TERMO DE ESCLARECIMENTO E CONSENTIMENTO PÓS

TERMO DE ESCLARECIMENTO E CONSENTIMENTO PÓS INFORMADO
PARA REALIZAÇÃO PUNÇÃO LIQUORICA
Pelo presente termo, eu «Nome Paciente», estado civil «Estado Civil», portador do Documento de Identidade RG nº
«RG Paciente», inscrito no CPF/MF sob nº «CPF Paciente», residente e domiciliado na «Endereço», «Bairro», cidade
de «Cidade», telefone: «Nr Telefone».
ou seu representante legal
«CPF_Responsável»,
«Nome Responsável», parentesco: «Parentesco», inscrito no CPF/MF sob nº
Declaro para os devidos fins e efeitos de direito que, em consulta com o médico CRM «CRM – Nome Médico»,
profissional médico por mim escolhido, fui informado (a) sobre a necessidade da realização de um procedimento
chamado PUNÇÃO LIQUORICA, pelo que autorizo o(a) médico(a) CRM «CRM – Nome Médico» e demais
profissionais de sua equipe, a realizarem o referido procedimento, comprometendo-me a seguir todas as instruções
pós-procedimento necessárias para meu restabelecimento, que constarão em prontuário e/ou receituário médico, por
ocasião de meu acompanhamento.
Foi-me explicado que a punção lombar ou sub-occipital (rara) consiste em retirar, através de agulha apropriada
líquido cefalorraquidiano (líquido da espinha) e é importante método auxiliar para o diagnóstico de doenças do
sistema nervoso.
Estou ciente, ainda, de que podem ocorrer complicações durante o exame, e que essas intercorrências podem exigir
providências imediatas, a critério do(a) médico(a), para assegurar minha integridade física e saúde. Assim, autorizo
as medidas que forem necessárias, indicadas pelo(a) médico(a), incluindo eventual remoção de urgência, internação
em unidade de terapia intensiva (UTI), remoções para outras instituições com recursos que meu caso exigir.
Fui orientado que a dor que acompanha a punção lombar ou a punção sub - occipital é semelhante aquela da coleta
do exame do sangue.
Após submeter-me a punção lombar deverei permanecer em REPOUSO por algumas horas e beber muito líquido.
Estou ciente que aproximadamente 10% das pessoas, mesmo com esse cuidado, poderão sentir dor de cabeça. Essa
dor pode ser forte, acontece ao levantar e melhora ao deitar. Se eu tiver essa dor de cabeça, e somente se tiver essa
dor, deverei ficar em repouso absoluto por 48 horas seguidas, deitado (a), de preferência na posição de barriga para
baixo, tomando muita água e outras bebidas hidratantes. Não deverei tentar levantar antes de completar às 48
horas, caso contrário a dor de cabeça poderá voltar. Se a dor de cabeça voltar, é necessário ficar novamente em
repouso nas 48 horas que se seguem, como se a punção tivesse sido feita naquele momento. Em casos muito raros, a
dor de cabeça pode prolongar-se por um período maior, de 04 a 07 dias após a punção, impossibilitando a realização
das atividades habituais, pessoais e profissionais. Podem ainda ocorrer além da dor de cabeça, dormência passageira
nas pernas, dor no local da punção e, excepcionalmente, infecção. São descritas, raramente nos casos de punção no
pescoço, complicações com dano neurológico tais como: lesão do centro respiratório, cardíaco e hemorragia com
necessidade de transfusão, no espaço sub-aracnóide. Entretanto, a incidência destas complicações é muito pequena,
ocorrendo em raríssimas ocasiões. Mais de 90% dos pacientes não apresentam qualquer problema após a punção.
Estes pacientes podem e devem levar a vida normal após o repouso de algumas horas. Entretanto, até 10% das
pessoas poderão sentir dor de cabeça ao ficar em pé, após o repouso inicial de algumas horas. É difícil prever quais
os pacientes que vão sentir essa dor de cabeça, com exceção das crianças até 12 anos e das pessoas com mais de 60
anos, que dificilmente apresentam esse tipo de dor.
Tenho conhecimento que durante o exame ou no período de pós procedimento, podem aparecer situações inusitadas
que requeiram procedimentos adicionais e não previstos na presente data e descritos neste informe, que poderão ser
indicados visando o sucesso do tratamento.
Estou ciente de que seria impossível para o(a) médico(a) me descrever TODAS as complicações e ou riscos possíveis
de acontecer no exame que me está sendo proposto, mas que fui informado(a) das situações mais frequentes.
«Data Atual»
«Nome Paciente»
«Nome Responsável»
HOSPITAL SÃO LUCAS S/A
RUA BERNARDINO DE CAMPOS,1496 – VILA SEIXAS -
CEP 14015130 – RIBEIRÃO PRETO / SP - Fone: (16) 40090020
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CRM «CRM – Nome Médico»
TESTEMUNHAS:
Nome: «Nome Testemunha 1»
CPF: «CPF Testemunha 1»
Nome: «Nome Testemunha 2»
CPF: «CPF Testemunha 2»
HOSPITAL SÃO LUCAS S/A
RUA BERNARDINO DE CAMPOS,1496 – VILA SEIXAS -
CEP 14015130 – RIBEIRÃO PRETO / SP - Fone: (16) 40090020
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