TERMO DE ADESÃO AO CLUBE DE INVESTIMENTO MONEY UP Eu, abaixo qualificado, declaro ter tomado conhecimento da íntegra do Regulamento e do inteiro teor do Estatuto Social do Clube de Investimento Money Up, administrado pela Ativa S/A Corretora de Títulos, Câmbio e Valores Declaro, também, que concordo com os termos do citado Estatuto, servindo este instrumento como comprovante de minha adesão ao referido Clube. NOME COMPLETO CPF DOCUMENTO DE IDENTIDADE DATA DE EMISSÃO ÓRGÃO EMISSOR DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE SEXO ESTADO CIVIL NOME DO CÔNJUGE/COMPANHEIRO(A) ENDEREÇO RESIDENCIAL NÚMERO COMPLEMENTO CIDADE CEP BAIRRO ESTADO TELEFONE (DDD) EMPRESA EM QUE TRABALHA OCUPAÇÃO PROFISSIONAL RENDIMENTO R$ VALOR APROXIMADO DO PATRIMÔNIO PESSOAL R$ Declaro, também, que: • concordo com todos os termos do citado estatuto; • concordo com que o Clube possa realizar aplicações nos mercados a termo, de opções e futuro, até os limites previstos no art. 33 do Regulamento de Clube de Investimento da Bolsa de Valores de São Paulo; • estou ciente de que a participação do Clube nos mercados a termo, de opções e futuro pode resultar em perda patrimonial e, em casos extremos, levar à ocorrência de patrimônio líquido negativo que ensejará aporte de novos recursos de minha parte. ......................................... Assinatura do Quotista ....../....../...... DATA Obs.: Anexar cópia do documento de identidade, CPF e de comprovante de residência Av. Rio Branco 181/29º andar - 20040-007 Tel.: (5521) 3981-0250 - Fax: (55213981-0296 Rio de Janeiro - RJ - Brasil [email protected] www.ativactv.com.br Rua Iguatemi, 192/ 15º andar Tel.: (5511) 3168-5088 - Fax: (5511) 3168-4001 São Paulo - SP - Brasil