termo de consentimento informado para estudo hemodinâmico e

Após Preenchimento entregar:
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ORIGINAL NA ULP;
01 CÓPIA P/ MÉDICO;
01 CÓPIA P/ PACIENTE.
Esclarecimentos, Ciência e Consentimento Hemodinâmica:
Cateterismo Cardíaco, Angioplastia e Arteriografias.
O presente Termo de Consentimento Esclarecido tem o objetivo de cumprir o dever ético de
informar ao paciente ou responsável, quanto aos principais aspectos relacionados aos procedimentos:
Cateterismo Cardíaco e Arteriografia tem por finalidade diagnosticar obstrução nas veias e artérias e
na Angioplastia, desobstruir uma ou mais artérias, cujo acúmulo de gordura pode provocar, entre
outras conseqüências, dor no peito e isquemia (entupimento de artérias), ao(s) qual(is) será
submetido, complementando as informações prestadas pelo seu médico e pela equipe de funcionários
e prestadores de serviços do Hospital Unimed Leste Paulista.
Por este instrumento, eu ______________________________________________________,
(nome legível, completo do paciente), _____________________ (identidade nº) ou meu responsável,
____________________________________________________, ____________________________
(nome legível, completo e por extenso do responsável)
(identidade nº)
Declaro que:
1º) Fui informado (a) pelo médico (a) de que as avaliações e os exames realizados revelaram a (s)
seguinte (s) alteração (ões) e diagnóstico (s) de meu estado de saúde:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2º) recebi todas as explicações necessárias quanto aos riscos, benefícios, alternativas de tratamento;
3º) estou ciente que em procedimentos médicos invasivos, como o citado, podem ocorrer
complicações gerais como sangramento, infecção, problemas cárdio- vasculares e respiratórios.
Estou ciente de que complicações relacionadas a alergia ao meio de contraste ou medicamentos
utilizados durante o procedimento podem determinar complicações.
4º) Estou ciente que durante a injeção do contraste poderá ocorrer uma sensação de calor, náusea ou vômito e
que alguns pacientes podem ter reações alérgicas, incluindo coceira, e/ou urticária, inchaço nos olhos ou
lábios, espirros, ou, raramente, dificuldade para respirar. Excepcionalmente, podem ocorrer complicações
mais sérias como choque, insuficiência renal e problemas cardio- respiratório. Ocasiões em que serão
utilizados todos os recursos, medicamentos e equipamentos disponíveis no Hospital e Maternidade Unimed
Leste Paulista.
Tive a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas relativas ao(s) procedimento(s), após ter
lido e compreendido todas as informações deste documento, antes de sua assinatura.
5º) consinto, portanto, ao(a) médico(a) supra identificado a realizar o(s) procedimento(s) e permito
que utilize seu julgamento técnico para que sejam alcançados os melhores resultados possíveis
através dos recursos conhecidos na atualidade pela Medicina e disponíveis no local onde se realiza
o(s) tratamento(s).
São João da Boa Vista, _____ de _______________de 20_________
Nome:________________________________
CPF nº:_______________________________
_____________________________________________________________________
(Nome e assinatura do(a) responsável) pelo(a) paciente)
Testemunho que este documento foi assinado pela pessoa acima identificada:
1)________________________________________ ______________________________________
(assinatura)
(nº do documento de identidade)
_________________________________________________________________________________
(nome completo e legível)
1)________________________________________ ______________________________________
(assinatura)
(nº do documento de identidade)
_________________________________________________________________________________
(nome completo e legível)
CONFIRMO que expliquei detalhadamente para o paciente e/ou seu (seus) responsável(eis), o
propósito, os riscos, os benefícios e as alternativas para o tratamento (s)/procedimento(s) acima
descritos.
Data: ____/____/____ ____________________________________________________
Assinatura do médico – CRM
REVOGAÇÃO
(PREENCHIMENTO APENAS EM CASO DE DESISTÊNCIA)
Declaro que é possível a qualquer momento, antes da cirurgia revogar o meu
consentimento. Sendo assim, REVOGO o consentimento prestado anteriormente e afirmo
que não desejo prosseguir o tratamento que me foi proposto, que dou como finalizado
nesta data. Ainda assim ISENTO de qualquer responsabilidade o médico assistente.
_________________________________, _____/ ____________________/ 20_______.
Cidade
_______________________________
___________________________
Nome do paciente ou Responsável
Nome do Médico
RG:
CRM:
CPF:
TESTEMUNHAS:
___________________________
___________________________
Testemunha:
Testemunha:
RG:
RG:
CPF:
CPF:
Código de Ética Médica – Art. 31- É vedado ao médico desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de
decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte.
Art. 34º - É vedado ao médico deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do
tratamento, salvo quando a comunicação direta possa lhe provocar dano, devendo, nesse caso, fazer a comunicação a seu
representante legal. Lei 8.078 de 11/09/1990 - Código Brasileiro de Defesa do Consumidor: Art. 9° O fornecedor de produtos
e serviços potencialmente nocivos ou perigosos à saúde ou segurança deverá informar, de maneira ostensiva e adequada,
a respeito da sua nocividade ou periculosidade, sem prejuízo da adoção de outras medidas cabíveis em cada caso concreto.
Art. 39º - É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços dentre outras Praticas abusivas: VI - executar serviços sem a prévia
elaboração de orçamento e autorização expressa do consumidor, ressalvadas as decorrentes de práticas anteriores entre as partes.