fgec052 requerimento de certificação escopo café 010615

REQUERIMENTO DE CERTIFICAÇÃO
IDENTIFICAÇÃO
Produtor
CPF
Propriedade
Razão Social
CNPJ
Insc. Produtor Rural
Rua / Avenida
Endereço da Base Física Produtiva
Nº
Bairro / Distrito
CEP
Município
UF
Rua / Avenida:
Endereço para Correspondência
Nº
Bairro / Distrito
CEP
Município
Contato
Telefone
UF
Telefone Celular
e-mail
Marcas
Caso o solicitante possua marcas
próprias, citar o nome e anexar cópias
dos rótulos/embalagens.
Normas da Certificação
Regulamento do Programa Certifica Minas Café.
Tenho conhecimento e concordo em cumprir o Regulamento do Programa Certifica Minas Café, estando de acordo com as normas e procedimentos relacionados.
Local / Data:
Nome:
Assinatura:
Dúvidas ou maiores informações podem ser esclarecidas através do telefone: (31) 3915-8773 ou pelo e-mail: [email protected]
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GERÊNCIA DE CERTIFICAÇÃO – INSTITUTO MINEIRO DE AGROPECUÁRIA
Rodovia Prefeito Américo Gianetti, s/nº - 10º andar - CEP 31.630-901
Edifício Gerais - Bairro Serra Verde – Belo Horizonte / MG
Telefone: (XXX) 31.3915-8774
e.mail. [email protected]
site: www.ima.mg.gov.br
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INFORMAÇÕES GERAIS DO EMPREENDIMENTO
Área de Produção de Café (ha)
Área Total da Propriedade (ha)
Número Total de pés (x1000)
Altitude média da propriedade (m)
Produtividade média (sc/ha)
DESCRIÇÃO DOS TALHÕES
Nome do talhão
Área (ha)
Espaçamento (m)
Variedade
Idade (anos) Nº de pés (mil)
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Roteiro de Acesso à Propriedade
COORDENADAS GEOGRÁFICAS DA ÁREA DE PRODUÇÃO
Latitude
Longitude
Possui licenciamento ambiental?
SIM
NÃO
Possui outorga de água?
SIM
NÃO
PARCEIROS/MEEIROS
Nome do parceiro/meeiro
Insc. Produtor Rural
CPF
Área de meação
(ha)
Produção estimada (sc)
MÁQUINAS E EQUIPAMENTOS
Tipo
Quantidade
Capacidade
Lavador
Despolpador
Desmucilador
Secador mecânico
Tulhas (capacidade volumétrica) em m3
Terreiro (m2)
Tratores
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Colheitadeira de café
Adubadeira
Pulverizador (agrotóxicos)
Roçadeira costal
Motosserra
MÃO DE OBRA
Equipamentos de Proteção Individual (EPI)
SIM
NÃO
Possui CIPA?
Número
SIM
NÃO
Quantidade
Capacidade
Empregados fixos
Empregados temporários
PROCESSO DE PRODUÇÃO
Possui irrigação
SIM
Qual a forma de cultivo do café?
Qual Sistema? ____________________
NÃO
Forma de Preparo do Café
NATURAL (VIA SECA)
CONVENCIONAL
SAT
ORGÂNICO
Possui outras culturas?
VIA ÚMIDA
NÃO
SIM Especificar, informando a cultura, área e produção:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
ANÁLISE CRÍTICA DA SOLICITAÇÃO DE CERTIFICAÇÃO
(Preenchimento pela Gerência de Certificação)
A GEC tem condições de atender à solicitação?
SIM
NÃO
Responsável pela Análise
Se NÃO, justificar as razões para o não atendimento.
Assinatura
Local e Data
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