de
proporcionar o ataque às endemias, não pode, em hipótese alguma, descurar da
atenção individualizada plena, quando implantada a doença.
No cenário de enfrentamento das doenças instaladas, o
Sistema emprega significativa soma de recursos com aquelas de alta complexidade.
Dentre essas se inclui o câncer, designação genérica dos tumores malignos.
O câncer, após atingir certo grau, é debelado ou controlado
com o emprego de agentes químicos, via de regra, de alto custo. A essas medidas
terapêuticas, dá-se o nome de quimioterapia, aplicada aos pacientes com
capacidade para atuar nas células dos tumores, impedindo o crescimento e
aliviando sintomas causados pela doença.
Como afirma o Dr. Auro Del Giglio, médico cancerologista,
professor de Oncologia e Hematologia da Faculdade de Medicina do ABC, São
Paulo a quimioterapia “é uma das mais importantes armas de que dispomos no
tratamento contra o câncer, surgida durante a Segunda Guerra Mundial, nos Estados
Unidos da América, quando as pessoas que trabalhavam em pesquisas com o gás mostarda
(substância utilizada na guerra química) começaram a apresentar alterações nos glóbulos
brancos, vermelhas e plaquetas e anemia...”
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O câncer tem desafiado cientistas que buscam incessantemente
a sua cura. Os avanços da ciência permitem em alguns casos, derrotá-lo e, em
outros, prolongar a vida, com qualidade a muitas pessoas. Para isso, é
indispensável a prescrição contínua dos medicamentos indicados para a contenção
da infecção.
Em face da gama de medicamentos utilizados no tratamento,
compondo a terapia quimioterápica, o Ministério da Saúde estabeleceu como
critério para a remuneração dos serviços profissionais contratados na sua
aplicação, o pagamento por competência.
Nesse sistema, não importa em princípio, para efeitos de
remuneração, a droga empregada pelo médico assistente. Paga-se pelas seções
autorizadas, começando, via de regra, pela primeira linha, considerada tratamento
preliminar e, portanto, de menor valor. Não havendo êxito com o primeiro degrau
do tratamento, passa-se para o segundo, de maior abrangência e, portanto, de
melhor recompensa e assim sucessivamente.
De acordo com informações prestadas pela Central de
Regulação da Secretaria de Saúde do Estado de Mato Grosso, (doc. de fls. 11/15)
do IC, o protocolo oncológico do Sistema Único de Saúde consiste em:
I.
Diagnosticado o câncer no paciente, o médico especialista buscará o
tratamento mais adequado;
II.
Conforme normas do SUS, o ideal seria iniciar o tratamento com
quimioterapia, código 1ª linha e, não havendo resposta, o profissional
evolui, com mudança do planejamento terapêutico para um código
superior (de acordo com a tabela SUS);
III.
Na hipótese de reaparecimento do tumor e necessitando de novo
tratamento, muda-se o código de procedimento (2ª linha);
IV.
Não havendo resposta ao Esquema Terapêutico de 2ª linha, que em
alguns casos excepcionais a tabela prevê a 3ª linha e então só restará ao
médico, realização de cuidados paliativos no paciente, uma vez
esgotadas as possibilidades de tratamentos terapêuticos, a fim de
amenizar o impacto do câncer no paciente.
A regulamentação pode ser interpretada como adequada,
oportuna e coerente, se na pratica, a vida não teimasse em apresentar situações
diversas, não previstas pelos regulamentos.
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Como dito inicialmente, a possibilidade de utilização no
“Esquema Terapêutico” de novos medicamentos, permite ao médico, manter a
doença com certa estagnação. Isso contraria a previsão do regulador do Sistema, a
quem incumbe observar, com fulcro nas informações do especialista, se houve ou
não regressão do quadro. Não havendo, não há como autorizar a continuidade do
tratamento, ainda que haja a prescrição médica para isso.
Tome-se como exemplo, o caso da senhora Alzira Ribas Kazi.
Essa senhora vem sendo tratada pelo médico oncologista Dirceu Gonçalo Almeida
Costa, há dois anos. O profissional aplicou durante doze meses, o tratamento em
quimioterapia, estágio clinico 3 na paciente. Em julho último, solicitou autorização
para três meses de seções (doc. de fls. 3 do IC)
Em resposta à solicitação, a Dra. Ayrdes Pivetta, da Central de
Regulação salientou que “implementar a mudança de esquema terapêutico implica
mudança de código e a tabela não prevê código 3ª linha para o ovário”.
Para justificar a negativa em autorizar novas seções de
tratamento à senhora Alzira, a médica supervisora da Secretaria Estadual de Saúde
baseia-se em informações recebidas do Instituto Nacional do Câncer (doc. de
fls.33/36) que consultado sobre o caso, respondeu:
1.Não é possível proceder à análise técnica do caso, uma vez que faltam
informações como: a) o que caracterizou a recidiva que teria sido observada
em julho de 2003? b) Qual foi o esquema de quimioterapia paliativa
utilizado inicialmente? c) Que outro esquema terapêutico de quimioterapia
paliativa foi utilizado posteriormente? Qual foi a resposta terapêutica
observada a este esquema?
2. Observa-se que no Laudo de Solicitação da APAC, que é o documento
pelo qual o estabelecimento de saúde solicita autorização para a cobrança
do tratamento, as informações não correspondem àquelas relatadas pela
médica supervisora. No Laudo, informa-se que a doente estaria sob
tratamento com o esquema CP há doze meses. Já a supervisora e mesmo o
médico assistente, em sua justificativa, informam que houve mudança no
esquema terapêutico. Portanto, não foi solicitada ao gestor, nova APAC,
quando da mudança do esquema terapêutico. Também no laudo não há a
informação de presença de metástase em região inguinal. Como pode a SES
de Mato Grosso aceitar um laudo de solicitação de APAC que não contém,
sabidamente, informações fidedignas?
3. É necessário lembrar que o gestor do SUS não impede a continuidade
de tratamentos. A competência para indicar, iniciar ou suspender um
tratamento a um doente é somente de seu médico assistente, de acordo
com as condutas estabelecidas na instituição onde ele atua, assim como é
a ele que cabe a responsabilidade ética e legal sobre este tratamento. Se
um médico acredita que um determinado tratamento irá beneficiar seu
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doente, deve exigir da instituição onde atua que disponha os meios
necessários para que o doente tenha acesso a esse tratamento (grifado).
4. O autorizador da APAC apenas autoriza, ou não, a cobrança do
procedimento que o médico assistente utilizou para cobrar o tratamento, de
acordo com normas estabelecidas pelo Ministério da Saúde que tem
competência legal para estabelece-la (Artigo 16, item XIV da Lei
8080/1990).
5. O gestor, como agente público, sempre deverá zelar pelo bom uso dos
recursos financeiros que pertencem à coletividade.
6. O gestor deverá zelar também pela qualidade técnica da assistência
oncológica praticada em seu âmbito, por meio de supervisão constante de
atuação da unidade, observando o cumprimento integral dos protocolos
técnicos estabelecidos pela própria unidade, a satisfação do usuário, a
qualidade do acesso ao serviço, a adequação do tempo de espera para
realização de procedimentos, a suficiência de insumos, a qualidade das
informações do Registro Hospitalar de Câncer e seu uso na produção de
indicadores internos de resultados, etc. O resultado da observação destes
itens sempre deverá ser apresentado à direção da instituição por
intermédio dos profissionais informados como responsáveis técnicos de
CACON (ou mesmo serviço isolado). A solução dos problemas deve ser
cobrada e, caso não ocorra, poderão ser acionados outros órgãos
fiscalizadores como conselhos de classe e Ministério Público. Ou ainda
poderá ser solicitado o apoio do gestor estadual ou federal no
encaminhamento de soluções. Em situações extremas a unidade poderá
sofrer perda de habilitação como CACON ou Serviço Isolado.
7. A mudança de linha de quimioterapia, dentro de uma mesma finalidade,
implica em mudança de procedimento. Na tabela d e procedimentos do
SIA-SUS , o grupo quimioterapia é organizado em subgrupos de acordo
com a finalidade terapêutica. Assim um procedimento de 1ª linha, de
finalidade paliativa, por exemplo, poderá ter seu correspondente de 2ª
linha dentro da mesma finalidade. Na prática oncológica corrente, o que se
chama de primeira linha é um esquema ou medicamento que, em estudos
clínicos, melhores resultados apresentou, em termos de benefício aos
doentes e não necessariamente, é a opção mais barata. A segunda linha
corresponde ao esquema ou medicamento, cujos resultados não se
estabeleceram como superiores aqueles obtidos com o esquema de
terapêuticos ou medicamentos que o valor do procedimento já as prevê,
quando é o caso.
8. Nesta lógica, o medicamento escolhido pelo médico assistente como
primeira opção de tratamento paliativo, deve ser considerado como
primeira linha e cobrada como tal, embora o sistema APAC oncologia não
esteja preparado para impedir o inicio da cobrança por procedimento de
segunda linha.
9. Observar o Manual de Bases Técnicas APAC Oncologia, item 6.1.3.1,
que a quimioterapia paliativa é “...indicada para a aplicação de sinais e
sintomas que comprometem a capacidade funcional do paciente, mas não
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repercutirá, obrigatoriamente, sobre a sua sobrevida. Independente da
via de administração, é de duração limitada, tendo em vista a
incurabilidade do tumor (estádio IV, doença recidiva ou metástica), que
tende a tornar-se progressivo a despeito do tratamento aplicado. De uma
maneira geral, a sua duração varia de 03 a 12 meses (dependendo do tipo
tumoral e independendo do tipo ou intervalo do esquema terapêutico),
que pode se cumprir ou não. Em não sendo cumprido a duração
planejada, seja por toxicidade inaceitável, seja por progressão tumoral na
vigência da quimioterapia, pode-se autorizar novo procedimento, nos
casos previstos de segunda ou terceira linhas...” (grifado)
10. É importante observar, porém, que não há ato normativo que limite a
autorização da quimioterapia paliativa por no máximo 12 meses, sendo
este intervalo de tempo uma indicação do que ocorre “de um modo
geral”. Há caso em que a indicação ultrapassa o número de meses
planejado inicialmente. Nestes casos, a cobrança poderá ser prorrogada,
desde que o médico assistente justifique esta medida, informando sobre
a resposta terapêutica (grifado). A avaliação de resposta terapêutica é
essencial para a decisão de continuar ou interromper uma quimioterapia
paliativa. Normalmente a quimioterapia é mantida até dois a três meses
após a observação da resposta terapêutica máxima. Em outras palavras,
como a avaliação costuma ser trimestral, numa determinada avaliação com
o doente em quimioterapia, se observará que já não há resposta terapêutica,
não havendo então motivo para a continuidade do tratamento. Recomendase a leitura do Informativo SUS ONCO Ano 3, julho de 2003.
11. Para uma análise adequada de bases técnicas do procedimento
indicado, será necessário conhecer as informações descritas no item 1.
Obs: Os itens 12, 13, 14 e 15 da resposta do INCA à Central de Regulação do
SUS do Estado de Mato Grosso, se referem à situação específica da senhora
Alzira Ribas, onde o Instituto sugere a instauração de processo
administrativo contra o estabelecimento de saúde e o oncologista assistente,
responsabilizando-os pela emissão de laudos de solicitação de APAC, com
informações inverídicas.
NO CAMINHO DAS APACs – UM SER HUMANO
Historiando os fatos, é mister que se grave com todas as letras
a situação da senhora Alzira Ribas Kazy Som.
Era agosto. Dia 4. Girlane de Barros Kazy, informa ao
Ministério Público que sua sogra teve um pedido de seções de quimioterapia
emitido pelo Dr. Dirceu Gonçalo de Almeida Costa, do Hospital do Câncer em
Cuiabá indeferido. A representante salientava que uma funcionária da Central de
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Regulação informara-lhe que a quimioterapia era limitada a um ano e, portanto,
dona Alzira já havia recebido toda atenção possível pelo SUS.
Instaurado o procedimento administrativo na Promotoria de
Justiça para investigar o caso, o gestor estadual do SUS prestou, através de sua
Central de Regulação, os esclarecimentos registrados anteriormente.
Na visão da gestão estadual do Sistema, o diagnostico
realizado com espeque nas informações do próprio médico assistente, levam à
conclusão de que a senhora Alzira já esgotou as possibilidades de recuperação com
quimioterapia. Resta-lhe tão-somente a submissão a medidas paliativas para ajudála a suportar as dores até que a sua vida se esvaia completamente.
Essas conclusões são perceptíveis no documento recebido da
Superintendência de Regulação do SUS (fls. 11/15) do inquérito civil, como
também nas declarações prestadas pela Dra. Ayrdes Pivetta (fls.32 do IC). In verbis:
“...esclarece que a autorização para continuidade do tratamento
quimioterápico se dá mediante a análise de cada caso individualmente.
Essa apreciação é feita analisando o procedimento adotado pelo médico
oncologista, através dos laudos emitidos para autorização de Apac. Se o
médico vem tratando o paciente com medicamentos de segunda linha em
quimioterapia paliativa, não se admite, de acordo com as normas do
Ministério da Saúde que retorne para a primeira linha. Ressalta que o SUS
paga por competência, ou seja, pelo trabalho prestado no mês,
independentemente das seções realizadas. Além das informações
prestadas pelo Dr. Vander Fernandes, em relação ao caso da senhora
Alzira Ribas, esclarece que, de fato, não tem a atribuição para avaliar
pessoalmente a paciente e sim, analisar os documentos gerados com o
tratamento prescrito pelo próprio médico. O autorizador de APAC
apenas autoriza ou não a cobrança do procedimento que o médico
assistente utilizou para cobrar o tratamento. Vale frisar que a apreciação é
sempre com base no contexto geral. A afirmação de que o tratamento
aplicado à paciente mencionada não vem respondendo é baseada nas
informações do próprio médico, não cabendo ao regulador, como já
afirmado, realizar procedimento com o escopo de avaliar o estágio da
doença. A negativa de autorização para continuidade do tratamento
deve-se à constatação, pelas próprias informações do médico assistente
de que esse tratamento não responde mais e a doença continua em
progressão. (grifamos) Não teve nenhum contato com a paciente ou com a
família.
Apesar de todas as justificativas para autorização desse ou
daquele tratamento, ou mesmo para a imponderável negativa da autorização de
APAC, fica patente que a Central de Regulação contrariou a indicação médica,
sem nem contato com a paciente. Nota-se, pois, que a regulação é meramente
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burocrática, não importando, em qualquer hipótese, a verificação do estado real
do paciente a quem se indica a continuidade da prescrição.
Tivesse a Central de Regulação indagado sobre as reais
condições da senhora Alzira – no caso o que realmente interessa -, saberia que ela
continua trabalhando como costureira e seu estado físico denota tratar-se de uma
pessoa longe das condições de irrecuperabilidade como quer o Sistema. É o que se
dessume dos flagrantes fotográficos e do relatório da Assistente Social do
Ministério Público às fls. 37/39 do IC.
E pensar, como afirma o Dr. Dirceu (fls 27 do IC) que “isso
vem ocorrendo com inúmeros pacientes”.
O relato do INCA, transcrito “in totun” nesta Ação Civil
Pública, aventa a possibilidade de o médico assistente ter ingressado por caminho
temerário, capaz de redundar em processo administrativo.
No referido documento é possível concluir, inclusive que o
sistema de regulação adotado em Cuiabá, merece, quando nada uma revisão
criteriosa, visando a adoção de medidas que relevem, de fato, o cidadão,
despiciendo da adoção de qualquer medida sancionatória ao assistente, em se
verificando conduta irregular.
FORÇA DIRIGENTE DA CONSTITUIÇÃO DE 1988
Sobre a Constituição de 1988 pode-se afirmar, categoricamente,
sua natureza dirigente, em especial, ao tratar das normas de eficácia plena, contida,
inclusive programáticas.
Essa compreensão objetiva a mudança social, com a efetiva
aplicação de seus preceitos, haja vista a enunciação de fins, metas, programas a
serem perseguidos pelo Estado e pela Sociedade.
O caráter dirigente da Constituição, vincula o Estado, e seus
Poderes, obrigando-os a perseguir seus enunciados e efetivamente aplica-los, de
modo a realizar os imperativos da existência digna de todos que nos limites do
território nacional vivam, conforme os ditames da justiça social.
Com efeito, a garantia do direito a saúde, referido no artigo
196 da Constituição Federal, inscreve-se exata e precisamente no rol daquelas
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enunciações, como conjunto de ações de iniciativa dos Poderes Públicos voltadas
para a realização da dignidade humana, bem estar, e justiça social, vinculando-o na
persecução desses imperativos.
Assim , está, pois, o Estado juridicamente obrigado a exercer
ações e serviços de saúde, uma vez que a Constituição lhe dirige impositivamente
essas tarefas.
Ademais, o poder constituinte derivado, promulgou a EC nº
29/2000, que, dentre outras alterações, acrescentou os parágrafos 2º e 3º ao art. 198
da CR/88.
Em tais dispositivos, previu-se a aplicação de recursos
mínimos do orçamento da União, dos Estados, do Distrito Federal e Municípios
para o custeio das ações e serviços públicos de saúde.
Em relação aos Estados da Federação, o inciso II do § 2º do art.
198 da CR/88 estatuiu o seguinte:
“§ 2º A União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios
aplicarão, anualmente, em ações e serviços públicos de saúde,
recursos mínimos derivados da aplicação de percentuais
calculados sobre:
(...)
II – No caso dos Estados e do Distrito Federal, o produto da
arrecadação dos impostos a que se refere o art. 155 e dos
recursos de que tratam os arts. 157 e 159, inciso I, alínea a, e
inciso II, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos
respectivos Municípios;”
Portanto, não há como o Estado de Mato Grosso, por meio de
seu órgão de execução, escusar-se da prestação dos serviços de saúde alegando que
a negativa de autorização de seções de quimioterapia baseia-se em portarias e
normativas Ministeriais, uma vez que a Carta Magna, conforme o exposto acima,
determina outra forma de atuação, de modo a buscar a existência digna de todo ser
humano.
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PRINCIPIOS QUE NORTEIAM A ATUAÇÃO DO SISTEMA
O Ministério da Saúde publicou, em 2003, o “Manual de
Atuação Jurídica em Saúde Pública”, onde se observa às fls.134 “...tanto os sujeitos
individuais como os órgãos coletivos, representados pelos gestores responsáveis pelas
políticas públicas de saúde, têm, nos chamados princípios bioéticos, pautas de conduta que
se entrelaçam com o Direito e com a Justiça, com a saúde e com a vida”.
Sucintamente, esses princípios apontam três grandes linhas: a
Beneficência e a Não-maledicência, a Autonomia e a Justiça.
Na mesma obra pode-se verificar que “beneficência significa a
obrigação de fazer sempre o bem, individual e coletivamente, e radica no respeito absoluto
pela vida humana, a vida concebida como valor fundamental e nuclear, o centro para o qual
se dirigem todos os demais valores. A não- maledicência consiste em primun non nocere.
Nenhum ato, individual ou de política pública, pode prejudicar, causar dano ou promover o
mal”.
O Princípio da autonomia “significa que os operadores sanitários
têm o dever de respeitar a vontade do consumidor e prestar todas as informações acerca do
diagnóstico, do tratamento proposto e das outras formas de tratamento possíveis, de acordo
com o nível de compreensão e entendimento, de modo que o consentimento seja livre e
esclarecido, sem qualquer paternalismo”.
Por último, o Princípio da Justiça “impõe, sobretudo, a repartição
equânime dos recursos, dos benefícios e dos ônus, de modo a evitar discriminação,
privilégios e injustiças nas políticas e intervenções sanitárias, pois vivemos em um mundo
em que os recursos são sempre escassos, enquanto a demanda é cada vez maior. Por esse
princípio, busca-se operar uma adequada distribuição desses recursos com vistas a alocação
com equidade. Aqui se aponta também para a necessidade de cooperação com e para a
realização de todas as pessoas. Nesse sentido, é um chamamento que convoca a
comunidade e o Estado a cuidar daquele que tem mais necessidade e a gastar mais
com aquele que está mais enfermo.” (grifado)
Percebe-se que a metodologia adotada para atendimento aos
pacientes de oncologia do Sistema Único de Saúde pode, em alguns casos,
acarretar situações como a apontada, ou seja, as normativas do Poder Executivo
indicam a suspensão do tratamento oncológico empregado e o médico assistente
insiste em sua continuidade.
Não se descarta que credenciados ao Sistema se utilizem dessa
possibilidade para auferir vantagens econômicas, prorrogando artificialmente a
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vida humana, quando essa já não mais existe. É necessário, porém, despir-se dos
pudores infundados, denunciando essas situações, passiveis, inclusive, de sanções
penais, em face do engodo que encerram.
A discussão sobre o procedimento empregado pelo médico
assistente não deve perder o foco da questão. A situação enfrentada pela paciente
Alzira é análoga a de tantos quantos se encontram ou venham se encontrar na
mesma situação. De fato, o Sistema Único de Saúde tem regras para o tratamento
de oncologia com quimioterapia que podem, em situações reais, destoar das
orientações terapêuticas.
Cotejando as informações recebidas da Central de Regulação
com a representação da família da paciente referida, optou-se pela inquirição do
profissional que indicou e recebeu a negativa do tratamento. Na Promotoria de
Justiça, o Dr. Dirceu declarou:
A afirmação da Secretaria de Saúde de que o tratamento
terapêutico com drogas de 2ª linha não teve resposta satisfatória,
não é verdadeira, pois salienta que a dona Alzira vinha recebendo o
medicamento integrante da linha do Sistema tendo a sua qualidade
de vida garantida. Atualmente a paciente não toma qualquer
medicamento, em face da negativa do Sistema em autorizar a
continuidade do tratamento, nos mesmos moldes desenvolvidos até
julho de 2004 quando emitiu laudo, requisitando novas seções de
quimioterapia. O SUS só autoriza tratamento de quimioterapia
paliativa por doze meses, o que não é recomendado pela comunidade
cientifica, ou seja, enquanto houver resposta, a medicação deve ser
mantida e no caso da dona Alzira, diferentemente das alegações da
Secretaria da Saúde, a paciente vinha respondendo
satisfatoriamente ao tratamento empregado, por isso reivindicou
mais três meses de tratamento, o que foi negado. Ressalta que isso
vem ocorrendo com inúmeros pacientes, porquanto o Sistema
limitou em doze meses, como já afirmado, o tempo máximo para as
autorizações (destacado). Na hipótese de recebimento das
autorizações para novas seções, é possível até, o emprego de novas
drogas testadas e recomendadas, mas que, na hipótese concreta não
resultam em mais ônus para o sistema.
Portanto, apesar da orientação do INCA de que o termo de 12
doze meses de tratamento não é regra geral, na pratica não é o que ocorre, até pelo
fato de que as informações sobre a continuidade do tratamento são repassadas, em
Mato Grosso, por servidor com a incumbência de transmitir ao cliente-cidadão, a
posição do regulador, sem qualquer capacidade de ponderação sobre o caso.
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Também são esclarecedoras, as declarações prestadas pela
nora da senhora Alzira, após tomar conhecimento na Promotoria de Justiça, das
informações encaminhadas pela Central de Regulação:
É nora da senhora Alzira, portadora de câncer de ovário que trata no hospital do
Câncer com o Dr. Dirceu Gonçalo. A dona Alzira, apesar da doença que carrega e
dos seus 59 anos de idade, trabalha o dia todo, costurando para terceiros, ajudando
sustentar a casa. Com o tratamento indicado pelo Dr. Dirceu, sua sogra estava
tendo condições de vida excelente. No mês de julho o médico indicou a
continuidade do tratamento e quando se dirigiu à Central de Regulação, buscando
nova autorização, foi negado o tratamento. Ressalta que nunca perguntaram nada a
respeito das condições de sua sogra e essa não recebeu a visita de qualquer pessoa
da Central para aquilatar se tem ou não condições de continuar o tratamento.
Houve uma funcionária que disse textualmente à declarante que se ali não houvesse
regra, viraria bagunça. Acredita que os servidores da Central de Regulação, mesmo
sem qualquer contato com a dona Alzira, acham que ela está em estado terminal e,
por isso, negam-lhe o tratamento. Hoje, graças à paralisação da medicação, dona
Alzira reclama de dores e começam a aparecer pelo corpo os linfonodos da doença.
Não entende o porque da diferença de tratamento entre pessoas com câncer e
portadores de HIV, por exemplo. Para a AIDS a medicação é fornecida sem
qualquer termo de finalização. Esclarece que há dois anos atrás, um outro médico
do próprio SUS informou que dona Alzira tinha no máximo 10 (dez) meses de
vida. Em vez de ficarem esperando a morte chegar, mudaram de médico.
Relatório elaborado pela Assistente Social que presta serviços à
Promotoria de Justiça revela que dona Alzira desenvolve com regularidade as suas
atividades. Vide relato e fotografias de fls.37/39 do IC.
A assistência á saúde é um direito igualitário e universal, não
podendo ser negado caso o cidadão precise dele para sobreviver, sendo que o
Supremo Tribunal Federal, em Recurso Especial já definiu:
“O direito à saúde – além de qualificar-se como direito
fundamental que assiste a todas as pessoas – representa
conseqüência constitucional indissociável do direito à vida. O
Poder Público, quaisquer que seja a esfera institucional de sua
atuação no plano da organização federativa brasileira, não
pode mostrar-se indiferente ao problema da saúde da
população, sob pena de incidir, ainda que por censurável
omissão, em grave comportamento institucional”(grifamos).
(Agr. RE nº 271.286-9/RS; Rel. Min. Celso de Mello; STF; DJ de
24/11/2000).
A saúde é um serviço essencial e deve ser prestado pelo Estado,
de forma contínua, não podendo deixar de ser ofertado aos usuários, vale dizer,
prestados no interesse coletivo. Nesse sentido configura-se ensinamento de Zelmo
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Denari, in “Código Brasileiro de Defesa do Consumidor”, Comentado pelos
Autores do Anteprojeto, rio de Janeiro, Ed. Forense Universitária, 1995, p. 140.
Essa continuidade, como visto, não está sendo oferecida pelo
gestor do Sistema Único de Saúde em Mato Grosso às pessoas com diagnóstico de
câncer.
O Estado de Mato Grosso, pela sua Secretaria de Saúde,
organizou o atendimento ao tratamento da saúde, notadamente em relação aos
serviços de alta e média complexidade, instituindo uma central de regulação para
disciplinar o atendimento no setor.
A postura adotada pela Secretaria de Estado de Saúde do Mato
Grosso, com suporte em normas do Ministério da Saúde, restringe o tratamento de
câncer, ao dizer que, esgotadas as possibilidades de tratamento terapêutico para
pacientes detentores de “câncer”, no SUS, nada mais podem fazer (fls. 12/13 do
IC).
PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA
O objeto da Ação Civil Pública é a imposição de OBRIGAÇÃO
DE NÃO FAZER ao Estado de Mato Grosso.
Trata-se de pedido não impeditivo de direito o tratamento de
quimioterapia aos pacientes de oncologia, sem que haja para isso, a indicação de
outros profissionais especialistas, baseados em diagnóstico real do paciente
contrariando o médico assistente.
A negativa de seções de quimioterapia não pode basear-se
simplesmente no fato de exaurimento do período indicado pela tabela para
suportar as despesas, uma vez que a Constituição Federal determina a
integralidade na prestação de serviços de saúde sem que tenha estipulado
qualquer modo de exclusão.
Ademais, o poder constituinte derivado, promulgou a EC nº
29/2000, que, dentre outras alterações, acrescentou os parágrafos 2º e 3º ao art. 198
da CR/88.
Em tais dispositivos, previu-se a aplicação de recursos
mínimos do orçamento da União, dos Estados, do Distrito Federal e Municípios
para o custeio das ações e serviços públicos de saúde.
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Logo não há justificativa alguma para obstar o tratamento de
quimioterapia, aduzindo tratar-se de despesas não previstas ou não suporta pelo
sistema, uma vez que os recursos destinados ao custeio das ações e serviços de
saúde são constitucionalmente determinados, sem que haja qualquer
discricionariedade do Administrador em furtar-se de sua aplicabilidade.
A antecipação da prestação jurisdicional objeto do pedido é
medida legal e necessária, dado seu caráter de urgência e relevância pública. “ (...)
o portador de doença grave não pode esperar o desfecho da ação cognitiva movida
contra o Estado para obter os medicamentos indispensáveis à minimizar da
angústia ou o prolongamento davida...” (Reg. Ac. 135.511, Rel. Des. Romão C.
Oliveira).( grifamos).
No caso específico da senhora Alzira Ribas Kazy Som, em ação
individual promovida pela Defensoria Pública do Estado de Mato Grosso, o Juiz
da 3ª Vara da Fazenda Pública em Cuiabá, deferiu medida liminar autorizando a
continuidade do tratamento em quimioterapia.
Porém as demais pessoas que estão ou estarão em condições
análogas não se encontram amparadas por qualquer medida, e, por conseguinte
são elas objeto da tutela jurisdicional preventiva em analise.
O traço comum que liga os usuários do Sistema Único de
Saúde que se encontram nas mesmas condições, autoriza o pedido de tutela
coletiva, vez que presentes os mesmos elementos de sua definição.
A prova inequívoca da obrigação de propiciar tratamento
adequado para aos usuários do SUS pelo Estado de Mato Grosso, está estampada
na Constituição Federal, na Lei Orgânica da Saúde e, em especial, no art. 217 da
Constituição Estadual, sendo, portanto, obrigação do Poder Público em propiciar
tratamento adequado, permanente, contínuo e integral aos pacientes usuários do
SUS.
Para caracterizar a verossimilhança da alegação, além das
decisões acima citadas, há o esclarecimento prestado pelo profissional da saúde
nas fls. 27/28 do IC ao mencionar a existência de outros casos análogos ao da Sra.
Alzira, com o mesmo diagnóstico, sem solução, além da negativa explícita da
Central de Regulação do SUS em dar continuidade ao tratamento de
quimioterapia, opondo-se as determinações médicas.
Dessa forma, consubstancia-se a verossimilhança requisitada
pela lei e, no caso em tela, o perigo da demora da prestação jurisdicional surge com
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nitidez, pois sem o imprescindível tratamento há possibilidade de antecipação do
termo final da vida.
Ademais, a inviolabilidade do direito à vida do qual o direito à
saúde é indissociável, não pode deixar de ser amparada de imediato.
Não há, no caso em tela, perigo de irreversibilidade do
provimento antecipado, visto que se concedido, não acarretará prejuízo para
Estado de Mato Grosso, pois realizará serviço de sua competência,
consubstanciado nas dotações orçamentária para o custeio de serviços de saúde,
consoante determinações do artigo 198, §§ 2º e 3º, da CF..
Isto posto, requer-se nos termos do art. 273, inciso I do CPC ,
a antecipação da tutela para determinar ao ESTADO DE MATO GRSSO, a
seguinte obrigação:
a) Abster-se de negar a emissão de autorização para seções de
quimioterapia, solicitada por médico assistente credenciado junto ao SUS, em
qualquer dos níveis recomendados pelos protocolos do Ministério da Saúde, sob o
argumento de esgotamento das possibilidades administrativas de expedição de
APAC, baseada na relação financeira custo/ resposta do paciente.
Ouvido o requerido, conforme faculta a legislação, seja
deferido “in limine”, a obrigação para que aquele adote de imediato medidas com
o escopo de reordenar o atendimento aos pacientes de oncologia, analisando
criteriosamente, inclusive com fulcro em contradita de outro profissional para
questionar as indicações dos médicos assistentes.
O descumprimento da medida implicará em execução
especifica do pedido e multa diária sugerida de R$ 10.000,00 (dez mil reais),
revertidos ao Fundo Nacional de Defesa dos Direitos Difusos e Coletivos.
PEDIDOS
Pelo todo exposto, requer o Ministério Público:
1. O deferimento da TUTELA ANTECIPADA para que o ESTADO DE
MATO GROSSO :
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2. Abstenha-se de negar a emissão de autorização para seções de
quimioterapia, solicitada por médico assistente credenciado junto ao
SUS, em qualquer dos níveis recomendados pelos protocolos do
Ministério da Saúde, sob o argumento de esgotamento das
possibilidades administrativas de expedição de APAC, baseada na
relação financeira custo/ resposta do paciente.
3. A citação do ESTADO DE MATO GROSSO, na pessoa do seu
Procurador Geral, no Centro Político e Administrativo – Sede da
Procuradoria Geral do Estado, para responder, no prazo de lei, aos
termos desta Ação;
4. A notificação do Ministério Público para os atos da causa na Rua 8,
s/n, sede das Promotorias de Justiça – Centro Político e Administrativo;
5. O julgamento, ao final da procedência do pedido de OBRIGACAO
DE NÃO FAZER, sob pena de aplicação de multa diária no valor
sugerido de R$ 10.000,00 (dez mil reais), revertidos ao Fundo Nacional
de Defesa dos Direitos Difusos e Coletivos.
Protesta-se pela produção de todas as provas admitidas em direito.
Para os efeitos do artigo 258 do CPC, dá-se à causa o valor de R$ 1.000,00 (mil
reais).
Cuiabá, 28 de setembro de 2004
Edmilson da Costa Pereira
Promotor de Justiça
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