terapêutica medicamentosa
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TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA Prof. Dr. Rubens Rodrigues Filho CONCEITOS BÁSICOS 1- Droga: é toda substância de estrutura simples ou complexa de origem variada, e, quando administrada, pode possibilitar alterações somáticas, funcionais ou estruturais, desde que não funcione como alimento. As drogas podem despertar e/ou modificar as funções, mas nunca criam uma função. 2- Medicamento: é uma droga ou preparado de drogas que administrada ao organismo vivo produz efeitos úteis ou benéficos. 3- Especialidade farmacêutica: é um medicamento de ação conhecida e fórmula especificada. Deve ser uniformemente embalado, ter autorização especificada, sendo caracterizada por um nome genérico ou comercial. 4- Placebo: são substâncias reconhecidamente inócuas e inertes. Tem sua aplicação com finalidade de cura e, principalmente em pesquisa. 5- Dose: é a quantidade de medicamento que usamos para obter um determinado efeito (efeito farmacológico) 6- Latência: é o tempo que decorre entre o momento da administração e o início do efeito, o qual é influenciado pela velocidade de absorção, distribuição, localização no sítio alvo e indiretamente pela eliminação. 7- Pico de efeito: é o tempo necessário para se atingir concentração máxima, sendo resultante do balanço entre processos que levam o fármaco ao sítio de ação e os que de lá o retiram. 8- Duração de efeito: é o tempo dependente da velocidade dos processos de eliminação e em alguns casos da distribuição. 9- Índice terapêutico: é o intervalo existente entre a dose tóxica e a dose usual Índice terapêutico = Dose tóxica (DT) Dose usual (DU) 10- Índice terapêutico ou Margem de Segurança: - ampla: administra-se a droga com segurança - estreita: administra-se a droga com relativa segurança - nula: a droga é tóxica PROCESSOS FARMACOCINÉTICOS VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE FÁRMACOS 1- Conceito: São estruturas orgânicas com as quais o fármaco toma contato para sofrer absorção Obs: influenciam na velocidade e na extensão da absorção da droga 2- Métodos de administração: - Consiste no material, objeto e forma pela qual se faz com que aconteça o contato destes fármacos com as estruturas orgânicas 3- Classificação das vias de administração: Enterais e Parenterais - Enterais: quando o fármaco entra em contato com qualquer segmento do trato gastrointestinal Ex: Vias oral, bucal, sublingual e retal - Parenterais: São aquelas que não utilizam o tubo digestivo. Podem ser divididas em parenterais diretas e parenterais indiretas Ex: Vias intravenosa, intramuscular, subcutânea, intra-dérmica, intra-arterial, intracardíaca, intratecal, peridural, intra-articular (parenterais diretas) Vias cutânea, respiratória, conjuntival, geniturinária, intracanal (parenterais indiretas) 4- Via Oral 4.1- Vantagens - Conveniência - Economia - Segurança - Menor tendência de ocorrerem reações alérgicas 4.2- Limitações da Via Oral - Tende a haver um retardo na absorção da droga (média de 30 a 60 minutos) - Inativação metabólica ou formação de complexos - Espectro de reações adversas: do início ao fim do trato gastro-intestinal 5- Via Bucal - Principalmente para obtenção de efeitos locais - Em alguns casos para evitar inativação pelo suco gástrico - Cavidade oral: fino epitélio rico em vasos proporcionando absorção adequada e superficial - Formas farmacêuticas como soluções aquosas ou oleosas, colutórios, pastilhas podem ser administrados por esta via - Riscos: absorção sistêmica de drogas que se destinam a produção de efeitos locais e sensibilização do paciente 6- Via Sublingual - Forma farmacêutica: geralmente comprimidos que devem ser dissolvidos pela saliva, e não deglutidos 6.1- Vantagens - Permite a chegada da droga à circulação sistêmica, sem sofrer inativação pelos sucos digestivos e metabolismo de primeira passagem - Permite a retenção do fármaco por mais tempo - Absorção rápida de pequenas doses (maior suprimento sangüíneo e menor espessura da mucosa) 8- Via Intramuscular - Permite o depósito do medicamento na profundidade da massa muscular da região glútea, do músculo deltóide do ombro ou mesmo da língua. - O volume administrado não deve ultrapassar a 10 ml 8.1- Membrana de absorção: endotélio de capilares vasculares e linfáticos 8.2- Vantagens - Absorção rápida - Administração em pacientes inconscientes - Adequada para volumes medrados, veículos aquosos, não aquosos e suspensões 8.3- Desvantagens - Dor - Aparecimento de lesões musculares, pela aplicação de substâncias irritantes ou substâncias de pH não neutro - Aparecimento de processos inflamatórios pela injeção de substâncias irritantes ou mal absorvidas 9- Via Endovenosa 9.1- Membrana de absorção: não há absorção 9.2- Vantagens - Obtenção rápida de efeitos - Administração de grandes volumes - infusão lenta - Aplicação de substâncias irritantes diluídas - Possibilidade de controle de doses, para prevenção de efeitos tóxicos 9.3- Desvantagens - Superdosagem relativa em injeções rápidas - Riscos de embolia, irritação do endotélio vascular, infecções por bactérias ou vírus, reações anafiláticas - Imprópria para solventes oleosos e substâncias insolúveis - Nos casos de reações imprevistas, é praticamente impossível a recuperação do paciente - A injeção deve ser lenta ( 1 min) caso contrário, teremos grandes concentrações da droga no plasma, antes da sua total distribuição 10- Vantagens da Via Parenteral - Permite a administração de medicamentos que são degradados ao longo do trato gastrointestinal pelo suco gástrico, suco entérico ou enzimas presentes nesse meio - Favorece a administração de medicamentos que não são absorvidos pelo trato gastrointestinal - Permite a administração de medicamentos mesmo sem a cooperação do paciente - Proporciona maiores níveis sangüíneos em menor tempo - Permite reposição rápida de líquidos, eletrólitos e outros elementos perdidos pelo paciente, em caso de acidentes ou moléstias que se caracterizam por elevada perda de líquidos PROCESSOS FARMACOCINÉTICOS E FARMACODINÂMICOS E SUAS APLICAÇÕES NA PRESCRIÇÃO Farmacocinética: é o movimento dos fármacos no organismo. Compreende os processos de absorção, biodisponibilidade, distribuição e excreção. 1- Absorção: - Consiste na transformação do fármaco desde o seu local de aplicação até alcançar a corrente circulatória - Através da absorção os medicamentos iniciam seus efeitos no organismo - Na absorção por via oral administrar os medicamentos com água (250 mL) - Buscar o equilíbrio entre o estômago completamente vazio e a plenitude gástrica 1- Fatores que influenciam a absorção de fármacos Fatores Maior absorção Menor absorção Concentração....................... maior menor Peso molecular..................... pequeno grande Solubilidade.......................... lipossolubilidade Ionização.............................. forma não-ionizada Forma farmacêutica.............. líquida hidrossolubilidade forma ionizada sólida PH local ácido...................... ácidos fracos bases fracas PH local básico..................... bases fracas ácidos fracos Área absortiva....................... grande pequena Absortiva............................... menor maior Circulação local..................... grande Espessura da membrana Condições fisiológicas........... pequena menstruação puerpério Condições patológicas........... inflamação edema ulceração choque queimaduras 2- Biodisponibilidade: É a proporção (expressa em percentagem) de determinada dose de um medicamento que alcança a corrente circulatória. Pode ser afetada pelo grau de desintegração e dissolução das formas farmacêuticas nos líquidos orgânicos. Escala decrescente de biodisponibilidade: solução – emulsão – suspensão – cápsula – comprimido – drágea 3- Distribuição: Consiste em levar o fármaco a diferentes partes do organismo. Após administrado o medicamento pode ser distribuído pelo plasma, líquido intersticial e líquido intracelular. Esta distribuição é viável devido aos mecanismos de biotransporte. A quantidade e rapidez de distribuição de um determinado medicamento depende de sua ligação às proteínas plasmáticas e teciduais como albuminas e alfa globulinas. Concentrações de um fármaco em sítio-alvo e efeitos correspondentes a) excessiva.............................. tóxicos b) máxima permitida................. potencialmente tóxicos c) ótima..................................... terapêuticos d) limiar..................................... parcialmente eficazes e) insuficiente............................ ausentes 4- Biotransformação: é um conjunto de reações enzimáticas que transformam o fármaco num composto diferente daquele originalmente administrado para que possa ser excretado. É necessário para que os fármacos possam exercer seus efeitos. A biotransformação ocorre no fígado, na mucosa intestinal, pulmões, pele e placenta. 4.1- Finalidade da biotransformação: em geral deixa as drogas mais polares (mais iônicas), o que as torna menos solúveis nas gorduras, facilitando a sua eliminação 4.2- Conseqüências - O medicamento biotransformado pode ter a sua atividade aumentada - Pode originar produtos que conservam a atividade do medicamento - Um medicamento que inicialmente é inativo pode tornar-se ativo, após a sua biotransformação - O medicamento biotransformado pode apresentar uma atividade que antes não possuía - O medicamento biotransformado pode originar um ou mais produtos que sejam mais tóxicos do que o próprio medicamento - O medicamento biotransformado pode tornar-se inativo 5- Excreção: É a passagem dos medicamentos ou substâncias do meio interno para o externo - O medicamento pode ser eliminado na forma ativa (intacto) ou na forma de derivados (biotransformado) - A excreção ocorre principalmente nos rins. - Outras formas de excreção: pulmões, bile, fezes, suor, lágrimas, saliva, leite materno e secreção salivar Farmacodinâmica É a área da farmacologia que estuda os mecanismos de ação dos fármacos e seus efeitos no organismo Ação: é o local onde a droga age Efeito: é o resultado da ação 1- Interação da droga com receptores e outros sítios no organismo: A ação de um fármaco ocorre quando ele interage com sítios orgânicos de resposta (receptores) e sítios reativos em enzimas, que dependem da ligação com o fármaco, ou ainda tecidos ou fluídos orgânicos que se modificam por ação inespecífica gerada pela simples presença da droga. 2- Relação dose efeito: - A intensidade do efeito produzido será diretamente proporcional à sua concentração no local de ação, num tempo determinado - Para alguns fármacos, o aumento das doses e de seus efeitos não apresenta limites, exceto pelos riscos determinados - Para outros existe o chamado efeito máximo ou efeito platô 3- Efeitos farmacológicos dos medicamentos (benéficos) a) Variações dependentes da dose b) Variações dependentes da via c) Relação dose e via de administração d) Variações individuais e) Interação medicamentosa f) Início do efeito farmacológico g) Término do efeito farmacológico h) Prolongamento do efeito farmacológico Obs: Considerando o tamanho do indivíduo o ajuste da dose pode ser realizado pela equação a seguir: Dose a administrar= dose usual x peso em kg do paciente 70 kg 4- Reações anômalas e efeitos adversos dos medicamentos: a) Devido a fatores do próprio medicamento b) Devido a fatores do organismo com o qual ele se põe em contato c) Devido a interação entre ambos - Fatores Dependentes do Próprio Medicamento: a) Efeitos colaterais b) Teratogenicidade c) Efeitos secundários d) Superdosagem (relativa e absoluta) a) Efeitos Colaterais: São aqueles que ocorrem de forma simultânea com o efeito principal. Não são benéficos. b) Teratogenicidade: É o efeito da droga sobre o feto, provocando alterações morfológicas, funcionais ou emocionais no mesmo. c) Efeitos secundários: São os que não ocorrem simultaneamente ao efeito principal, mas sim em conseqüência deste Ex: ação antitussígena da morfina d) Superdosagem absoluta: É a administração de doses anormalmente elevadas de uma droga e) Superdosagem relativa: Quando a dose é adequada em valores absolutos, porém administrada com grande velocidade dentro de um vaso sanguíneo. - Fatores dependentes do organismo a) Hipersensibilidade: - Compreende as reações imunológicas (simples urticária ou choque anafilático fatal) - O primeiro contato com a droga causa hipersensibilização do organismo - Liberação de autacóides (histamina, serotonina, leucotrienos e outros) - Os efeitos de hipersensibilidade são independentes da dose - As reações alérgicas podem ser imediatas ou tardias - As reações alérgicas dependem da capacidade do alérgeno de provocá-la e da predisposição do paciente a adquirir-la - Fatores dependentes do Medicamento e do Organismo: a) Efeito Paradoxal: É o efeito contrário àquele esperado após o uso de um determinado medicamento. É mais freqüente em idosos e crianças. Considerações Importantes no Idoso a) Alterações farmacocinéticas - A absorção de medicamentos é inalterada em idosos - O aumento de lipídeos e a redução da água corporal total alteram a distribuição de drogas hidro e lipossolúveis - As funções hepática e renal declinam com a idade, a duração do efeito aumenta - Com a redução dos níveis de albuminas, aumenta a forma livre de fármacos de natureza ácida e a sua toxicidade b) Alterações farmacodinâmicas - O idoso é mais sensível a hipnossedativos e analgésicos - Mudanças farmacodinâmicas podem tornar os pacientes geriátricos sensíveis a vários medicamentos FORMAS FARMACÊUTICAS 1- Tipos: a) sólidas: via oral, aplicação local b) semi-sólidas: aplicação local c) líquidas: via oral, aplicação local ou por vias parenterais 2- Sólidas: são a base de pós; podem ser granulados, comprimidos, cápsulas, drágeas e supositórios a) Granulados: Constituída de um aglomerado, contendo um ou mais princípios ativos, associados a excipientes, sob a forma de grãos ou fragmentos cilíndricos. Vantagens – Propiciam uma ingestão mais agradável Não aderem entre si Em geral, dissolvem-se rapidamente b) Comprimidos: Apresentam tamanhos e formatos variados, geralmente cilíndricos ou lenticulares, obtidos à partir da compressão de pós de substâncias medicamentosas secas. Podem ser revestidos, vaginais, mastigáveis e efervescentes (liberam dióxido de carbono) Vantagens – Permitem precisão de dosagem e são de fácil administração Podem ser fracionados Podem ser conservados por maiores períodos de tempo c) Drágeas: São comprimidos que recebem um ou mais revestimentos externos. Vantagens – Facilitam a deglutição Eliminam sabor e odor desagradáveis Evitam alterações de certos princípios ativos Resistem ao suco gástrico, só se expondo no intestino d) Cápsulas: São receptáculos de natureza gelatinosa de forma e dimensão variadas, contendo em seu interior substâncias medicinais sólidas, líquidas ou mesmo pastosas. Vantagens – Permitem a administração de drogas de sabor desagradável Conferem um revestimento gastro-resistente ao medicamento Liberam mais rapidamente o princípio ativo da droga 3- Líquidas: podem ser emulsões, suspensões e soluções. As soluções podem ser administradas por via oral (para serem deglutidas ou não) ou por via parenteral (soluções injetáveis) a) Suspensões: São viscosas, constituindo-se em uma dispersão grosseira, em que a fase externa (maior) é um líquido e a fase interna (menor), um sólido insolúvel, que é o princípio ativo da medicação. Para uso exige agitação enérgica do frasco. b) Soluções: São sistemas ou misturas homogêneas que asseguram uma correta dosagem do medicamento. São formadas por um solvente mais um soluto, que necessariamente deve ser miscível no solvente. Os solventes mais utilizados são água, propilenoglicol, éter dietílico, etc... 4- Soluções injetáveis a) Vantagens do Uso: - Absorção mais rápida e segura - Determinação exata da dose do medicamento - Permitem o uso de grandes volumes - Não sofrem a ação do suco gástrico - Não agridem a mucosa gástrica (com exceção de alguns antiinflamatórios) b) Desvantagens: - Necessidade de assepsia rigorosa - Dor decorrente da aplicação - Dificuldade de auto-administração - Custo geralmente maior FISIOPATOLOGIA DA DOR A dor é uma das reações mais comuns que leva os pacientes a procurarem ajuda de profissionais especializados. É um fenômeno muito complexo caracterizado por uma sensação desagradável que freqüentemente interrompe as atividades normais dos pacientes. A sensação dolorosa tem finalidade protetora, sendo aceita como uma advertência para o paciente, servindo ainda como um guia para o diagnóstico. Parece que indivíduos saudáveis percebem a dor da mesma forma, frente a um determinado estímulo doloroso, mas reagem de diferentes maneiras. Esta reação é influenciada por vários fatores tais como: idade, sexo, medo, experiências passadas, fadiga, instabilidade emocional e apreensão. Desta forma só o próprio paciente é capaz de descrever a intensidade da dor que esta sentindo. Para um apropriado manejo da dor, se requer um entendimento da sua fisiologia e da farmacologia. A percepção da dor nos leva a pensar em um sério dano no tecido ou potencial de dano. Para que ocorra a percepção da dor, existem estruturas específicas chamadas de nociceptores (são polimodais) capazes de reagir diante de estímulos mecânicos, químicos, frio e calor, gerando impulsos nervosos que serão conduzidos por fibras nociceptivas ao sistema nervoso central. Estas fibras nervosas condutoras são dos grupos A delta e C. As fibras A delta ligeiramente mielinizadas, são de condução relativamente rápidas (12 a 30 metros por segundo), e respondem primariamente a estímulos mecânicos ou ao calor. Há uma teoria de que elas medeiam a primeira sensação de dor, caracterizada por ser aguda e acentuada. Por outro lado, as fibras C não mielinizadas, são de baixa condução (0,5 a 2 metros por segundo), e respondem a estímulos mecânicos, químicos e ao calor. Estas fibras provavelmente são mediadoras da “segunda” dor, geralmente descrita como dor não muito forte, como por exemplo, a dor resultante de queimadura e ocorre depois da dor inicial. Da periferia os impulsos dolorosos são transmitidos à medula espinhal e a partir daí através do feixe espinotalâmico lateral, passam pela formação reticular e tálamo e então chegam ao córtex cerebral, onde ocorre a somatização do estímulo nocivo, ou ainda podem emitir axônios ao giro cingulado anterior, onde existe o componente emocional da dor. DOR INFLAMATÓRIA O processo inflamatório é uma reação de defesa do organismo contra agressão desencadeada por fatores de natureza física, química ou biológica. Esta presente em quase todas as lesões produzidas no organismo humano, sendo, portanto, um processo útil e necessário. A agressão leva à chamada lesão primária que se caracteriza por uma desnaturação protéica, queda de pH, liberação de mediadores inflamatórios como histamina, serotonina, cininas, prostaglandinas, bradicinina, leucotrienos e vários fatores quimiotáticos que produzem mudanças vasculares e celulares. Nesta fase, por ação das substâncias citadas, ocorre vasodilatação, aumento da permeabilidade capilar, migração leucocitária e agregação plaquetária, dentre outras manifestações do processo inflamatório agudo. A resposta inflamatória ao dano tissular resulta na produção de dor, edema, aumento da temperatura local e perda da função. Estes fatores locais tem seus principais efeitos nas terminações nervosas nociceptivas. Primeiro, excitam e sensibilizam estas terminações produzindo mudanças eletrofisiológicas. Estas mudanças, junto com aquelas que ocorrem no sistema nervoso central (SNC), resultam clinicamente em hiperalgesia, a qual é caracterizada por dor espontânea, diminuição no limiar e uma magnitude aumentada da dor percebida em relação a um determinado estímulo, ou ainda em alodínia, onde estímulos normalmente inócuos, passam a provocar dor. A síntese contínua ou a liberação dos mediadores explicam o tempo prolongado do processo inflamatório, caracterizado pela permanência da dor e do edema pós-cirúrgico. A dor tende a ser de moderada a intensa nas primeiras 5 horas e o pico do edema ocorre entre 48 a 72 horas após a realização da cirurgia de implantes. Dentro deste processo as prostaglandinas parecem ser os mediadores mais consistentemente envolvidos. São formadas a partir de fosfolipídeos das membranas celulares lesadas, através da ação da enzima fosfolipase A2, dando origem ao ácido araquidônico. Este ácido quando ativado pela enzima ciclooxigenase origina as prostaglandinas, as tromboxanas e as prostaciclinas. Por outro lado, quando ativado pela enzima lipooxigenase o ácido araquidônico dá origem aos leucotrienos, que são substâncias relacionadas com as reações alérgicas. A maioria dos processos orais, determinam respostas inflamatórias. Sua intensidade e duração podem diminuir com o uso de antiinflamatórios. Dor, edema, trismo e hipertermia local podem ser assim reduzidos, havendo indicação de terapia quando essas manifestações são acentuadas limitando funcionalmente o paciente. Assim, o manejo farmacológico da dor na periferia consiste no bloqueio do potencial nociceptivo ao receptor e do impulso nociceptivo ao longo do nervo periférico. Drogas similares a aspirina como acetaminofeno, dipirona e antiinflamatórios nãoesteroidais podem exercer sua ação nas terminações nervosas através do bloqueio da síntese de prostaglandinas. Estímulo ativador Fosfolipídeos da membrana celular Fosfolipase A2 Antiinflamatórios esteroidais Ácido Araquidônico Lipooxigenase Leucotrienos Ciclooxigenase 1 e 2 Prostaglandinas Prostaciclinas Antiinflamatórios Tromboxana não-esteroidais Fig. 1: Cascata do ácido araquidônico. Ação das enzimas fosfolipase, ciclooxigenase e lipooxigenase. Mecanismo de ação dos antiinflamatórios. Combate ao Fenômeno Doloroso - Bloqueio do estímulo nos receptores periféricos (analgésicos e antiinflamatórios) - Bloqueio do impulso nervoso periférico (anestésico local) - Bloqueio do impulso nervoso no Sistema nervoso central (analgésico opióide) - Inconsciência do paciente (anestésico geral) - Diminuição da reação dolorosa (ansiolítico) Controle do Fenômeno Inflamatório (objetivos) - Diminuir ou evitar a dor - Evitar o edema de grande intensidade - Facilitar a cicatrização, evitar trombose e permitir melhor nutrição dos tecidos - Evitar grandes quantidades de exsudato, coágulo e pus - Incorporar rapidamente o paciente a sua vida profissional, familiar e social BENZODIAZEPÍNICOS A ansiedade não deve ser considerada como uma doença ou sintoma de doença, mas sim uma emoção básica, essencial para a adaptação e sobrevivência do ser humano. Entretanto, quando a ansiedade é intensa e persiste por muito tempo, perde o seu valor adaptativo, necessitando de intervenção terapêutica. Os procedimentos odontológicos de modo geral podem induzir ansiedade e medo nos pacientes, o que constitui um problema muitas vezes sério a ser superado, pois prejudica a realização de procedimentos necessários a manutenção da saúde bucal. Alterações fisiológicas como dilatação pupilar, palpitação, palidez, sudorese nas palmas das mãos, tremores, taquipnéia, taquicardia, elevação da pressão arterial e da freqüência cardíaca, postura defensiva, excesso ou falta de comunicação por parte do paciente, sensação de formigamento das extremidades são sinais normalmente presentes nos pacientes que apresentam medo e ansiedade diante de procedimentos odontológicos. O procedimento básico no controle da ansiedade frente ao tratamento odontológico é a tranqüilização verbal. Quando não for possível um controle adequado, drogas que apresentam atividades ansiolíticas, sedativahipnóticas, anticonvulsivante e miorrelaxante, são clinicamente úteis. Desta forma os ansiolíticos e sedativos podem ser usados como medicação pré-operatória, o que certamente facilita as manobras trans-operatórias. Dentre os vários agentes que têm sido empregados os benzodiazepínicos são os mais prescritos no mundo, apresentam grande margem de segurança e poucos efeitos colaterais. Suas propriedades sedativas, amnésicas e relaxantes musculares centrais contribuem para o efeito tranqüilizador. Ligam-se aos receptores do ácido -amino butírico (GABA) e atuam aumentando a ação inibitória do GABA principalmente no sistema límbico. Os benzodiazepínicos são potentes ansiolíticos e relaxantes musculares. São absorvidos por todas as vias, sendo a via oral a preferida. Sua meia vida é de aproximadamente 24 horas, atingindo níveis plasmáticos máximos em média 8 horas após a sua administração. São excretados principalmente pela urina. Devem ser administrados com cuidado para pessoas idosas, normalmente sensíveis, podendo apresentar confusão mental. Entre os medicamentos do grupo dos benzodiazepínicos, pode-se destacar o diazepam, lorazepam, bromazepam, cloxazolam e midazolam, sendo este último também indutor de sono fisiológico. O diazepam e o bromazepam devem administrados 1 hora antes do procedimento. O lorezepam por outro lado deve ser administrado 2 horas antes e finalmente o midazolan 30 minutos antes da intervenção. Além dos esquemas descritos para doses únicas, em pacientes muito ansiosos e apreensivos os benzodiazepínicos podem ser tomados na noite anterior à consulta, proporcionando um sono mais tranqüilo. A tabela 1 apresenta os benzodiazepínicos mais empregados em Odontologia, com os nomes genéricos, especialidades farmacêuticas e doses usuais. TABELA 1 Nome Genérico Nome Comercial Diazepam Lorazepam Apresentação Valium Compr. 5 e 10 mg Dienpax Ampolas 10 mg (IM) Crianças – 0,1-0,3 mg/Kg Lorax Compr. 1 e 2 mg Dormonid Adultos – 5 a 10 mg Adultos – 1 a 2 mg Idosos – 0,5 a 1 mg Lorium Midazolan Dose usual Compr. 15 mg Adultos – 7,5 a 15 mg Ampolas 5 mg (IM) Bromazepam Lexotan Compr. 3 e 6 mg Somalium Adultos – 3 mg Idosos – 1,5 mg Crianças – 0,2 mg/Kg Vantagens do Uso - Reduzem o fluxo salivar e o reflexo de vômito - Provoca relaxamento da musculatura esquelética - Diminuem o metabolismo basal - Retardam a absorção dos anestésicos locais - Podem induzir amnésia anterógrada - Ajudam a manter a pressão arterial e a glicemia Efeitos Colaterais - Sonolência - Cefaléia - Visão dupla - Confusão mental - Incoordenação motora - Ataxia Indicações - Quando o quadro de ansiedade, medo e apreensão não é controlável - Como medicação pré-anestésica - Imediatamente após traumatismos dentais acidentais - Em diabéticos, hipertensos ou cardiopatas (controlados) ANALGÉSICOS Os analgésicos são essenciais para o controle da dor nos procedimentos cirúrgicos periodontais. Podem ser classificados quanto ao seu mecanismo de ação em: - Analgésicos opióides: agentes que atuam em receptores do sistema nervoso central. - Analgésicos não-opióides: agentes de ação restrita sobre a dor e a febre e que não comprometem os receptores do sistema nervoso central. 1.1- Analgésicos não-opióides Este grupo de medicamentos apresenta propriedades analgésica, antitérmica e antiinflamatória. Sua principal ação é impedir a atividade de mediadores químicos, através da inibição da enzima ciclooxigenase (ciclooxigenase 1 e 2) que converte o ácido araquidônico em prostaglandinas, tromboxanos e prostaciclinas. 1.1.1- Classificação a) Derivados do Ácido Salicílico - Ácido acetilsalícilico (simples, revestido ou tamponado) - Diflunisal - Derivados não-acetilados b) Derivado do Para-aminofenol - Paracetamol c) Derivado da Pirazolona - Dipirona d) Novos Antiinflamatórios não-esteroidais - Fenoprofeno - Ibuprofeno - Cetoprofeno - Naproxeno - Flurbiprofeno - Oxaprozina - Cetorolaco - Diclofenaco - Aceclofenaco - Ácidos mefenâmico, flufenâmico, meclofenâmico, tolfenâmico, etofenâmico - Piroxicam - Meloxicam - Tenoxicam - Celecoxib - Etoricoxib - Lumiracoxib 1.1.2- Analgésicos não-opióides no pré-operatório A inibição da hiperalgesia pelos analgésicos não opióides principalmente salicilatos e antiinflamatórios não-esteroidais pode justificar seu uso precoce em procedimentos cirúrgicos como os de implantodontia. O tratamento da dor já instalada é mais difícil, pois inúmeros mecanismos envolvidos já foram desencadeados intensificando-a. Desta forma os analgésicos devem ser utilizados de acordo com esquemas de doses fixas e não como se costuma ver em receitas “se necessário”. Portanto, estes agentes farmacológicos podem ser usados antes de se iniciar o procedimento cirúrgico ou devem ser administrados imediatamente após o seu término, quando o paciente ainda esta sob efeito anestésico. 1.1.3- A escolha do analgésico Os analgésicos não-opióides estão indicados para dores leves a moderadas. A escolha poderá ser feita em função do procedimento operatório, toxicidade relativa, diferenças farmacocinéticas, experiência de uso dentre outras. 1.1.4- Ácido acetilsalicílico A aspirina é o protótipo desta classe de drogas. É indicada como analgésico, antipirético, antiinflamatório e antireumático. Tem boa atividade analgésica na dose de 500 mg. Para se obter ação antiinflamatória é necessário empregá-la na dose de 4 a 5 gramas diários. A aspirina tem numerosos efeitos secundários como ulceração, náusea, vômito e dor epigástrica. O ácido acetilsalícilico ainda aumenta o tempo de sangramento pois se une irreversivelmente a ciclooxigenase plaquetária prevenindo a produção de prostaglandinas e tromboxano, substâncias que são necessárias para a agregação plaquetária. Nos pacientes que fazem uso crônico de aspirina, após a sua retirada, são necessários de 7 a 10 dias para que novas plaquetas sejam produzidas e lançadas no sangue circulante. Especialidades Farmacêuticas: - Aspirina, AAS Comprimidos de 500 mg Adultos: Administrar por via oral 1 comprimido de 4 em 4 ou de 6 em 6 horas 1.1.6- Derivado do para-aminofenol Os derivados do para-aminofenol (paracetamol) são muito utilizados em implantodontia. Nas doses terapêuticas não tem ação antiinflamatória. Possui baixa toxicidade, não inibe a agregação plaquetária e causa efeitos insignificantes sobre a mucosa gastrointestinal. Especialidades Farmacêuticas: - Dôrico 500 mg - Termol 750 mg - Paracetamol 500 mg e 750 mg - Tylenol 500 mg, 650 mg e 750 mg Adultos: Administrar por via oral 1 comprimido de 4 em 4 ou de 6 em 6 horas 55 gotas de tylenol a cada 6 horas 1.1.7- Derivado da pirazolona Neste grupo o fármaco mais utilizado é a dipirona. Seu mecanismo de ação ainda não foi totalmente elucidado, entretanto, admite-se que exerça sua ação deprimindo diretamente a atividade de nociceptores. É uma droga analgésica clássica efetiva sobre a dor já instalada. É rapidamente absorvida pelo tubo digestivo, e pode provocar problemas gastrointestinais, alergias e raramente agranulocitose. Especialidades Farmacêuticas: - Novalgina 500 mg - Dipirona 500 mg - Anador 500 mg - Magnopyrol 500 mg Adultos: Administrar por via oral 1 comprimido a cada 4 horas 1.1.8- Novos antiinflamatórios não-esteroidais (AINEs) Os antiinflamatórios não-esteroidais compreendem um grupo de medicamentos alternativos intermediários entre o ácido acetilsalicílico e os analgésicos opióides quando queremos tratar a dor em diferentes situações clínicas. Possuem potência analgésica e antiinflamatória que varia de acordo com a dose utilizada e também com a meia vida-plasmática da droga. As especialidades farmacêuticas deste grupo serão apresentadas quando abordarmos os antiinflamatórios. 1.2- Analgésicos opióides Neste grupo encontramos a morfina, a codeína, o propoxifeno dentre outros. São considerados analgésicos de ação central, pois atuam sobre o tonus afetivo e componentes emocionais da dor. 1.2.1- Indicações Dores agudas moderadas e intensas, não responsiva a analgésicos menos potentes. 1.2.2- Classificação a) Agonistas fortes - Morfina - Meperidina ou peptidina - Fentanil - Alfentanil - Sulfentanil - Metadona - Levorfanol - Hidromorfona - Oximorfona b) Agonistas leves a moderados - Codeína - Oxicodona c) Agonista fraco Propoxifeno - d) Agonistas parciais (agonistas/antagonistas) - Nalorfina - Pentazocina - Profadol e) Antagonistas - Naloxona - Levalorfano - Naltrexona 1.2.3- Efeitos adversos Sono, euforia, farmacodependência, depressão respiratória, miose, atividade antitussígena, aumento do tonus da musculatura gastrointestinal e redução de seus movimentos, atividade emética (que provoca vômito) e antidiurética. 1.2.4- Seleção do analgésico opióide A escolha por um analgésico opióide é determinada pela severidade da dor, entretanto, fatores como experiência de uso e características farmacocinéticas também devem ser consideradas. Os opióides mais freqüentemente prescritos são codeína e propoxifeno, quer isolados ou em associações com analgésicos nãoopióides. - Especialidades Farmacêuticas: Doloxene A 50 mg (Propoxifeno 50 mg + ácido acetilsalicílico 325 mg) - Adultos: Administrar por via oral 1 cápsula de 4 em 4 horas. Tylex 30 mg (Paracetamol 750 mg + codeína 30 mg) - Adultos: Administrar por via oral 1 comprimido por via oral cada 4 horas Tylex 7,5 mg (Paracetamol 500 mg + codeína 7,5 mg) - Adultos: Administrar por via oral 1 comprimido a cada 4 horas Sylador, Tramal 50 mg (Tramadol analgésico opióide agonista ) - Adultos: Administrar por via oral 1 comprimido de 8 em 8 horas Sylador gotas 50 mg/mL - Adultos: 20 gotas em água 3 vezes ao dia via oral (máximo 400 mg/dia) Silador supositórios de 100 mg - Adultos: Administrar por via retal 1 supositório a cada 8 horas (máximo 4 supositórios por dia) Sylador injetável 50 ou 100 mg - Adultos: Adminstrar por via IM ou IV 1 ampola de 8 em 8 horas (máximo de 400 mg por dia) Dorless 50 mg (Cloridrato de tramadol agonista ) - Adultos: 1 cápsula a cada 8 horas (dose máxima 400 mg/dia) - Adultos: 50 a 100 mg 2 a 3 vezes ao dia IV ou IM Dorless 100 mg solução 1 mL (30 gotas) - Adultos: 15 (0,5 mL) ou 30 (1 mL) gotas a cada 6 ou 8 horas Codex 30 mg (paracetamol 500 mg + codeína 30 mg) - Adultos: 1 comprimido a cada 4 horas via oral Codex 7,5 mg (paracetamol 500 mg + codeína 7,5 mg) - Adultos: 1 comprimido a cada 4 horas via oral Codaten 50 mg (codeína 50 mg + diclofenaco sódico 50 mg) - Adultos: 1 comprimido 3 vezes ao dia via oral ANTIINFLAMATÓRIOS Os antiinflamatórios são divididos basicamente em dois grupos: - Antiinflamatórios não esteroidais ou não hormonais - Antiinflamatórios esteroidais ou corticosteróides ou Glicocorticóides 1- Antiinflamatórios não-esteroidais Os antiinflamatórios não esteroidais também podem ser classificados como analgésicos não opióides pois apresentam propriedades analgésica, antitérmica, antiinflamatória e antitrombótica. Como visto anteriormente estes medicamentos agem por inativação da enzima ciclooxigenase que pode ser do tipo 1 e 2. É importante lembrar que a ciclooxigenase-1 (COX-1) também é denominada ciclooxigenase constitutiva sendo proveniente de células endoteliais, plaquetas, macrófagos, rins e estômago, e é permanentemente ativa produzindo uma quantidade basal de prostaglandinas. A ciclooxigenase-2 (COX-2) é também chamada de ciclooxigenase induzida sendo liberada por fatores liberados na lesão tecidual que ocorre na inflamação. Conhecendo as características de cada uma das ciclooxigenases, parece interessante sempre que possível utilizar drogas antiinflamatórias que apresentem especificidade ou alta seletividade pela ciclooxigenase-2 o que certamente diminui os efeitos adversos decorrentes do uso. Este fato torna-se ainda mais relevante quando temos que medicar pacientes que apresentam alterações sistêmicas como úlcera e gastrite por exemplo. 1.1- Classificação Salicilatos - Ácido acetilsalicílico - Diflunisal - Salicilatos Derivados da Pirazolona - Fenilbutazona - Oxifenilbutazona - Bumadizona - Feprazona Ácidos Indolacéticos - Indometacina - Sulindaco - Etodolaco Ácidos Heteroarilacéticos - Tolmetina - Diclofenaco - Aceclofenaco Ácidos Arilpropiônicos - Naproxeno - Ibuprofeno - Fenoprofeno - Cetoprofeno - Flurbiprofeno - Oxaprozina Ácidos Antranílicos - Ácido mefenâmico - Ácido flufenâmico - Ácido meclofenâmico Ácidos Enólicos - Piroxicam - Tenoxicam - Meloxicam Alcanonas - Nabumetona Outros - Azapropazona - Nimesulida 1.2- Antiinflamatórios inibidores altamente seletivos (específicos) de Ciclooxigenase2 Recentemente foram desenvolvidos e lançados no mercado o celecoxib (celebra), o etoricoxib (arcóxia), e o lumiracoxib (prexige). São inibidores potentes e altamente seletivos por COX-2 que têm se mostrado efetivos no tratamento dos sintomas da osteoartrite e no alívio da dor aguda. 1.3- Quando usar os antiinflamatórios não-esteroidais Em processos inflamatórios clinicamente relevantes, onde existe limitação funcional do paciente. Quando temos apenas dor a escolha deve recair sobre os analgésicos como dipirona e acetaminofeno. Outro aspecto que merece ser comentado é o da utilização de antiinflamatórios em processos infecciosos que devem ser tratados com antibióticos e quando apresentam dor podem ser associados a analgésicos. Em periodontia os antiinflamatórios não esteroidais devem administrados precocemente, ou seja, já no pré operatório ou imediatamente após o término da cirurgia. O tempo de utilização deve ser em torno de 2 a 3 dias não devendo exceder a 5 dias a não ser em casos especiais. 1.4- Seleção Como a eficácia é similar, a escolha deve ser feita a partir da avaliação da toxicidade relativa, do custo, da experiência de uso pelo profissional e da conveniência para o paciente. Na falha terapêutica trocar por outro de sub grupo diferente. Os efeitos adversos são qualitativamente iguais, mas quantitativamente diferentes. Os inibidores de COX-2 são prescritos para pacientes com complicações gastrointestinais. 1.5- Efeitos adversos Dentre os mais comuns podemos citar: irritação gástrica, diminuição da adesividade plaquetária, efeitos teratogênicos e agranulocitose. 1.6- Contra-indicações - Gravidez - Hipertensos - Úlceras gastrointestinais - Hipersensibilidade - Distúrbios circulatórios - Em períodos próximos de cirurgias - Em crianças - Nos casos de desidratação e hemorragia 1.7- Prescrição - Principalmente via oral - Podem ser administrados com alimentos - Após absorção circulam ligados às proteínas plasmáticas - A duração de emprego não deve exceder a 5 dias 1.8- Seguimento - Redução da sintomatologia é o sinal principal 1.9- Fatores de Risco - Idade superior a 60 anos - História prévia de doença gastrointestinal - Hipertensão arterial - Insuficiência cardíaca congestiva - Insuficiência renal e hepática - Desidratação e hemorragia - Uso concomitante de diuréticos 1.10- Redução dos efeitos adversos - Ajuste de doses - Substituição de AINE por outro - Utilização de fármaco de desintegração entérica - Uso de inibidores de COX-2 - Administração concomitante de alimentos ou anti-ácidos 1.11- AINE e gestação - Não devem ser utilizados - AAS parece ser o mais seguro - Prolongam o trabalho de parto - Aumentam os riscos de hemorragia pós-parto - Provocam fechamento intra-uterino do duto arterioso 1.12- Associações de AINEs - Não são recomendadas - Especialidades Farmacêuticas: Aspirina , AAS (ácido acetilsalicílico) - Comprimidos de 500 mg - Adultos: Administrar por via oral 1 comprimido de 4 em 4 ou de 6 em 6 horas Cataflam, Flogan, Diclo P (diclofenaco potássico) - Drágeas de 50 mg - Adultos: Administrar por via oral 1 drágea de 6 em 6 ou de 8 em 8 horas - Injetável (ampola de 75 mg) - Adultos: Administrar por via intramuscular 1 ampola ao dia pôr 2 dias. Naprosyn (naproxeno) - Comprimidos de 250 mg - Comprimidos de 500 mg - Adultos: Administrar por via oral 1 comprimido de 12 em 12 horas Flanax (naproxeno) - Comprimidos de 275 mg - Comprimidos de 550 mg - Adultos: Administrar por via oral 1 comprimido de 12 em 12 horas Motrin, Uniprofen, Algi-Danilon, Ibuprofan, Spidufen (ibuprofeno) - Comprimidos de 600 mg - Adultos: Administrar por via oral 1 comprimido de 12 em 12 horas Dalsy (ibuprofeno) - Comprimidos de 400 mg - Adultos: Administrar por via oral 1 comprimido de 12 em 12 horas Ibuprofeno 200 EMS (ibuprofeno) - Comprimidos de 200 mg revestidos - Adultos: 1 comprimido a cada 12 horas Ponstan, Pontin (ácido mefenâmico) - Comprimidos de 500 mg - Adultos: Administrar por via oral 1 comprimido de 8 em 8 horas Voltarem, Fenaren (diclofenaco sódico) - Comprimidos de 50 mg - Adultos: Administrar por via oral 1 comprimido de 6 em 6 ou de 8 em 8 horas - Injetável (ampola de 75 mg) - Adultos: Administrar por via intramuscular 1 ampola ao dia pôr 2 dias. Benzitrat (benzidamina) - Drágeas de 50 mg - Adultos: Administrar por via oral 1 drágea de 6 em 6 horas Feldene, Inflamene (piroxicam) - Cápsulas de 20 mg - Adultos: Administrar por via oral 1 cápsula de 20 mg ao dia Piroxene, Piroxifen, Piroxiflan (piroxicam) - Comprimido de 20 mg - Adultos: Administrar por via oral 1 comprimido de 20 mg ao dia Scaflam, Nisulid, Anti Flogil, Scalid, Sintalgin (nimesulide) - Comprimido de 100 mg - Adultos: Administrar por via oral 1 comprimido a cada 12 horas Proflam (aceclofenaco) - Comprimidos de 100 mg - Adultos: Administrar por via oral 1 comprimido a cada 12 horas Movatec, Bioflac, Loxiflan, Movoxicam, Meloxil (meloxicam) - Comprimidos de 7,5 e 15 mg - Adultos: Administrar por via oral 1 comprimido de 12 em 12 horas (7,5 mg) ou 1 comprimido a cada 24 horas (15 mg) Celebra (celecoxib) - Cápsulas de 200 mg - Adultos: Administrar por via oral 1 cápsula de 12 em 12 horas Etoricoxib (arcóxia) - Comprimidos de 120 mg - Adultos: 1 comprimido a cada 24 horas via oral Artrinid (cetoprofeno) - Cápsulas de 50 mg - Adultos: 1 cápsula a cada 8 horas via oral Teflan (tenoxicam) - Comprimidos de 20 mg - Adultos: 1 comprimido a cada 6 ou 8 horas 2.2- Glicocorticóides O primeiro relato publicado sobre o uso de glicocorticóides em odontologia foi por Spies em 1952 e Stream e Hurton em 1953. Os resultados destes e outros estudos levaram ao desenvolvimento de glicocorticóides mais potentes e ao emprego mais freqüente destes agentes em cirurgia oral. 2.2.1- Classificação No grupo dos costicosteróides podemos citar: cortisona, prednisona, prednisolona, triancinolona, metilprednisona, parametasona, dexametasona e betametasona, etc. 2.2.2- Mecanismo de ação Os costicosteróides (glicocorticóides) são potentes antiinflamatórios. Inibem a enzima fosfolipase A2, diminuem a síntese de prostaglandinas e de leucotrienos reduzindo o acúmulo de neutrófilos no tecido inflamado implicando diretamente na diminuição dos mediadores químicos pró-inflamatórios. Além disso, tem um efeito muito potente na homeostase e bloqueiam fases da inflamação tais como dilatação capilar e fagocitose. 2.2.3- Ações farmacológicas Os corticosteróides exercem efeitos em várias funções fisiológicas, sendo acompanhados por inúmeros efeitos secundários os quais são proporcionais a duração e a intensidade da terapia. O paciente que faz uso de corticosteróides exógenos por tempo prolongado corre o risco de supressão do eixo adrenal hipotálamo hipofisário. Com isso o organismo não pode responder adequadamente a situações de stress, trauma ou infecção. O uso prolongado ainda pode causar osteoporose alveolar, degeneração das fibras periodontais e aumento na probabilidade de infecção oral. 2.2.4- Indicações - Inflamações da mucosa oral - Em distúrbios da articulação temporo-mandibular - Em endodontia fazendo parte da composição de pastas obturadoras de canal - No pré e pós-operatório de cirurgias odontológicas - Para reduzir o edema pós-extração traumática - Edema de glote - Choque anafilático - Nas pulpotomias e biopulpectomias 2.2.5- Contra-indicações As contra-indicações da terapia com esteróides por tempo prolongado incluem: psicose aguda, diverticulose, úlcera péptica, síndrome de Cushing, insuficiência renal, hipertensão, tendência tromboembólica, osteoporose, miastenia grave (doença que acomete nervos e músculos, de origem auto-imune; é caracterizada por fraqueza acentuada), tratamento com anticoagulantes, tendências psicóticas e hiperensibilidade à droga. Os esteróides não devem ser prescritos a pacientes com histórico de infecção crônica ou aguda do tipo bacteriana, viral ou por fungos. 2.2.6- Uso dos corticosteróides em Implantodontia Nas cirurgias implantológicas os corticostertóides podem ser administrados no pré-operatório em doses únicas. Nestes casos o risco é mínimo deste que o paciente tenha boas condições de saúde. As doses únicas dadas pela manhã quando os níveis de cortisol alcançam a secreção máxima causam menos interferência no eixo hipotálamo adrenal hipofisário ou com aspectos positivos da inflamação que as doses divididas ao longo do dia ou administradas ao final da tarde. Desta forma a administração nas primeiras horas da manhã é o mais indicado. Quando se optar pelo tratamento prolongado, a prescrição não deve exceder de preferência aos 3 dias. As doses devem ser reduzidas no segundo dia e um pouco mais no terceiro dia. Além disso, o paciente também poderá receber uma cobertura com antibiótico bactericida. Esquema posológico para administração de corticosteróides no pré-operatório em Implantodontia Decadron 4 mg (Dexametasona) - Adultos: Administrar em dose única 4mg (1 comprimido) uma hora antes da cirurgia Celestone 2 mg (Betametasona) - Adultos: Administrar em dose única 4mg (2 comprimidos) uma hora antes da cirurgia ANTIBIÓTICOS A prevenção da infecção nas feridas é da maior consideração em implantodontia. A prevenção é feita através da utilização de procedimentos cirúrgicos adequados e também de medicamentos apropriados (antibióticos) que podem ser administrados já no pré-operatório. O antibiótico escolhido deve ser o menos tóxico possível, bactericida e efetivo contra as bactérias mais prevalentes na cavidade oral. 1- Conceito São substâncias químicas produzidas por microorganismos vivos ou através de processos semi-sintéticos, capazes de inibir ou destruir germes patogênicos. 2- Mecanismo de ação 2.1- Antibióticos que atuam sobre a parede celular: são bactericidas. Ex: Penicilinas, Cefalosporinas, etc... 2.2- Antibióticos que atuam sobre a membrana citoplasmática: são bactericidas. Ex: Anfotericina B, Nistatina, etc... 2.3- Antibióticos que atuam na síntese protéica a) Bloqueiam a síntese: são bacteirostáticos. Ex: Tetraciclinas, Lincosaminas (clindamicina e lincomicina), Macrolídeos (eritromicina, espiramicina, azitromicina, claritromicina e roxitromicina), Cloranfenicol, etc... b) Produzem proteínas defeituosas: são bactericidas. Ex: Aminoglicosídeos (Estreptomicina, Gentamicina, Neomicina, etc...) 2.4- Antibióticos que atuam na replicação dos cromossomos: são bactericidas. Ex: Rifamicinas e Metronidazol 4- Espectro de ação dos antibióticos a) Amplo espectro – afetam uma ampla variedade de microorganismos b) Pequeno espectro – são ativos contra um tipo ou um grupo limitado de microorganismos 5- Ação biológica a) Bactericidas – quando são capazes de, nas concentrações habitualmente atingidas, determinar a morte dos microorganismos suscetíveis. b) Bacteriostáticos – quando apenas inibem o crescimento e multiplicação dos microorganismos sensíveis, sem todavia destruí-los. 6- Condições do paciente a serem consideradas A seleção do antibiótico mais adequado esta na dependência do estado geral do paciente. Assim devemos considerar dentre outros, fatores como: a) Sistema imunológico b) Função renal e hepática c) Gravidez d) Lactação e) Idade f) Diminuição da Irrigação sangüínea 7- Duração do tratamento As infecções orofaciais têm um período de duração que varia entre 2 e 7 dias, desta forma o tempo médio de utilização dos antibióticos deve ser de 7 dias. PENICILINAS - São antibióticos de estrutura peptídica - Podem ser naturais, sintéticas e semi-sintéticas - São bactericidas - Possuem em seu núcleo o ácido 6-amino-penicilânico - Impedem a síntese da camada basal da parede celular das bactérias - São praticamente atóxicas a) Penicilinas Naturais - É obtida a partir do Penicillium notatum - Ativas contra Gram (+) - São destruídas pelo pH estomacal e pela penicilinase - Tipos: - Penicilina G cristalina - Penicilina G procaína - Penicilina G benzatina b) Penicilinas sintéticas (Penicilina V) - São destruídas mais lentamente pela penicilinase - Não são destruídas pelo pH ácido do estômago - O seu espectro de ação é idêntico ao da penicilina G, porém de potência muito inferior - Utilizadas em infecções leves causadas por Estreptococos e Pneumococos - Especialidade Farmacêutica: Pen-ve-oral - Comprimidos de 500.000 UI - Adultos: administrar por via oral 1 comprimido de 6 em 6 horas Peniciligran V - Comprimidos de 1.200.000 UI - Adultos: administrar por via oral 1 comprimido de 8 em 8 horas c) Penicilinas Semi-sintéticas c.1- Semi-sintéticas de pequeno espectro - Compreendem o grupo das isoxazolil-penicilinas - São bem absorvidas por via oral e parenteral - Alcançam níveis terapêuticos em ½ a 1 hora após - Indicada nas infecções Estafilocócicas resistentes à penicilina G, e nas infecções mistas por Estreptococos e Estafilococos - Tipos: Oxacilinas e Dicloxacilinas - Especialidade Farmacêutica: Staficilin-N (Oxacilina) - Cápsulas de 500 mg - Adultos: Administrar por via oral1 cápsula de 6 em 6 horas Dicloxacilina (Dicloxacilina) - Comprimidos de 250 e 500 mg - Adultos: Administrar por via oral 1 comprimido a cada 6 horas c.2- Semi-sintéticas de amplo espectro - São derivados do alfa-aminobenzilpenicilina - Tipos: Ampicilina, Amoxicilina e Amoxicilina com ácido clavulânico - A amoxicilina é melhor absorvida que a ampicilina atingindo níveis séricos e tissulares mais elevados. - O ácido clavulânico por inibição da maioria das beta-lactamases, aumenta o espectro antimicrobiano da amoxicilina - Especialidades Farmacêuticas Amplacilina (Ampicilina) - Cápsulas de 250 e 500 mg - Adultos: Administrar por via oral de 1 a 2 g por dia, dividida em 4 administrações Binotal (Ampicilina) - Cápsulas de 500 mg - Adultos: Administrar por via oral de 1 a 2 g por dia, dividida em 4 administrações Amoxil (Amoxicilina) - Cápsulas de 500 mg - Adultos: Administrar por via oral1 cápsula de 8 em 8 horas Clavulin, Clavoxil, Clavupen (Amoxicilina/ácido clavulânico) - Comprimidos de 500 mg - Adultos: Administrar por via oral 1 comprimido de 8 em 8 horas Efeitos Adversos e Precauções com as Penicilinas Apesar de serem considerados antibióticos atóxicos as penicilinas levar a alguns efeitos adversos tais como: - Injeções dolorosas - Alterações gastrointestinais - Reações alérgicas Classificação das reações alérgicas às penicilinas a) Imediatas (2-30 min) – urticária, angioedema, broncoespasmo, hipotensão ou choque, anafilaxia b) Aceleradas (1-72 h) – urticária, angioedema, broncoespasmo. c) Tardias (após 72h) – erupções morbiliformes, artralgia, doença do soro, febre isolada d) Raras - anemia hemolítica, penumonite e nefrite intersticiais, vasculite, eritema multiforme, dermatite exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson Seleção As penicilinas constituem os antibióticos de primeira escolha no tratamento da infecções odontogênicas CEFALOSPORINAS - Possuem no seu núcleo molecular o ácido 7-amino-cefalosporânico - Mecanismo de ação idêntico ao das penicilinas - São bactericidas - Apresentam amplo espectro, atuando contra cocos Gram (+) e bacilos Gram (-) - São ativos contra estafilococos, incluindo a maioria dos penicilino resistentes - Pode provocar danos renais e hepáticos - Possuem baixa toxicidade - Podem ser usadas em pacientes sensíveis às penicilinas - Tipos: cefalexina, cefazolina, cefotaxima, cefalotina, etc. a) Cefalexina - É usado por via oral - Nas doses habituais não são altamente efetivos para germes anaeróbios presentes nas infecções bucais - Especialidade Farmacêutica Keflex (Cefalexina) - Drágeas de 500 mg - Adultos: Administrar por via oral 1 drágea a cada 8 horas b) Cefazolina - É usado por via parenteral - Não são efetivos contra anaeróbios - Especialidade Farmacêutica: Kefazol - Frasco-ampola (250, 500 e 1000 mg) - Adultos: Administrar por via intramuscular 250 ou 500 mg de 8 em 8 horas c) Cefotaxima - É uma cefalosporina de 3a geração - Maior atividade contra aeróbios Gram (-) - Atua em germes anaeróbios - Especialidade Farmacêutica: Claforam - Frasco-ampola de 500 a 1000 mg - Adultos: Administrar por via intramuscular de1 a 2 g ao dia dividida em 2 administrações d) Cefalotina - É a cefalosporina mais usada para profilaxia de infecção pós-operatória - Tem baixa toxicidade - Especialidade Farmacêutica: Keflin - Frasco-ampola com 1000 mg - Adultos: Administrar por via intramuscular de1 a 2 g em dose única Seleção As cefalosporinas não constituem a primeira escolha para o tratamento das infecções odontogênicas. Prefere-se a cefalexina por possibilitar a administração oral. MACROLÍDEOS - É caracterizado por apresentar um anel macrocíclico de lactona de 14 a 16 membros - São bacteriostáticos - Pequeno espectro - Apresentam boa tolerância e baixa toxicidade - Efeitos colaterais: diarréia, náuseas, dores abdominais, dispepsia, cefaléia - Tipos: Eritromicina, Espiramicina, Claritromicina, Roxitromicina e Azitromicina a) Eritromicina - É obtida do Streptomyces erythreus - É rapidamente absorvida nas 1as porções do intestino - Proporciona níveis sangüíneos satisfatórios na 1a meia hora - Seu espectro abrange cocos Gram (+) e (-) e alguns bacilos Gram (+) e (-) - Infecções estreptocócicas e pneumocócicas respondem muito bem a este antibiótico - Usada em infecções leves e moderadas - Especialidades Farmacêuticas Ilosone - Cápsulas de 250 mg - Drágeas de 500 mg - Adultos: Administrar por via oral de 1 a 2 g dividida em 4 administrações Pantomicina - Drágeas de 250 e 500 mg - Adultos: Administrar por via oral de 1 a 2 g por dia divididas em 3 a 4 administrações b) Espiramicina - É obtido a partir do Streptomyces ambofaciens - Espectro de ação idêntico ao da eritromicina - Manifestações de hipersensibilidade são raríssimas - É praticamente atóxica - Mantém concentrações nos tecidos orais, que permanecem durante alguns dias - É muito utilizado nas periodontopatias - Especialidade Farmacêutica Rovamicina (Espiramicina) - Cápsulas de 250 mg - Adultos: Administrar por via oral 1 cápsula a cada 6 horas c) Azitromicina - Resulta de modificações estruturais da eritromicina - É administrada em dose única durante 3 dias, proporciona 10 dias de ação antibacteriana - Especialidade Farmacêutica Zitromax, Azitromin, Mazitron (Azitromicina) - Comprimidos de 500 mg - Adultos: Administrar por via oral 500 mg por dia d) Claritromicina - Especialidade Farmacêutica Klaricid – Comprimidos de 250 e 500 mg - Adultos: Administrar por via oral 500 mg a cada 12 horas e) Roxitromicina - Especialidade Farmacêutica Rotram, Rulid – Comprimidos de 300 mg - Adultos: Administrar por via oral 1 comprimido de 12 em 12 horas Seleção Os macrolídeos constituem uma alternativa de tratamento para os pacientes alérgicos às penicilinas, nas infecções de pequena ou média gravidade. LINCOSAMINAS - Neste grupo de antibióticos encontramos a Clindamicina e a Lincomicina - A clindamicina é a mais indiciada, sendo derivada quimicamente da lincomicina - É bacteriostática e se torna bactericida em doses altas - Bem absorvida por via oral - Biotransformada no fígado e excretada na bile - Esta distribuída principalmente no tecido ósseo, o que a indica em muitas infecções odontogênicas - É utilizada nas infecções por cocos Gram (+) e também contra Sstafilococcus aureus eoutras bactérias produtoras de penicilinase - É contra-indicada diante das disfunções renais e hepáticas - A reação adversa mais freqüente é a diarréia - A complicação gastrointestinal mais importante pseudomembranosa - Especialidade Farmacêutica Dalacin C - Cápsulas de 150 e 300 mg - Adultos: Administrar por via oral 1 cápsula a cada 6 horas Seleção é a chamada colite Para as infecções graves que não respondem às penicilinas. Podem ser utilizadas na profilaxia da endocardite infecciosa. TETRACICLINAS - Amplo espectro - São bacteriostáticos; inibindo a síntese de proteínas - Atuam sobre germes Gram (+) e (-), ricketsias, espiroquetas e alguns vírus - Não são antibióticos de 1a escolha - Apresentam boa absorção por via oral - São utilizados nas periodontopatias - São excretadas pela urina, fezes, bile, saliva e leite - Tem afinidade pelo fígado, baço, ossos e dentes - Causam irritações gastrointestinais e impregnação nos dentes (manchas marrons) - Podem causar hipoplasia do esmalte - Podem causar fotossensibilidade e aumento do tempo de coagulação sangüínea - Tipos de tetraciclinas: - Cloridrato de tetraciclina - Doxiciclina - Minociclina 1- Cloridrato de Tetraciclina - É incompletamente absorvido no segmento proximal do intestino delgado - Não altera a flora intestinal normal - Não deve ser administrada com alimentos ricos em cátions divalentes, encontrados no leite e seus derivados, nem com antiácidos que contém cálcio, magnésio ou alumínio. - Especialidade Farmacêutica: Cloridrato de tetraciclina - Cápsulas de 250 mg e 500 mg - Adultos: Administrar por via oral 1 cápsula de 6 em 6 horas 2- Doxiciclinas - É excretado lentamente - Absorção não é influenciada por alimentos ou leite - Especialidade Farmacêutica Vibramicina, Uni Doxiciclin - Drágeas de 100 mg - Adultos: Administrar por via oral 1 drágea a cada 12 horas ou 1 drágea por dia 3- Minociclina - Talvez a mais ativa de todas as tetraciclinas - Excreção lenta - Especialidade Farmacêutica Minomax - Comprimidos de 100 mg - Adultos: Administrar por via oral 1 comprimido a cada 12 horas METRONIDAZOL - Eficaz contra anaeróbios Gram (-) - Bem absorvido oralmente, atravessando barreiras teciduais rapidamente e em grandes concentrações, sendo bem distribuído na saliva e no fluído do sulco gengival - É eliminado por via renal - Atua sobre o DNA bacteriano levando à morte celular - É bactericida - Está indicado no tratamento das periodontopatias como a GUNA e as periodontites refratárias avançadas - Pode também ser indicado no tratamento das infecções dentais por Gram negativos em associação às penicilinas ou aos macrolídeos - As reações adversas mais comuns são: gosto metálico, dor estomacal, náuseas e vômitos. - Especialidades Farmacêuticas: Flagyl (metronidazol) - Comprimidos de 250 e 400 mg - Adultos: Administrar por via oral 1 comprimido a cada 8 horas Profilaxia Antimicrobiana em Odontologia Quimioprofilaxia antimicrobiana é definida como o uso de antibióticos para prevenir infecção em situações de alto risco, e não deve ser encarada como uma medida capaz de impedir qualquer processo infeccioso posterior a procedimento invasivo. Bacteremia em diferentes procedimentos dentários: Procedimento Exodontia única Bacteremia (%) 51 Exodontias múltiplas 68-100 Curetagem subgengival 51-83 Gengivectomia 83 Amplo retalho de periósteo 33-83 Instrumentação intracanal 0 Instrumentação extracanal 31 Injeção intraligamentar 96,6 Colocação de dique de borracha 29,4 Excovação 7-50 Os princípios gerais da quimioprofilaxia adequada abrangem: - Seleção criteriosa dos pacientes - Análise dos procedimentos que realmente se beneficiam desta terapêutica - Definição do germe prevalente - Seleção do antimicrobiano sabidamente eficaz contra esse germe - Uso de único agente (monoterapia) - Aplicação em momento adequado, para que níveis teciduais e sanguíneos de antibiótico sejam os mais altos possíveis durante o procedimento - Duração curta da profilaxia, em acordo com a proteção a ser conferida Profilaxia da Endocardite Bacteriana 1- Definição: É um processo infeccioso da superfície do endocardio envolvendo geralmente as valvas cardíacas. 2- Microorganismos envolvidos: Estreptococos (56,4%) Estafilococos (24,9%) Bactérias Gram negativas (5,7%) Outros (2,7%) Fungos (1%) Culturas negativas (9,3%) 3- Procedimentos odontológicos como causa da endocardite infecciosa Apenas 4% ou menos dos casos de endocardite infecciosa foram comprovadamente relacionados com a bacteremia induzida por procedimentos dentais (BAYLLIS et alli, 1983). 4- Condições cardíacas associadas à endocardite A profilaxia esta indicada naqueles pacientes que possuem um risco maior de desenvolver a doença quando comparado ao da população em geral. a) A profilaxia da endocardite é recomendada 1- Condições de alto risco - Valvas cardíacas protéticas (qualquer tipo) - Endocardite bacteriana prévia - Condutos pulmonares sistêmicos construídos cirurgicamente - Doenças cardíacas congênitas cianóticas complexas, como a transposição de grandes artérias, os estados ventriculares simples e a tetralogia de Fallot 2- Condições de risco moderado - A maioria das malformações cardíacas congênitas, outras que as já descritas - Disfunção valvar adquirida (ex: doença cardíaca reumática) - Cardiomiopatia hipertrófica - Prolapso de valva mitral com regurgitação valvar e/ou espessamento dos folhetos valvares b) A profilaxia da endocardite não é recomendada 1- Condições de risco mínimo - Defeito septo atrial secundum isolado - Infarto agudo do miocárdio - Angina de peito - Hipertensão arterial sistêmica - Doença de Kawasaki sem alteração valvar - Cirurgia de revascularização coronária - Sopros inocentes de adultos e crianças - Prolapso de valva mitral sem regurgitação - Febre reumática sem disfunção valvar - Marcapassos cardíacos ou desfibriladores implantados - Reparo cirúrgico de defeitos septais ou ducto arterioso patente há mais de 6 meses 5- Procedimentos odontológicos indutores de endocardite infecciosa em pacientes suscetíveis a) Risco significativo - Extrações dentárias - Procedimentos periodontais - Cirurgia para colocação de implantes dentais - Reimplante de dentes avulsionados - Sobre-instrumentação endodôntica - Cirurgia perirradicular - Colocação de bandas ortodônticas - Injeção de anestésico local (técnica intraligmentar) - Profilaxia quando existe expectativa de sangramento b) Risco baixo - Dentística restauradora ou preparos protéticos - Injeção de anestésico local - Tratamento endodôntico intracanal - Colocação de isolamento absoluto - Remoção de suturas - Tomadas radiográficas ou de moldagens - Aplicação tópica de fluor ou de selantes - Simples ajustes de aprelhos ortodônticos - Colocação de próteses/aparelhos ortodônticos removíveis - Exfoliação de dentes decíduos 6- Regimes profiláticos a) Esquema padrão de profilaxia antimicrobiana para endocardite infecciosa Via oral – Adulto (Amoxicilina – 2g, 1 h antes do procedimento) Criança (Amoxicilina – 50 mg/Kg, 1 h antes do procedimento) Via parenteral – Adulto (Ampicilina – 2g, IM ou IV, 30 min antes do procedimento) Criança (Ampicilina – 50 mg/Kg, IM ou IV, 30 min antes do procedimento) b) Profilaxia antimicrobiana para endocardite infecciosa em alérgicos às penicilinas Via oral – Adulto (Clindamicina – 600 mg, 1 h antes do procedimento) (Cefalexina – 2 g, 1 h antes do procedimento) (Azitromicina ou Claritromicina – 500 mg, 1 h antes do procedimento) - Criança (Clindamicina – 20 mg/Kg, 1 h antes do procedimento) (Cefalexina – 50 mg/Kg, 1 h antes do procedimento) (Azitromicina ou Claritromicina – 15 mg/Kg, 1 h antes do procedimento) Via parenteral - Adulto (Clindamicina – 600 mg, IV , 30 min antes do pacientes Procedimento) (Cefazolina – 1g, IV ou IM, 30 min antes do procedimento) - Criança (Clindamicina – 20 mg/Kg, IV , 30 min antes do Procedimento) (Cefazolina – 25 mg/Kg, IV ou IM, 30 min antes do procedimento) Obs: A dose total na criança não deve exceder à dose total do adulto 7- Preparações farmacêuticas para uso por via oral a) Amoxicilina: Amoxil; Hiconcil; Novocilin Cápsulas 500 mg; suspensão 250 mg/5 mL Ex: 2 g (dose de adulto) = 4 cápsulas ou 40 mL da suspensão Ex.: 1 g (dose para criança com 20 Kg) = 20 mL da suspensão b) Clindamicina: Dalacin-C Cápsulas de 150 e 300 mg c) Cefalexina: Keflex Drágeas 500 mg e drágeas de 1 g; suspensão 250 mg/5 mL d) Cefadroxil: Cefamox Cápsulas 500 mg; comp. 1g; susapensão 250 mg/5 mL e) Azitromicina: Azitromicin; Zitromax Cápsulas 250 mg; suspensão 200 mg/5 mL f) Claritromicina: Klaricid Comprimidos 250 e 500 mg; suspensão 125 ou 250 mg/mL 8- Preparações comerciais para uso injetável a) Ampicilina injetável: Ampicilina; Binotal Frasco-ampola com 1 g b) Clindamicina injetável: Dalacin-C injetável Ampolas com 300 mg/2 mL ou 600 mg/ 4 mL c) Cefazolina: Kefazol; Cefamezin Frascos-ampolas com 250 mg, 500 mg ou 1 g 9- Profilaxia de infecção pós-operatória a) Fatores associados a risco aumentado de infecção pós-operatória (do paciente) - Idades extremas - Subnutrição - Obesidade - Patologias associadas (Diabete melito; Hipoxemia; Cirurgia recente; Inflamação crônica) - Imunossupressão - Irradiação local prévia - Antibioticoterapia prévia b) Fatores associados a risco aumentado de infecção pós-operatória (do procedimento) - Hospitalização prolongada - Má assepsia do paciente - Cirurgia prolongada (mais de 2 hs) - Presença de material estranho no sítio de lesão - Uso excessivo de eletrocautério - Extrações múltiplas - Grande sangramento transoperatório 10- Quimioprofilaxia antimicrobiana (procedimentos cirúrgicos sob anestesia geral) - Cefazolina - Adulto: 1 a 2 g IV 20 a 30 min antes Criança: 25 mg/Kg IV 20 a 34 min antes - Cefalotina - Adulto: 1 a 2 g IV 20 a 30 min antes - Criança: 20 a 30 mg/Kg IV 20 a 34 min antes - Clindamicina - Adulto: 600 mg IV 20 a 30 min antes - Criança: 20 mg/Kg IV 20 a 30 min antes 11- Quimioprofilaxia antimicrobiana (procedimentos cirúrgicos ambulatoriais) a) Penicilina V - adulto: 2 g, 1 h antes do procedimento - criança 50.000U/Kg, 1 h antes do procedimento b) Amoxicilina - adulto: 2 g, 1 h antes do procedimento - criança: 50 mg/Kg, 1 h antes do procedimento c) Cefalexina - adulto: 2 g, 1 h antes do procedimento - criança: 50 mg/Kg, 1 h antes do procedimento d) Clindamicina – adulto: 600 mg, 1 h antes do procedimento - criança: 20 mg/Kg, 1 h antes do procedimento Antissépticos Controle Químico da Placa Bacteriana - Antissépticos de amplo espectro de ação - Antibióticos específicos - Enzimas que afetam a matriz e a estrutura da placa - Agentes não enzimáticos que alteram o metabolismo e a estrutura da placa - Substâncias que interferem com a adesão bacteriana Propriedades de um Agente Anti-Placa - Substantividade - Inocuidade aos tecidos bucais - Diminuição significante da placa e gengivite - Inibição da calcificação da placa - Não proporcionar o desenvolvimento de bactérias resistentes - Não manchar dentes nem alterar a gustação Apresentação - Soluções - Géis - Vernizes ou incorporados a dentifrícios - Gomas de mascar - Dispositivos de liberação lenta - Os antissépticos são usados como coadjuvantes e/ou substitutivos do controle mecânico da placa bacteriana. 1- Como coadjuvantes: - Na fase ativa da terapia periodontal - Tratamento ortodôntico - Dificuldades de destreza e/ou motivação para controle da placa 2- Como substitutivo: - Processos agudos do periodonto - Impossibilidade temporária ou permanente de controle mecânico - Período de cicatrização pós-cirurgia periodontal e/ou bucomaxilofacial - Imobilização intermaxilar 3- Antissépticos de uso corrente em periodontia Agente Eficácia Finalidade de uso Clorexedina Forte Substitutivo/coadjuvante Sulfato de cobre Forte Substitutivo/coadjuvante Fluoreto estanoso Moderado Substitutivo/coadjuvante Óleos essenciais Fraco Coadjuvante Triclosan Fraco Coadjuvante Cloreto de cetilpiridínio Fraco Coadjuvante Clorexidina - É disponível na forma de sais de gluconato, digluconato ou acetato - Digluconato tem maior solubilidade em água e em pH fisiológico, dissocia-se e libera o componente catiônico - É segura para uso a longo prazo - Apresenta grande afinidade por superfícies carregadas negativamente, como paredes bacterianas, hidroxiapatita, placa bacteriana, substâncias orgânicas dos tecidos duros dos dentes, proteínas salivares e mucosa jugal - Ligada a estes componentes a clorexidina é gradualmente liberada por 9 a 14 horas, à medida que decresce sua concentração na cavidade bucal - Inibe a formação de placa - Altera a aderência e modifica a parede celular da bactéria - Ativa contra Gram (+) e (-), leveduras, fungos, bactérias aeróbias e anaeróbias facultativas - Em baixas concentrações é bacteriostática (até 0,1 ppm durante a aplicação) e em altas concentrações é bactericida (100 ppm durante a aplicação) - Seu efeito residual é de aproximadamente 48 horas - Para obter efeito pleno a temperatura da solução deve estar entre 22 a 60 graus centígrados e permanecer na boca por ± 1 min - Provoca manchas nos dentes, língua, perda do paladar e sensação de queimação na língua - Utilizada na forma de bochechos (soluções de 0,12% a 0,2%) ou aplicação local (0,2% a 2%) - Também pode ser utilizada como antiséptico, no pré e pós operatório de cirurgias odontológicas - Especialidade Farmacêutica: periogard, noplak, duplak, clorexiplac Produtos de Clorexidina - Colutórios (concentrações de 0,12%) - Gel (1%) - Spray (0,1% e 0,2%) - Creme dental - Vernizes - Periochip Efeitos colaterais da clorexidina - Pigmentação - Descamação e dor na mucosa bucal - Alergias - Calcificações - Perda de paladar Toxicidade da clorexidina - Testes de segurança em relação aos efeitos agudos e crônicos mostram baixa toxicidade local e sistêmica - Não se observou alterações teratogênicas - Não penetra através do epitélio - Se ingerida é pouco absorvida e quase toda excretada nas fezes - Apesar da segurança sistêmica na sua utilização, é tóxica para neutrófilos, células epiteliais, fibroblastos gengivais e células sangüíneas quando ocorre contato direto Sais de Íons Metálicos - Sais de cobre, zinco, prata e estanho - Alguns sais metálicos inibem a formação de placa bacteriana quando utilizados na forma de bochechos ou incorporados aos dentifrícios - O citrato e o cloreto de zinco são utilizados no controle da placa - O citrato de zinco diminui a formação de cálculo, sendo efetivo na placa já existente - Podem levar a sensação de gosto metálico, secura na boca e manchas amarelas ou marrons nos dentes e língua Fluoreto Estanhoso - Age ligando-se à membrana celular, alterando o metabolismo e diminuindo a adesão bacteriana - Pode levar ao aparecimento de manchas amareladas Compostos Fenólicos - Óleos essenciais - Triclosan Óleos Essenciais - São compostos fenólicos de ação inespecífica sobre as bactérias - Não provocam desequilíbrio da microbiota, nem proliferação de microorganismos oportunistas - São utilizados como auxiliar no controle da placa e da gengivite - Atuam rompendo a parede celular da bactéria, inibindo sistemas enzimáticos e diminuindo os lipopolissacarídeos e o conteúdo da placa bacteriana - São úteis no tratamento da gengivite, pois além de afetar a formação da placa, diminuem a síntese de prostaglandinas e a quimiotaxia para os neutrófilos, reduzindo os sinais clínicos da inflamação - Provocam sensação de queimação, gosto amargo, pode manchar a superfície dental - Especialidade Farmacêutica: listerine Triclosan - É um anti-séptico de baixa toxicidade e largo espectro de ação Não provoca desequilíbrio na microbiota da cavidade bucal - Se libera rapidamente dos sítios de ligação, devendo ser combinado com produtos que aumentam sua permanência - Efetivo contra bactérias Gram (+) e (-) - Menos efetivo contra vírus e fungos - Menor eficácia em comparação a outros anti-sépticos - Poucos estudos comprovam sua validade de uso - Seu mecanismo de ação não está totalmente claro - A combinação com citrato de zinco potencializa suas propriedades - A incorporação com um copolímero de ácido maléico e polivinilmetil-éter (gantrez) aumenta o seu tempo de retenção Produtos do Triclosan - Dentifrícios a) Kolynos ação total: citrato de zinco, gantrez e pirofosfato b) Signal ação global: citrato de zinco c) Colgate total: gantrez - Outros a) Plax Compostos Quaternários de Amônia a) Cloreto de benzalcônio b) Cloreto de cetilpiridínio c) Cloreto de benzetônio - São encontrados em colutórios anti-sépticos normalmente na concentração de 0,5% a 0,1% Cloreto de Cetilpiridínio - Não apresenta a mesma eficácia anti-séptica que a clorexidina - É rapidamente liberado dos sítios de ligação - Proporciona aumento no conteúdo de cálcio e fósforo da placa bacteriana - Especialidade Farmacêutica: cepacol solução, malvona Agentes Oxidantes - Tem sido utilizado o oxigênio e o peróxido de hidrogênio - A sua aplicação é baseada na susceptibilidade dos microorganismos anaeróbios quando em contato com o oxigênio - O uso prolongado destes agentes pode causar desequilíbrio da microbiota bucal - Usar por tempo limitado em casos de GUNA e pericoronarite - Podem levar a queimaduras e irritação tecidual - Especialidades Farmacêuticas: a) Peroxyl: peróxido de hidrogênio; enxaguatório bucal antisséptico b) Peroxyl gel: peróxido de hidrogênio; agente de limpeza antisséptico Outros Antissépticos - Flogoral: cloridarto de benzidamina - Malvatricin (solução, gel, spray), Anapyon, Angino-Rub: tirotricina Conclusões - O uso de substâncias químicas não deve substituir o controle mecânico realizado pelo paciente e profissional - Quando for necessário usar recurso químico auxiliar no controle da placa bacteriana devem ser considerados fatores que influenciam na escolha do produto como medidas de higiene bucal, aceitação pelo paciente, efeitos colaterais, eficácia, custo e disponibilidade de cada substância INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS - Com a administração de uma ou mais drogas pode ocorrer: a) Indiferentismo armacológico (quando cada fármaco associado age independentemente dos demais) b) interação farmacológica (quando uma das drogas interfere de algum modo sobre as outras, alterando o efeito esperado) - Se a alteração for qualitativa, a resposta farmacológica é completamente diversa dos efeitos habituais do medicamento - Se a alteração for quantitativa, o efeito próprio do fármaco pode aumentar (sinergia), diminuir (antagonismo parcial) ou cessar (antagonismo total e antidotismo) - Tanto as sinergias como os antagonismos podem ser benéficos ou absurdos, inúteis ou prejudiciais - A incidência de interações indesejáveis é relativamente pequena quando se considera a alta prevalência de polifarmácia Obs: A maior propensão para interações adversas ocorre em idosos, insuficientes renais, hepáticos, cardíacos e respiratórios, pacientes com hipotireoidismo, epilepsia grave, asma aguda e diabete melito descompensado Classificação das Interações Medicamentosas a) Farmacêuticas (incompatibilidade medicamentosa) - in vitro b) Farmacocinéticas (absorção, distribuição, biotransformação, excreção) c) Farmacodinâmicas (mesmos receptores, enzimas) d) De efeito (receptores diferentes) 1- Interações Farmacêuticas ou de Incompatibilidade Medicamentosa - Ocorrem antes da administração do fármaco - Surge quando se misturam dois ou mais deles numa seringa ou outro recipiente - Tais reações podem exteriorizar-se por preciptações, turvações, floculação e alteração de cor da mistura 2- Interações Farmacocinéticas - Podem ocorrer durante a absorçào, distribuição, biotransformação e excreção - A absorção pode ser aumentada ou diminuída, acelerada ou retardada - Pode haver formação de complexos insolúveis e não absorviveis e competição pelos mecanismos de transporte intestinal - A distribuição pode ser afetada por outro que altere o fluxo sangüíneo ou a capacidade de ligação a proteínas plasmáticas e teciduais - A biotransformação pode induzir ou inibir enzimas metabolizadoras de outro, acarretando modificações na quantidade disponível da forma ativa - As interações podem acelerar ou retardar a excreção, por alterações de pH urinário, fluxo plasmático renal e capacidade funcional do rim Exemplos: 1- Absorção - agente modificador: sais de aluminio, cálcio, magnésio e ferro - agente afetado: tetraciclina - mecanismo proposto: quelação, diminuição da ação antimicrobiana - agente modificador: metoclopramida - agente afetado: paracetamol - mecanismo proposto: redução da absorção por aceleração do esvaziamento gástrico - agente modificador: analgésico opióide - agente afetado: paracetamol - mecanismo proposto: aumento da absorçãopor retardo do esvaziamento gástrico - agente modificador: rifamicina, ampicilina, tetraciclinas - agente afetado: contraceptivos orais - mecanismo proposto: alteração da flora e menor absorção, com sangramento estemporâneo ou falha na contracepção 2- Distribuição - agente modificador: ácido acetilsalicílico - agente afetado: naproxeno - mecanismo proposto: competição por proteínas palsmáticas - agente modificador: epinefrina - agente afetado: anestésicos orais - mecanismo proposto: redução na distribuição, com preservação anestésica 3- Biotransformação - agente modificador: dissulfiram, metronidazol - agente afetado: álcool etílico - mecanismo proposto: inibição enzimática, metabolismo diminuído 4- Excreção - agente modificador: AINE - agente afetado: penicilinas, cefalosporinas - mecanismo proposto: retardo na excreção 3- Interações Farmacodinâmicas - Ocorrem nos sítios de ação dos fármacos - Um fármaco pode aumentar o efeito do agonista ou inibir enzimas Exemplos: - agente modificador: anti-hipertensivos - agente afetado: epinefrina - interação resultante: sinergia - mecanismo proposto: sensibilização de receptores pós sinápticos - agente modificador: antidepressivos tricíclicos - agente afetado: epinefrina - interação resultante: sinergia - mecanismo proposto: prejuízo da recaptação neuronal - agente modificador: IMAO - agente afetado: epinefrina - interação resultante: sinergia - mecanismo proposto: redução da inativação - agente modificador: tetraciclinas, eritromicina - agente afetado: penicilinas, cefalosporinas - interação resultante: antagonismo - mecanismo proposto: interferência na multiplicação celular, com redução do efeito bactericida - agente modificador: naloxona - agente afetado: analgésicos opióides - interação resultante: antagonismo - mecanismo proposto: competição por receptor - agente modificador: flumazenil - agente afetado: benzodiazepínicos - interação resultante: antagonismo - mecanismo proposto: competição por receptor 4- Interações de Efeito - Ocorrem quando os fármacos associados, por meio de mecanismos diversos, exercem efeitos similares ou opostos sobre a mesma função do organismo, sem interagir diretamente um sobre o outro Exemplos de Outras Interações Farmacológicas - agente modificador: aminoglicosídeos - agente afetado: penicilinas - interação resultante: farmacêutica - mecanismo proposto: degradação - agente modificador: ácido acetilsalícilico - agente afetado: anticoagulante orais - interação resultante: de efeito/sinergia - mecanismo proposto: sangramento - agente modificador: álcool - agente afetado: depressores do SNC - interação resultante: de efeito/sinergia - mecanismo proposto: sedação - agente modificador: anti-hipertensivos - agente afetado: AINE - interação resultante: de efeito/antagonismo - mecanismo proposto: redução do efeito anti-hipertensivo Vantagens e Desvantagens das Interações a) Vantagens das sinergias: - aumento da eficácia terapêutica - redução de efeitos tóxicos - obtenção de maior duração de efeito - combinação de latência curta com duração de efeito prolongado - impedimento ou retardo de surgimento de resistência bacteriana - aumento da adesão ao tratamento b) Vantagens do antagonismo - são úteis quando se deseja anular o efeito indesejável de certo fármaco (efeito corretivo) ou inativar composto causador de intoxicação (antidotismo químico) Desvantagens das Interações - somação de efeitos indesejáveis quando os fármacos associados tem o mesmo perfil toxicológico - apresentam maior custo PRESCRIÇÃO MEDICAMENTOSA 1- Receituários Desde de maio de 1998, médicos, dentistas e veterinários tem à sua disposição, cinco tipos de talonários: - Receituário Profissional - Notificação de receita B - Notificação de receita A - Notificação de receita Especial (ou Notificação C) - Receita de Controle Especial 1.1- Receituário Profissional - É de cor branca - Confeccionado pelo próprio profissional - É o mais utilizado pelo Cirurgião Dentista - Informa ao paciente como o medicamento deve ser utilizado 1.2- Notificação de Receita B - É confeccionado pelo profissional ou instituição - Precisa da autorização da autoridade sanitária (serviço de vigilância sanitária) - É de cor azul e semelhante a um talão de cheques 1.5- Receita de Controle Especial - É confeccionado pelo profissional - Não precisa de autorização prévia das autoridades sanitárias 2- Receitas “É uma ordem escrita dirigida ao famacêutico, definindo como o fármaco deve ser fornecido ao paciente e a este, determinando as condições em que o fármaco deve ser utilizado” 2.1- Importância da Receita - Orienta a dosagem e posologia adequada do medicamento - Limita a automedicação - Permite incluir algumas precauções, orientações ou cuidados pós operatórios - Pode servir como instrumento legal 2.2- Tipos de Receita - Receita pelo Nome Fantasia (medicamento de marca) - Receita magistral - Receita Oficial - Receita de Controle Especial - Receita pelo Nome Genérico (princípio ativo) a) Receita pelo Nome Fantasia (medicamento de marca) - O medicamento receitado é fabricado por um laboratório e tem um nome fantasia de registro - Exemplos: cataflam, amoxil, celebra, motrin b) Receita Magistral - O profissional indica cada fármaco e suas quantidades para manipulação do medicamento - Exemplos: colutório bucal, gel para clareamento d) Receita de Controle Especial - São utilizadas para medicamentos de controle especial - Estão sujeitas a retenção nas farmácias - São feitas em duas vias e) Receita pelo Nome Genérico (princípio ativo) - O medicamento é prescrito pelo nome genérico - Exemplos: diclofenaco, amoxicilina, celecoxib 2- Normas Gerais - A prescrição deve ser a tinta, em letra de forma, clara e legível, sem rasuras - Não utilizar abreviaturas - A prescrição deve ser assinada e acompanhada de carimbo - Na formulação magistral, apenas uma substância deverá ser prescrita na receita - Observar grafias de números com zeros ou vírgulas - Cada receita deve conter até três especialidades farmacêuticas - As receitas tem validade de 30 dias - As receitas magistrais devem ser feitas em 2 folhas - Receitar apenas medicamentos de uso odontológico - Não deixar espaços em branco entre a orientação e a assinatura - Após a prescrição solicitar ao paciente que faça a leitura cuidadosa da mesma - Sempre fazer a receita em duas vias solicitando a rubrica do paciente após a leitura da mesma 3- Formato de uma Receita - Identificação do profissional - Cabeçalho - Inscrição - Orientação - Data e assinatura do profissional 4.1- Identificação do profissional - Consultório particular ou clínicas privadas a) nome do profissional b) especialidade c) CRO d) endereço do local de trabalho e/ou residência - Servidor público de saúde a) nome e endereço da instituição b) nome e o CRO do profissional c) data, assinatura e utilizar carimbo próprio 4.2- Cabeçalho - deverá conter nome e endereço do paciente e a forma de uso do medicamento (uso interno ou externo) 4.3- Inscrição - anotar o nome genérico do medicamento e se quiser também o nome comercial - marcar a concentração da droga e a sua quantidade 4.4- Orientação - destina-se ao paciente, contendo informações de como fazer uso da medicação (doses, duração do tratamento, precauções quanto ao uso e outras) 4.5- Data e assinatura do profissional - no final da receita, a tinta e de próprio punho 4- Consequências da Desinformação sobre o uso de Fármacos - Não adesão ao tratamento - Retardo na administração - Aumento de efeitos adversos por inadequado esquema de administração e/ou duração de tratamento - Dificuldade na diferenciação entre manifestações da doença e efeitos adversos da terapêutica - Desconhecimento da evolução do quadro - Aumento do custo da terapêutica - Incentivo à auto-medicação Modelos de Receita Receita pelo Nome Fantasia (medicamento de marca) Dr. Antenor Dias Avenida dos Caiapós, 332, conjunto 1001 Porto Alegre, Rio Grande do Sul Telefone: (051) 8749011 CRO 00001 - CPF 055 230 908 / 10 Sr. Raimundo Silveira Avenida Primavera, 666 Porto Alegre, Rio Grande do Sul Uso interno: Tylenol 750 mg Dispensar 12 comprimidos Tomar 1 comprimido, por via oral, a cada 4 horas, para alívio da dor, por 2 dias Porto Alegre, 2 Janeiro de 2004 Assinatura e carimbo do profissional Receita Magistral Dr. Antenor Dias Avenida dos Caiapós, 332, conjunto 1001 Porto Alegre, Rio Grande do Sul Telefone: (051) 8749011 CRO 00001 - CPF 055 230 908 / 10 Sr. Raimundo Silveira Avenida Primavera, 666 Porto Alegre, Rio Grande do Sul Uso externo: Fluoreto de sódio..............................................0,05 g Nipagin..............................................................0,20 g Nipazol..............................................................0,15 g Álcool................................................................2,00 mL Essência de menta...........................................0,20 mL Água destilada q.s.p........................................100,00 mL Porto Alegre, 2 Janeiro de 2002 Assinatura e carimbo do profissional Receita Magistral Receita Magistral Dr. Antenor Dias Avenida dos Caiapós, 332, conjunto 1001 Porto Alegre, Rio Grande do Sul Telefone: (051) 8749011 CRO 00001 - CPF 055 230 908 / 10 Sr. Raimundo Silveira Avenida Primavera, 666 Porto Alegre, Rio Grande do Sul Uso externo: Fluoreto de sódio..............................................0,05 g Nipagin..............................................................0,20 g Nipazol..............................................................0,15 g Álcool................................................................2,00 mL Essência de menta...........................................0,20 mL Água destilada q.s.p........................................100,00 mL Bochechar todas as noites durante 1 minuto, antes de deitar Porto Alegre, 2 Janeiro de 2002 Assinatura e carimbo do profissional Obs: - q.s.p. significa quantidade suficiente para - como essa receita fica na farmácia de manipulação as indicações de uso devem ser realizadas a parte, em outro receituário profissional A prescrição de drogas é normatizada no país pela portaria número 27 de 24 de outubro de 1986 da Divisão Nacional de Vigilância Sanitária de Medicamentos (DIMED) do Ministério da Saúde Receita pelo Nome Genérico (princípio ativo) Dr. Antenor Dias Avenida dos Caiapós, 332, conjunto 1001 Porto Alegre, Rio Grande do Sul Telefone: (051) 8749011 CRO 00001 - CPF 055 230 908 / 10 Sr. Raimundo Silveira Avenida Primavera, 666 Porto Alegre, Rio Grande do Sul Uso interno: Paracetamol 750 mg Dispensar 12 comprimidos Tomar 1 comprimido, por via oral, a cada 4 horas, para alívio da dor, por 2 dias Porto Alegre, 2 Janeiro de 2004 Assinatura e carimbo do profissional Receita pelo Nome Genérico (princípio ativo) Dr. Antenor Dias Avenida dos Caiapós, 332, conjunto 1001 Porto Alegre, Rio Grande do Sul Telefone: (051) 8749011 CRO 00001 - CPF 055 230 908 / 10 Sr. Raimundo Silveira Avenida Primavera, 666 Porto Alegre, Rio Grande do Sul Uso externo: Benzilpenicilina potássica 100.000 UI Benzilpenicilina procaína 300.000 UI Dispensar 10 ampolas Aplicar 1 injeção por via intramuscular, a cada 12 horas, por 5 dias para tratamento da infecção Porto Alegre, 2 Janeiro de 2004 Assinatura e carimbo do profissional 5- Prescrição de Medicamentos Controlados - São fármacos controlados as substâncias entorpecentes e psicotrópicas - Estas necessitam formulários específicos - São as notificações de receita A e B Obs: “A prescrição de fármacos controlados é padronizada pela Portaria 344 de 12 de maio de 1998 da Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde, objetivando medidas de prevenção e repressão ao uso indevido de substâncias entorpecentes ou que determinem dependência física ou psíquica” 7.1- Bloco de Notificação de Receita A (cor amarela) - é fornecido pela autoridade sanitária competente do Estado aos profissionais legalmente habilitados 7.2- Bloco de Notificação de Receita B (cor azul) - é feito pelo profissional, hospital ou ambulatório Obs: ambas ficam retidas na fármacia 7.3- Normas para Prescrição de Medicamentos Controlados - A notificação de receita somente poderá conter um produto farmacêutico - Cada notificação de receita A somente poderá conter até 5 ampolas de medicamento para uso injetável ou quantidade correspondente a 30 dias de tratamento para outras formas de apresentação - Para a notificação de receita B, as quantidades máximas serão 5 ampolas ou quantidade correspondente a 60 dias de tratamento para outras formas de apresentação - A notificação de receita B tem validade de 30 dias - Cada receita de controle especial poderá conter quantidade do medicamento suficiente para 60 a 180 dias de tratamento, na dependência da droga receitada (via oral) - Quando o medicamento for injetável a quantidade será de 5 ampolas 7.4- Notificação de Receita A a) Entorpecentes: alfentanila; buprenorfina; codeína; dextropropoxifeno; difenoxilato; naloxona; ópio; fentanila; metadona; morfina; nalbufina; nalorfina; pentazocina; petidina; sulfentanila; tramadol b) Psicotrópicos: anfetamina; dexanfetamina; fenciclidina; metilfenidato Modelo de Notificação de Receita para Fármacos de Uso Controlado NOTIFICAÇÃO DE RECEITA UF NÚMERO A A IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE Nome completo: CRO: UF: Endereço completo e telefone: Cidade: UF: Medicamento ou substância Quantidade e forma farmacêutica Dose por unidade posológica .....de........de .... ..... Paciente:....................................................................... Endereço:..................................................................... ........................ Posologia Assinatura e carimbo do emitente IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR Nome:................................................................................. Ident.:...........................Órgão Emissor:.......................... Endereço:.......................................................................... Cidade:.......................................UF:................................ Telefone:........................................................................... Dados da gráfica: Nome - Endereço Completo - CGC CARIMBO DO FORNECEDOR Assinatura do farmacêutico Data: Numeração desta impressão: de........ a ....... 7.5- Notificação de Receita B - alprazolam; clonazepam; clordiazepóxido; diazepam; fenfluramina; fenobarbital; flunitrazepam; tiopental; triazolam; triexifenidil; lorazepam; mazindol; mefenorex; meprobamato; midazolam; nitrazepam; oxazepam; pentobarbital; zolpidem; zopiclona NOTIFICAÇÃO DE RECEITA UF NÚMERO .....de........de .... ..... B IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE Nome completo: CRO: UF: Endereço completo e telefone: Cidade: UF: Medicamento ou substância Quantidade e forma farmacêutica Dose por unidade posológica Paciente:....................................................................... Endereço:..................................................................... ........................ Posologia Assinatura e carimbo do emitente IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR Nome:................................................................................. Ident.:...........................Órgão Emissor:.......................... Endereço:.......................................................................... Cidade:.......................................UF:................................ Telefone:........................................................................... Dados da gráfica: Nome - Endereço Completo - CGC CARIMBO DO FORNECEDOR Assinatura do farmacêutico Data: Numeração desta impressão: de........ a ....... 7.6- Outras Substâncias sujeitas a Controle Especial - ácido valpróico; amitriptilina; buspirona; carbamazepina; cetamina; desflurano; desipramina; droperidol; levodopa; levomepromazina; etomidato; fenitoína; flumazenil; fluoxetina; haloperidol; halotano; hidrato de cloral; imipramina; isoflurano; lítio; loperamida; misoprostol; nortriptilina; profopol; risperidona; tetracaína Receita de Controle Especial IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE Nome completo: CRO: UF: Endereço completo e telefone: Cidade: UF: 1a VIA FARMÁCIA 2a VIA PACIENTE Paciente:....................................................................................................................... Endereço:..................................................................................................................... Prescrição:.................................................................................................................... . .................................................................................... IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR ...................................................... IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR Nome:......................................................................... Ident.:...........................Órgão Emissor:.................. Endereço:.................................................................. Cidade:.......................................UF:........................ Telefone:................................................................... Assinatura farmacêutica Data: 7.7- Documentos Necessários - Carteira de identidade profissional - Comprovante de residência (conta de água, luz ou telefone) - Carimbo do prescritor com o número de registro no Conselho 8- Prescrição de Medicamentos Genéricos e de Marca - De acordo com a Lei 9787/99 (lei dos genéricos), e seus ajustes legais, temos no mercado farmacêutico nacional 3 tipos de medicamentos: os de marca de referência, os de marca similares e os genéricos - O medicamento de marca de referência (tem nome fantasia) é de eficácia, segurança e qualidade comprovada cientificamente - Geralmente é aquele que obteve o primeiro registro nos órgãos federais competentes - É identificado pelo Ministério da Saúde. Ex. amoxil, keflex, vallium - O medicamento de marca similar também tem nome fantasia - Aprovado pelos Órgãos Federais competentes por similaridade (comprovação) com o medicamento de referência, e, em geral, está consagrado pelo uso clínico. Ex. Polimixil (referência amoxil), ceproxin (referência keflex), dienpax (referência vallium) - Medicamento genérico não é um medicamento de marca (não tem nome fantasia), pois utiliza o nome do princípio ativo Ex. Amoxicilina, Cefalexina, Diazepam 9- Considerações Importantes no Idoso (Adesão ao tratamento) - Má adesão à terapia medicamentosa - Dificuldades de cumprir a prescrição - Medicamentos líquidos que precisam ser medidos são inadequados - Dificuldades motoras - Terapia anterior mal sucedida - Emprego de fármacos alternativos e inclusão do paciente na tomada de decisão terapêutica - Medo de tomar medicamentos ou negação da doença - Depressão, apatia, desamparo, desesperança, idéias de suicídio podem prejudicar o seguimento da prescrição - O idoso lembra melhor das primeiras instruções - Acredita-se que até a metade das instruções seja esquecida pelos pacientes quase imediatamente - Confusão mental pode ser um fator agravante - Instruções escritas devem ser feitas 12- DESORDENS DA ATM – CONTROLE MEDICAMENTOSO - Os achados mais comuns nas desordens da ATM são a dor e a disfunção - A terapêutica inicial é o controle da dor - Na presença de dor aguda seja por espasmo muscular ou dor inflamatória, os medicamentos são auxiliares no tratamento (fisioterapia ou outras medidas) 12.1- Espasmo muscular agudo - Quando a dor é causada por espasmo muscular o bloqueio anestésico pode ser usado - 1 ml de anestésico pode ser infiltrado no músculo envolvido - Opções: lidocaína 2% sem vasoconstritor (xylocaína ou xylestesin) Mepivacaína 3% sem vasoconstritor (mepivacaína, scandicaíne ou carbocaíne) a) Medicamentos no Controle da dor por Espasmo Muscular 1- Ansiolíticos: principalmente os benzodiazepínicos que possuem ação relaxante muscular Ex: Diazepam 5 mg (valium 5 mg) Lorazepam 1 a 2 mg (lorax 1 ou 2 mg) Posologia: 1 comprimido 1 vez ao dia por 3 a 5 dias 2- Analgésicos Associados a Relaxante Muscular Ex: Besaprin (ácido acetilsalicílico + clormezanona) Beserol (diclofenaco sódico + carisoprodol + paracetamol) Dorflex (dipirona + citrato de orfenadrina + cafeína) Tandrilax (cafeína + diclofenaco sódico + paracetamol + carisoprodol) Mioflex (paracetamol + carisoprodol + fenilbutazona) Doracin (dipirona + citrato de orfenadrina + cafeína) Dorilax (dipirona + citrato de orfenadrina + cafeína) Posologia: 1 comprimido a cada 6 horas durante 2 dias 3- Dipirona + Relaxante Muscular Ex: Dipirona sódica solução (anador ou novalgina): 30 ou 20 gotas respectivamente a cada 4 horas por 2 dias + Tizanidina (sirdalud 2 mg): 1 comprimido a cada 8 horas por 2 dias 12.2- Dor Miofacial a) Tratamento - Dipirona associada ou não a relaxante muscular se constituí na droga de escolha - Doses: 500 a 800 mg a cada 4 ou 6 horas por 2 dias - Casos mais severos: magnopyrol injetável 800 mg (2 ml), 1 ampola a cada 12 horas IM por 2 dias 12.3- Miosite - É de caráter inflamatório - A medicação mais apropriada é corticóide de ação prolongada (betametasona ou dexametasona); possuem duração de ação de 5 a mais dias a) Tratamento da Miosite - Betametasona (diprospan): ampolas de 1 ml (7 mg) - Betametasona (celestone soluspam): ampolas de 1 ml (8 mg) - Dexametasona (decadronal): ampolas de 2 ml (8 mg/ml) Posologia: 1 ampola em dose única IM (exclusivamente) 12.4- Desordens Inflamatórias da ATM - São condições capsulares e sinoviais que têm a dor articular (artralgia) como seu sintoma mais evidente - A inflamação da ATM geralmente responde muito bem as terapias locais (eliminação da causa, aplicação de calor úmido, repouso e movimentos suaves) a) Tratamento - Medidas fisioterápicas - Dieta líquida - Analgésicos de ação periférica (ex: dipirona) - Antiinflamatórios não esteroidais em alguns casos Ex. Meloxicam (movatec 15 mg a cada 24 horas) Ibuprofeno (motrim 600 mg a cada 12 horas) Nimesulide (scaflam 100 mg a cada 12 horas) - Antiinflamatórios esteroidais também podem ser usados Ex. Betametasona (diprospan): ampolas de 1 ml (7 mg) Betametasona (celestone soluspam): ampolas de 1 ml (8 mg) Dexametasona (decadronal): ampolas de 2 ml (8 mg/ml) PROTOCOLO MEDICAMENTOSO PADRÃO UTILIZADO NAS CIRURGIAS DE IMPLANTES REALIZADAS NO CEPID/UFSC O protocolo medicamentoso descrito abaixo vem sendo utilizado com sucesso nos pacientes atendidos no CEPID/UFSC. 1- Medicação Pré operatória a) Ansiolítico - Diazepam 5 mg ou 10 mg; administrar por via oral 1 comprimido 1 hora antes do procedimento b) Antiinflamatório esteroidal - Dexametasona ou Betametasona; administrar 4 mg por via oral em dose única c) Antibiótico - Amoxicilina; administrar 2g por via oral 1 hora antes do procedimento d) Anestésico local - Mepivacaína 2% com adrenalina 1:100.000 2- Medicação Pós operatória a) Analgésico - Dipirona (500 mg) ou Paracetamol (500 mg); administrar por via oral 1 comprimido a cada 4 horas por 24 horas. - Paracetamol 750 mg; administrar por via oral 1 comprimido a cada 6 horas por 24 hs Obs: É importante observar que o protocolo descrito acima é apenas uma sugestão. No pré operatório é possível utilizar antiinflamatório não esteroidal administrado 30 minutos antes de iniciar o procedimento. Neste caso no pós operatório mantém-se o antiinflamatório não esteroidal por um período de aproximadamente 3 dias. Além disso, é importante lembrar ainda que as modificações deste protocolo poderam ser feitas também em função das informações obtidas na anamnese do paciente como por exemplo: ser ou não alérgico à penicilina, apresentar sensibilidade à algum dos medicamentos selecionados, a quantidade de implantes em cada cirurgia ou alguma outra informação que justifique uma modificação de protocolo. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS - ALMEIDA, F. M. e ANDRADE, E. D. Estudo comparativo de duas preparações de betametasona sobre o edema, trismo e dor, decorrentes da remoção de terceiros molares retidos. Revista Paulista de Odontologia. Ano XIV, n 2, mar/abr., 1992. - AMERICAN DENTAL ASSOCIATION AND AMERICAN HEART ASSOCIATION. 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