DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

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DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
A doença pulmonar obstrutiva crônica é uma doença crônica dos pulmões que diminui a
capacidade para a respiração. A maioria das pessoas com esta doença apresenta tanto
as características da bronquite crônica quanto as do enfisema pulmonar. Nestes casos,
chamamos a doença de DPOC. Quando usamos o termo DPOC de forma genérica,
estamos nos referindo a todas as doenças pulmonares obstrutivas crônicas mais comuns:
bronquite crônica, enfisema pulmonar, asma brônquica e bronquiectasias. No entanto, na
maioria das vezes, ao falarmos em DPOC propriamente dito, nos referimos à bronquite
crônica e ao enfisema pulmonar.
BRONQUITE CRÔNICA : Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica,
DPOC.
Esta doença é definida quando há presença de tosse com muco (catarro) na maioria dos
dias do mês, em 3 meses do ano, por dois anos sucessivos, sem outra doença que explique
a tosse. Quase todos os casos da doença ocorrem pelo efeito nocivo do fumo nos pulmões
por vários anos, o que determina uma inflamação da mucosa dos brônquios (tubos que
espalham o ar dentro dos pulmões). A bronquite crônica pode preceder ou acompanhar o
enfisema. Ela afeta pessoas de todas as idades, mas, geralmente, aquelas com mais de 45
anos.
A bronquite crônica surge, na maioria dos casos, após 20 a 30 anos de exposição das vias
aéreas (brônquios) a irritantes como o fumo, poluição do ar e outras fontes. Estes fazem
com que ocorram modificações na mucosa dos brônquios. A mucosa é o revestimento
interno destes tubos que dão passagem ao ar.
Na bronquite crônica , ocorre uma hipertrofia (aumento) nas glândulas que fazem o muco
e uma inflamação nos bronquíolos (brônquios de diminuto diâmetro) que limita o fluxo de
ar. Quando há uma piora na inflamação – como nas infecções dos brônquios por bactérias
– a produção de muco aumenta consideravelmente.
Atualmente, usamos mais o termo doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) quando nos
referimos à bronquite crônica e ao enfisema pulmonar, pois elas, geralmente, coexistem no
mesmo doente e apresentam obstrução ao fluxo de ar.
Todas estas alterações determinam os sintomas e sinais da doença.
tosse;
expectoração de muco (catarro);
encurtamento da respiração (falta de ar);
febre pode ocorrer quando a pessoa com bronquite crônica estiver com uma infecção
respiratória associada;
chiado no peito (sibilância) pode ocorrer nas exacerbações (crises) da doença;
cianose - coloração azulada da pele, mais comumente visualizada na face e nas
mãos;
inchaço nos pés e nas pernas pode ocorrer pela piora nas condições de trabalho do
coração, em decorrência de uma bronquite muito grave.
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Os dados referidos pelo paciente são os mais importantes para o diagnóstico da doença.
O relato de tabagismo de longa data, associado à tosse crônica com produção de muco,
torna o diagnóstico muito provável.
O exame físico também poderá ajudar.
Além disso, o médico poderá solicitar uma radiografia do tórax que costuma demonstrar
alterações compatíveis com a bronquite crônica, além de excluir outras doenças.
Exames de sangue podem auxiliar no diagnóstico da doença, além de também poder
indicar a sua gravidade. A espirometria também pode fazer isso. Ela mostrará como está a
capacidade pulmonar e os fluxos de ar do indivíduo. Para se fazer este exame se realiza a
seguinte manobra: com a boca conectada ao tubo do aparelho, o paciente enche
totalmente os pulmões de ar e depois assopra vigorosamente até esvaziar os pulmões. É o
exame mais importante, pois naquela pessoa que fuma há vários anos e não nota
nenhuma alteração no seu dia-a-dia e possui uma radiografia normal (ou praticamente
normal), a espirometria pode acusar uma diminuição no fluxo de ar. Com isso, pode-se
evitar o surgimento de casos da doença, se o indivíduo abandonar o fumo quando ficar
constatado no exame a perda de função pulmonar em curso.
Tratamento
Uma medida importante para iniciar o tratamento é eliminar os irritantes, como o fumo ou
poeiras tóxicas inaladas.
Parar de fumar para aquelas pessoas com uma bronquite crônica bem estabelecida, não
fará com que a doença melhore, mas, certamente, ajudará a desacelerar sua progressão.
Alguns pacientes podem beneficiar-se com o tratamento com corticóides, que são
medicamentos utilizados na tentativa de controlar a inflamação crônica dos brônquios e,
assim, minimizar os sintomas da doença.
Outra classe de medicação importante são os broncodilatadores. Eles podem melhorar o
fluxo de ar nesta doença, aliviando a falta de ar e a sibilância. Podem ser utilizados através
de nebulizações, turbohaler (dispositivo semelhante às bombinhas que dispensa uma boa
coordenação motora do usuário), nebulímetros, cápsulas para a inalação, comprimidos ou
xaropes. Os nebulímetros são os sprays (bombinhas) e têm a vantagem de poderem ser
utilizados tanto em casa quanto fora, além de apresentarem menor freqüência de efeitos
indesejáveis. São também mais práticos, pois os pacientes podem carregá-los na bolsa ou
no bolso.
A maioria das pessoas poderá se beneficiar com os exercícios da terapia de reabilitação,
que fazem com que os pacientes sejam capazes de utilizar a sua energia mais
eficientemente ou de uma forma em que haja menor gasto de oxigênio.
A oxigenoterapia (uso de oxigênio em casa), quando necessária, também poderá melhorar
os sintomas dos doentes, além de aumentar a expectativa de vida.
Além disso, o grande número de antibióticos disponíveis ajudam muito nos casos de
exacerbação da doença, quando resultam de uma infecção nos brônquios.
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Prevenção
Entre 80% e 90% dos casos de bronquite crônica, resultam do tabagismo.
Assim, a principal medida preventiva é não fumar. O médico deverá oferecer ao seu
paciente auxílio neste sentido, podendo ou não usar medicações auxiliares. A reposição de
nicotina seja por gomas, adesivos ou outros recursos podem ser utilizados.
Há também a bupropiona, um medicamento que vem sendo utilizado com sucesso, que
tem o efeito de diminuir os sintomas de abstinência ao fumo.
Na bronquite crônica, é importante a vacinação anual contra o vírus causador da gripe,
uma vez que esta pode piorar a doença. Com este mesmo objetivo, está indicado também
o uso da vacina contra o pneumococo, que é a principal bactéria causadora de infecções
respiratórias, entre elas, a pneumonia. Deve ser feita uma única vez e, em casos isolados,
poderá ser repetida depois de cinco anos.
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ENFISEMA PULMONAR: Doença pulmonar obstrutiva crônica ou
DPOC.
É uma doença crônica, na qual os tecidos dos pulmões são gradualmente destruídos,
tornando-se hiperinsuflados (muito distendidos).
Esta destruição ocorre nos alvéolos, onde acontece a troca gasosa do oxigênio pelo
dióxido de carbono. Como resultado, a pessoa passa a sentir falta de ar para realizar
tarefas ou exercitar-se.
A doença inicia com a destruição de diminutos sacos de ar (alvéolos) que compõe os
pulmões. Nas áreas destruídas, não ocorrem as trocas gasosas de maneira satisfatória,
fazendo com que diminua a quantidade de oxigênio circulante no sangue e, então, surge
a falta de ar. Os pulmões também perdem a elasticidade, tornando mais difícil a saída do
ar após cada inspiração. A quase totalidade dos casos é causada pelo tabagismo. Poucos
casos são devidos à deficiência de alfa-1-antripsina, que é uma enzima produzida nos
pulmões.
Cerca de 10-15% dos fumantes mais suscetíveis ao efeito nocivo do fumo é que
desenvolvem a doença. À medida que vão fumando, vão piorando a sua capacidade
pulmonar. Os fumantes, na maioria das vezes, passam a sentir as alterações causadas pela
doença só após vários anos.
A principal característica da doença é a falta de ar.
Na maioria das vezes, são tabagistas de longa data, que, em torno dos 65 anos de idade,
passam a sentir falta de ar para fazer esforços. A falta de ar no início só é notada para os
grandes e médios esforços (subir escadas ou caminhar são exemplos). Mantendo o hábito
do fumo, poderão chegar a uma fase mais avançada da doença, em que falta de ar surge
com tarefas simples como tomar banho, se vestir ou se pentear, por exemplo. Neste
momento, muitos tornam-se incapacitados para o trabalho e passam a maior parte do
tempo na cama ou sentados para não sentir falta de ar. A pessoa poderá também
experimentar a necessidade de dormir com travesseiros mais altos por causa da falta de ar.
A tosse e o chiado no peito também podem ocorrer, mas são mais freqüentes nos
fumantes, nos quais predomina a bronquite crônica, e não o enfisema pulmonar.
Já nos casos de enfisema pulmonar por deficiência de alfa-1-antitripsina (enzima produzida
pelo pulmão), a doença se desenvolve mais cedo, mesmo sem exposição ao fumo.
O diagnóstico, na maioria dos casos, é baseado na longa exposição ao tabaco referida
pelo paciente, associada às queixas e às alterações detectadas no exame físico.
Pode haver o auxílio de exames complementares, como exames de imagem (radiografia e
tomografia computadorizada do tórax), exames de sangue e espirometria. Este é um teste
de função pulmonar que mede a capacidade de ar de pulmões, dando uma boa idéia do
seu funcionamento.
Os exames complementares ajudam a estabelecer o nível de gravidade da doença e,
portanto, auxiliam na decisão do melhor tratamento para cada caso.
Para os casos de enfisema por deficiência de alfa-1-antitripsina, faz-se necessária a
dosagem desta enzima no sangue, que estará abaixo do normal.
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Tratamento
A meta do tratamento é aliviar os sintomas do doente e prevenir a progressão da doença.
Alguns casos podem ter melhora parcial com o uso de medicações. Podem ser usados
corticóides ou broncodilatadores, por via oral ou inalatória. A via inalatória é a preferida por
ter efeito mais rápido e contabilizar menos efeitos indesejáveis. Nas emergências, as
medicações através de injeções também podem ser utilizadas.
É importante salientar que, diferentemente da asma e da bronquite crônica, as pessoas
com enfisema não costumam melhorar ou têm pouco benefício com uso de
broncodilatadores.
No entanto, muitos podem ser beneficiados com a terapia de reabilitação, que ensina os
enfisematosos a usar a sua energia de uma forma eficiente, de maneira que ocorra um
gasto menor de oxigênio. Assim, as pessoas tornam-se mais preparadas para as atividades
diárias.
A terapia com oxigênio (oxigenoterapia) também beneficia muitas pessoas, melhorando a
expectativa de vida em vários casos, especialmente naqueles com doença avançada.
Em casos selecionados, poderão ser realizadas as cirurgias redutoras de volume pulmonar.
São removidas áreas mais comprometidas de um ou de ambos os pulmões, com o intuito
de melhorar a mecânica respiratória, resultando numa melhora dos sintomas e no dia a dia
das pessoas.
Prevenção
Não há maneira, até agora, capaz de definir os indivíduos que serão suscetíveis ao
desenvolvimento da doença com o hábito do fumo. Só podemos, através da espirometria,
identificar a perda de função pulmonar nas pessoas que fumam e aconselha-las a parar.
Além de evitar o tabagismo, outra forma de se prevenir é reduzir a exposição a poluição do
ar.
Quanto mais cigarros por dia ou mais anos fumando, maior a chance de desenvolvimento
da doença. A forma de se prevenir é não fumar.
A interrupção do tabagismo também é benéfica em qualquer fase da doença, pois não
acelera a progressão da mesma.
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ASMA: Asma brônquica, bronquite asmática.
A asma brônquica é uma doença pulmonar freqüente e que está aumentando em todo o
mundo.
Esta doença se caracteriza pela inflamação crônica das vias aéreas, o que determina o seu
estreitamento, causando dificuldade respiratória.
Este estreitamento é reversível e pode ocorrer em decorrência da exposição a diferentes
fatores desencadeantes ("gatilhos"). Esta obstrução à passagem de ar pode ser revertida
espontaneamente ou com uso de medicações.
As vias aéreas são tubos que dão passagem ao ar. Elas iniciam no nariz, continuam como
nasofaringe e laringe (cordas vocais) e, no pescoço, tornam-se um tubo largo e único
chamado traquéia.
Já no tórax, a traquéia divide-se em dois tubos (brônquios), direito e esquerdo, levando o ar
para os respectivos pulmões.
Dentro dos pulmões, os brônquios vão se ramificando e tornam-se cada vez menores,
espalhando o ar.
As pessoas asmáticas reagem demais e facilmente ao contato com qualquer "gatilho"
(estímulo).
Dentre estes, os mais comuns são:
alterações climáticas,
o contato com a poeira doméstica,
mofo,
pólen,
cheiros fortes,
pêlos de animais,
gripes ou resfriados,
fumaça,
ingestão de alguns alimentos ou
medicamentos.
A mucosa brônquica, que é o revestimento interno das vias aéreas, está constantemente
inflamada por causa da hiper-reatividade brônquica (sensibilidade aumentada dos
brônquios).
Nas crises de asma, esta hiper-reatividade brônquica aumenta ainda mais e determina o
estreitamento das vias aéreas. Este fenômeno leva à tosse, chiado no peito e falta de ar.
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Os mecanismos que causam a asma são complexos e variam entre a população. Nem
toda a pessoa com alergia tem asma e nem todos os casos de asma podem ser explicados
pela resposta alérgica do organismo a determinados estímulos.
De qualquer forma, cerca de um terço de todos os asmáticos possui um familiar (pais, avós,
irmãos ou filhos) com asma ou com outra doença alérgica.
Alguns asmáticos têm como "gatilho" o exercício. Ao se exercitarem, entram numa crise
asmática com tosse, chiado no peito (sibilância) ou encurtamento da respiração.
Alguns vírus e bactérias causadoras de infecções respiratórias também podem estar
implicadas em alguns casos de asma que se iniciam na vida adulta.
A asma brônquica pode iniciar em qualquer etapa da vida.
Na maioria das vezes, inicia na infância e poderá ou não durar por toda a vida.
Caracteristicamente, nesta doença os sintomas aparecem de forma cíclica, com períodos
de piora. Dentre os sinais e sintomas principais, estão:
tosse - que pode ou não estar acompanhada de alguma expectoração (catarro). Na
maioria das vezes, não tem expectoração ou, se tem, é tipo "clara de ovo";
falta de ar
chiado no peito (sibilância)
dor ou "aperto" no peito
Os sintomas podem aparecer a qualquer momento do dia, mas tendem a predominar pela
manhã ou à noite.
A asma é a principal causa de tosse crônica em crianças e está entre as principais causas
de tosse crônica em adultos.
O diagnóstico é feito baseado nos sinais e sintomas que surgem de maneira repetida e que
são referidos pelo paciente.
No exame físico, o médico poderá constatar a sibilância nos pulmões, principalmente nas
exacerbações da doença. Contudo, nem toda sibilância é devido à asma, podendo
também ser causada por outras doenças. Todavia, nos indivíduos que estão fora de crise, o
exame físico poderá ser completamente normal.
Existem exames complementares que podem auxiliar o médico. Dentre eles, estão:
a radiografia do tórax,
exames de sangue e de pele (para constatar se o paciente é alérgico) e a
espirometria - identifica e quantifica a obstrução ao fluxo de ar.
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O asmático também poderá ter em casa um aparelho que mede o pico de fluxo de ar,
importante para monitorar o curso da doença. Nas exacerbações da asma, o pico de fluxo
se reduz.
Tratamento
Para se tratar a asma, a pessoa deve ter certos cuidado com o ambiente, principalmente
na sua casa e no trabalho. Junto, deverá usar medicações e manter consultas médicas
regulares.
Duas classes de medicamentos têm sido utilizadas para tratar a asma:
Broncodilatadores
Todo asmático deverá utilizar um broncodilatador. É um medicamento, como o próprio
nome diz, que dilata os brônquios (vias aéreas) quando o asmático está com falta de
ar, chiado no peito ou crise de tosse. Existem broncodilatadores chamados beta2agonistas - uns apresentam efeito curto e outros efeito prolongado (que dura até 12h).
Os de efeito curto costumam ser utilizados conforme a necessidade. Se a pessoa está
bem, sem sintomas, não precisará utilizá-los. Já aqueles de efeito prolongado
costumam ser utilizados continuamente, a cada 12 horas, e são indicados para casos
específicos de asma. Além dos beta2-agonistas, outros broncodilatadores, como
teofilinas e anticolinérgicos, podem ser usados.
Antiinflamatórios
Os corticóides inalatórios são, atualmente, a melhor conduta para combater a
inflamação, sendo utilizados em quase todos os asmáticos. Só não são usados pelos
pacientes com asma leve intermitente (que têm sintomas esporádicos). Tais
medicamentos são utilizados com o intuito de prevenir as exacerbações da doença ou,
pelo menos, minimizá-las e aumentar o tempo livre da doença entre uma crise e outra.
Os antiinflamatórios devem ser utilizados de maneira contínua (todos os dias), já que
combatem a inflamação crônica da mucosa brônquica, que é o substrato para os
acontecimentos subseqüentes.
Existem outras possibilidades de tratamento, como o cromoglicato de sódio (bastante
utilizado em crianças pequenas), o nedocromil, o cetotifeno e os anti-leucotrienos. Este
último é relativamente novo e pode ser usado em casos específicos de asma ou
associado aos corticóides.
Tanto os broncodilatadores quanto os antiinflamatórios podem ser usados de várias formas:
por nebulização,
nebulímetro ("spray" ou "bombinha"),
inaladores de pó seco (através de turbohaler, rotahaler, diskhaler ou cápsulas para
inalação) – são diferentes (e práticos) dispositivos para inalação,
comprimido,
xarope
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Os médicos dão preferência ao uso das medicações por nebulização, nebulímetro ou
inaladores de pó seco por serem mais eficazes e causarem menos efeitos indesejáveis.
Prevenção
Como prevenção de crises de asma, o asmático poderá usar os corticosteróides, os beta2agonistas de longa duração e os antileucotrienos, além de ter um bom controle ambiental,
evitando exposição aos "gatilhos" da crise asmática.
Não há como prevenir a existência da doença, mas sim as suas exacerbações e seus
sintomas diários.
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BRONQUIECTASIA
É o alargamento ou distorção dos brônquios. Os brônquios são tubos por onde o ar entra e
sai dos pulmões. Dentro de cada pulmão, eles vão se ramificando como galhos de árvore,
formando a árvore brônquica.
Na árvore brônquica normal, à medida que se dirigem à periferia dos pulmões, eles vão se
dividindo e afilando. Quando não ocorre esta diminuição de calibre ou, ao contrário, o
calibre aumenta, dizemos que existe bronquiectasia.
Esta distorção irreversível dos brônquios decorre da destruição do componente elástico que
compõe a parede destes.
A bronquiectasia, antes da existência dos antibióticos, foi uma doença bastante comum.
Com o surgimento dos antibióticos e das campanhas de vacinação (contra o sarampo,
coqueluche e tuberculose), ela tornou-se menos comum em virtude do melhor tratamento
e prevenção das infecções respiratórias, respectivamente.
Além dos microorganismos citados acima, vírus como o adenovírus tem potencial para
gerar bronquiectasias. Bactérias destrutivas como o Staphylococcus aureus, a Pseudomonas
aeruginosa, a Klebsiella pneumoniae, o Mycoplasma pneumoniae e os anaeróbios também
podem causar as bronquiectasias. Os fungos como o Aspergillus e o Histoplasma também
podem contribuir para o surgimento da doença.
A bronquiectasia pode ser congênita (desde o nascimento) ou adquirida. Para a
bronquiectasia surgir, há necessidade da presença de dois elementos: a agressão por uma
infecção e a deficiência na resolução (“limpeza”) das secreções brônquicas. Portanto,
quanto mais agressivo o germe causador da infecção e quanto pior os mecanismos e as
condições de defesa dos pulmões e do organismo como um todo, maiores as chances de
desenvolvimento da doença. Com a perpetuação do processo inflamatório nos brônquios,
estes vão se destruindo.
O portador típico de bronquiectasia é aquele indivíduo que tem tosse com expectoração
(escarro) persistente e em grande quantidade, principalmente, pela manhã. Estas
alterações são crônicas, mas apresentam períodos de piora, com necessidade de uso
freqüente de antibióticos. Nesta situação, pode haver febre, perda do apetite, falta de ar,
chiado no peito, expectoração com sangue e piora do estado geral da pessoa afetada.
Todavia, as manifestações da doença podem ser frustras ou a pessoa pode até não ter
nenhum sinal ou sintoma.
Existe também um tipo de bronquiectasia – bronquiectasia seca – na qual não há aquela
expectoração abundante e persistente de muco (catarro) como na maioria dos casos. Ela
se manifesta como episódios de hemoptise (sangramento ao tossir), e usualmente decorre
de lesões cicatrizadas de tuberculose.
Com as alterações que o doente apresenta, o suspeita-se do diagnóstico de
bronquiectasia. No entanto, a confirmação da doença virá através dos exames de
imagem–radiografia, tomografia computadorizada ou broncografia do tórax. Este último,
no passado, foi o único método capaz de firmar tal diagnóstico. Com o surgimento da
tomografia computadorizada (TC), esse exame caiu em desuso. Nele são feitas radiografias
após o uso de substância que contrasta os brônquios do indivíduo.
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Como a broncografia não era um exame de fácil realização, a TC surgiu como alternativa.
Contudo, a TC não tem a mesma precisão da broncografia na identificação de certas
lesões.
Para se buscar possíveis fatores predisponentes para a doença, faz-se necessário a
realização de outros exames.
A radiografia do tórax pode ser normal nos indivíduos acometidos pela doença.
Tratamento
A cirurgia como tratamento deve ser realizada nos casos em que a doença é localizada
(quando acomete só uma parte do pulmão) e não há melhora dos sintomas com o
tratamento conservador.
A cirurgia também é uma opção nos casos de pacientes com hemoptises. Contudo, antes
da realização da cirurgia, o médico deverá se certificar que o indivíduo possui uma reserva
de ar que possibilite tal procedimento.
Nos casos em que a doença é difusa, o tratamento é conservador. Além dos antibióticos,
que são armas importantíssimas nesta modalidade de tratamento, a fisioterapia é
fundamental no tratamento dos pacientes com bronquiectasias.
Através de manobras, em especial de drenagem postural– o indivíduo é colocado numa
posição, de acordo com a localização de suas lesões, para que a gravidade ajude na
drenagem das secreções contidas nos locais afetados do pulmão ou pulmões. A fisioterapia
pode, com isso, reduzir o número de exacerbações da doença e a sua progressão.
A drenagem postural deve ser feita diariamente, com duração de quinze a trinta minutos
por sessão para que seja eficaz.
Dentre as medicações que podem auxiliar no tratamento também estão os mucolíticos –
que promovem uma maior depuração das secreções brônquicas – e os broncodilatadores
para alívio da falta de ar e do chiado no peito.
Nos pacientes com bronquiectasias difusas, com grave prejuízo na qualidade de vida, o
transplante pulmonar poderá ser realizado
Existem pacientes com fibrose cística associada à bronquiectasia difusa que fazem o
transplante pulmonar. A fibrose cística é uma doença hereditária que acomete,
principalmente, os pulmões e o pâncreas. No pulmão, o muco espesso leva à obstrução
dos brônquios, resultando em infecções de repetição e surgimento de bronquiectasias.
Prevenção
Os indivíduos com bronquiectasia devem receber as vacinas contra o vírus influenza e o
pneumococo (bactéria implicada em muitas infecções respiratórias) para a profilaxia das
exacerbações infecciosas da doença.
As imunizações (vacinações) contra agentes agressores broncopulmonares são importantes
para prevenir o desenvolvimento da doença.