termo de consentimento esclarecido - Uniodonto

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA
TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTE(S) - (CANAL)
Eu, ………………………..................................…, brasileiro(a), …………… (estado civil),
...................................................(profissão),
residente
e
domiciliado(a)
na
……..........................................................................……… (Avenida, Rua, Alameda) nº …,
(bairro), cidade/SP, autorizo o Dr. …………………..................…, CRO/SP nº …………
a realizar-me o procedimento denominado Tratamento do Canal no dente ………,
sendo que este procedimento consiste remoção do nervo quando este se encontra
inflamado e/ou quando na ausência dele o dente encontra infeccionado. Em ambos
os casos são realizados a limpeza e desinfecção de todo interior do canal, finalizando
com o preenchimento do canal com material obturador.
O procedimento é feito da seguinte forma: avaliação clínica e radiológica (RX)
durante e após o tratamento, anestesia local, abertura do dente através da utilização
de broca, isolamento do dente, limpeza e desinfecção associado(s) à medicação no(s)
canal(s) e obturação do canal (fechamento).
O procedimento será realizado no consultório do dentista acima referido.
Saliento ainda que, o procedimento acima referido foi detalhado e explicado
verbalmente pelo dentista de forma que entendo perfeitamente a natureza,
característica, alcances e limitações do procedimento. Fui claramente informado(a) e
concordei com sua realização ciente dos riscos e resultados negativos que possam
ocorrer. Também o dentista me esclareceu sobre os cuidados que devo observar para
evitar agravamento de meu quadro clínico, destacando:
 Durante o procedimento – Na impossibilidade de manter o isolamento
devido ter somente a raiz do dente ou até mesmo o paciente não aceitar o uso
do mesmo, o paciente deverá manter a boca aberta, mantendo o sugador em
1
posição afim de evitar a contaminação do canal , prejudicando a eficiência do
tratamento.
 Entre uma consulta e outra – Observar o curativo que é colocado sobre o
dente. Se acaso sair, procurar imediatamente o dentista para colocar outro,
para evitar que contamine o tratamento do canal.
 Dieta – não utilizar alimentação dura em cima do dente que está sendo feito o
tratamento do canal.
Fui esclarecido(a) ainda antes do consentimento que:
1º.
Possuo inflamação e/ou infecção no dente que é uma situação na qual há
necessidade do tratamento do canal, especificando que a alternativa é o tratamento
do canal ou retirada do dente; e salientando ainda que após o tratamento do canal
concluído é importante o acompanhamento através de radiografias periódicas (no
mínimo anuais) para o acompanhamento da evolução do caso, ressaltando que
poderá haver indicação de retirada em caso de evolução negativa.
2º.
Mesmo com a realização deste procedimento e seguindo corretamente a
orientação do dentista, o meu estado de saúde pode ser agravado e, inclusive poderei
perder o dente.
3º.
O procedimento será realizado dentro de elevados padrões técnicos de
segurança e higiene, atendendo às normativas governamentais existentes. Apesar
disso, o procedimento envolve risco, podendo originar diversos sintomas e efeitos
adversos, tais como: dor, formigamento na face e/ou na língua, inchaço,
sensibilidade, dificuldade de abertura de boca, dificuldade na mastigação, aftas,
alteração de hálito, alergia algum medicamento e ou substancia química,
mobilidade dentária e outros problemas.
4º.
Podem ocorrer intercorrências graves, como:
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
Anestesia – A anestesia é um recurso que representa risco, inclusive de
morte, em especial: suor excessivo, aceleração do batimento cardíaco, tontura,
sonolência, visão dupla ou turva, convulsões, problemas cardíacos, inclusive
parada cardio-respiratória, reações alérgicas (desde vermelhidão até um
choque anafilático), náuseas, vômitos e outros sintomas referidos na bula da
droga.

Quebra do dente - devido o enfraquecimento do dente por ação de cáries,
trauma , poderá ocorrer a quebra do dente durante o isolamento do dente e/
ou até mesmo se não tomado os devidos cuidados recomendados pelo
dentista quanto a alimentação.

Fratura de instrumentos – Durante o tratamento pode ocorrer a fratura de
instrumento, ex: lima e broca, onde será analisada pelo profissional a
viabilidade da retirada do fragmento.

Extravasamento de Material Obturador - deslocamento de cimento e ou cone
de gutta percha para o interior e região óssea .

PROCESSO
INFLAMATÓRIO
(Pericementite)
–
podendo
este
ser
ocasionado pela própria limpeza e desinfecção do dente e, inclusive, por
alimentos, por não observância dos cuidados e/ou por questões de inerentes
ao estado clinico do paciente.

Danos aos dentes vizinhos - se o paciente não concluir o tratamento
endodontico, a inflamação e/ ou infecção poderá atingir os dentes vizinhos,
podendo perder o(s) dente(s).

Escurecimeto do dente – este pode ocorrer por quando se trata o canal o dente
perde a vitalidade e também por ação de medicação no interior do canal.

Calcificação do canal – Pode existir um(s) canal(s) calcificado(s); Isto significa
que a luz do canal está obliterada impedindo o tratamento do canal adequado.
Devendo após concluído o tratamento seguir a recomendação do controle
radiográfico.

DORES
3
É importante salientar que todo dente que recebe o tratamento de canal deve
ser acompanhado através de radiografias no mínimo anual, por toda vida. E também
depois de concluído o tratamento do canal realizar o tratamento restaurador
(restaurações) e/ou protético (próteses fixas, coroa) para vedar totalmente o dente e
não deixar contaminar o tratamento realizado.
5º.
Motivos de força maior, intercorrências técnicas ou clínicas, pacientes com
necessidade urgente e/ou outras situações também podem provocar atraso em meu
atendimento.
Declaro que li e entendi as informações prestadas pelo profissional verbalmente e as
acima consignadas e não possuo qualquer dúvida com relação à realização do
tratamento do canal(s), seus riscos, intercorrências e conseqüências.
POR FIM, DECLARO AINDA QUE NÃO SOU ALÉRGICO(A) A QUALQUER
MEDICAMENTO .
São José dos Campos,..... … de ......………… de 2011.
………………………………………………
Nome:

se o(a) paciente for menor de 16 anos assina abaixo o pai, mãe, tutor ou responsável
ratificando totalmente as declarações e este consentimento esclarecido.

se o(a) paciente for maior de 16 anos e menor de 18 anos assina conjuntamente o pai, mãe,
tutor ou responsável ratificando totalmente as declarações e este consentimento esclarecido e
assistindo o menor púbere.
……………………………………………………
Nome:
End.:
Cédula de Identidade RG nº
4
Testemunhas:
1.……………………………………………
2 ……………………………………………
Nome:
Nome:
End.:
End.:
Cédula de Identidade RG
Cédula de Identidade RG
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