1. Introdução

PNEUMONIA ASSOCIADA
PROFILÁTICAS
À
VENTILAÇÃO
MECÂNICA:
MEDIDAS
Aldir de Miranda Motta Neto1, Marcos Humberto Protázio Conceição2
RESUMO- A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) corresponde à infecção
pulmonar que ocorre 48 às 72 horas após a intubação endotraqueal e administração do suporte
ventilatório. Esta é considerada uma das principais complicações que ocorre nas unidades de
terapia intensiva (UTI), podendo levar a um aumento do tempo de permanência em ventilação
mecânica e de internação hospitalar, assim como a um aumento da morbi-mortalidade e dos
custos do tratamento. O objetivo deste estudo é relacionar medidas capazes de diminuir a
possibilidade de instalação das pneumonias associadas à ventilação mecânica. Para isto foi
realizada uma revisão bibliográfica onde relacionou-se 17 artigos nas bases de dados Scielo e
Lilacs, além dos principais periódicos nacionais de saúde, que foram resumidos e catalogados,
procurando estabelecer similaridades e contrastes de conteúdo. Os unitermos utilizados foram:
pneumonia, infecção hospitalar e pneumonia associada à ventilação mecânica. Foram citadas
como medidas profiláticas devidamente comprovadas: lavagem das mãos antes de
intervenções no paciente, uso de anti-sépticos orais, elevação da cabeceira e ajuste da
pressão do cuff para evitar broncoaspiração de agentes infectantes, utilização de técnica
asséptica de aspiração, desmame precoce da sedação e da ventilação mecânica diminuindo
assim os riscos de pneumonia. Com a realização desta revisão foi possível relacionar medidas
profiláticas, que por sua simples aplicação e seu baixo custo seriam de fácil implantação em
instituições hospitalares.
Palavras-Chave – Pneumonia, Ventilação Mecânica, Infecção Hospitalar, Prevenção
Hospitalar.
ABSTRACT- The pneumonia associated with the mechanic ventilation (PAMV) is a lung
infection that occurs 48 to 72 hours after endotracheal intubation and administration of
ventilatory support. This is considered a major complication that occurs in intensive care units
(ICU) and may lead to an increased length of mechanical ventilation and hospitalization, as well
as an increase in morbidity and mortality and treatment costs. The aim of this study was to
relate measures to reduce the possibility of installation of pneumonia associated with
mechanical ventilation. This research was a literature review which was related to 17 articles in
the databases SciELO and Lilacs, plus major national health journals, which were summarized
and cataloged, trying to establish similarities and differences. The keywords used were:
pneumonia, hospital infection and ventilator-associated pneumonia. Prophylactic measures
were cited as duly proved: washing hands before patient interventions, use of oral antiseptics,
elevating the head and adjust the cuff pressure to prevent aspiration of infectious agents, using
aseptic technique of aspiration, early weaning sedation and mechanical ventilation, thereby
decreasing the risk of pneumonia. With this review was possible to relate prophylactic
measures, which having a simple application and low cost would be easily implemented in
hospitals.
Keywords – Pneumonia, Mechanic Ventilation, Hospital Infection, Hospital Prevention.
1
2
HGE, Especialista em Recursos Terapêuticos Manuais – UFPE.
UE- Agreste, Especialista em fisioterapia Cardiopulmonar - UNCISAL, Mestrando em Terapia
Intensiva – SOBRATI.
1. Introdução
A pneumonia corresponde à resposta inflamatória no trato respiratório
inferior decorrente da penetração e proliferação de microorganismos 1. Os
agentes infecciosos chegam aos pulmões por inalação, aspiração, sistema
arterial pulmonar e brônquico ou por contigüidade de lesões adjacentes,
podendo ser adquirida na comunidade ou em ambiente hospitalar, apresenta
gravidade variável e acomete pessoas de qualquer idade, com doenças
concomitantes ou não2.
A tríade tosse, febre e infiltrado pulmonar formam o padrão básico dos
achados clínicos da pneumonia, mas podemos encontrar outras manifestações
como dor torácica, dispnéia, taquipnéia, lesões cutâneas e de mucosas, além
de cianose e hipotensão arterial em casos mais graves. Na imagem
radiológica, superpostas aos infiltrados ou condensações, podemos encontrar
cavitações, pneumatoceles, imagem de envolvimento pleural e atelectasias 2.
Pacientes graves podem necessitar de via aérea artificial e suporte por
ventilação mecânica invasiva, com intuito de manter uma adequada
oxigenação e ventilação pulmonar até que suas funções normais sejam
restabelecidas
3,4.
Infecções pulmonares que surgem entre 48 à 72h após a
instituição da ventilação, são definidas como pneumonias associadas à
ventilação mecânica
5,6.
Elas são classificadas, de acordo com o dia de
instalação, em precoces e tardias. As precoces surgem até o quarto dia de
prótese ventilatória e as tardias após o quinto dia5.
Nos EUA a PAVM é a segunda causa de infecção mais frequente nas
unidades de terapia intensiva (UTI´s); no continente europeu, assim como no
Brasil, corresponde a infecção mais prevalente dentro das UTI´s7.
Pacientes hospitalizados, que desenvolvem este tipo de pneumonia,
apresentam uma piora considerável de seu prognóstico; permanecendo por
mais tempo em ventilação mecânica, assim como na UTI e no hospital, onde
desenvolvem mais complicações e apresentam índices elevados de morbimortalidade, gerando um aumento importante nos custos de hospitalização5,8.
Os principais fatores citados na literatura como responsáveis pelo
desenvolvimento da PAVM e consequentemente pelos seus efeitos deletérios,
podem ser evitados através da organização e utilização de medidas
profiláticas; estas medidas normalmente são eficientes, de fácil aplicação e
baixo custo financeiro, devendo-se sempre respeitar especificidades locais de
cada ambiente hospitalar.
Diante disto, este artigo propõe, através de revisão bibliográfica,
aglomerar medidas de controle de infecção, devidamente comprovadas, que
possam ser utilizadas como uma fonte de referência para produção de
possíveis protocolos de prevenção de pneumonias em pacientes submetidos à
ventilação.
2. Métodos
Neste estudo foi utilizada uma revisão bibliográfica de artigos e textos
publicados em periódicos da área de saúde sobre pneumonia associada à
ventilação mecânica, destacando-se a aplicação de medidas preventivas. Foi
realizado uma coleta de informações no período de janeiro a dezembro de
2010 junto às bases de dados Lilacs e Scielo, além dos principais periódicos
nacionais, nos idiomas inglês e português, nos últimos 16 anos. As palavraschaves utilizadas foram: pneumonia, pneumonia associada à ventilação
mecânica e infecção hospitalar.
As referências lidas, permitiu selecionar 17 artigos de interesse para a
pesquisa. A produção selecionada foi identificada, catalogada, resumida e
submetida à categorização, estabelecendo similaridades e contrastes de
conteúdos.
3. Resultados
3.1. Prevalência
Em pesquisa realizada por Toufen et al, 2003, em um hospital
universitário terciário de São Paulo, foi avaliado a prevalência das infecções
adquiridas em dezenove unidades de terapia intensiva em um estudo
transversal (prevalência de um dia). No dia do estudo 69% dos pacientes
apresentavam infecção e recebiam tratamento, sendo que cerca de 31%
adquiriram na UTI e 33% em outros setores do hospital. O estudo mostrou
também que 58,3% das infecções eram do trato respiratório9.
Um estudo realizado em 99 hospitais brasileiros por Prade et al, 1995,
demonstrou que 28,9% de todas as infecções nosocomiais eram pneumonias e
que destas 50% ocorreram em pacientes sob ventilação mecânica; este estudo
demonstrou também que os dias de internação na UTI foram acrescidos de
13,3 dias em razão da PAVM10.
Tais artigos brasileiros mostram a gravidade desta infecção associada à
ventilação mecânica, partindo-se do pressuposto o aumento da permanência
na UTI e suas consequências.
Observou-se em todos artigos analisados que conceitos profiláticos
distintos atenuavam a incidência da PAVM, e a maioria dos protocolos
desenvolvidos para a diminuição deste tipo de infecção agrupavam em seu
conteúdo a maior parte destas medidas preventivas.
Quadro 1: Recomendações sobre cuidados para prevenir a Pneumonia
associada a ventilação mecânica.
Recomendações
Autor e ano
Aspiração com técnica asséptica
Camargo et al, 2006
Utilizar a VNI quando possível
Texeira et al, 2007
Preferência
pela
intubação
orotraqueal
à Salahuddin et al, 2004
nasotraqueal
Ajuste da pressão do cuff 3 vezes ao dia
Andrade et al, 2006
Cabeceira elevada entre 30 e 45°
Gastaldi et al, 2007
Preferência pela nutrição enteral à parenteral
Texeira et al, 2007
Trocar o circuito ventilatório, quando o mesmo Grinbaum et al, 2006
estiver sujo ou danificado
Evitar movimentação de líquidos no circuito de VM
Tablan et al, 1994
Equipe com fisioterapeuta intensivista
Ntoumenopoulos et al,
2002
Desmame precoce da VM
Kollef et al, 1997
Manutenção de níveis normais de glicemia
Corrêa et al, 2007
Uso de anti-sépticos orais (clorexidina)
Beraldo et al, 2008
Capacitação dos profissionais de saúde
Penitenti et al, 2010
Lavar as mãos
Machado et al, 2001
Retirada precoce dos dispositivos invasivos
Camargo et al, 2006
Limpeza, esterilização e desinfecção dos materiais
Mangram et al, 1999
3.2. Aspiração endotraqueal
Segundo Leme et al, 2007, a realização de aspiração endotraqueal de
secreções pode representar uma considerável via de contaminação bacteriana
das vias aéreas inferiores. O III Consenso de Ventilação Mecânica refere que a
técnica de aspiração endotraqueal tem que ser feita de forma asséptica e
apenas quando realmente for necessária, ou seja, quando houver sinais
sugestivos de secreção nas vias aéreas, como a presença de secreção no tubo
orotraqueal ou sons indicativos de secreção à ausculta pulmonar11.
Quando o sistema de aspiração escolhido for o aberto, a sonda de
aspiração utilizada deverá ser estéril5. A Sociedade Paulista de Infectologia,
nas diretrizes sobre pneumonia associada à ventilação mecânica, refere que
não há recomendação sobre a escolha do uso de luvas estéreis ou não para
realizar a aspiração endotraqueal, no que diz respeito à prevenção de PAVM7.
Em estudos realizados por Pagotto et al, 2008, e Lopes et al, 2009, onde
compararam o sistema aberto e fechado de aspiração, a conclusão foi que não
existe predominância de um sistema em relação ao outro quando analisado a
incidência de PAVM1, 12.
3.3. Ventilação Não Invasiva
Lundgren et al, 2007, verificou em seus estudos que a ventilação não
invasiva (VNI) é uma importante medida preventiva de PAVM, visto que
pacientes intubados e sob prótese ventilatória aumentavam de 6 a 21 vezes os
riscos de pneumonia. Quando devidamente indicada, ela pode reverter um
quadro de insuficiência respiratória, evitando assim a necessidade da
intubação
endotraqueal
e
todas
as
conseqüências
deletérias
desse
procedimento5.
A utilização da VNI não deve ser tomada como solução, sua utilização
sem critérios clínicos adequados, tem riscos comprovados em estudo feito por
Esteban et al 2004, onde foram encontradas evidências que a manutenção da
VNI estaria relacionada com um retardo na decisão de intubação do paciente,
aumentando assim a mortalidade.13
3.4. Processo de intubação e pressão do cuff
Para a Sociedade Paulista de Infectologia, nas Diretrizes sobre
pneumonia associada à Ventilação Mecânica (PAV), a utilização dos tubos
nasotraqueais está relacionada ao desenvolvimento de sinusites, e estas
predispõem o paciente à PAVM. Sendo este fator determinante pela predileção
dos tubos orotraqueais no processo de intubação7.
O III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica sugere a análise da
pressão do cuff três vezes por dia11. A pressão do cuff deve ser mantida entre
20cmH2O (15 mmHg) e 34cmH2O (25mmHg), valores que normalmente
previnem o escape aéreo, permitindo uma boa ventilação pulmonar, além de
evitar a aspiração de conteúdo orofaríngeo e gastroesofágico para os pulmões
(uma das principais causas de PAVM), sem comprometer o fluxo sanguíneo da
mucosa traqueal. Pressões acima do limite máximo estabelecido poderiam
suplantar a pressão de perfusão da mucosa, levando a lesão isquêmica 11,14.
Penitenti at al, 2010, demonstrou que o treinamento da equipe de
enfermagem relativo a forma e frequência adequada do ajuste da pressão do
cuff e da conscientização dos malefícios de sua pressão inadequada, acarretou
na utilização de níveis de pressão mais seguros aos pacientes, diminuindo
assim o risco de lesão da mucosa traqueal e de broncoaspiração por altas e
baixas pressões do cuff, respectivamente12.
3.5. Elevação da cabeceira
Pacientes intubados e sob ventilação mecânica, quando não houver
contra-indicação, devem permanecer com a cabeceira elevada entre 35 a 45°,
com intuito de evitar microaspirações do conteúdo gástrico, diminuindo assim
os riscos de instalação da PAVM; estas aspirações tornam-se comuns em
pacientes colocados na posição supino (0°), e se agravam quando os mesmos
estão sob alimentação enteral5,7.
Drakulovic et al, 1999, mostrou em um estudo randomizado e
controlado, que o decúbito elevado diminuiu consideravelmente a incidência de
PAVM quando comparado a posição supino. O estudo demonstrou que 5% dos
pacientes que se encontravam com a cabeceira elevada desenvolveram
pneumonia, já entre os pacientes que se encontravam na posição supina, essa
percentagem subiu para 23%15.
3.6.
Circuito Ventilatório
A troca do circuito ventilatório deve ser feita apenas quando o mesmo
estiver visivelmente sujo ou danificado7. O acumulo de líquido contaminado por
patógenos do paciente no circuito pode ser fonte de infecção, sendo necessário
evitar o desvio desse líquido para o umidificador e principalmente para o tubo
orotraqueal, o que ocorre especialmente nas mudanças de decúbito e na
elevação da grade de proteção do leito5.
Em estudos realizados por Caveião, 2010 e Lundgren
et al 2007,
verificou-se que o aumento na frequência da troca do circuito ventilatório, assim
como a utilização de filtros umidificadores bacteriano/viral com objetivo de
prevenir pneumonias associadas à ventilação mecânica, não são indicados,
pois não conseguiram comprovar sua eficácia.
3.7.
Fisioterapia e desmame ventilatório
O fisioterapeuta intensivista atua diretamente na prevenção da PAVM,
quando considerada sua atuação na higiene traqueobrônquica e no desmame
ventilatório9. Ntoumenopoulos et al, 2002, compararam dois grupos de
pacientes, sendo que um tinha atendimento pela equipe de fisioterapia
respiratória e o outro grupo não possuia este acompanhamento. O estudo
mostrou que apenas 8% dos pacientes atendidos desenvolveram PAVM,
enquanto que o grupo sem atendimento apresentou 39%16.
Kollef et al, 1997, mostraram através de um estudo randomizado e
controlado, que o desmame da ventilação mecânica feito através de protocolo
e guiado por fisioterapeutas reduziu a duração de VM e aumentou a taxa de
sucesso no desmame17.
Quanto maior o tempo em que o paciente permanece submetido à
ventilação mecânica, maior o risco de pneumonia, este risco aumenta de 1 a
3% ao dia2. Sabendo que pacientes intubados e sob ventilação estão mais
predispostos a adquirirem pneumonia, torna-se importante a implantação de
protocolos de desmame ventilatório que permitam a extubação do paciente o
mais precoce possível7. Devendo-se fazer uso com bastante precaução das
drogas sedativas, assim como drogas que deprimem o reflexo de tosse,
evitando sedações profundas e prolongadas, e sempre que possível
interrompendo sua administração5.
3.8.
Cuidados Gerais
Pacientes que apresentam critérios clínicos de pneumonia, como
infiltrado pulmonar novo ou progressivo ao raio X, febre e secreção traqueal
purulenta associados a leucocitose ou leucopenia, devem iniciar imediatamente
o tratamento empírico, o que já comprovou está associado a menores taxas de
mortalidade, não devendo aguardar os resultados de cultura 5,7. Este tratamento
deve respeitar a prevalência dos agentes e os respectivos perfis de
sensibilidade da unidade na qual o paciente está internado; este levantamento
corresponde a uma das atribuições da Comissão de Controle de Infecção
Hospitalar. O resultado da cultura servirá para ajustar o tratamento já iniciado,
tornando o mesmo mais efetivo7.
A Sociedade paulista de infectologia também recomenda a manutenção
dos níveis de glicose sanquínea entre 80 e 110 mg/dl, pois estaria associada
com a diminuição da possibilidade de infecção hospitalar hematogênica,
reduzindo também a duração da permanência em ventilação mecânica e na
unidade de terapia intensiva, implicando diretamente na diminuição da PAVM7.
Uma das principais fontes de infecção do trato respiratório inferior é a
aspiração de microorganismos oriundos da orofaringe, devido à dificuldade de
higienização da cavidade bucal de pacientes sedados e intubados. Vários
estudos estão investigando a eficácia de anti-sépticos orais; sendo o uso da
clorexidina indicada pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
para descontaminação da cavidade bucal, com objetivo de prevenir a PAVM 8.
Hospitais que desenvolvem efetivo programa de controle de infecção
hospitalar apresentam 20% a menos de casos de pneumonia. Além dos pontos
específicos já apresentados, podemos destacar como estratégias gerais na
prevenção das PAVM: a capacitação dos profissionais de saúde, o isolamento
de pacientes com infecção por germes multiresistentes, a lavagem correta e
sistemática das mãos pelos profissionais, a retirada mais precoce possível de
dispositivos invasivos, e a limpeza, esterilização e desinfecção dos artigos que
entram em contato direto ou indireto com o paciente7.
4.
Considerações finais
A pneumonia associada à ventilação mecânica é a infecção mais comum
nas UTIs brasileiras, sendo determinante no aumento do tempo de ventilação
mecânica, do tempo de permanência na UTI e no hospital, aumentando também
os custos do tratamento, a morbidade e a mortalidade.
Vários estudos de técnicas e práticas usadas em pacientes intubados e
em uso de ventilação, demonstraram ser eficazes na prevenção da PAVM, onde
as principais encontradas foram: lavagem das mãos antes da manipulação do
paciente, aspiração endotraqueal de forma asséptica, uso adequado da VNI,
elevação da cabeceira entre 35 e 45°, ajuste da pressão do cuff, desmame
ventilatório precoce e presença do fisioterapeuta intensivista.
Com a realização desta revisão foi possível relacionar medidas
profiláticas, que por sua simples aplicação e seu baixo custo seriam de fácil
implantação em instituições hospitalares. Ainda assim, faz-se necessária a
realização de novas pesquisas com o intuito de identificar outras medidas
preventivas, que associadas às elencadas na presente pesquisa, possam servir
de subsídio na formulação de protocolos de prevenção dessas infecções.
5.
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