1 Programa de Pós Graduação em Geografia Mestrado e Doutorado Área de Concentração: Espaço, Sociedade e Ambiente. Foto Nº de inscrição __________ 3x4 FICHA DE INSCRIÇÃO - SELEÇÃO 2014 Nome: _______________________________________________ Data de nasc.: ____/____/19__ Natural de:___________________________ Estado: _______ RG __________CPF_________ Estado Civil: ___________________ Diplomado (a) pela: _____________________________ Ano: _______ Curso: __________________ Endereço residencial:__________________________________________ Bairro: ________________ CEP: ______________ Cidade: ___________________________ Estado: _______________________ Fone/FAX: _______________ E.mail (obrigatório):____________________________________ Vínculo Empregatício:___________________________________________________________ Função/Cargo:____________________________________________________________________ Endereço comercial: _______________________________________________________________ CEP: ______________ Cidade: _______________________ Estado: ___________________________ Fone/FAX: ____________________________ Tem intenção de solicitar bolsa? ( ) Sim ( ) Não Pelo presente solicito a Inscrição no Exame de Seleção para Ingresso no Curso de ( ) Mestrado ou ( ) Doutorado do Programa de Pós-Graduação em Geografia, na linha de pesquisa: ( ) Paisagem e Análise Ambiental ( ) Produção e transformação do espaço urbano e regional ( ) Território, cultura e representação Título do Projeto: _________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Indicar obrigatoriamente o nome de dois possíveis orientadores pretendidos (consultar edital de orientadores com vaga para 2014) 1 - _________________________________________________________________________________ 2 - _________________________________________________________________________________ Declaro estar ciente de que a comunicação oficial entre a Secretaria do Programa de Pós Graduação em Geografia e o Candidato, se faz por meio de edital impresso e afixado em mural junto ao Departamento de Geografia e que as informações veiculadas pela home page tem apenas caráter informativo. Nestes Termos Pede Deferimento Curitiba, ____ de ___________________ de 2014. ______________________________________ Documentos anexos: ( ) Certificado ou Declaração de Exame de Línguas (para mestrado 1 comprovante e para doutorado 2 comprovantes) ( ) Fotocópia autenticada do Diploma de Graduação ou Mestrado, emitido por Faculdade reconhecida ou certificado de estar concluindo Curso de Graduação ou de Mestrado. ( ) Fotocópia autenticada do RG e CPF ( ) Histórico Escolar da Graduação ou Mestrado ( ) Curriculum Vitae LATTES, devidamente documentado ( ) Projeto de Pesquisa original (cópia impressa e em CD) ( ) 1 foto 3x4 (recente) OBS: Encadernar apenas o Curriculum Vitae e/ou o Projeto de Pesquisa, NÃO encadernar os demais documentos. Os documentos entregues no ato da inscrição NÃO serão devolvidos. Comprovante de inscrição no Processo Seletivo/2012 no curso de ( Nome: ______________________________________________ Recebido/Conferido: ___________________________________ ) Mestrado ( ) Doutorado