Declaracao_Conjunta_AnexoI

CONFERIDA NOVA REDAÇÃO AO ANEXO I PELO ART. 4º DA IN Nº 444/00-GSF, DE 12.05.00 - VIGÊNCIA:
19.05.00.
ANEXO I
ESTADO DE GOIÁS
SISTEMAS INFORMATIZADOS /
SECRETARIA DA FAZENDA
DECLARAÇÃO CONJUNTA
QUADRO I - MOTIVO DO PEDIDO
USO
ALTERAÇÃO
RECADASTRAMENTO
QUADRO II - IDENTIFICAÇÃO DO CONTRIBUINTE USUÁRIO
Nome/Razão Social:
IE:
Nome Representante Legal:
CPF Representante Legal
Ramo de Atividade
Telefone para contato:
QUADRO III - ENDEREÇO DE UTILIZAÇÃO (No caso de Posto de Atendimento)
POSSUI INSCRIÇÃO CENTRALIZADA?
Nº da Loja:
Bairro:
Tipo Logradouro:
Nome Logradouro:
Número:
Complemento:
SIM (informar local de utilização nas linhas abaixo)
NÃO
Município:
UF:
CEP:
QUADRO IV - FORMAS DE UTILIZAÇÃO:
USO DE SEPD PARA EMISSÃO DE DOCUMENTOS FISCAIS
USO DE ECF VERSÃO RESTAURANTE
USO DE ECF INTERLIGADO
DISPENSA DA CONCOMITÂNCIA
QUADRO V - IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL TÉCNICO P/ PROGRAMA APLICATIVO
Nome/Razão Social:
Matrícula Base:
Nome Representante Legal:
CPF Representante Legal:
QUADRO VI- DADOS DO DOCUMENTOS (marque X p/ o cupom fiscal e informe o código p/ outros documentos)
EMITIDOS POR SEPD:
Cupom Fiscal - Cod. 019
EMITIDOS POR ECF:
QUADRO VII- DADOS DO SISTEMA
7.1 - NOME COMERCIAL DO APLICATIVO:
7.2 - ENDEREÇO DA UCP (Unidade Central de Processamento)
Inscrição Estadual:
Bairro:
Tipo Logradouro:
Nome Logradouro:
Número:
Complemento:
Município:
UF:
CEP:
7.3 - RESUMO DO LEIAUTE (informar somente os equipamentos instalados no estabelecimento)
Tipo de equipamento
R F
Tipo de equipamento
Tipo de equipamento
R F
R F
Microcomputador Servidor (em rede)
Micro Stand Alone (sem rede)
ECF (MR, PDV ou IF)
Computador grande porte (mainframe)
Terminal autônomo p/ ECF
Impressora matricial
Micro Estação (rede ou mainframe)
Terminal Burro (rede ou mainframe)
Outras impressoras
Micro Terminal ( rede ou mainframe)
Outros:
Outros:
Obs.: R => Quantidade de equipamentos no recinto de atendimento F => Quantidade de equipamentos fora do recinto de atendimento do estabelecimento
7.4 - CARACTERISTICA DO SISTEMA
Tipo de Rede:
Sistema Operacional:
Gerenciador de Banco de Dados:
QUADRO VIII - DECLARAÇÃO CONJUNTA
O contribuinte, por meio de seu representante legal, juntamente com o responsável técnico pelo programa, ambos acima
identificados, DECLARAM que o programa aplicativo que será utilizado para a emissão de documentos fiscais e controles gerenciais, não
dispõe de mecanismo paralelo de controle que possibilite a sonegação fiscal e assumem, perante a lei, total responsabilidade por sua
utilização.
O contribuinte declara serem verdadeiras as demais informações deste formulário.
Assinaturas:
Contribuinte usuário:
Responsável Técnico:
QUADRO IX - PARA USO DA REPARTIÇÃO
Número da Autorização:
Data da digitação:
Nome Funcionário:
Matrícula Base Funcionário:
Assinatura do Funcionário: