OBSTETRÍCIA HEMORRAGIA PUERPERAL Rotinas Assistenciais da Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 39 CAUSAS, FATORES DETERMINANTES E PREDISPONENTES HEMORRAGIA PRECOCE • Hipotonia Uterina – polidramnia, macrossomia fetal, gestação múltipla, multiparidade, trabalho de parto prolongado, restos ovulares, anestesia geral. • Traumatismos e lacerações do canal de parto – macrossomia fetal, parto a fórcipe, versão e grande extração pelvipodálica. • Retenção placentária – hipoatividade uterina, inserção cornual da placenta, placenta baixa, interrupção prematura da gravidez, cirurgia uterina anterior (operação cesariana, cirurgias ginecológicas, curetagens repetidas). • Inversão uterina aguda – hipotonia uterina, conduta inadequada na assistência ao período expulsivo e ao secundamento. HEMORRAGIA TARDIA • Restos Ovulares – aderência placentária anormal, como na acretização, formas placentárias anormais, como a sucenturiada, descuido na assistência ao secundamento. • Infecção puerperal – operação cesariana, baixo nível socioeconômico, contaminação da cavidade amniótica (amniorrexe precoce ou prematura, parto prolongado com múltiplos exames vaginais, manipulação intra-uterina), estados carenciais nutricionais, anemias, doenças crônicas debilitantes, doenças infecciosas intercorrentes. • Subinvolução uterina – restos ovulares, polidramnia, macrossomia fetal, gestação múltipla, multiparidade. • Hematoma da ferida cirúrgica. – distúrbios da coagulação, descuido na hemostasia da ferida operatória. • Coagulação intravascular disseminada – descolamento prematuro da placenta, feto morto, embolia por líquido amniótico, pré-eclampsia, septicemia. CONDUTA • Revisão sistemática do canal de parto. • Em dependência da gravidade do quadro: à Acesso venoso adequado. à Sonda vesical de demora para controle do débito urinário. à Exames laboratoriais: l Hematócrito e hemoglobina. l Coagulograma. l Amostra sangüínea para prova cruzada em vista à eventual necessidade de transfusão de sangue. à Expansão de volume com cristalóides (Ringer lactato ou soro fisiológico) e/ou expansores plasmáticos sintéticos. à Transfusão de sangue fresco caso hemoglobina < 7g%. l Na falta de sangue fresco utilizar concentrado de hemácias e corrigir adequadamente os distúrbios de coagulação, caso presentes. HIPOTONIA UTERINA • Ultra-sonografia pode auxiliar no diagnóstico de restos placentários. • Massagear o fundo uterino. • Ocitocina: 20 a 40mU/minuto em perfusão venosa. 1 • • • • Ergometrina: 0,2mg IM. Misoprostol: 200mcg por via retal (para a administração, dividir o comprimido ao meio). Insucesso na conduta clínica indica histerectomia. Conduta alternativa à histerectomia é a ligadura das artérias uterinas em primíparas jovens que desejam outras gestações. LACERAÇÕES DO CANAL DE PARTO • Hemostasia e síntese cuidadosa da lesões. • Compressa de gelo na região perineal. RETENÇÃO PLACENTÁRIA • Manobra de Harvey. • Manobra de Credé. • Ocitocina: 20 a 40mU/minuto em perfusão venosa. • Ergometrina: 0,2mg IM. • No insucesso das condutas referidas: à Extração manual da placenta sob anestesia. à Curetagem. à Histerectomia. INVERSÃO UTERINA • Correção manual via vaginal (manobra de Taxe). • Cirurgia de Huntington (via abdominal). RESTOS OVULARES • Ultra-sonografia pode auxiliar no diagnóstico de restos placentários. • Ocitocina: 20 a 40mU/minuto em perfusão venosa. • Ergometrina: 0,2mg IM. • Curagem e curetagem uterina sob anestesia. • Insucesso nas condutas referidas indica histerectomia. INFECÇÃO PUERPERAL • Ver rotina específica SUBINVOLUÇÃO UTERINA • Ocitocina: 20 a 40mU/minuto em perfusão venosa. • Ergometrina: 0,2mg IM. • Manter com metilergometrina: 0,125mg VO de 6/6 horas. • Não havendo diminuição do sangramento, admite-se a existência de restos ovulares, estando indicadas: à Ultra-sonografia para auxilio no diagnóstico. à Curagem e curetagem uterina sob anestesia. HEMATOMA DA FERIDA OPERATÓRIA • No geral, os pequenos hematomas perineais e abdominais resolvem-se espontaneamente. Nesses casos a conduta é expectante, estando indicados: à Compressa morna no local. à Paracetamol: 500 a 750mg VO de 6/6 horas. • Nos grandes hematomas, nos subaponeuróticos ou naqueles que cursam com quadro álgico importante: à Abertura e exploração da ferida operatória, sob anestesia. à Lavagem exaustiva com soro fisiológico. à Ligadura dos vasos sangrantes. à Drenagem da região afetada (dreno de Penrose). COAGULAÇÃO INTRA-VASCULAR DISSEMINADA • Ver rotina específica 2