1 VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA NO PÓS

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VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA NO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO
DE CIRURGIA CARDÍACA
MECHANICAL VENTILATION NONINVASIVE THE IMMEDIATE
POSTOPERATIVE CARDIAC SURGERY
Marcelo Sousa Maia1
Lucas Paiva de Passos Batista2
RESUMO
Podem ocorrer alterações respiratórias no pós-operatório de cirurgias cardíacas. A ventilação
mecânica não invasiva é uma das modalidades fisioterapêuticas indicadas nesse caso. Sendo
assim realizou-se uma revisão bibliográfica com o objetivo de reunir informações atuais
acerca da eficácia da aplicação de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) em
pacientes submetidos à revascularização do miocárdio. A literatura consultada sugere que a
aplicação de CPAP é eficaz na reversão da hipoxemia, evidenciada pela manutenção dos
valores de PO2, PCO2, SO2 dentro da normalidade, incremento da capacidade vital, melhora
da perfusão tecidual em decorrência do aumento da saturação da hemoglobina e redução dos
índices de reintubação.
Palavras-chave: Pós-operatório; Cirurgia cardíaca; Fisioterapia; Pressão positiva contínua
nas vias aéreas.
ABSTRACT
Respiratory changes may occur in the postoperative period of cardiac surgery. Noninvasive
mechanical ventilation is one of physiotherapy modalities indicated in this case. Therefore,
we conducted a literature review with the aim of gathering current information about the
effectiveness of the application of continuous positive airway pressure (CPAP) in patients
undergoing myocardial revascularization. The literature suggests that CPAP is effective
inreversing hypoxemia, evidenced by the maintenance of the values of PO2, PCO2, SO2
normal, increased vital capacity, improved tissue perfusion due to increased saturation of
hemoglobin and reduction rates of reintubation.
Keywords: Post-surgery, cardiac surgery, physiotherapy, continuous positive airway
pressure.
INTRODUÇÃO
A cirurgia de revascularização do miocárdio reduz o volume e capacidade pulmonar, a
complacência do sistema respiratório, podendo evoluir para IRpA mesmo com oxigênio
suplementar. Pode, então, haver necessidade de utilização de circulação extracorpórea,
responsável pelo desenvolvimento de respostas inflamatórias sistêmicas e pulmonares,
levando a diminuição da contratilidade ventricular, aumento da permeabilidade vascular,
Graduado em Fisioterapia pela Faculdade de Saúde, Ciências Humanas e Tecnológicas do Piauí. Especialista
em Fisioterapia Intensiva pelo Centro de Qualificação Multidisciplinar/SOBRATI-PI Fisioterapeuta da
Secretaria Estadual de Saúde do Piauí.
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Graduado em Fisioterapia pela Universidade Estadual do Piauí. Especialista em Fisioterapia Intensiva pelo
Centro de Qualificação Multidisciplinar/SOBRATI. Professor Supervisor do Estágio de Pós-Graduação em
Fisioterapia Intensiva - CQM/SOBRATI
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lesão parenquimatosa pulmonar, contribuindo para o surgimento de atelectasias, aumento do
shunt, redução da complacência pulmonar e troca gasosa (AMBROZIN; CATANEO, 2005,
GIACOMAZZI; LAGNI; MONTEIRO, 2006).
A anestesia geral pode reduzir em até 20% a capacidade residual funcional (CRF)
devido à redução do tônus do diafragma que acarreta um deslocamento cefálico deste
músculo, em decorrência do peso das vísceras abdominais. Alterações nas características
físicas dos pulmões, diafragma e parede torácica são responsáveis pelo prejuízo na relação
ventilação/perfusão e pelo decréscimo na eficiência das trocas gasosas, resultando num
gradiente alvéolo-arterial de oxigênio aumentado. Dados indicam que imediatamente após a
indução anestésica e intubação traqueal ocorrem microatelectasias (MÜLLER et al, 2006).
Além dos efeitos da esternotomia – disfunções ventilatórias restritivas e alvéolocapilares difusionais –, o uso do enxerto de artéria torácica interna esquerda frequentemente
resulta em pleurotomia e necessidade de posicionamento de dreno pleural o qual traz alteração
do volume expiratório forçado no primeiro segundo e da capacidade vital forçada. Essas
mudanças aumentam o trabalho respiratório e favorecem acúmulo de secreção podendo
predispor a ocorrência de atelectasias e pneumonias. Também a utilização da artéria mamária
interna pode ter relação com a piora das funções pulmonares uma vez que, geralmente,
provoca a abertura da pleura parietal ipsilateral (GUIZILINI et al., 2004, 2005).
A elaboração de uma terapêutica eficaz na prevenção e no tratamento de complicações
pós-operatórias é de extrema relevância, tendo em vista o elevado número de cirurgias
cardíacas realizadas por ano, e contribuem para a ventilação adequada e o sucesso da
extubação (ARCÊNCIO et al., 2008). Dentre as terapêuticas aplicadas destaca-se a ventilação
mecânica não invasiva (VNI) a qual envolve modalidades que aumentam a ventilação alveolar
e diminuem o trabalho respiratório sem a necessidade da colocação de próteses invasivas. Um
dos métodos de VNI mais utilizados é o CPAP com o objetivo principal de combater a
hipoxemia, ou seja, aumentar os valores da PaO2, visto que ela aumenta a CRF e a ventilação
alveolar e melhora a ventilação em áreas de baixa relação ventilação/perfusão. Sabe-se que o
CPAP proporciona maior conforto ao paciente, devido ao menor uso de sedação, e diminui a
ocorrência de lesões mecânicas das vias aéreas causadas pela prótese traqueal (MÜLLER et
al, 2006, FERREIRA et al., 2012).
Tendo em vista o número de complicações que ocorrem no pós-operatório de cirurgia
cardíaca e os efeitos benéficos da VNI por meio da aplicação de CPAP justifica-se a
realização deste estudo, contribuindo com trabalhos científicos que fundamentem esta técnica
de ventilação. Sendo assim, fez-se uma revisão bibliográfica com o objetivo de reunir
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informações atuais e relevantes sobre a eficácia da aplicação de pressão positiva contínua nas
vias aéreas (CPAP) sobre a função pulmonar em pacientes submetidos a revascularização do
miocárdio.
MÉTODOS
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, onde a literatura teórica e empírica é
sumarizada para prover um entendimento mais compreensivo de um fenômeno particular ou
problema relacionado à saúde (MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2008).
Para obtenção dos dados utilizou-se uma estratégia de pesquisa eletrônica para
revisões bibliográficas e artigos científicos, com o objetivo maior de identificar estudos e
diretrizes que relacionam atuação fisioterapêutica, aplicação de CPAP e cirurgia de
revascularização do miocárdio. A pesquisa foi realizada em artigos publicados nos últimos 12
anos, disponibilizados na base de dados Medline e Scielo usando os descritores: ventilação
não invasiva, cirurgia torácica e pressão positiva contínua nas vias Aéreas. Foram incluídos na
pesquisa ensaios clínicos randomizados, metanálises, artigos de revisão e diretrizes de
consensos.
TERAPÊUTICA DE VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA
Nos últimos anos, têm-se investigado estratégias terapêuticas que possam prevenir ou
minimizar as complicações pulmonares após intervenção cirúrgica cardíaca. Dentre essas
técnicas destaca-se a VNI, onde não é empregado qualquer tipo de prótese traqueal, sendo a
conexão entre o ventilador e o paciente feita por intermédio de uma máscara nasal ou facial. A
VNI é destinada a aumentar a ventilação alveolar, corrigir a hipoxemia e modular a atividade
da musculatura da bomba torácica. Dependendo de como é iniciada e/ou finalizada e de sua
forma de disparo, a ventilação pode ser mandatória ou espontânea – em que o paciente deve
possuir estímulo ventilatório preservado, já que contribuirá com a maior parte do trabalho
respiratório necessário para a geração do volume corrente (SCHETTINO et al., 2007).
No momento de transição entre ventilação mecânica e espontânea, muitos distúrbios
respiratórios se instalam e são agravados por fatores restritivos, como sedação e presença de
drenos torácicos e abdominais. Após a extubação, inicia-se uma fase importante do
atendimento fisioterapêutico com o objetivo primordial de manutenção de ventilação
espontânea no paciente, evitando o retorno à prótese ventilatória. Vários trabalhos
comprovaram a eficiência de VNI – por pelo menos dois dias após a cirurgia – na terapêutica
do desmame e manutenção da ventilação espontânea ao promover um decréscimo do trabalho
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ventilatório, diminuição do índice de dispneia e o aumento do volume residual, prevenindo,
portanto, a presença de atelectasias e favorecendo o aumento da complacência do sistema
respiratório, aumento da eliminação de secreções e da permeabilidade das vias aéreas e o
recrutamento alveolar. Também há benefícios hemodinâmicos, como a redução da pré-carga
por redução do retorno venoso, diminuição da pós-carga do ventrículo esquerdo por redução
de sua pressão transmural, incremento da pressão parcial de oxigênio no sangue arterial
(PaO2) e aumento do débito cardíaco, o que leva à melhora do desempenho do coração como
uma bomba (MAZULLO FILHO; BONFIM; AQUIM, 2010, FERREIRA et al., 2012).
Em estudo de Mazullo Filho; Bonfim; Aquim (2010), pacientes em pós-operatório
imediato de cirurgia cardíaca que foram extubados e imediatamente submetidos a VNI não
apresentaram sinais de IRpA e, consequentemente, houve redução na incidência de
complicações pulmonares e nenhum deles retornou para a ventilação mecânica invasiva. Os
pacientes também tiveram uma melhor evolução ao longo dos seis dias em que foram
avaliados, diminuindo assim, as complicações no pós-operatório e, possivelmente,
diminuindo o tempo total de internação.
Para o tratamento e prevenção das complicações respiratórias que normalmente
ocorrem no pós-operatório de cirurgia cardíaca têm sido aplicadas várias modalidades
terapêuticas, tais como: Fisioterapia Respiratória Convencional, Respiração com Pressão
Positiva Intermitente (RPPI), Inspirometria de Incentivo, Pressão Positiva de forma não
invasiva com máscara com Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP), Ventilação com dois
Níveis de Pressão Positiva nas Vias Aéreas (BiPAP) e Pressão Positiva Contínua nas Vias
Aéreas (CPAP). No modo pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) todo o ciclo
ventilatório é realizado com um sistema pressurizado positivo e constante – tanto na expiração
como na inspiração – com ou sem intubação traqueal fisioterápica (RENAULT et al., 2009).
APLICAÇÃO DE CPAP NO PÓS-OPERATÓRIO DE REVASCULARIZAÇÃO DO
MIOCÁRDIO
Indivíduos submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio apresentam
alterações em seu pós-operatório que se constituem em fatores restritivos à respiração, e
podem ser revertidas com a aplicação da ventilação não invasiva. O método CPAP tem se
mostrado efetivo na terapêutica pós-extubação por apresentar como vantagens o decréscimo
do trabalho ventilatório, diminuição do índice de dispneia e aumento do volume residual
(SIMEONE et al., 2002, MÜLLER et al., 2006). O principal objetivo da aplicação da terapia
com CPAP consiste em evitar a completa eliminação do gás inspirado, mantendo por
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consequência direta maior estabilidade alveolar. O aumento da capacidade residual funcional
faz com que ocorra o aumento da pressão intra-alveolar ao final da expiração, permitindo,
assim, uma melhora nas trocas gasosas. Sem questionamentos na literatura, são reportados
aumentos significativos na oxigenação arterial. A aplicação de CPAP pode afetar de maneira
positiva o shunt pulmonar pela abertura de unidades colabadas e/ou preenchidas com líquido
de edema. Isto é demonstrável pelo aumento da CRF e pela diminuição concomitante do
volume de oclusão (SCHETTINO et al., 2007).
Sabe-se que a diminuição de PaO2 é acompanhada de aumento na concentração de
CO2, o que leva a uma combinação de hipoxemia com hipercapnia. Ao verificar o efeito da
aplicação da pressão positiva contínua em pacientes no pós-operatório de cirurgia de
revascularização do miocárdio, Müller et al. (2006) verificou que a média da PaO2 no préoperatório foi de 85,88 mmHg, mantendo-se estável na 3ª hora (89,33 mmHg), na 24ª hora
(89,02 mmHg) e na 48ª hora (87,97 mmHg) em grupo de pacientes submetidos à aplicação do
CPAP. Ademais, os valores gasométricos de PO2, PCO2 e SO2 arterial e venosa se
mantiveram estáveis em todos os momentos.
Pazzianotto-Forti; Naleto; Giglioli (2003) investigaram a eficácia do CPAP realizado
com o Bird Mark 7 na reversão da hipoxemia em pacientes no primeiro dia pós-operatório de
cirurgia de revascularização do miocárdio. Os resultados deste estudo evidenciaram que,
depois da aplicação do CPAP, houve um aumento significativo da PaO2 (p = 0,0079) em
comparação a seu valor antes da aplicação em todos os pacientes. No tratamento com VNI as
anormalidades dos gases sanguíneos são parcialmente corrigidas e os insucessos, na maioria
das vezes, não estão associados ao fracasso da ventilação em si. Sendo assim, a hipoxemia é
uma das principais indicações para a utilização de CPAP. Os resultados também evidenciaram
melhoria significativa na relação PaO2/fração inspirada de oxigênio (FiO2) (p = 0,0058) após
a aplicação do CPAP.
A SO2 venosa acima dos níveis de normalidade pode inferir índice de perfusão
tecidual, ou seja, pode ocorrer interferência no débito cardíaco. Uma das possíveis
repercussões hemodinâmicas da aplicação do CPAP pode ser a alteração do débito cardíaco,
sendo aconselhada a aplicação da pressão positiva contínua com baixos níveis de pressão. Em
relação à PaCO2 arterial e venosa, pode ocorrer a presença de hipercapnia no pós-operatório
de cirurgias cardíacas em razão da anestesia e da presença de quadros álgicos (SIMEONE et
al., 2002).
Keenan et al. (2002) afirma que com o avanço dos estudos, o emprego da VNI se faz
necessário com o intuito de prevenir e corrigir a elevação das taxas de CO2. Esses recursos,
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fornecedores de pressão por meio não invasivo, proporcionam um aumento da capacidade
residual funcional, prevenindo o aparecimento de áreas de atelectasias, promovendo aumento
do espaço morto alveolar e favorecendo as trocas gasosas. Entretanto, os resultados
encontrados por Pazzianotto-Forti; Naleto; Giglioli (2002) mostraram um aumento
significativo nos valores da SaO2 (p = 0,0001) depois da aplicação do CPAP sem provocar
uma variação significativa nos valores da PaCO2 (p = 0,81) antes e depois da aplicação do
CPAP, ou seja, o CPAP não causou hipercapnia, mas também não contribuiu para a
diminuição da PaCO2.
A ventilação de pacientes submetidos a revascularização do miocárdio se encontra
comprometida em razão da respiração superficial e de pequena amplitude que adotam na
tentativa de minimizar a dor presente. Müller et al. (2006) constatou tal afirmação, ao
verificar que o volume corrente pós-operatório nos momentos de 3ª, 24ª e 48ª horas
apresentou valores inferiores ao pré-operatório, com diferença significativa estatisticamente.
Entende-se, dessa forma, a afirmação que indica a terapêutica de aplicação de pressão positiva
nas primeiras horas do pós-operatório com o objetivo de restabelecer volumes e capacidades
pulmonares, sendo que o decréscimo do volume corrente nas primeiras horas pode trazer
sérias complicações sistêmicas principalmente em decorrência da hipóxia celular (SIMEONE
et al., 2002).
Na tentativa de aumentar a complacência pulmonar e evitar o retrocesso no processo
de desmame e o retorno à prótese ventilatória, é relevante a introdução de CPAP, evitando
desse modo a incidência de complicações respiratórias, aumento do tempo de internação na
UTI e, consequentemente, o aumento do período de hospitalização. Em estudo de Müller et
al. (2006) nenhum dos sujeitos avaliados retrocedeu no seu processo de desmame.
Embora alguns autores recomendem a utilização de CPAP com o intuito de diminuir o
trabalho ventilatório, outros afirmam ser possível encontrar aumento dessa função – detectado
pelo aumento da frequência respiratória – quando os pacientes são submetidos a altas taxas de
pressão, resultado da queda acentuada na pressão das vias aéreas durante a inspiração e da alta
resistência oferecida por suas válvulas durante a expiração (ESTEBAN et al., 2004).
Confirmando o aumento do trabalho ventilatório, Müller et al. (2006) percebeu que pacientes
submetidos ao tratamento com CPAP demonstraram dispneia grau leve e aumento do trabalho
dos músculos acessórios o que denota esforço na atividade de respirar.
Müller et al. (2006) verificou também que na 3ª hora pós-operatória apresentaram
laudo radiográfico normal 40% dos pacientes tratados com CPAP; na 24ª hora, 15% do grupo
CPAP esteve dentro da normalidade; ainda na 48ª hora, 45% dos pacientes do grupo CPAP.
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Esses dados indicam que a aplicação de CPAP mantém a abertura alveolar, facilitando as
trocas gasosas com consequente manutenção e/ou incremento da PaO2, obtendo-se, dessa
forma, uma reexpansão gradativa, porém mais lenta que os recursos que atuam diretamente
sobre a reexpansão pulmonar. Logo, se o objetivo é a expansão pulmonar precoce, a utilização
de outro método de VNI deve ser avaliada.
CONCLUSÃO
A aplicação de CPAP promove a melhoria das trocas gasosas, evidenciada, por
exemplo, pelo índice da PaO/FiO2. Além disso, esse método mostra-se um recurso eficaz na
reversão da hipoxemia e no aumento da saturação da hemoglobina e não acarretou
hipercapnia, constituindo-se, portanto, em recurso eficaz da fisioterapia respiratória no pósoperatório imediato de cirurgia de revascularização do miocárdio. O recurso CPAP é capaz de
manter valores de PaCO2 e SO2 dentro dos parâmetros de normalidade.
Outro viés a ser considerado refere-se à atuação do fisioterapeuta dentro da equipe
multidisciplinar, atuação essa que, independentemente de resultados de metanálises, trata-se
de uma unanimidade internacional. A atuação conjunta desses profissionais, soma-se às
atuações de médicos e enfermeiros na prevenção de complicações pós-operatórias em
pacientes submetidos a cirurgia cardíaca.
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