1 INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATI

0
INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATI
SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATI
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA
LIVIA MOREIRA DE CARVALHO RODRIGUES
EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS À ASSISÊNCIA A SAÚDE EM
UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA
TERESINA-PI
2015
1
LIVIA MOREIRA DE CARVALHO RODRIGUES
EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS À ASSISÊNCIA A SAÚDE EM
UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA
Dissertação
apresentada
ao
Programa de Pós-Graduação em
Terapia Intensiva, do Instituto
Brasileiro de Terapia Intensiva, como
requisito parcial para obtenção do
título de Mestre em Terapia
Intensiva.
Orientadora: Prof M.ª Maria Nauside
Pessoa da Silva
Coorientadora: M.ª Flávia Maria da
Silva Andrade
TERESINA-PI
2015
2
LIVIA MOREIRA DE CARVALHO RODRIGUES
EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS À ASSISÊNCIA A SAÚDE EM
UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA
Dissertação
apresentada
ao
Programa de Pós-Graduação em
Terapia Intensiva, do Instituto
Brasileiro de Terapia Intensiva, como
requisito parcial para obtenção do
título de Mestre em Terapia
Intensiva.
Aprovada em: ____________________
BANCA EXAMINADORA
__________________________________________
Prof. Dr. Marttem Costa de Santana
Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI
Examinador
___________________________________________
Prof. Dr Rodrigo Tadine
Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI
Examinador
__________________________________________
Prof. M.e Edilson Gomes de Oliveira
Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI
Examinador
3
AGRADECIMENTOS
A Deus por ter me dado saúde e força para superar as dificuldades
A Sobrati/Ibrati pela oportunidade que nos proporciona.
A minha família, aos que foram privados da minha presença em virtude
das atividades discentes, pelo respeito e estímulo nos momentos de ausência,
em especial a meu esposo, Cristino Araújo Sousa Aguiar, pela paciência, amor,
companhia e incentivo.
A minha orientadora e coorientadora, Maria Nauside Pessoa da Silva e
Flávia Maria da Silva Andrade, pelo suporte, pelas correções e incentivo.
Às minhas amigas de trabalho e de estudos, Denise Paiva, Elisabete
Chaves, Sílvia Alcântara, Flávia Maria e Lizianne Thátila, profissionais
competentes, ética e alegres, que compartilharam comigo toda essa
caminhada.
4
RESUMO
As UTIs abrangem pacientes críticos submetidos a procedimentos
invasivos variados, com condições clínicas que exigem intensa manipulação e
controles inseridos em um meio complexo, encontram-se sob risco permanente
de incidentes ou eventos adversos, não só indesejáveis como prejudiciais a
segurança do paciente. O estudo apresentou como objetivos: investigar nas
publicações brasileiras os eventos adversos em Unidade de Terapia Intensiva;
identificar fatores de risco e estratégias de redução de eventos adversos. Tratase de uma revisão integrativa da literatura, realizada de Janeiro de 2015 a
junho 2015, base de dados utilizada para pesquisa foi Biblioteca Virtual de
Saúde (BVS), com recorte temporal no período de 2010 a 2014. Os trabalhos
analisados trouxeram os vários tipos de eventos adversos, tais como: aqueles
associados à preparação e administração de medicação, queda do paciente,
extubação, queimaduras durante procedimentos, hemorragias por desconexão
de drenos e cateteres, ulcera por pressão, infecções relacionadas à assistência
a saúde. Observou-se que os fatores de risco para estes eventos envolvem
todos os processos relacionados ao paciente, ao ambiente de trabalho, aos
profissionais de saúde, a equipe de saúde, a organização e cultura da
instituição, dentre outros. Além disso, mostrou-se a importância de conhecer
quais são os processos mais críticos e, portanto, com maior probabilidade de
ocorrência de EA, para que seja possível a partir da notificação/investigação,
desenvolver ações eficazes de prevenção, visto que a maioria deles são
previníveis.
Palavras-chave: Eventos. Adversos. Unidade de Terapia Intensiva.
5
ABSTRACT
ICUs cover critical patients undergoing various invasive procedures with
medical conditions that requires intensive handling and inserted controls in a
complex medium, under constant risk of incidents or adverse events, not only
undesirable as detrimental to patient safety. The study had the following
objectives: to investigate Brazilian publications adverse events in Intensive Care
Unit; identify risk factors and reducing adverse events strategies. It is an
integrative literature review, carried out from January 2015 to June 2015. The
database was used searching on the Virtual Health Library (VHL), having as
research period the years comprehended 2010 to 2014. All of the works brought
various types of adverse events, such as those associated with the preparation
and administration of medication, decreasing the patient's extubation, burns
during procedures, hemorrhages by disconnection of drains and catheters,
pressure ulcers, infections related to health care. It was observed that the risk
factors for these events involve all processes related to the patient, the
workplace, health professionals, health care team, organization and culture of
the institution, among other reasons. Moreover, it showed the importance of
knowing what are the most critical processes and therefore more likelihood of
EA, so that you can learn from the notification / research, develop effective
prevention, as most of these illness are preventable.
Keywords: Events. Adverse. Intensive Care Unit
6
SUMÁRIO
1
CONSIDERAÇÕES INICIAIS .........................................................
7
2
EVENTOS ADVERSOS EM UTIs...................................................
9
3
CORPOS METODOLÓGICO ........................................................
13
4
ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DE DADOS ................................
15
4.1
Eventos Adversos X Fatores de Risco ......................................
17
4.2
Estratégias adotadas para segurança do paciente na redução
de eventos adversos.....................................................................
5
CONSIDERAÇÕES FINAIS...........................................................
REFERÊNCIAS...............................................................................
22
27
28
7
1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é como um local que se constitui
de um conjunto de elementos funcionalmente agrupados, destinado ao
atendimento de pacientes graves ou de risco que exijam assistência à saúde
ininterrupta, além de equipamentos e recursos especializados (BRASIL, 2006),
é um ambiente hospitalar em que se busca estabelecer as condições estáveis
do paciente e de proporcionar, se possível, a recuperação.
A assistência prestada em terapia intensiva é considerada como uma
das mais complexas do sistema de saúde. Afinal, os pacientes mais críticos
das unidades hospitalares são mantidos nas UTIs, devido á necessidade do
uso inevitável de tecnologias avançadas e, principalmente, exigindo pessoal
capacitado para tomada de decisões rápidas e adoção de condutas imediatas
(SILVA; SOUSA, 2004).
No entanto, segundo Beccaria et al (2009), existem situações que
predispõem ao risco de eventos adversos, tais como: avanço tecnológico com
incompatibilidade do aperfeiçoamento pessoal necessário, distanciamento das
ações próprias de cada profissional, desmotivação, ausência ou limitação da
sistematização e documentação do cuidado, delegação de cuidados sem
supervisão adequada e sobrecarga de serviço.
Os eventos adversos são definidos como complicações indesejadas,
decorrentes do cuidado prestado aos pacientes e não atribuídas à evolução
natural da doença de base (GALLOTTI, 2004).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que danos à saúde
ocorram em dezenas de milhares de pessoas todos os anos no mundo. Dados
do Institute of Medicine (IOM) indicam que erros associados à assistência à
saúde causam entre 44.000 e 98.000 disfunções a cada ano nos hospitais dos
EUA (KOHN; CORRIGAN; DONALDSON, 2000).
Os eventos adversos aumentam a permanência em pacientes nas UTIs,
elevando os custos de internação e reduzindo a quantidade de vagas
disponíveis para outros pacientes que necessitam do mesmo tipo de
assistência. Além dos problemas financeiros imediatos, tem-se em longo prazo
8
a demanda reprimida pela redução do fluxo das internações. Como os eventos
adversos podem causar sequelas, muitas vezes irreversíveis, isso pode causar
também frustração nos familiares, que esperavam um paciente saudável e se
deparam com uma paciente com necessidades especiais, muitas vezes, não
tendo condições socioeconômicas e emocionais para cuidar deste (FERREIRA,
2007).
Atualmente, estes eventos adversos têm despertado o interesse dos
pesquisadores em saúde, tornando-se um desafio para o aprimoramento da
qualidade na saúde e evolução do quadro dos pacientes. Considerando-se um
tema bastante relevante, objetiva identificar a produção científica e o que traz a
literatura sobre eventos adversos em UTI.
Diante do exposto apresenta-se como questão norteadora : O que traz a
literatura a cerca do tema dos eventos adversos em UTIs?
O estudo apresenta como objetivos investigar, nas publicações
brasileiras, os eventos adversos relacionados à assistência em saúde em
Unidades de Terapia Intensiva.
.
9
2 EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS Á ASSISTÊNCIA A SAÚDE EM
UTIs
As Unidades de Terapia Intensiva, segundo Inoue et al (2008), surgiram
da necessidade de aprimoramento e concentração de recursos para o
atendimento a pacientes graves. Trata-se de unidades hospitalares com
infraestrutura especializada que dispõem de assistência médica e de
enfermagem ininterruptas, com equipamentos específicos próprios, recursos
humanos qualificados e acesso a outras tecnologias diagnósticas e
terapêuticas.
O cuidado intensivo oferecido aos pacientes no ambiente de UTI é um
cuidado altamente técnico e objetivo, que visa o monitoramento e à assistência
médica e de enfermagem contínua, com o objetivo de recuperar a saúde dos
pacientes (BACKER et al, 2012) ou melhorar o estado funcional do paciente,
consequentemente aumentando o controle sobre a morte e prolongando a
existência do enfermo (SILVA, 2013).
As UTIs abrangem pacientes críticos submetidos a procedimentos
invasivos variados, com condições clínicas que exigem intensa manipulação e
controles inseridos em um meio complexo, encontram-se sob risco permanente
de incidentes ou eventos adversos, não só indesejáveis como prejudiciais a
segurança do paciente (TOFFOLETTO, 2009).
O problema dos eventos adversos na UTI pode estar relacionado ao
avanço tecnológico e científico caracterizado por diversas aparelhagens e
utilização de novas tecnologias diagnósticas e terapêuticas, cuidados
específicos, somado ao maior contingente de profissionais envolvidos na
assistência (PADILHA, 1998).
O evento adverso em serviços de saúde, entre as diversas definições
existentes no mundo, pode ser identificado como “uma lesão ou dano não
intencional causado ao paciente pela intervenção assistencial, e não pela
doença de base […] evitável, não evitável ou erro” (AMAYA, 2009) sendo estes
muito mais relacionados a eventos de natureza sistêmica que individual
(BRASIL, 2013a).
10
Há duas décadas pesquisadores estudam de forma sistemática esse
fenômeno conhecido com evento adverso, que está relacionado a problemas
de qualidade nos serviços de saúde. Esse fenômeno atinge, nos países onde
foi investigado, índices alarmantes. Estima-se que cerca de 100 mil pessoas
morram em hospitais a cada ano, vítimas de EAs nos Estados Unidos da
América (EUA). Essa alta incidência resulta em uma taxa de mortalidade, maior
do que as atribuídas aos pacientes com AIDS, câncer de mama ou
atropelamentos, nos EUA (MENDES et al, 2005).
Os EA são divididos em evitáveis e os eventos adversos não-evitáveis. A
diferença entre estas duas subcategorias é basicamente que os eventos
adversos evitáveis geralmente tem uma falha ou erro envolvido no processo; e
os eventos adversos não-evitáveis são em decorrência de situações que fogem
da responsabilidade dos profissionais; como por exemplo, um paciente que
apresente uma reação alérgica grave a um medicamento utilizado pela primeira
vez por ele (WACHTER, 2010).
Wachter (2010) publicou em seu livro que, em 1999, dados da IOM
indicam que entre 44.000 e 98.000 americanos morrem a cada ano em função
de erros relacionados com a assistência à saúde. E o referido autor ainda
destaca que estes erros não acontecem devido à profissionais incompetentes
(apesar destes ainda existirem), mas sim com relação à profissionais
competentes, que trabalham em sistemas caóticos, que não priorizam a
segurança.
Os episódios de eventos adversos têm um importante impacto no
Sistema Único de Saúde (SUS) por acarretar o aumento na morbidade, na
mortalidade, no tempo de tratamento dos pacientes e nos custos assistenciais,
além de repercutir em outros campos da vida social e econômica do país
(BRASIL, 2013a).
A Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) assim como todos
os órgãos de saúde, segue cada vez mais se ocupando intensamente com a
melhoria do cuidado prestado nos ambientes de atenção à saúde com a
finalidade de aperfeiçoar a efetividade de suas ações, oferecendo um serviço
de qualidade aos usuários dos serviços de saúde. No Brasil, um marco
11
importante na assistência à saúde foi a criação do Programa Nacional de
Segurança do Paciente, o qual tem a função de prevenir e diminuir a incidência
de eventos adversos relacionados à assistência nos serviços de saúde
(BRASIL, 2013b).
Para o efetivo enfrentamento da variabilidade de aspectos relacionados
aos eventos adversos em serviços de saúde também se faz necessário
conhecer a abrangência e a real magnitude da sua ocorrência. Nesse sentido,
a investigação dos possíveis fatores de risco, fontes e causas dos episódios,
como um dos instrumentos utilizados para intervir nas questões da segurança e
da qualidade, contribui para o entendimento da dinâmica da ocorrência dos
danos,
orientando
as
mudanças
nas
práticas
assistenciais
e
nas
regulamentações (BRASIL, 2013a).
Estes eventos apresentam o potencial de causar danos aos pacientes e
prejuízos associados aos cuidados à saúde, decorrentes de processos ou
estruturas da assistência. A atitude para segurança do paciente repensa os
processos assistenciais com o intuito de identificar a ocorrência das falhas
antes que causem danos aos pacientes na atenção à saúde. Assim, é
importante conhecer quais são os processos mais críticos e, portanto, com
maior probabilidade de ocorrência, para que seja possível desenvolver ações
eficazes de prevenção (BRASIL, 2013b).
As Unidades de Terapia Intensiva são ambientes onde os eventos
adversos merecem análise particular, levando em consideração que o cliente
grave apresenta características que o tornam mais susceptível a erros. Ainda,
eles devem ser analisados para identificar problemas estruturais, recursos
humanos, materiais, equipamentos e processo de trabalho para ajudar a adotar
medidas preventivas de falhas no ambiente hospitalar (BECCARIA et al, 2009).
Os pacientes de UTI estão mais vulneráveis aos eventos adversos e
mais susceptíveis à infecção hospitalar. Um estudo realizado na Faculdade de
Medicina da Universidade de Harvard, em Boston, verificou que mais de 20%
dos pacientes admitidos em UTI sofreram algum evento adverso (ORLOVSKY,
2005).
12
Os EA que mais comumente repercutem na vida do paciente e seus
familiares, no ambiente dos profissionais de saúde e na sociedade são: as
infecções relacionadas a assistência a saúde, os eventos de medicação, a
administração de dose ou via errada, as reações adversas graves aos
medicamentos, os erros de diagnóstico, as falhas na comunicação entre os
profissionais, a realização de cirurgias em pacientes trocados ou em partes do
corpo erradas (lateralidade), a retenção de corpos estranhos (BRASIL, 2013a).
Além desses, ocorrem os problemas no transporte interno e externo do
paciente, os incidentes na interface homem-equipamento, as taxas de
tromboembolismo venoso, as úlceras por pressão (UP), as quedas, as fraturas
e as IRAS (WACHTER, 2010).
Sabe-se que os sistemas de serviços de saúde são complexos e têm
cada vez mais incorporado tecnologias e técnicas elaboradas, acompanhados
de riscos adicionais na prestação de assistência aos pacientes. Entretanto,
medidas simples e efetivas podem prevenir e reduzir riscos e danos nestes
serviços, tais como: mecanismos de dupla identificação do paciente; melhoria
da comunicação entre profissionais de saúde; uso e administração segura de
medicamentos; realização de cirurgia em local de intervenção, procedimento e
paciente corretos; higiene das mãos para a prevenção de infecções e
prevenção de quedas e úlceras por pressão (BRASIL, 2013b).
Esses eventos merecem uma investigação minuciosa devido ao cuidado
dos profissionais de saúde pelo paciente e a complexidade da assistência
prestada nessa unidade. O estudo de erros humanos é recente e os
profissionais da saúde relacionam os mesmos com vergonha, medo e
punições, além de associá-los a desatenção, desmotivação e treinamento
insuficiente, portanto, quando estes ocorrem há tendência em escondê-los
(BECCARIA et al, 2009).
Ainda, quando este evento aparece, toda atenção é dada para a
descoberta do culpado, perdendo-se a chance de melhor conhecê-lo e tomar
medidas
para
tratá-lo
(MADALOSSO, 2000).
e
principalmente
prevenir
novas
ocorrências
13
3 CORPOS METODOLÓGICO
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, realizada de Janeiro de
2015 a junho 2015, por meio da qual se obteve os dados relativos ao assunto
em discussão.
A base de dados utilizada par a pesquisa foi Biblioteca Virtual de Saúde
(BVS), com recorte temporal no período de 2010 a 2014. Os descritores
utilizados foram: eventos, adversos, UTI. Sendo assim, a presente pesquisa foi
realizada considerando os materiais disponíveis que abordassem a temática
“Eventos adversos relacionados à assistência a saúde em UTI” do objetivo
proposto.
A coleta foi realizada em Janeiro e Fevereiro de 2015 e abrangeu os
seguintes passos: definição das palavras-chave, busca dos trabalhos e seleção
dos trabalhos pertinentes. Em busca de informações referentes aos
conhecimentos sobre eventos adversos em UTI, selecionou - se artigos
científicos que atendessem à questão de pesquisa, tendo como critérios de
inclusão: artigos nacionais, redigidos em português, e na íntegra que
demonstrassem a temática em questão, publicados e indexados nas bases de
dados entre os anos de 2010 a 2014 de acesso online, independentemente da
formação profissional do autor.
A análise se deu através da construção subjetiva dos principais focos
apresentados nas publicações selecionadas.
Ao utilizar os descritores citados no banco de dados BVS, encontrou-se
22 artigos na base de dados LILACS e 03 na Coleciona SUS. Posteriormente,
após filtrar os critérios de inclusão, encontrou-se 11 artigos no LILACS e 1
Coleciona Sus. Foram realizadas as análises do título, dos descritores e do
resumo dos textos publicados. Nessa etapa, ao analisar as listas de
referências, realizando a leitura seletiva dos artigos, no qual os 10 trabalhos se
enquadraram nos objetivos do presente estudo e tiveram relação com a
temática proposta deste trabalho.
14
A partir dos dados da pesquisa elaborou-se duas categorias, a saber:
Eventos adversos X fatores de risco; Estratégias adotadas para segurança do
paciente na redução de eventos adversos.
15
4 ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DE DADOS
De acordo com os critérios de inclusão e exclusão pré-estabelecidos no
estudo, a amostra ficou constituída por dez pesquisas, descrita conforme a
tabela abaixo:
Tabela 1 – Distribuição das referências incluídas no estudo, de acordo com os
autores, ano de publicação, revista, local, título e objetivos. Teresina, PI, 2015
AUTORIA/
ANO
NOVARETTI, et
al 2014
REVISTA/
LOCAL
Rev. Bras.
Enferm
Brasília-DF
TÍTULO DO ARTIGO
OBJETIVOS
Sobrecarga de trabalho da
Enfermagem e incidentes e
eventos adversos em
pacientes internados em UTI
PEDREIRA;
BRANDÃO;
REIS, 2013
Rev. Bras.
enferm.
Brasília- DF
Evento adverso no idoso em
Unidade de Terapia Intensiva
Identificaa influência da
sobrecarga de trabalho da
Enfermagem na ocorrência
de incidentes sem lesão e
eventos adversos em 399
pacientes internados em
Unidades de Terapia
Intensiva (UTI).
Identificar a produção
científica, na América Latina,
sobre segurança do idoso na
UTI e os eventos adversos
trazidos pela literatura
VENTURA;
ALVES;
MENESES,
2012
Rev. bras.
Enferm
Brasília- DF
Eventos adversos em
Unidade de Terapia Intensiva
Neonatal
Determinar a incidência de
eventos adversos (EAs) em
Unidade de Terapia
Intensiva Neonatal (UTIN)
RODRIGUES;
OLIVEIRA,
2010
Rev. Eletr.
Enf.
(Internet)
Erros na administração de
antibióticos em unidade de
terapia intensiva de hospital
de ensino
LAMY FILHO,
et al, 2011
J. Pediatr
Porto Alegre
–RS
Carga de trabalho de
profissionais da saúde e
eventos adversos durante
ventilação mecânica em
unidades de terapia intensiva
neonatal
verificar a ocorrência e
caracterizar erros na
administração de
antibióticos, realizou-se
estudo descritivo em uma
Unidade de Terapia
Intensiva (UTI) de hospital
de ensino, na cidade de
Brasília – Distrito Federal
Investigar uma possível
associação entre a carga de
trabalho de profissionais da
saúde e eventos adversos
intermediários, tais como
extubaçãoacidental,
obstrução do
tubo endotraqueal e
desconexão acidental do
circuito do ventilador,
durante ventilação mecânica
neonatal em unidades
neonatais de alto risco
Fonte: Pesquisa direta, 2015.
16
Tabela 1 – Distribuição das referências incluídas no estudo, de acordo com os
autores, ano de publicação, revista, local, título e objetivos. Teresina, PI, 2015
AUTORIA/
ANO
CLARO, 2011
REVISTA/
LOCAL
Rev. esc. enferm.
USP
Saõ Paulo-SP
CABRAL et al, 2014
Rev. pesqui. cuid.
fundam.
(on line)
SILVA; WAGNER;
PEDRO, 2012
Rev. Eletr. Enf.
(Internet)
BARCELOS; PIVA,
2012
Scientia Medica
Porto Alegre-RS
GONÇALVES, et al,
2012
Rev. Esc. De
Enfermagem USP
TÍTULO DO ARTIGO
OBJETIVOS
Eventos adversos em
Unidade de Terapia
Intensiva: percepção
dos enfermeiros
sobre a cultura não
punitiva
Caracterizar os
sistemas de
notificação de EA;
verificar a freqüência
dos eventos e
conseqüências para
os profissionais;
verificar o grau de
segurança dos
enfermeiros para
notificá-los
Analisar a atuação da
equipe de
enfermagem na
administração de
medicamentos em
unidade de terapia
intensiva.
Descrever os eventos
adversos
identificados pelo
familiar/cuidador em
uma Unidade de
Tratamento Intensivo
Pediátrico
Revisar as principais
medicações usadas
em serviços de
emergência
pediátrica para
analgesia em
procedimentos
terapêuticos
Verificar a
adequação entre a
alocação da equipe
de enfermagem e as
horas de cuidado
requeridas pelos
pacientes; identificar
a relação entre essa
alocação com
eventos
adversos/iuncidentes
(EA/I).
Evento adverso
versus erro de
medicação:
percepções da
equipe de
enfermagem atuante
em terapia intensiva
Segurança da
criança hospitalizada
na UTI:
compreendendo os
eventos adversos
sob a ótica do
acompanhante
Sedação e analgesia
em emergência
pediátrica
Alocação da equipe
de enfermagem e
ocorrência de
eventos/incidentes
em unidade de
terapia intensiva
Fonte: Pesquisa direta, 2015.
A amostra constituída por essas dez pesquisas foram publicadas em
cinco revistas nacionais diferentes e um jornal. Destas, a Revista Brasileira de
Enfermagem teve 30% das publicações, a Revista Eletrônica de Enfermagem
17
20% e Escola de Enfermagem da USP 20%, e as demais 10% cada das
publicações, conforme a tabela acima. No tocante à caracterização dos
trabalhos de acordo com o ano de publicação, o primeiro trabalho encontrado
nas bases de dados LILACS e ColecionaSUS, conforme os critérios préestabelecidos, data do ano 2010 e 2013 teve uma publicação e nos anos de
2011 e 2014 duas publicações cada, já no ano de 2012 houve maior número de
publicações 40% (quatro). Dos 10 artigos analisados houve predominância de
trabalhos publicados por enfermeiros (8 - 80%) e os demais (2 - 20%) por
médicos.
De acordo com dados da pesquisa, construíram-se duas categorias, a
saber: Eventos adversos X fatores de risco; Estratégias adotadas para
segurança do paciente na redução de eventos adversos.
4.1 Eventos Adversos X Fatores de Risco
Nos últimos anos vem aumentando o interesse das instituições de saúde
em melhorar a segurança na prestação do cuidado, principalmente pelas
discussões sobre gestão de qualidade nos serviços de saúde (PEREIRA;
BRANDÃO; REIS, 2013).
Receber uma assistência à saúde de qualidade é um direito do indivíduo
e os serviços de saúde devem oferecer uma atenção que seja efetiva, eficiente,
segura, com a satisfação do paciente em todo o processo, um dos aspectos
envolvido são os eventos adversos. EA tem um importante impacto no Sistema
Único de Saúde (SUS) por acarretar o aumento na morbidade, na mortalidade,
no tempo de tratamento dos pacientes e nos custos assistenciais, além de
repercutir em outros campos da vida social e econômica do país (BRASIL,
2013a).
Dos artigos analisados sobre eventos adversos, a metade (50%) aborda
ou citou aqueles relacionados a medicação, 40% trabalhou EA relacionados a
carga de trabalho, 40% ao tempo de internação, 20% relacionou com a
ventilação mecânica, 20% com IRAS e 10% com a comunicação (Tabela 2).
18
Tabela 2 – Distribuição das referências incluídas no estudo de acordo com os
autores e eventos adversos trabalhados. Teresina, PI, 2015
Trabalhos
Abordam eventos adversos
realizados
relacionados a:
por:
Carga
Medicação
de
Tempo de
Ventilação
Internação
Mecânica
Iras*
Úlcera
Comuni
cação
trabalho
NOVARETTI, et
al 2014
PEDREIRA;
BRANDÃO;
REIS, 2013
VENTURA;
ALVES;
MENESES,
2012
RODRIGUES;
OLIVEIRA,
2010
LAMY FILHO,
et al, 2011
CLARO et al,
2011
CABRAL et al,
2014
SILVA;
WAGNER;
PEDRO, 2012
BARCELOS;
PIVA, 2012
GONÇALVES,
et al, 2012
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Fonte: pesquisa direta, 2015
Nos hospitais os eventos adversos mais comuns associados a
assistência da enfermagem são: EA associados preparação e administração de
medicação,
queda
do
paciente,
extubação,
queimaduras
durante
procedimentos, hemorragias por desconexão de drenos e cateteres, ulcera por
pressão, infecções relacionadas a assistência a saúde, dentre outros. Em
relação à assistência médica, pode-se citar EA relacionados diagnóstico,
lesões causadas por procedimentos terapêuticos, falhas na prescrição,
infecção nosocomial (PEREIRA; BRANDÃO; REIS, 2013).
19
Novaretti et al (2014) em seu trabalho também cita as dermatites,
assaduras e ulceras de pressão como alguns tipos de EA mais comumente
relacionados a esfera da enfermagem.
Claro et al (2011) também observou em seu trabalho que houve
predomínio dos erros de medicação e úlcera por pressão (71,4% cada um),
seguidos pelas quedas (64,3%) e problemas com sondas, drenos e cateteres
(60,7%), infecções urinárias (35,7%), respiratórias (25,0%) e outras (35,7%)
foram também citados, embora em menor freqüência.
Contudo, no estudo realizado em uma UTI Neonatal os tipos de EA
identificados foram os distúrbios da termorregulação (29%), os distúrbios da
glicemia (17,1%), a infecção relacionada a assistência a saúde de origem
hospitalar
(13,5%),
seguidos
de
extubação
não
programada
(10,%),
considerados os mais frequentes, total de 579 eventos adversos (taxa de 2,6
EA/paciente) (VENTURA; ALVES; MENESES, 2012).
Em UTIs a ocorrência de eventos adversos esta relacionado ao tempo
de internação mais do que três dias, a sobrecarga de trabalho de enfermagem,
a complexidade dos casos, à necessidade de decisão de alto risco de forma
urgente, falta de informações prévias sobre à saúde dos pacientes,
variabilidade de capacitação dos profissionais médicos e de enfermagem,
realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos em maior frequência
que em outros setores hospitalares, a utilização de um número elevado de
medicamentos e muitos serem mais complexos em devido a maior gravidade
do quadro clinico inicial (NOVARETTI et al, 2014).
Ventura, Alves e Meneses (2012) mostra em seu trabalho que os
principais fatores de risco para eventos adversos em uma UTI neonatal estão
relacionados ao tempo prolongado de internação e ao tempo prolongado de
Recém Nascidos (RNs) submetidos à ventilação mecânica invasiva por meio
de um tubo orotraqueal com risco para ocorrência de extubação; distúrbios de
termorregulação, principalmente a hipotermia; o desequilíbrio da glicemia
(hipoglicemia e hiperglicemia);
tempo de internação hospitalar em UTI;
infecção relacionada à assistência à saúde de origem hospitalar.
20
Novaretti et al (2014), corrobora com o autor a cima, quanto maior o
tempo de internação maior o risco para EA, considerando alto risco para tempo
superior a 3 dias de internação.
No que diz respeito a eventos adversos relacionados a medicação tem
destaque em vários estudos, observando-se que é comum sua ocorrência. Este
tipo de EA atribuiu-se os principais fatores de risco o exercício profissional, ao
procedimento em si, aos problemas de comunicação, incluindo prescrição,
rótulo, embalagens, nomes, preparação, dispensação, distribuição, falta de
formação específica para trabalhar em UTI (PEDREIRA; BRANDÃO; REIS,
2013).
Deve ser considerado risco para eventos adversos, a probabilidade de
interações medicamentosas, múltiplos fármacos em uma mesma prescrição,
erros de administração referente erros de horário e de preparo; ausência de
desinfecção dos frascos de medicamentos a serem ministrados por via
intravenosa, falta de higienização das mãos pelos profissionais da equipe de
enfermagem para realizar os procedimentos; a ilegibilidade da letra do médico;
carga de trabalho excessiva da equipe de enfermagem; administração de
medicamentos fora dos intervalos corretos, podendo ocasionar eventos
farmacocinéticos (concentração dos fármacos no organismo) e eventos
farmacodinâmicos (interação dos fármacos com receptores ou sítio de ação
(RODRIGUES; OLIVEIRA, 2010).
Outro fator de risco evidente é a falta de padronização e até mesmo a
não aplicação de um protocolo assistencial, sendo um potencializador para
ocorrência de vários tipos de eventos adversos (SILVA; WAGNER; PEDRO,
2012).
A carga de trabalho também se destaca como fator de risco para a
segurança do paciente e ocorrência de eventos adversos, uma vez que o
número adequado de profissional é indispensável para o cuidado seguro.
Adequação quantitativa de profissionais segundo as necessidades dos
pacientes pode possibilitar menor risco e menor incidência de agravos à saúde
dos trabalhadores. O aumento de 0,1% na razão paciente / enfermeiro levou a
um acréscimo de 28% na taxa de eventos adversos. Quanto maior a diferença
21
entre as horas disponíveis de enfermagem e requeridas de cuidado pelos
pacientes, nas alocações de enfermagem, menor foi à frequência de eventos
adversos (GONÇALVES et al, 2012).
Como fatores associados à carga de trabalho de enfermagem em UTI,
apresentou o tempo de permanência do paciente no setor, predispondo os
profissionais a falhas, como erros na administração de medicamentos, entre
outros incidentes de trabalho (RODRIGUES; OLIVEIRA, 2010).
A relação das horas disponíveis de Enfermagem, segundo o quantitativo
de profissionais existentes, tem sido foco de preocupação dos profissionais
atuante na gestão das instituições hospitalares dada à necessidade de
adequação dos recursos humanos e demandas de cuidados dos pacientes
graves. Outro fator preocupante é que devido o menor tempo de enfermagem
disponível, ocorre à omissão de registros importantes dentre eles os referentes
aos eventos adversos (GONÇALVES et al, 2012).
Na pesquisa de Lamy Filho et al (2011) a análise ajustada demonstrou
uma associação entre o número de RCDCs (recém-nascidos classificados de
acordo com a demanda de cuidados) por enfermeiro ou auxiliar de enfermagem
e eventos adversos (relacionados a ventilação mecânica): quanto maior a
proporção entre o número de RCDCs e o número de enfermeiros ou auxiliares
de enfermagem, maior o risco de ocorrência de eventos adversos. Ou seja
quanto maior
o numero de bebês supervisionados por técnicos de
enfermagem maior o risco de eventos adversos e quando o numero de bebês
era superior a 11 por enfermeiro por turno, ocorria um aumento em 3 vezes e
meio o risco de EA. O número de RCDCs por médico não esteve associado a
eventos adversos durante ventilação mecânica. No entanto, o número total de
RCDCs esteve fortemente relacionado aos eventos adversos durante a
ventilação neonatal. Quanto maior esse número, maior o risco de ocorrência de
eventos adversos (valor p de tendência = 0,002).
A sobrecarga de trabalho é um obstáculo às ações de educação
continuada para a prevenção contra a infecção hospitalar, visto que, a
participação e eficácia dos treinamentos ficam prejudicadas, de modo que as
fragilidades presentes favorecem a prática de erros pelos indivíduos envolvidos
22
com o cuidado. Destaca-se também, que o enfermeiro tem diversas atribuições
de forma que o impacto da sobrecarga de trabalho aumenta os riscos de
eventos adversos (NOVARETTI et al, 2014).
4.2 Estratégias adotadas para segurança do paciente na redução de
eventos adversos
A ocorrência de eventos adversos está diretamente relacionada à
qualidade da assistência e a segurança dos pacientes. A maioria dos eventos
adversos são considerados prevenível, evidenciando à necessidade de
estabelecer estratégias efetivas para minimizar sua ocorrência (VENTURA;
ALVES; MENESES, 2012).
Um trabalho realizado em UTI Neonatal com amostra de 218 RN, 183
(84%) apresentaram algum tipo de evento adversos, destes, 87% foram
considerados previníveis, denotando a importância da necessidade de
estabelecer estratégias efetivas para reduzir sua ocorrência (VENTURA;
ALVES; MENESES, 2012).
A assistência à saúde ao paciente internado em UTI prestada de forma
insegura aumenta a morbimortalidade, pois muitos erros poderiam ser evitáveis
a partir de implantação de indicadores de segurança como programas de
monitoramento
de
qualidade
e
assistência
ofertada
aos
pacientes
hospitalizados, pois é de direito do paciente a garantia de assistência à saúde
(SILVA; WEGNER; PEDRO, 2012).
Brasil (2013b) afirma que os eventos apresentam o potencial de causar
danos aos pacientes e prejuízos associados aos cuidados à saúde,
decorrentes de processos ou estruturas da assistência. A atitude para
segurança do paciente repensa os processos assistenciais com o intuito de
identificar a ocorrência das falhas antes que causem danos aos pacientes na
atenção à saúde. Assim, é importante conhecer quais são os processos mais
críticos e, portanto, com maior probabilidade de ocorrência, para que seja
possível desenvolver ações eficazes de prevenção.
23
Em um estudo realizado com 70 enfermeiros que trabalhavam num
determinado hospital (UTI), observou-se que a maioria (49 – 70%) referiu a
existência de um sistema de notificação de EA, predominantemente do tipo
impresso (42-85,7%), realizado de forma anônima (14- 28,6%), tendo os
enfermeiros como responsáveis pela notificação (41-83,7%). A maioria dos
enfermeiros (50 - 71,4%) percebe a existência de subnotificação de EA nas
suas
unidades
de
trabalho
e
indicaram
115
motivos
para
esses
comportamentos, ou seja, 2,3 motivos/profissional, dentre eles citaram
sobrecarga de trabalho (29- 25,2%), esquecimento (26-22,6%) e não
valorização dos EA (23-20,0%), seguidos pelos sentimentos de medo (1815,7%), vergonha (13-11,3%). Quando indagados sobre a presença de punição
no seu local de trabalho, do total da amostra, 17 (24,3%) enfermeiros
responderam negativamente, porém, a maioria (52-74,3%) referiu que ela
ocorre “às vezes” e “sempre” (CLARO et al, 2011).
Quando os EA aparecem, toda atenção é dada para a descoberta do
culpado, perdendo-se a chance de melhor conhecê-lo e tomar medidas para
tratá-lo e principalmente prevenir novas ocorrências (MADALOSSO, 2000).
Para o efetivo enfrentamento da variabilidade de aspectos relacionados
aos eventos adversos em serviços de saúde também se faz necessário
conhecer a abrangência e a real magnitude da sua ocorrência. Nesse sentido,
a investigação dos possíveis fatores de risco, fontes e causas dos episódios,
como um dos instrumentos utilizados para intervir nas questões da segurança e
da qualidade, contribui para o entendimento da dinâmica da ocorrência dos
danos,
orientando
as
mudanças
nas
práticas
assistenciais
e
nas
regulamentações, para isso, precisa-se notificar os eventos adversos, no qual,
pode ser feito de forma anônima (BRASIL, 2013a).
Além disso, é importante que prática da cultura de segurança se faça
necessária também na UTI, uma vez que tem como pressuposto o conceito de
que os seres humanos cometem erros (CLARO et al, 2011) e que esses podem
estar relacionados em todo processo (superlotação dos hospitais, a raridade de
prontuários
ou
prescrições
eletrônicas,
a
dispensação
coletiva
de
medicamentos, as normas, os padrões e os protocolos de funcionamento
24
imprecisos ou inexistentes, os cortes excessivos nos custos que levam a falta
de materiais e equipamentos, quando acrescidos ao estresse e a pressão das
condições do ambiente de trabalho – BRASIL, 2013a) portanto, a chave
consiste em estruturar sistemas que minimizem a oportunidade de os erros
acontecerem (CLARO et al, 2011).
O acontecimento de EAs está diretamente relacionado com a qualidade
da assistência e a segurança dos pacientes. Sabe-se que a ocorrência de EA
prolonga o tempo de internamento hospitalar e pode resultar em danos ou
sequelas temporárias e permanentes. Além disso, os eventos considerados
mais graves necessitam muitas vezes de uma intervenção para a manutenção
da vida ou podem até mesmo resultar em morte (VENTURA; ALVES;
MENESES, 2012).
A relevância acerca da segurança do paciente encontra-se expressa no
Programa Nacional de Segurança do Paciente, que cita seis protocolos
essenciais: a higienização das mãos, cirurgia segura, prevenção de úlcera por
pressão, identificação do paciente, prevenção de quedas e prescrição, uso e
administração de medicamentos. De forma que devem ser trabalhados nas
instituições de saúde para reduzir danos aos pacientes hospitalizados
(PEDREIRA; BRANDÃO; REIS, 2013).
No que se refere ao risco de eventos adversos relacionados a
administração, interação e potencialidade dos medicamentos utilizados em UTI,
se faz necessário alguns cuidados específicos, como, no uso dos
benzodiazepínicos observar o nível de consciência e a sedação profunda,
quanto a depressão respiratória potencializada pelo uso associado dos
opióides e a hipotensão se associada à morfina. Para segurança do neonato,
não
é
recomendável
administração
do
diazepam,
pois
predispõe
a
encefalopatia bilirrubínica, assim como, a infusão endovenosa rápida pode
causar depressão respiratória e hipotensão. Em se tratando do uso de
dexmedetomidina, as desvantagens incluem sua farmacocinética e seus
eventos adversos hemodinâmicos, podendo causar hipertensão e bradicardia
em sua fase inicial. O uso da morfina, pode induzir à liberação de histamina,
25
caracterizada por bronco espasmo, hipotensão, náuseas, vômitos e prurido
(BARCELLOS; PIVA, 2012).
Os autores supracitados inferem ainda que, a observação contínua do
paciente por um profissional da saúde capaz de reconhecer eventos adversos
da sedação e analgesia, é fundamental na prevenção de eventos adversos e
promove a segurança do paciente.
Outra estratégia importante adotada pelas instituições de saúde é a
prescrição
eletrônica,
utilizadas
para
minimizar
erros
decorrentes
de
prescrições mal formuladas e ilegíveis. Além disso, a adoção do sistema de
distribuição de medicamentos de forma individualizada e identificada para um
período de 24 horas, assim como, a distribuição dos horários de administração
das doses dos antibióticos prescritos pelos médicos e aprazamento
especificamente pelo enfermeiro. Desse modo proporciona maior segurança e
prevenção de interações fármaco – fármaco e entre fármaco-alimento,
incompatibilidades
medicamentosa,
evitando
os
eventos
adversos
(RODRIGUES; OLIVEIRA, 2010).
Na Unidade de Terapia Intensiva a distribuição diária da equipe de
enfermagem por meio de critérios subjetivos acerca das demandas exigidas de
cuidados na prevenção de eventos adversos, é um fator que compromete e
coloca em risco a segurança dos pacientes, com isso é fundamental a alocação
adequada da equipe de enfermagem por paciente nas UTIs utilizando-se
instrumentos que mensurem as demandas de cuidados por paciente de modo a
contribuir para uma prática assistencial segura para o paciente e o profissional
de saúde (GONÇALVES et al, 2012).
Várias são as estratégias utilizadas para redução de eventos adversos,
como o processo de trabalho priorizando a integração e coordenação da
equipe, buscando uma organização do trabalho de modo a favorecer a
qualidade da assistência e minimização de riscos (GONÇALVES et al, 2012).
As organizações de saúde devem prover número adequado de
profissionais, bem como, condições de trabalho e de remuneração adequados
que permitam um menor risco de dano aos pacientes. A definição de metas, os
recursos disponíveis, as modalidades de contratação de pessoal e o tipo de
26
atendimento devem ser analisados de modo global e integrados. Desse modo
podem se direcionar ações educativas, preventivas e corretivas, assim como,
procurar desenvolver políticas, elaborar estratégias e oferecer o suporte
necessário para promover a melhoria da segurança do paciente (NOVARETTI,
et al, 2014).
O processo de comunicação evidencia como uma estratégia dentro dos
serviços de saúde, sendo um dos fatores de monitoramento de qualidade na
assistência quando adotada de forma interdisciplinar favorecem uma linguagem
única, sendo traduzida em uma assistência em saúde segura, evitando
informações imprecisas, que predispõe a um evento adverso (SILVA;
WEGNER; PEDRO, 2012).
27
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O estudo buscou resposta para a seguinte questão norteadora: o que
traz a literatura a cerca do tema dos eventos adversos em UTIs? Observou-se
que a produção sobre o tema houve uma maior concentração de produção
sobre o tema no ano de 2012, com redução em 2013 seguido de aumento em
2014, destacando em número de publicações os profissionais de enfermagem.
Os trabalhos analisados trouxeram os vários tipos de eventos adversos,
tais como: aqueles associados à preparação e administração de medicação,
queda
do
paciente,
extubação,
queimaduras
durante
procedimentos,
hemorragias por desconexão de drenos e cateteres, ulcera por pressão,
infecções relacionadas à assistência a saúde.
Observou-se que os fatores de risco para estes eventos envolvem todos
os processos relacionados ao paciente, ao ambiente de trabalho, aos
profissionais de saúde, a equipe de saúde, a organização e cultura da
instituição, dentre outros.
Além disso, mostrou-se a importância de conhecer quais são os
processos mais críticos e, portanto, com maior probabilidade de ocorrência de
EA, para que seja possível a partir da notificação/investigação, desenvolver
ações eficazes de prevenção, visto que a maioria deles são previníveis.
A ocorrência de eventos adversos tem um expressivo impacto no
Sistema Único de Saúde (SUS) por ocasionar no aumento na morbidade, na
mortalidade, no tempo de tratamento dos pacientes e nos custos assistenciais,
além de refletir em outros campos da vida social e econômica do país, o que
confirma a relevância deste estudo.
28
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