Sífilis na gestação

Sífilis na gestação
Syphilis in pregnancy
Ginecologia e Obstetrícia – HULW -UFPB
MR3 Bruna de Abrantes Barreto Arnaud
Sífilis

Infecção sistêmica causada peloTreponema pallidum – espiroqueta;

A sua transmissão é predominantemente sexual (sífilis adquirida), podendo
ocorrer por via transplacentária (sífilis congênita);

Evolução crônica, ocorrendo em diferentes fases e períodos de ativação,
quando não tratada.

Durante a gestação – Alto risco de infecção transplacentária
- Morte Perinatal;
- Parto prematuro;
- Baixo peso ao nascer;
- Anomalias congênitas;
- Sífilis congênita ativa no neonato;
- Sequelas a longo prazo, tais como surdez e comprometimento neurológico.
Epidemiologia

A incidência de sífilis caiu vertiginosamente após a descoberta da
penicilina na década de 1940.

Aumento posterior, particularmente entre usuários de drogas
injetáveis, pessoas infectadas com o vírus da imunodeficiência
humana (HIV), e homossexuais.

Ocorre com igual frequência em homens e mulheres.

80% das mulheres com sífilis estão em idade reprodutiva, e,
portanto, estão em risco de transmitir a infecção para o feto em
uma gestação.

Segundo MS – 2,6% gestantes brasileiras possuem sífilis – 12 mil
casos por ano de sífilis congênita – apenas 56% tiveram o
diagnóstico antes do parto.
Fatores de risco – sífilis na gestação
Pobreza;
 Promiscuidade sexual;
 Profissional do sexo;
 Uso de drogas ilícitas;
 Infecção por vírus da imunodeficiência humana;
 A falta de cuidados pré-natais regulares;
 Idade 25 a 29 anos;

Patogênese
• Praticamente todas as novas infecções de sífilis são sexualmente
adquiridas;
•O T. pallidum inicia a infecção através de abrasões microscópicas
decorrentes do ato sexual.
• Incubação 10-90 dias.
• Transmissão vertical - infecção adquirida no útero ou durante o
parto- relaciona-se com Infecções não tratadas, de até quatro anos de
duração
Manifestações clínicas
→ Sífilis primária

Inicia-se 10 a 90 dias após o contato sexual

Infectante - Úlcera indolor aproximadamente 1-2cm,
geralmente única, bordas elevadas, com base endurecida,
fundo liso, brilhante e pouca secreção serosa - cancro duro (
no local da inoculação) pode ter adenomegalia regional

Resolução espontânea em média 21 dias sem deixar cicatriz.
→ Sífilis secundária
• Após 4-8 semanas ou meses do cancro – 25% dos não tratados;
• Lesões disseminadas pelo corpo - erupção cutânea maculopapular
generalizada (altamente infectadas) – roséola sifilítica, sifílides papulosas,
alopecia areata e condiloma plano;
• Atinge palmas das mãos e plantas dos pés e as membranas mucosas,
mas geralmente poupando a face, acompanhadas de adenopatias.
•Febre, faringite, perda de peso e lesões genitais grandes (condiloma
lata)
• Resolve espontaneamente dentro de 2-6 semanas.
→ Sífilis latente
• Assintomática
• Pode ter recorrência das lesões secundárias
•Raramente transmitido nesta fase, com exceção da transmissão vertical
• Somente as provas laboratoriais evidenciam a presença da doença;
• O risco de sífilis congênita está diretamente relacionado com o estágio
da sífilis na mãe - extremamente elevado para os primeiros quatro anos
após a aquisição da infecção materna
• Duração: 3-20anos ou períodos maiores.
→ Sífilis terciária
• Um terço dos pacientes não tratados
• Sinais e sintomas de progressão lenta
• Tumorações amolecidas em regiões cutâneo-mucosas (gomas).
• Pode haver comprometimento neurológico - neurossífilis (tabes
dorsalis, demência, goma cerebral), cardiovascular (aneurisma
aórtico) e até osteoarticular (gomas ósseas).
• 5 a 20 anos após doença latente.
Triagem materna

Segundo o CDC americano ( Centro de Controle e
prevenção de doenças)
- Todas as gestantes devem ser triadas na primeira consulta
de pré-natal;
- Repetir o rastreio durante o terceiro trimestre (em 28 a
32 semanas) e, novamente, no momento do parto em
mulheres que são de alto risco.
- Gestantes soropositivas pelo risco de doença coexistente.
Diagnóstico
• Visualização direta do T.
pallidum por microscopia de
campo escuro - identifica
espiroquetas em lesões ou
secreções corporais.
Testes sorológicos

Testes treponêmicos:
-
FTA ABS ( mais empregado no Brasil) – IFI reação Ag – Ac
Microhemaglutinação de anticorpos para Treponema pallidum
[MHA-TP]
Aglutinação de partículas Treponema pallidum [TPPA]
-
→ Confirmatórios e detectam anticorpos especificamente dirigidos
aos componentes celulares treponêmicos.
→ Reativos após o 15° dia da infecção - Confirmação da sífilis e
exclusão de falsos-positivos na sorologia não treponêmica.
→ Não são indicados para o seguimento pós-terapêutico (controle
da cura), podem permanecer positivos, apesar do tratamento.
Testes não treponêmicos

O teste mais conhecido e usado é o Veneral Disease Research
Laboratory (VDRL), ainda que outros sejam disponíveis (RPR – Rapid
Plasm Reagin)

Usados como triagem e para acompanhar a resposta ao tratamento

VDRL:
Qualitativo (reagente ou não reagente)
Quantitativo (com a titulação de anticorpos descrita)
Seus títulos correlacionam-se diretamente com a atividade da
doença, sendo particularmente útil no diagnóstico inicial da sífilis,
monitoramento da resposta terapêutica e frente à possibilidade de
recidivas ou reinfecções
-
- Falsos positivos:
VDRL – Anticorpos anticardiolipínicos não específico.
Presentes em doenças autoimunes (colagenoses), câncer, hanseníase, cirrose
hepática, leptospirose ou mononucleose. A própria gravidez pode levar a
resultados falso-positivos.
-Reativo a partir da 2ª semana após o aparecimento do cancro, atingindo maiores
títulos na fase secundária e declinando após, mesmo quando nenhum tratamento
é instituído.
- Queda progressiva dos títulos, podendo negativar em 9 a 12 meses ou
permanecer com títulos residuais baixos (cicatriz sorológica).
- Valores baixos na titulação do VDRL podem indicar doença recente ou antiga,
tratada ou não. Nessa situação, são necessárias sorologias não treponêmicos
seriadas e a solicitação de testes treponêmicos.
Interpretação do perfil sorológico da sífilis
VDRL
Não Reagente
FTA Abs
Interpretação
Não Reagente
Negativo para sífilis
ou janela imunológica
Sífilis 1ª precoce ou
doença de longa
evolução possivelmente curada.
Não Reagente
Reagente
Reagente
Não Reagente
Falso - Positivo
Reagente
Reagente
Doença não tratada ou
tratada recentemente.
Teste rápido
- São exames treponêmicos bastante práticos e de fácil execução, podendo ser utilizada
amostra de sangue total colhida por punção digital ou venosa e obtenção de resultado
em período de 10 a 15 minutos, sem o uso de equipamentos.
-Permitem detectar rapidamente os anticorpos treponêmicos.
Transmissão perinatal

T. pallidum atravessa facilmente a placenta – Qualquer IG

A gravidade da infecção fetal diminui se a infecção ocorrer
em fases mais avançadas da gestação

Sífilis não tratada precocemente na gestação têm um risco
aumentado de vários resultados adversos:
-
Restrição de crescimento intra uterino
Morte Neonatal
Nascimento prematuro
Infecção e anomalias congênitas
-
Risco de infecção congênita
• As taxas de transmissão vertical são maiores nas infecções recentes , isto
é, aqueles menores que 1 ano pelo maior número de espiroquetas nas
secreções.
•A transmissão vertical pode ocorrer em qualquer fase da doença mas o
risco varia dependendo da duração da infecção materna:
- 50% para a sífilis primária e secundária;
- 40 % para a sífilis latente precoce;
-10% para sífilis tardia e terciária;
• O tratamento da sífilis materna precoce- pelo menos 30 dias antes do
parto -é o fator mais importante que influencia o risco de infecção
congênita.
-70-100% dos RNs de mães não tratadas serão infectados;
- 1 a 2% dos RNs de mulheres tratadas adequadamente durante a gravidez serão
infectados;
Sífilis congênita
• Falta de cuidados pré-natais ou entrada tardia na assistência pré-natal;
• Resultado negativo no início da gravidez que não foi repetido
posteriormente em uma mulher de alto risco;
• Tratamento materno insuficiente.
* Tratamento do parceiro
• CLASSIFICAÇÃO:
-> Recente ou precoce - Diagnosticada até o segundo ano de vida;
-> Tardia - Quando diagnosticada após o segundo ano de vida
→ Feto
• Depende da sua fase de desenvolvimento no momento da infecção e a
duração da infecção não tratada.
• No início da gravidez : Aborto, natimorto, restrição de crescimento,
hidropisia fetal, parto prematuro e morte neonatal.
•A infecção fetal é inicialmente caracterizada por envolvimento da
placenta e disfunção hepática, seguido de infecção do líquido amniótico,
anormalidades hematológicas, ascite e hidropsia.
Tratamento materno

Penicilina Benzatina - padrão ouro

Tratamento apropriado de acordo com seu estágio da doença,

Terapia com Penicilina na gravidez é eficaz para tratar doença
materna, prevenir transmissão para feto e tratar doença fetal já
estabelecida.

Devem ser tratadas aquelas que:
-
Tem uma história de contato sexual com uma pessoa com sífilis
documentado;
- Prova de exibição de espiroquetas em microscopia de campo escuro;
- Mostrar evidência sorológica da sífilis com confirmação por um teste
específico treponêmico;
- Ter sido previamente tratados para a sífilis, mas têm persistentemente
elevados (≥1: 4) ou títulos crescentes de VDRL ou RPR.
• DU de penicilina benzatina para doença precoce - Quando é possível documentar que
havia uma sorologia sífilis não reagente dentro de 1 ano ou se houver uma boa
documentação da possibilidade de sífilis primária dentro de 1 ano.
• Em todos os outros casos, a doença deve ser considerada sífilis latente de
duração desconhecida para os quais são recomendadas três doses de
penicilina benzatina em intervalos semanais.
Pelo MS

Alérgicas a penicilina
• Dessensibilização seguido de tratamento com penicilina.
-Exposição do paciente a uma pequena quantidade de penicilina - aumento
gradual da dose até um nível eficaz, seguido do esquema de penicilina
terapêutico apropriado .
• Na impossibilidade - Eritromicina (estearato) 500 mg VO 6/6h por 15
dias, para a sífilis recente, ou durante 30 dias, para a sífilis tardia.
- Essa gestante, entretanto, não será considerada adequadamente tratada para
fins de transmissão fetal, sendo obrigatória a investigação e o tratamento
adequado da criança logo após seu nascimento.
Controle da doença

VDRL - 1, 3, 6, 12 e 24 meses após o tratamento;

Os títulos devem diminuir progressivamente e tornar não
reagente ou inferior a 1:8 em 12 a 24 meses .

Os títulos que se elevam 4x ou não diminuem de forma
adequada sugere fracasso do tratamento ou reinfecção. O
regime de tratamento deve ser repetido nesses casos e uma
coleta de LCR deve ser feita
REFERÊNCIAS:
• Syphilis in pregnancy :Author - Errol R Norwitz, MD, PhD;
• Diagnostic testing for syphilis: Author - Charles B Hicks, MD;
• Transmissão vertical da sífilis: Prevenção, diagnóstico e tratamento
– FEBRASGO - Dino Roberto Soares De Lorenz; Luciane
Carvalho Fiaminghi; Graziela Rech Artico;
• Ministério da Saúde - Protocolo para a prevenção de transmissão
vertical de HIV e sífilis;
• Centers for Disease Control and Prevention, Workowski KA,
Berman SM. Sexually transmitted diseases treatment guidelines,
2006. MMWR Recomm Rep 2006; 55:1.
• FREITAS Fernando , COSTA Sérgio H. Martins, RAMOS José
Geraldo Lopes e MAGALHÃES Antônio – Rotinas em Obstetrícia,
Editora Artmed 6ª edição 2010.
OBRIGADA!