Cartas dos grupos de apoio e da Sociedade

Cartas dos grupos de apoio e da Sociedade Brasileira de Hepatologia (ao final deste)
enviadas ao ministério da saúde solicitando a abertura da discussão para realizar um
novo conceito de hepatopatia grave.
ALIANÇA INDEPENDENTE DOS GRUPOS DE APOIO - AIGA
Aliança Brasileira pelos Direitos Humanos e o Controle Social nas Hepatites
www.aigabrasil.org
Rio de Janeiro, 09 de março de 2010
Ilma Sra. Drª. Mariângela Simão
Diretora do Programa DST/AIDS Hepatites Virais
C/c para Gerson Penna - Secretário de Vigilância a Saúde
Alberto Beltrame - Secretário de Assistência a Saúde
Prezada Srª Mariângela Simão,
O atual conceito de hepatopatia grave não atende o fim ao qual se destina, pois ele avalia os
pacientes pelos índices MELD e CHILD-PUGH, índices esses para medir a expectativa de
vida do paciente e sua indicação para transplante, não atendendo a finalidade do solicitado
pela portaria e lei a seguir colocada.
O conceito de hepatopatia grave foi solicitado pelo PNHV em 2005 para regulamentar a
PORTARIA INTERMINISTERIAL Nº 2.998, DE 23 DE AGOSTO DE 2001, objetivando
excluir a exigência de carência para a concessão de auxílio-doença ou de aposentadoria por
invalidez aos segurados do Regime Geral de Previdência Social – RGPS com hepatopatia
grave e, a LEI No 11.052, DE 29 DE DEZEMBRO DE 2004, destinada a incluir entre os
rendimentos isentos do imposto de renda os proventos percebidos pelos portadores de
hepatopatia grave.
É importante então reabrir a discussão para que um conceito adequado de hepatopatia
grave seja redigido. As ONGs integrantes da AIGA abaixo listadas discutiram o assunto e
sugerem ao ministério da saúde que o laudo deveria ser dado por diferentes especialidades
médicas, conforme sintomas clínicos ou relatos do paciente.
Por exemplo, se o médico que trata da hepatite por sua especialidade não se encontra apto
a avaliar e descrever a qualidade incapacitante para o trabalho dos outros sintomas ou
doenças, ele deverá colocar no seu lado que o paciente. Alem da hepatite com um dano
hepático XXXX pela doença TAL OU QUAL (colocar os códigos CID), ainda, apresenta ou
relata sintomas de TAIS DOENÇAS (depressão, ansiedade, irritabilidade, pressão alta,
plaquetas baixas, etc. etc.) e, que por tanto indica a avaliação por um profissional
especializado no sintoma ou doença relatada.
O paciente deverá então será encaminhado a procurar um desses profissionais
especializados conforme os sintomas ou doenças que o atingem e solicitar laudos que
atestem que realmente, pela doença ou pelos sintomas não pode desempenhar
corretamente uma atividade laboral, colocando o Código CID da doença a qual se refere o
laudo.
Somente de posse dos diversos laudos e que o paciente vai solicitar a aposentadoria ou a
isenção do imposto de renda sobre os proventos da aposentadoria.
Ou seja, não falamos em JUNTA MÉDICA e sim em laudos separados para serem
apresentados todos juntos ao perito do INSS.
Outra possibilidade que poderá atender a elaboração de um novo conceito de hepatopatia
grave e o conceito do MINISTRO DA DEFESA, constante na PORTARIA NORMATIVA No
1174/MD, DE 06 DE SETEMBRO DE 2006 a qual na Seção 14 coloca textualmente o
seguinte:
Hepatopatias Graves
41. Conceituação
41.1. As hepatopatias graves compreendem um grupo de doenças que atingem o fígado, de
forma primária ou secundária, com evolução aguda ou crônica, ocasionando alteração
estrutural extensa e intensa progressiva e grave deficiência funcional, além de incapacidade
para atividades laborativas e risco de vida.
42. Características
42.1. Constituem características das hepatopatias graves:
42.1.1. Quadro clínico:
a) emagrecimento;
b) icterícia;
c) ascite;
d) edemas periféricos;
e) fenômenos hemorrágicos;
f) alterações cutaneomucosas sugestivas: aranhas vasculares, eritema palmar, queda dos
pêlos, sufusões hemorrágicas, mucosas hipocoradas; e
g) alterações neuropsiquiátricas de encefalopatia hepática.
42.1.2. Quadro laboratorial:
a) alterações hematológicas:
1) pancitopenia (completa ou parcial); anemia, leucopenia e trombocitopenia; e
2) distúrbios da coagulação: hipoprotrombinemia e queda dos fatores da coagulação (V, VII,
fibrinogênio);
b) alterações bioquímicas:
1) hipoglicemia predominante;
2) hipocolesterolemia; e
3) hiponatremia;
c) testes de avaliação hepática alterados:
1) retenção de bilirrubinas;
2) transaminases elevadas;
3) fosfatase alcalina e gama-GT elevadas; e
4) albumina reduzida.
43. Nos exames de imagem são observadas as seguintes alterações:
a) ultra-sonografia: alterações estruturais do fígado e baço, ascite, dilatação das veias do
sistema porta;
b) tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética abdominal: alterações
dependentes da doença primária;
c) endoscopia digestiva alta: presença de varizes esofagianas e de gastropatia hipertensiva;
e
d) cintilografia hepática: redução da captação hepática, forma heterogênea, com aumento da
captação esplênica e na medula óssea.
44. Classificação
44.1. A insuficiência hepática desenvolve-se em conseqüência da perda de massa celular
funcionante, decorrente da necrose causada por doenças infecciosas, inflamatórias, tóxicas,
alérgicas, infiltrativas, tumorais, vasculares ou por obstrução do fluxo biliar.
44.2. A gravidade do comprometimento funcional é graduada, com finalidade prognóstica,
em tabela universalmente aceita, conhecida como Classificação de Child-Turcotte-Pugh,
nela considerados cinco indicadores:
Albumina maior que 3,5 g% : 1 Ponto; de 3,0 a 3,5 g%: 2 Pontos e, menor de 3,0 g%: 3
Pontos.
Bilirrubina menor de 2,0 mg%: 1 Ponto; de 2,0 a 3,0 mg%: 2 Pontos e, maior de 3,0 mg%: 3
Pontos.
Ascite ausente: 1 Ponto; discreta: 2 Pontos e, tensa: 3 Pontos.
Grau de encefalopatia: não: 1 Ponto; leve: 2 Pontos e, grave: 3 Pontos.
Tempo de protrombina maior de 75%: 1 ponto; de 50 a 74 %: 2 Pontos e, menor de 50 %:
3 Pontos.
44.2.1. De acordo com o total de pontos obtidos, os prognósticos dividem-se em:
Classe A de 5 a 6 Pontos,
Classe B de 7 a 9 Pontos,
Classe C de 10 a 15 Pontos.
44.2.1.1. Os indivíduos situados na Classe A têm bom prognóstico de sobrevida,
habitualmente acima de 5 (cinco) anos, enquanto os da Classe C têm mau prognóstico,
possivelmente menor que 1 (um) ano.
44.3. A encefalopatia hepática, também denominada encefalopatia portossistêmica, incluída
na tabela constante do item 44.2 destas Normas, obedece à seguinte gradação:
a) Subclínica: alteração em testes psicométricos;
b) Estágio 1: desatenção, irritabilidade, alterações da personalidade, tremores periféricos e
incoordenação motora;
c) Estágio 2: sonolência, redução da memória, alterações do comportamento, tremores, fala
arrastada, ataxia;
d) Estágio 3: confusão, desorientação, amnésia, sonolência, nistagmo, hiporrefexia e rigidez
muscular; e
e) Estágio 4: coma, midríase e postura de descerebração, arreflexia.
44.3.1. A pontuação leve na Tabela de Child inclui os Estágios Subclínico, 1 e 2, enquanto a
pontuação grave os Estágios 3 e 4.
45. São causas etiológicas das hepatopatias graves:
a) hepatites fulminantes: virais, tóxicas, metabólicas, auto-imunes, vasculares;
b) cirroses hepáticas: virais, tóxicas, metabólicas, auto-imunes, vasculares;
c) doenças parasitárias e granulomatosas;
d) tumores hepáticos malignos: primários ou metastáticos;
e) doenças hepatobiliares e da vesícula biliar levando a cirrose biliar secundária.
46. Normas de Procedimento das Juntas de Inspeção de Saúde - Hepatopatias Graves
46.1. As hepatopatias classificadas na Classe A de Child não são consideradas graves.
46.2. As hepatopatias classificadas na Classe B de Child, quando houver presença de ascite
e/ou encefalopatia de forma recidivante, serão consideradas como hepatopatia grave.
46.3. As hepatopatias classificadas na Classe C de Child serão enquadradas como
hepatopatia grave.
46.4. Como é possível a regressão de classes mais graves para menos graves com
tratamento específico, o tempo de acompanhamento em licença para tratamento de saúde
pelas Juntas de Inspeção de Saúde deverá estender-se até 24 (vinte e quatro)meses.
46.5. Os indivíduos que desenvolveram formas fulminantes ou subfulminantes de hepatite e
foram submetidos a transplante hepático de urgência serão considerados como
incapacitados temporários, sendo acompanhados em licença para tratamento de saúde
pelas Juntas de Inspeção de Saúde por até 24 (vinte e quatro) meses.
46.6. Os laudos das Juntas de Inspeção de Saúde deverão conter, obrigatoriamente, os
diagnósticos anatomopatológico, etiológico e funcional, com a afirmativa ou negativa de
tratar-se de hepatopatia grave.
46.6.1. O diagnóstico anatomopatológico poderá ser dispensado nos casos de contraindicação médica formalizada, a exemplo das coagulopatias, sendo substituído por outros
exames que possam comprovar e caracterizar a gravidade do quadro.
46.7. Para o diagnóstico do hepatocarcinoma a comprovação histológica obtida pela biópsia
pode ser substituída pela presença de elevados níveis séricos de alfa-fetoproteína (mais de
400 ng/ml) e alterações típicas no eco-Doppler, na tomografia computadorizada helicoidal ou
retenção do lipiodol após arteriografia seletiva, em indivíduos com condições predisponentes
para o hepatocarcinoma: cirroses, doenças metabólicas congênitas, portadores de vírus B e
C, alcoólatras.
47. Constitui exemplo de laudo:
a) "Cirrose hepática conseqüente a hepatite crônica pelo vírus B, com insuficiência hepática
Classe C de Child, é hepatopatia grave."
Ficamos no aguardo de um posicionamento do Ministério da Saúde para uma ação em
conjunto visando corrigir as distorções existentes na definição de Hepatopatia grave.
Mui respeitosamente,
Carlos Varaldo
Presidente da AIGA
[email protected]
Assinam conjuntamente a proposta de revisão os grupos integrantes da AIGA ALIANÇA INDEPENDENTE DOS GRUPOS DE APOIO, os quais contribuem desta forma
para o aprimoramento do atendimento a saúde:
BA - Salvador - ATX-BA - Associação de Pacientes Transplantados da Bahia Coordenadora: Márcia Fraga Maia Chaves - Tel/Fax: (71) 3264-1334 - 9125-8581 - e-mail:
[email protected] - Página Web: HTTP://http://atxbahia.vilabol.uol.com.br - Blog:
http://atxbahia.blogspot.com
CE - Fortaleza - ABC VIDA Associação Cearense de Portadores de Hepatite C Coordenadora: Francisca Agrimeire Leite - Tel.: (85) 8848.6798 - e-mail:
[email protected]
PA - Belém - APAF - Associação Paraense dos Amigos do Fígado - Coordenador:
Benedito Ferreira de Almeida - Tel.: (91) 9148-6222- e-mail: [email protected]
PR - Curitiba - APHECPAR - Associação dos Portadores do Vírus da Hepatite C do
Paraná - Coordenador: Cid Carvalho - Tel.: (41) 9982.9402 - e-mail: [email protected]
PR - Londrina - MegLon - Grupo Margarete Barella de Apoio aos Portadores de Hepatite
de Londrina e Região - Coordenadora: Telma Alcazar - e-mail: [email protected] Tel. 043 3028-1884 - Horários de atendimento 14hr as 18hr
RJ - Niterói - Grupo Gênesis de Apoio a Portadores de Hepatite de Niterói - Coordenadora:
Maria Cândida Pita - [email protected] - Tel.: (21) 9895.1814
RJ - Petrópolis - Grupo Hepato Certo de Apoio a Portadores de Hepatite C Coordenadora: Kycia Maria Rodrigues de Ó - Tel: (24) 2246.1450 - e-mail:
[email protected]
RJ - Rio de Janeiro - Núcleo Ação de Apoio e Defesa aos Direitos das Vitimas da Hepatite
C - Coordenador: Luiz de Souza e Silva - Tel. (21) 2224.4355 - 8210.9926 - e-mail:
[email protected]
RJ - Rio de Janeiro - Grupo Otimismo de Apoio ao Portador de Hepatite - Coordenador:
Carlos Varaldo - Tel. Rio de Janeiro (21) 4063.4567 - São Paulo (11) 3522.3154 (das 11.00
às 15.00 horas) - e-mail: [email protected] - Página Web: www.hepato.com
RJ - São Gonçalo - Grupo Amarantes de Apoio a Portadores de Hepatite C - Coordenador:
Claudio da Silva Costa - Tel.: (21) 8635-0325 - e-mail: [email protected] Página Web: hepatitesg.blogspot.com (blooger)
RS - Marau - AMHE-C - Associação Marauense de Hepatite C - Coordenador: Adroaldo
José Reder - Tel. - (54) 9166.8334 e (54) 3342-2294 - e-mail: [email protected]
SC - BLUMENAU - Grupo Hercules - Doações e Transplantes de Fígado - Coordenação:
Fernando/Gilberto - Tel.: (48) 9938-8336 - e-mail: [email protected]
SC - Florianópolis - Grupo Hercules de Apoio a Portadores de Hepatites Virais Coordenação: Anna/Humberto - Tel.: ((48) 9938-8336 - (47) 9936-7477 - (49) 9963-0630 - email: [email protected]
SP - Araçatuba - Grupo ARAÇAVIDA de Araçatuba - Coordenadora: Faustina Amorin da
Silva - Tel. (18) 8131-7778 / 3623-5988 - e-mail: [email protected]
SP - Barretos - Grupo Direito de Viver de Apoio a Portadores de Hepatite C - Coordenador:
Ubirajara Silva Martins - Tel.: (17) 3324 1640 - 8113-5765 - e-mail: [email protected]
SP - Guarujá - Grupo Hepatos Guarujá - Coordenador: Odemir Batista da Silva - Tel.: (13)
3017.7602 - e-mail: [email protected]
SP - Osasco - GAPHOR - Grupo de apoio ao portador de hepatite de Osasco e região Coordenadora: Marilia Tavares Campos de Oliveira Gaboardi - Tel. (11) 7486-4829 - e-mail:
[email protected] - Página Web: www.portaldahepatite.com
SP - São José do Rio Preto - GADA Grupo de Apoio a Portadores co-infectados HCV e
HIV - Coordenador: Júlio César Figueiredo Caetano - Tel.: (17) 3235-1889 e (17) 3234-6296
- e-mail: [email protected]
SP - São Manuel - ONG C Tem que Saber C Tem que Curar de Apoio a Portadores de
Hepatite C - Coordenador: Francisco Martucci - Tel.: (14) 3841-1172 - 9718-7869 - e-mail:
[email protected] - Página Web: www.ctemquesaber.com.br
Ilmo Sra Drª Mariângela Simão
Diretora do Programa DST/AIDS Hepatites Virais
C/c para Gerson Penna - Secretário de Vigilância a Saúde
Alberto Beltrame - Secretário de Assistência a Saúde
Prezada Srª Mariângela Simão,
Em 2005, a Diretoria da Sociedade Brasileira de Hepatologia, sob a coordenação, na época, da Drª Edna
Strauss, recebeu do Ministério da Saúde uma solicitação para a definição do conceito de Hepatopatia Grave.
Após um processo interno de discussão, adotou-se os ESCORE MELD (o mesmo do transplante) por ser um
escore prognóstico validado internacionalmente. Este escore também foi complementado com outro chamado
CHILD-PUGH, também validado internacionalmente.
Certamente que nenhuma definição, nem nenhum escore, pode ter ampla cobertura para avaliar
individualmente os casos. sabemos que o conceito de doença não mais existe, uma vez que a medicina de hoje
visa o doente. Por mais que busquemos simplificar as coisas com escores, diretrizes, etc., haverá sempre
situações em que a análise individual se impõe.
Também colocamos a consciência social da SBH neste quesito. Não é possível alargar o escopo desta definição
para que não criemos situações injustas onde pacientes produtivos fiquem isentos da sua contribuição social
penalizando outros contribuintes. Por outro lado, não permitir a avaliação de situações que geram incapacidade
laboral, também é injusto e fere de morte a cidadania. O escore MELD é falho em algumas situações, posto que
não contempla a doença pulmonar do hepatopata, a miocardiopatia do cirrótico, a fadiga incapacitante, o
prurido, a encefalopatia e outras situações que reduzem intensamente a capacidade produtiva do paciente.
Por este motivo, a SBH propõe ao Ministério da Saúde uma ampla discussão em Câmara Técnica para melhor
definir estes conceitos, incluindo situações em que os escores podem subestimar a capacidade laborativa do
paciente.
A Sociedade Brasileira de Hepatologia poderá ser representada nesta Comissão pelo seu Grupo de estudos em
Cirrose Hepática, assim como pelo Grupo de estudos em Transplante de Fígado. Sugerimos ainda a participação
de Psiquiatras afeitos ao tema que trabalhem em conjunto com os Grupos de Hepatologia. O mesmo quanto a
Pneumologia.
Ficamos no aguardo de um posicionamento do Ministério da Saúde para uma ação em conjunto visando corrigir
algumas distorções na definição de Hepatopatia grave.
Esclareço ainda que a SBH tem recebido questionamentos da Justiça e do Ministério Público Federal acerca
deste tema. Portanto, justifica-se, sobremodo, esta ação conjunta entre a SBH e o Ministério da Saúde para as
correções que se fazem necessárias.
Mui respeitosamente,
Raymundo Paraná
Presidente
Sociedade Brasileira de Hepatologia