Anexo 24 – Doação de Tecidos Oculares para Fins de Transplantes

Anexo 24 – Doação de Tecidos Oculares
para Fins de Transplantes
Preencher quando não houver etiqueta:
Paciente: ________________________
Leito: ______ Prontuário: __________
TERMO DE CONHECIMENTO, ESCLARECIMENTO E CONSENTIMENTO PARA REALIZAÇÃO DE
ENTUBAÇÃO ORO E NASOTRAQUEAL
O presente Termo de Consentimento Esclarecido tem o objetivo de cumprir o dever ético de informar ao:
( ) Paciente e ou ( ) Responsável:____________________________________________________________,
quanto aos principais aspectos relacionados a DOAÇÃO DE GLOBO OCULAR PARA FINS DE
TRANSPLANTES e ou a realização de procedimentos ao (s) qual (is) será submetido, complementando as
informações prestadas pelo seu médico, pela equipe de colaboradores do CHSF, profissionais especializados e
empresas prestadores de serviços parceiras do Complexo Hospitalar São Francisco.
PROCEDIMENTO, COMPLICAÇÕES E RISCOS
1) Procedimento:
2) Complicações e Riscos:
DECLARAÇÃO DO PACIENTE
Eu, _____________________________________________________________________, inscrito no CPF sob
o nº_____________________ ( ) Paciente ( ) Responsável grau de parentesco: ____________________,
autorizo a realização da DOAÇÃO DE TECIDOS OCULARES PARA FINS DE TRANSPLANTES e ou
Procedimentos prescritos.
Declaro que recebi do (a) Dr. (a) __________________________________________, CRM: _____ todas as
informações pertinentes ao procedimento e suas implicações de forma oral, em linguagem clara e simples, e
que compreendo o alcance, os riscos, complicações e alternativas de tratamento, sendo assim, decidimos
conjuntamente, meu médico e eu, que a DOAÇÃO DE GLOBO OCULAR é a melhor indicação neste momento
para meu quadro clínico. Caso o médico tome conhecimento de condições que, até o presente momento, não
eram aparentes, consinto na realização de procedimento diverso e/ou adicional que seja considerado necessário
ou apropriado para tratar, curar ou diagnosticar novas condições.
Declaro ciência de que a lista de riscos e complicações deste formulário pode não incluir todos os riscos
conhecidos ou possíveis desta cirurgia, mas é a lista de riscos mais comuns e severos.
Comprometo-me a colaborar com o tratamento, fazendo o controle pós-operatório e seguindo todas as
recomendações médicas que me foram feitas, ciente de que o não cumprimento destas determinações poderá
acarretar em prejuízos nos resultados.
Certifico que este formulário me foi explicado e que o li ou que o mesmo foi lido para mim e que entendi o seu
conteúdo.
Belo Horizonte ______ de _________________ de ________
_____________________________
Assinatura
1ª Testemunha
TESTEMUNHAS
2ª Testemunha
Nome:_____________________________________
Assinatura:_________________________________
CPF:______________________________________
Nome:_____________________________________
Assinatura:__________________________________
CPF:______________________________________
DECLARAÇÃO DO MÉDICO
Declaro ter explicado todo o procedimento de ENTUBAÇÃO ORO E TRAQUEAL ao paciente/responsável acima
identificado, expliquei ainda sobre os benefícios, riscos e alternativas, tendo respondido às perguntas
formuladas pelo (s) mesmo (s). De acordo com o meu entendimento, o paciente e/ou seu responsável, está em
condições de compreender o que lhe (s) foi informado.
Belo Horizonte ______ de _________________ de ________
Nome completo: ____________________________________________________ CRM: _________
_______________________________
Assinatura
UNIDADE CONCÓRDIA: Rua Itamaracá, nº 535, Concórdia, Belo Horizonte
Contato: (31) 2126 - 1535
UNIDADE SANTA LÚCIA: Rua Crucis, nº 50, Santa Lúcia, Belo Horizonte
Contato: (31) 3298 - 2300
SITE: www.saofrancisco.org.br
DOC. DE REFERÊNCIA: POLÍTICA DE CONSENTIMENTO INFORMADO