Hemorragia pós-parto

Hemorragia pós-parto (HPP)
Drs. Rogério Ramires e Yuri Andrei Sampaio
1. Introdução
Hemorragia pós-parto (HPP) é definida classicamente como a perda de mais de
500ml de sangue nas primeiras 24 horas após o parto. Entretanto a perda
sanguínea média em um parto vaginal é de 500ml, e de 1000ml em parto cesárea.
Sendo assim, a definição “clássica” de HPP reflete claramente a inexperiência
clínica ao tentarmos estimar o volume de sangue perdido no período de pós-parto.
Está associada à atonia uterina, retenção placentária, inversão e ruptura uterina,
tocotraumatismos e coagulopatias.
A hemorragia obstétrica também aumenta a morbidade da síndrome de angústia
respiratória do adulto, coagulação intra-vascular disseminada, síndrome da sela
túrcica e infertilidade.
O rápido diagnóstico e tratamento são importantes para se minimizar o risco de
vida da paciente com HPP.
Algumas condições maternas (Tabela 1) associadas à HPP podem ser
identificadas antes do parto mas têm baixa preditibilidade quando aplicadas às
pacientes individualmente.
Tabela 1
Fatores de risco para hemorragia pós-parto (HPP)
Fatores de risco pré- Risco
natais
Relativo(%)
Fatores de risco intra-parto
Pré-eclampsia
5
HPP prévia
Gestação múltipla
Cesárea prévia
3.6
3.3
1.7
Descendência
ou hispânica
Multiparidade
1.5
Terceiro estágio
7.5
prolongado(>30min.)
Episiotomia médio-lateral
4.7
Episiotomia mediana
1.6
Falha
na
descida
da 2.9
apresentação
Lacerações(perineais,
peri- 2.0
uretrais)
Parto prolongado
1.7
Parto fórceps
1.7
asiática 1.7
Risco
Relativo(%)
A HPP é difícil de ser reconhecida por vários motivos. Freqüentemente há falha na
avaliação do volume de sangue perdido, que o sangramento insidioso pode ser
perigoso e falhas em diagnosticar sangramento oculto (ex. hematomas vulvovaginais ou sangramentos intra-abdominais nas rupturas uterinas).
2. Medidas preventivas da H.P.P incluem:
A) Corrigir uma possível anemia existente durante o pré-natal.
B) Praticar conduta ativa ao invés de passiva no terceiro estágio do trabalho de
parto administrando ocitocina (evidência científica I a-A, 5).
C) Reexaminar a paciente atentamente quanto à existência de perdas sanguíneas
insidiosas no período pós-parto.
3) Principais causas de HPP:
A) Atonia uterina (70%)
B) Traumas (20%)
C) Retenção de tecidos (10%)
D) Coagulopatias (1%)
4) Conduta gerais iniciais na HPP
As medidas iniciais do tratamento de quaisquer das causas de HPP, incluem
medidas de suporte básico da vida. São elas:
A) Manter vias aéreas pérvias e parâmetros hemodinâmicos estáveis.
B) Iniciar infusão de solução salina ou outro cristalóide através de 2 acessos
venosos calibrosos.
C) Instalar cateter de oxigênio.
D) Colher hemograma e coagulograma.
E) Avaliar necessidade de transfusão de sangue.
5) Condutas específicas na HPP
Concomitantemente às medidas de suporte de vida, iniciamos a investigação
da provável causa da H.P.P e realizamos manobras que tem como objetivo o
tratamento das causas mais prováveis:
A) Massagem uterina.
B) Avaliação da existência de lacerações do canal de parto e retenção de
membranas.
C) Administração de ocitócicos.
D) Estar preparado com pessoal e material em sala de parto para cirurgia de
urgência( histerorafia em caso de ruptura uterina ou histerectomia)
6) Tratamento das principais causas de HPP
Atonia Uterina:
A) Realizar massagem e compressão uterina bimanual
B) Administrar ocitócicos:
* Ocitocina( droga de escolha) - 10 a 40 unidades em 1 litro de solução salina a
0,9%, com taxa de infusão de 250ml IV por hora.
* Derivados do Ergot – Metil-ergonovina 0,2mg ou Ergometrina 0,25mg IM
* Prostaglandinas- Prostaglandina F2- alfa 15-metil 0,25mg IM ou 4 cápsulas
por via vaginal.
C) Estar preparado para cirurgia de urgência como ligadura de artérias
hipogástricas ou histerectomia se medidas medicamentosas não funcionarem
7) Traumas
Em traumas, estão incluídos a inversão uterina, ruptura uterina, lacerações
vaginais, cervicais e hematomas.
8) Inversão uterina
Identificada a inversão uterina pelo toque
reposicionamento do útero na cavidade abdominal.
vaginal,
proceder
ao
Realizar toque vaginal e com o punho cerrado forçar o fundo do útero em
direção cranial (manobra de Taxe).
Caso necessário deve-se proceder a cirurgia de Huntington (pinçamento do
útero por via abdominal).
9) Ruptura uterina
O tratamento pode ser expectante se após o parto for diagnosticada uma
pequena laceração de segmento inferior ou até mesmo ser necessário o reparo
cirúrgico em lesões maiores.
10) Lacerações cervicais, vaginais e hematomas
Lacerações cervicais e vaginais – conduta:
Realizar sutura com boa hemostasia dos vasos
Hematomas – conduta:
Se forem menores de 3cm de diâmetro pode-se realizar conduta expectante e
se maiores, realizar drenagem imediata com retirada de coágulos e hemostasia
dos vasos sangrantes.
11) Retenção de tecidos
Consideraremos retenção de tecidos a retenção de toda a placenta já
separada de seu leito, a retenção de fragmentos placentários e a placenta
invasora nos seus diversos graus (acreta, increta e percreta).
12) Retenção de fragmentos:
Realizar curagem manual da cavidade uterina ou curetagem.
13) Retenção placentária:
Realizar remoção manual da placenta com boa identificação do plano de
clivagem. Pode ser necessária a administração de tocolíticos e realização da
Manobra de Brandt se houver constrição do segmento inferior ao redor da
placenta impedindo sua saída.As drogas mais utilizadas são o halotano e a
terbutalina subcutânea. A manobra é feita através de firme tração do cordão
com compressão supra-púbica simultânea para manter o útero imóvel.
Normalmente obtém-se sucesso com sua aplicação.
Devemos pensar que podemos estar diante de uma placenta com algum grau
de invasão se o útero não estiver contraindo bem e a Manobra de Brandt
falhar.
A injeção de 2ml de ocitocina diluída em 20 ml de solução salina a 0,9% na
veia umbilical é uma última tentativa de sparar a placenta de seu leito antes da
remoção manual.
14) Placenta Invasora
A placenta acreta é o grau mais leve, e é aquela que adere ao miométrio. Deve
ser retirada por remoção manual seguida de curetagem uterina. A placenta
increta ocorre quando ela invade o miométrio e a acreta quando ela chega à
serosa uterina. São quadros mais graves que normalmente levam
a
sangramentos abundantes normalmente só resolvidos por histerectomia ou
ligadurade artérias hipogástricas. Devemos sempre pensar em um grau de
invasibilidade maior quando a curagem manual e curetagem não resolverem a
hemorragia.
15) Coagulopatias
Responsáveis por 1% das hemorragias pós-parto, as coagulopatias muitas
vezes são diagnosticadas durante o pré-natal ou mesmo antes do início da
gestação.
Isto nos possibilita a prevenção desta complicação através de transfusões de
sangue e hemoderivados no período intra ou pré-parto, de acordo com o tipo
de coagulopatia. As mais freqüentes causadoras de HPP são a púrpura
trombocitopênica idiopática, Doença de von Willebrand e hemofilia.
Alguns parâmetros hematológicos devem ter níveis adequados e destacamos
aqui os principais e como mantê-los:
- Nível de fibrinogênio > 100mg/dl
Plasma fresco congelado aumenta o fibrinogênio em 10mg/dl para cada
unidade trasfundida e deve ser usado quando a coagulopatia é multifatorial. O
crioprecipitado pode ser usado para prover fatores de coagulação.
- Plaquetas > 50000/ml
Uma unidade de concentrado de plaquetas aumenta os níveis em pelo menos
5000/ml.
- Hematócrito > 30%
Cada unidade de concentrado de glóbulos aumenta o hematócrito em pelo
menos 3 pontos percentuais. Ter sempre em mente que a dosagem de
hematócrito nem sempre reflete a situação atual da paciente.
-
Reduzir tempo de protrombina prolongado ou de tromboplastina parcial
ativada com plasma fresco congelado. Uma unidade de plasma fresco
congelado é administrada para cada cinco unidades de concentrado de
glóbulos ou de sangue total, mais raramente utilizado, somente em
condições de choque hipovolêmico quando os hemoderivados não estão
disponíveis.
Referências Bibliográficas:
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3. Danforth´s Obstetrics and Gynecology, 8th ed, 1999; Scott JR,ed, lippincott,
Philadelphia PA, p101.(Level III)
4. McDonald S, Prendaville WJ, Elbourne D. Active versus expectant
management in the third stage of labour(Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 2, 2000.Oxford:Update Software
5. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S (2001) Active versus expectant
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Oxford: Update Software.
6. Schuurmans N, MacKinnon C, Lane C, Etches D. Prevention and
Management of Postpartum Haemorrhage.SOGC 2000;22:271-294.(Level
III)