EXMO. SR. DR. JUIZ DE DIREITO _____DO JUIZADO ESPECIAL

EXMO. SR. DR. JUIZ DE DIREITO _____DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DO FÓRUM
_______________________DA COMARCA DA CAPITAL/RJ
___________________________________, __________________, ______________, portador da
carteira de identidade nº ______________, expedida pelo _________, inscrito no CPF/MF sob o nº
______________, residente e domiciliado na ________________________, por seu advogado infra
assinado (procuração anexa), com escritório na Rua do Riachuelo, nº 244, loja 4, Centro, Rio de
Janeiro/RJ, CEP. 20230-015, vem, perante V. Exa., ajuizar a presente
AÇÃO SUMÁRIA DE CUMPRIMENTO DE CONTRATO
com Pedido de Antecipação dos Efeitos da Tutela Jurisdicional
em face do _____________________________, pessoa jurídica de direito privado, inscrito no CNPJ sob o
nº __________________, localizado na ________________________________, pelos fundamentos de
fato e de direito que ora passam a expor.
DA MATÉRIA DE FATO
O Autor possui plano de saúde matricula número xxxxxxxxx, sendo associada da Ré há
mais de 2 anos.
O autor foi submetido a exame de sangue no qual foi detectado algumas alterações, o que
levou a realização de exames específicos, restando comprovado ser portador do vírus da hepatite do tipo
C, o que constitui em um dos tipos mais grave, com hepatite crônica, e atividade inflamatória de rápida
evolução para cirrose.
Dessa forma, o autor é portador de HEPATITE C CRÔNICA, com replicação viral (RNA
positivo) em atividade inflamatória com dano histológico confirmado por biópsia hepática, conforme laudo
médico anexo.
O médico que assiste ao autor, diante da gravidade de seu estado de saúde, determinou a
utilização da quimioterapia a base de INTERFERON PEGUILADO ALFA 2A (PEGINTERFERON – ALFA
A - PEGASYS) ou
INTERFERON PEGUILADO ALFA 2B (PEGINTERFERON – ALFA 2ª PEGINTRON) associado a RIBAVIRINA e ao inibidor de protease XXXXXXXXXXXX (se for o caso
desse tratamento, caso contrario retirar), como forma unicamente viável, face às conquistas atuais da
medicina acerca de severa enfermidade que o acomete; de se evitar o agravamento da doença ou sua
morte.
A patologia de que o autor é portador resta devidamente comprovada através dos exames
aos quais foi submetido, sendo necessário o acompanhamento constante de um profissional da medicina,
segundo informações do médico que o assiste, vez que o vírus da hepatite poderá ceder à medicação e,
tempos após, retornar.
Pode-se dizer, portanto, que sejam gravíssimas as condições de saúde que afligem o
autor, tendo e vista que a hepatite crônica do tipo “C”, com a evolução para cirrose ou, até mesmo, para
carcinoma hepatocelular. O seu caso, por se tratar de um longo período de hepatite crônica, permite uma
intervenção terapêutica, o que já há sucessos registrados e previne-se a descompensação e a evolução
para câncer no fígado. (COELHO, Dr. Henrique Sérgio Moraes, Gastroenterologia – Hepatites, RJ, 2001,
Edição da Sociedade de Gastroenterologia do Rio de Janeiro, p. 195).
Como acima mencionado, o medico que assiste ao autor prescreveu-lhe o tratamento com
INETERFERON PEGUILADO – RIBAVIRINA, emitindo também prescrição media a operadora de plano de
saúde ré, encaminhando o paciente para internação de hospital dia (DAY HOSPITAL) para ministrar o
referido medicamento.
O autor solicitou a autorização para o referido tratamento diretamente a parte ré, mediante
o protocolo de atendimento nº _____________________, que foi lhe informado que não havia cobertura
para o aludido tratamento prescrito.
DA COBERTURA DO TRATAMENTO PRETENTIDO PELO AUTOR
O cerne da questão reside no fato da legalidade ou não da limitação realizada pela parte ré
quanto a prestação do serviço de assistência médica, não autorizando o fornecimento do tratamento que o
autor necessita realizar devido o seu estado de saúde, o que se encontra devidamente coberto pelo plano
de saúde contratado.
In casu, resta cristalino a abusividade da ré na limitação dos serviços contratados, uma vez
que a própria Agência Nacional de Saúde comina de ilegalidade as cláusulas limitadoras da utilização de
procedimentos e aquelas que impõem prazos.
A recusa da ré revela-se totalmente arbitrária e ilegal, pois o tratamento pretendido pelo
autor encontra-se expressamente previsto no Regulamento da Operadora de Plano de Saúde ré, prevendo
a cobertura do custeio de assistência medico hospitalar.
Além da expressa cobertura no contrato firmado entre as partes, há que se mencionar a
existência de previsão legal – Lei nº 96556/98- acerca do tratamento pretendido. Esta lei, que dispõe sobre
os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde, em seu artigo 10, institui plano-referência
de saúde determinando cobertura mínima de todos os planos contratados, in verbis:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com
cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo
partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, como padrão de
enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a
internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística
Internacional de Doenças e problemas Relacionados com a Saúde, da
Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas
estabelecidas no art. 12, exceto:...
Como se verifica, o autor requereu, especificamente, autorização para realização de
tratamento em regime de internação hospitalar para fins de controle da HEPATITE C, conforme se
depreende da prescrição médica anexa.
Desta forma, pode-se considerar ARBITRÁRIA E ILEGAL a recusa da parte ré em
autorizar a realização de tal tratamento que o autor necessita.
Há necessidade que seja ministrado o tratamento médico prescrito pelo médico como
alternativa última de se evitar que o estado de saúde do autor se agrave e/ou haja a consumição de sua
vida. Insta-se ressaltar que, no presente caso, não se constitui em um simples tratamento medicamentoso,
como quer dizer a parte ré, já que não se encontra tal medicamento em farmácias à venda livre ao
consumidor.
O único acesso ao tratamento indicado, que lhe garantia a preservação da vida, mostra-se
através do plano de saúde mantido pelo autor com a parte ré.
Diante da recusa da ré em não autorizar a realização do referido tratamento, restou-se
como alternativa o ajuizamento da presente ação.
DA COBERTURA DOS MEDICAMENTOS QUE FAZEM PARTE DO TRATAMEENTO
O medicamento RIBAVIRINA (SE FOR O CASO DE TRATAMENTO EM TRIPLE TERAPIA
COLOCAR TAMBEM O INIBIDOR DE PROTEASE), apesar de não ser de uso hospitalar, seu
fornecimento é de responsabilidade da operadora de plano de saúde ré, pois integra a terapia prescrita ao
autor,que DEVE SER MINISTRADA CONJUNTAMENTE COM O PEGINTERFERON.
O tratamento é composto de duas (OU TRES) drogas que não podem ser ministradas
separadamente, sob pena do comprometimento do tratamento e a cura do paciente.
AS NORMAS QUE REGEM O SETOR DE SAÚDE SUPLEMENTAR DEFINEM A
COBERTURA OBRIGATÓRIA EM FUNÇÃO A ASSISTÊNCIA PRESTADA. OS PROCEDIMENTOS QUE
FAZEM PARTE DA COBERTURA ASSISTENCIAL MÍNIMA OBRIGATÓRIA PELOS PLANOS DE SAÚDE,
REGULAMENTADOS PELA LEI Nº 9656/98, E CONTRATADOS A PARTIR DE 2 DE JANEIRO DE 1999 –
OS CHAMANDOS PLANOS NOVOS –, ESTÃO LISTADOS NO ROL DE PROCEDIMENTO E EVENTOS
EM SAÚDE DA ANS.
Nessa atualização foi inclusa a cobertura para cerca de sessenta novos procedimentos,
dentre os quais se encontra a cobertura obrigatória para medicamentos para o tratamento de doenças
crônicas, contemplada então a Hepatite.
Por outro lado, merece destaque o fato de que o tratamento feito em casa oferece mais
vantagens substanciais ao paciente, tanto físicas quanto emocionais, tais como sentir-se menos agredido
pelo tratamento, o que proporciona maior adesão e facilidades, vez que não existirá alterações em sua
rotina; não precisará gastar com transporte; nem ter alguém disponível para acompanha-lo à unidade de
saúde, como também, traz benefícios ao plano que gasta menos com tratamento domiciliar.
A presente matéria encontra-se pacífica em nossos Tribunais, merecendo destaque a
recente decisão do E. Tribunal de Justiça de nosso Estado, em caso idêntico abaixo escrito:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA ANTECIPADA DETERMINANDO
QUE A RÉ, ORA AGRAVANTE, CUSTEIE OS MEDICAMENTOS
NECESSÁRIOS PARA O TRATAMENTO DE QUIMIOTERAPIA. AINDA
QUE AS SESSÕES DE QUIMIOTERAPIA, ASSEGURADAS PELO ART.
12, INCISO II, ALÍNEA 'D' DA LEI 9.656/98 COMO EXIGÊNCIA MÍNIMA
DO PLANO QUE INCLUIR INTERNAÇÃO HOSPITALAR, NÃO VENHAM
A SER MINISTRADAS DURANTE O PERÍODO DE INTERNAÇÃO
HOSPITALAR, A QUIMIOTERAPIA É CONSIDERADA PROCEDIMENTO
ESPECIAL,
CUJA
NECESSIDADE
ESTÁ
RELACIONADA
À
CONTINUIDADE DA ASSISTÊNCIA PRESTADA EM NÍVEL DE
INTERNAÇÃO HOSPITALAR, ENCONTRANDO-SE TAL COBERTURA
GARANTIDA PELO ART. 5º, INCISO II, ALÍNEA 'B' DA RESOLUÇÃO
CONSU N.º 10/98. VALOR DA MULTA DIÁRIA QUE DEVE SER
REDUZIDO PARA R$ 100,00, DE MODO A AJUSTÁ-LO AOS
PARÂMETROS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, TENDO
EM VISTA QUE A MESMA TEM O ESCOPO DE GARANTIR A
EFETIVIDADE DA ORDEM JUDICIAL, COM O CUMPRIMENTO DA
OBRIGAÇÃO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO, NA FORMA DO
ART. 557, § 1º-A, DO CPC. (Agravo de Instrumento nº 00437323.2012.8.19.0000 – 18ª Câmara Cível – data de Julgamento: 20/08/2012
– Des. Relatora - Helena Candida Lisboa Gaede) (grifos nossos).
DA NECESSIDADE DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR DIA (DAY CLINIC)
O quadro clínico do autor torna imperioso que se submeta ao tratamento a base
de drogas especificadas na prescrição médica pelo período de 48 semanas, assemelhando-se
esse tratamento ao de quimioterapia, somente ministrado em clínicas especializadas, pois há o
desencadeamento de várias reações colaterais, o que se fará necessárias internações
constantes pelo período que for necessário, conforme se comprova com a bula que identifica o
produto indicado pelo médico.
Ciente de tais reações é que o médico que assiste o assiste o autor determinou
que o tratamento fosse ministrado em regime de day clinic, pois somente assim estaria o
paciente prevenido para que tais reações não comprometa sua vida.
Ocorre que o réu não autorizou a realização do referido tratamento, sob o
argumento de que a medicação que compõe o tratamento indicado é considerada ambulatorial e
inexiste previsão de cobertura contratual.
Tal atitude da parte ré ultrapassa o limite de atuação, pois não lhe é cabível decidir
se deve ou não ser realizado o tratamento em regime de day clinic, já que esse papel pertence
ao profissional da área médica, esse sim é quem possui a competência e responsabilidade para
fazer tal análise.
Desta maneira, não cabe ao plano de saúde analisar se existem diferentes formas
para realização do tratamento e se tem a mesma eficiência.
Nesse sentido vale destacar a recente decisão proferida pelo E. Superior Tribunal
de Justiça, que, ao julgar o RECURSO Especial nº 668.216-SP, apreciou matéria similar e assim
entendeu:
Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão. Tratamento com
quimioterapia. Cláusula abusiva.
1. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo
cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a
respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável
vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas
possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside
exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em
razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o
método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença
coberta.
2. Recurso especial conhecido e provido. (REsp nº 668216/SP, 3ª Turma,
Julgamento em 15/03/2007, Relator Ministro Carlos Alberto Menezes
Direito) (grifos nossos)
Incorreu em profundo engano o réu ao negar a autorização pretendida pelo autor,
pois o medicamento prescrito, embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança,
quando feito o uso correto, podem ocorrer reações adversas imprevisíveis, ainda não descritas
ou conhecidas, motivo pelo qual a SUA UTILIZAÇÃO É RESTRITA AOS HOSPITAIS, somente
devendo ser ministrado em clínicas especializadas, conforme declaração médica anexa.
O tratamento com INTERFERON PEGUILADO deve ser administrado com a
supervisão de um médico qualificado, pois poderá causar, como já foi dito, reações adversas,
neste caso, requerendo a redução da dose, interrupção temporária de dose ou a continuação
com terapia adicional.
Resta cristalino tal restrição na bula do medicamento, que somente teve seu
registro liberado pela ANVISA para uso hospitalar, ou seja, tal substância não está liberada para
ser comercializada livremente em farmácias.
Cabe destacar que, a ANS, através da Resolução Normativa nº 167, de 9 de
janeiro de 2007, atualizou o rol de procedimentos e eventos em saúde e se constitui referência
básica para cobertura assistencial nos planos privados de assistência à saúde, fixou o conceito
de medicamento domiciliar, definindo-o em seu artigo 13:
Artigo 13 - ....
VI – fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar:
medicamento para tratamento domiciliar são aqueles qye não requerem
administração assistida, ou seja, não necessitam de intervenção ou
supervisão direta do profissional da saúde habilitado ou cujo uso não é
exclusivamente hospitalar, podendo ser adquiridos por pessoas físicas em
farmácias de acesso ao público e administrados em ambiente externo ao
de undade de saúde (hospitais, clínicas, ambulatórios e urgência e
emergência); (grifos nossos).
Levando-se em conta tal conceito trazido pela norma da ANS acima transcrita,
demonstra que o tratamento em comento não é de uso livre para os pacientes, sendo restrito ao
uso hospitalar.
Além disso, o artigo 118 do Decreto-lei nº 176/2006 (ESTATUTO DO
MEDICAMENTO) o classifica como de RECEITA MÉDICA RESTRITA, tendo em vista que se
constituição em medicamento, com restrição de uso, ou seja, com utilização restrita a centros
médicos especializados, o que veda a sua comercialização.
O tratamento que o autor necessita requer esquema terapêutico especifico e
mecanismo de acompanhamento, fato esse que obrigou, no âmbito do SUS, o Estado, através
do Secretario de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde, a editar pela Portaria nº 222, de 13
de julho de 2011 o PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA HEPATITE
VIRAL C E COINFECÇÕES, no qual estabelece tecnicamente a prescrição médica, regulamenta
suas indicações e seus esquemas terapêuticos e estabelece mecanismos de acompanhamento,
uso dos medicamentos e avaliação de resultados, garantindo eficácia. Estabelecendo
enfaticamente:
ao
administradas
pelas
que os
Para um melhor monitoramento, acompanhamento e promoção da adesão
tratamento, recomendamos que as doses de interferon sejam
em STA ou em serviço especialmente identificado para tal fim
Secretarias Estaduais e/ou Municipais de Saúde. Recomendamos
serviços garantam a manutenção de todo tratamento com a mesma
apresentação de interferon prescrita.
Dependendo da formulação e da apresentação comercial do interferon
prescrito e do peso do paciente, o conteúdo das ampolas poderá ser
compartilhado, se adotadas as medidas técnicas de segurança de
manipulação. Para facilitar o trabalho dos serviços identificados e a
otimização dos recursos, sugere-se que os pacientes sejam agrupados e
previamente agendados para a administração do medicamento.
apresentação
STA. Em
treinamento para
Os pacientes que fazem uso de interferon peguilado alfa-2a na
de 180mcg (seringa preenchida), devem iniciar as aplicações nos
caso de dificuldade de acesso do paciente, considerar o
autoaplicação do medicamento; (grifos nossos).
Especificamente sobre esse ponto, qual seja ser o medicamento de uso domiciliar,
merece destaque a decisão proferida pelo Des. Ferdinaldo Nascimento, da 19ª Câmara Cível, no
Agravo de Instrumento nº 2007.002.00882, que, em caso idêntico, manteve a tutela antecipada
deferida, assim fundamentando:
No caso vertente. Decisão agravada tomou por base a solicitação medica
de internação acosta à fls. 59, que demonstra ser a agravada portadora de
hepatite crônica pelo vírus C, com lesão hepática crônica, além de vários
documentos acostados aos autos, entre eles, o laudo da biopsia hepática
comprovando a doença grave.
O Agravante alega que o medicamento que a agravada necessita, não é
de uso hospitalar sendo livremente comercializado nas farmácias, todavia
a cópia da bula juntada aos autos à fls. 88, o classifica de uso restrito a
hospitais. Bem como na legislação pertinente:...
As manifestações que podem ocorrer se revelam reações as mais adversas, inclusive psiquiátricas
graves, eventos cardiovasculares como, hipertensão, arritmias supraventriculares, dor no peito e infarto do
miocárdio, entre outras. Portanto, o tratamento deve ser administrado com precaução, sempre monitorada
por medico e em clínicas especializadas.
O tratamento a base de INTERFERON deve ser “assistida” em centro especializado, pois na
aplicação devem ser seguidos os conceitos da quimioterapia: tratamento de certas doenças por meio de
compostos que eletivamente atuam sobre certos organismos patogênicos ou sobre certos órgãos dentes
(Fonte: Michaelis).
Entretanto, apesar do referido tratamento quimioterápico acarretar ao paciente, nefastos sintomas,
não possui o autor outra opção, pois sendo portador de hepatite C, o tratamento prescrito é a única chance
que possui de sobrevida, já que sem o mesmo ser realizado a evolução da doença é a morte.
A interpretação teleológica dos dispositivos insertos no Código de Defesa do Consumidor conduz
ao raciocínio de a função social do contrato se realiza no momento em que a dignidade, a vida, a saúde, e
a segurança do consumidor são respeitadas em todas as suas relações com os fornecedores.
Ora, efetivamente o autor tem à sua disposição um tratamento medico mais eficaz, constituindo-se
em sua única chance de viver, evidencia-se abusiva e ilegal a negativa da ré no sentido de custeá-lo,
sobretudo quando o médico indica sua realização e não existe expressa cláusula exonerativa.
DOS DANOS MORAIS
A manutenção da saúde e, consequentemente, da própria vida, é direito liquido e certo do
autor, qual seja o seu direito à saúde e, consequentemente, a própria vida.
Sobre ser direito inerente a todo o ser humano, portanto natural, inalienável, irrenunciável
e impostergável, sua inviolabilidade está garantida pela nossa Constituição Federal de 1988, através de
seu artigo 5º, caput, e 6º, in verbis:
Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza,
garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a
inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à
propriedade, nos termos seguintes:...
....................
Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho,
a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à
maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta
Constituição.
Da relevância desse direito, que há de ser preservado em quaisquer circunstancias,
parece ao autor ser desnecessário tecer maiores considerações.
É intuitivo e instintivo. A responsabilidade da ré, quando a autorização do tratamento
necessário, pois o autor é associado do plano de saúde há XXXX anos, por força do contrato de plano de
saúde firmado. Portanto, que esta responsabilidade é, efetivamente, da ré, duvidas não podem existir face
os termos da lei.
O autor é associado da ré, está em dia com as mensalidades, não há carência, a par de
garantida a cobertura – esclarecendo que se refere a um tratamento a evitar graves comprometimentos e
até a morte, semelhante a quimioterapia – já está há muito padecendo com sua grave moléstia, ainda tem
que suportar negativa de autorização para o seu tratamento, única esperança que lhe resta. Sem duvidas
existe a obrigação da reparação de danos morais, pois quem passa pela situação de ser portador de uma
doença gravíssima, de evolução rápida, ainda ter que suportar a recusa da parte ré em suportar o custeio
e, em consequência, uma demanda judicial, sabe como lhe é custoso.
As sensações de dor, frustração, incerteza, humilhação e abandono experimentados pelo
autor restam comprovadas pela negativa injustificada da operadora de plano de saúde ré em conceder a
autorização ao tratamento devido.
Sem duvidas o dano moral resta comprovado devendo ser indenizável, em valor que deva
servir igualmente de desestímulo a repetição de atos do gênero, que, além de violar normas legais,
revelam a conduta desumana e cruel dos planos de saúde que não valorizam a vida humana, sempre na
busca de lucros maiores.
Abstraindo-se o ideário – sempre lastimavelmente afrontado – que medeia todo o
ordenamento constitucional, e retornando à realidade que circunda a vivência do autor, impossibilitado a
realização do tratamento prescrito profissional que lhe assiste, e se vier a sobreviver a todas as
vicissitudes decorrentes do descaso da parte ré para com o tema tão relevante como o inerente a
salvaguarda de sua vida. Defrontamo-nos, então, com ele vivo, porém membro de um grupo de
desterrados pela sorte de misérias derivadas da desastrosa atuação doa Planos de Saúde no esquecido
campo das necessidades sociais.
A presente matéria já se tornou pacífica no Superior Tribunal de Justiça, que em
17.02.2004, em acórdão relatado pelo I. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, quando o STJ passou a dar
contornos próprios à situação aqui versada, descolando-o da regra geral que deu origem a Súmula nº 75.
A partir desse precedente, passou-se a adotar a tese, segundo a qual o dano moral pela indevida recusa
em fornecer o serviço de seguro de saúde esperado pelo consumidor, em momento de extrema angustia
como a que se analisa a presente ação, decorre diretamente desse próprio fato. A ementa do precedente é
bastante elucidativa:
Suspeita de câncer. Dano moral.
Agravo regimental. Recurso especial não admitido. Seguro saúde.
Recusa em custear o tratamento de segurado regularmente contratado.
1. A recusa em arcar com os encargos do tratamento da agravada, com
suspeita de câncer, já definida nas instâncias ordinárias como indenizável
por danos morais, constitui fato relevante, principalmente por ocorrer no
momento em que a segurada necessitava do devido respaldo econômico e
de tranquilidade para realização de cirurgia e posterior recuperação. A
conduta do agravante obrigou a recorrida a procurar outra seguradora, o
que atrasou seu tratamento em aproximadamente 06 (seis) meses.
Somente o fato de recusar indevidamente a cobertura pleiteada, em
momento tão difícil para a segurada, já justifica o valor arbitrado, presentes
a aflição e o sofrimento psicológico. (AgRg no AG nº 520.390/RJ, 3ª
Turma, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, DJe de 05.04.2004)
Recentemente decidiu a 4ª Turma do STJ mantendo o entendimento, verbis:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. MATÉRIA
PACIFICADA. JULGAMENTO. MONOCRÁTICO COM FUNDAMENTO
NO ART. 557 DO CPC. POSSIBILIDADE. TRATAMENTO DE
NEOPLASIA. PEDIDO MÉDICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.
DANO MORAL. DECISÃO RECORRIDA EM CONFORMIDADE COM A
JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. DECISÃO MANTIDA.
1. O relator está autorizado a decidir monocraticamente recurso
fundado em jurisprudência dominante (CPC, art. 557, caput e § 1º-A).
Ademais, eventual nulidade da decisão singular fica superada com a
apreciação do tema pelo órgão colegiado em sede de agravo interno.
2. A jurisprudência desta Corte consolidou o entendimento
segundo o qual a injusta recusa à cobertura do plano de saúde
gera dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de
angústia do segurado, que ademais se encontra com a saúde
debilitada.
Precedente: REsp n. 918.392/RN, Relatora Ministra NANCY
ANDRIGHI.
3. No caso, ficou estabelecido no acórdão recorrido que foi injusta a
recusa à cobertura do tratamento da neoplasia. Dessa forma, a decisão
agravada está em consonância com a jurisprudência desta Corte.
4. Agravo regimental a que se nega provimento. (AgRg no REsp nº
1317.368/DF, Relator Min. Antônio Carlos Ferreira – 4ª Turma Julgamento: 18/06/2013 – DJe de 26/06/2013) (grifos nossos)
No âmbito do Tribunal do Estado do Rio de Janeiro, a presente celeuma encontra-se
pacificada, sendo matéria de Enunciado, que passou constituir jurisprudência predominante do E. Tribunal
de Justiça, inclusive para fins do artigo 557, CPC:
Enunciado nº 22. Enseja dano moral a indevida recusa de internação
ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro
saúde somente obtidos mediante decisão judicial. (Precedentes: ApCv
2009.001.44656, TJERJ, 7ª C. Cível, julgada em 26/08/2009. ApCv
2007.001.39207, TJERJ, 20ª C. Cível, julgada em 02/04/2008. (grifo
nosso)
DA TUTELA ANTECIPADA
Vislumbra-se a necessidade e a urgência da realização do procedimento, uma vez que o
autor é portador de hepatite crônica pelo vírus C da hepatite, com replicação viral (RNA positivo) em
atividade inflamatória com dano histológico confirmado por exames anteriores, conforme faz certa a
declaração firmada pelo profissional médico que o assiste, necessitando ser submetido a tratamento
IMEDIATAMENTE, provado através de laudo médico juntado á petição inicial, que é suficiente para que
seja deferida a pretendida antecipação de tutela, diante, principalmente, da relevância do bem jurídico em
questão: DIREITO À VIDA.
Outrossim, não há que se falar em irreversibilidade do provimento antecipado, vez que a ré
poderá, caso seja julgado improcedente o pedido, promover a cobrança do autor dos valores
correspondentes à realização do procedimento ora requerido.
Considerando que, diante da patologia de que o autor é portador e que o tratamento
deverá ter duração de 48 (quarenta e oito semanas), conforme prescrição de seu médico, a fim de evitar
que venha novamente a Juízo, com outra medida, de modo a obter continuidade de seu tratamento ou, até
mesmo, desta mesma, ora objeto deste pedido, tudo acabando por vir a onerar e sobrecarregar o Poder
Judiciário; é que requer que, deferida, nela fique consignada a obrigação da operadora de plano de
saúde ré de fornecer todo o tratamento prescrito pelo período de 48 (quarenta e oito) semanas,
inclusive com medicamentos que se fizerem necessários para controlar efeitos colaterais ou
adversos do tratamento.
O autor preenche todo o requisito genérico para que lhe seja concedida a tutela
antecipada, que é a verossimilhança do Direito, o direito à saúde – inalienável e irrenunciável – e o custeio
de seu tratamento como obrigação imposta ao plano de saúde contrato com a ré, o que restou
sobejamente demonstrado e provado com as razoes de fato e de direito expostas.
O requisito específico – juízo de possibilidade quanto à existência de dano jurídico de difícil
ou impossível reparação, também se encontra identificado, e tem lugar no estado de saúde do autor e na
necessidade vital da realização do tratamento indicado para o seu caso – “hepatite crônica pelo vírus C
da hepatite, com infecção viral (RNA positivo) e atividade inflamatória com dano histológico
confirmado por exame específico”, cujo tratamento, se não for seguido rigorosamente, trará grandes
comprometimentos a sua saúde, pois já é portador de fibrose no fígado (patologia que provoca o
endurecimento daquele órgão, sem possibilidade de recuperação) com paralisação de suas funções, que
podem lhe ser fatais; tratamento esse que, seu alto custo financeiro, lhe é inacessível, sendo o seu
patrocínio de total responsabilidade da ré.
Dessa forma, com fundamento no artigo 273, I do Código de Processo Civil brasileiro,
REQUER, o autor, LIMINARMENTE, e inaudita altera parte a antecipação dos efeitos da tutela
antecipada, no sentido de determina à ré que lhe forneça, imediatamente, conforme demonstra
através do laudo médico anexo, a autorização para que seja REALIZADO O TRATAMENTO NO
REGIME DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR (HOSPITAL-DIA), sendo abaixo descriminado pelo
período de 48 (quarenta e oito semanas):
. PEG INTEREFERON ALFA 2ª OU 2B;
. RIBAVIRINA
. INIBIDOR DE PROTEASE (se for o caso)
. MEDICAMENTOS NECESSÁRIOS AOS EFEITOS COLATERAIS OU ADVERSOS DO TRATAMENTO
Diante do acima exposto, requer o autor, a V. Exa.:
1. A citação do réu, na figura de seu representante legal, no endereço acima citado, para que, no
prazo legal, querendo apresente defesa que tiver, sob pena de decretação de confissão e
revelia;
2. Seja confirmada a antecipação dos efeitos da tutela antecipada a fim de que seja concedida a
autorização para a REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO DETERMINADO NA PRESCCRIÇÃO
MÉDICA ANEXA: PEG INTERFERON ALFA 2A ou 2B e RIBAVIRINA (E O INIBIDOR DE
PROTESES SE FOR O CASO), PELO PERÍODO DE 48 (QUARENTA E OITO) SEMANAS;
3. A condenação do réu a titulo de danos morais, em valor a ser arbitrado por V. Exa., por danos
morais, pelos constrangimentos e a desconfortos que causaram ao autor, tendo em vista a
recusa ilegal em autorizar o tratamento devido;
4. Seja determinado, ao final, procedência dos pedidos em todos os seus termos.
Protesta-se por todos os meios de provas em direito admitidos, especialmente, documental
indispensável para a comprovação dos fatos alegados, dando-se à acusa o valor de R$ 27.120,00 (vinte e
sete mil cento e vinte reais).
N.Termos.
P. Deferimento.
Rio de Janeiro, ________ de _______ de 201X.
xxxxxxxxxxxxxx
OAB/XX nº xxxxxxxxxxxxx