Highlights em Infecções do Congresso Brasileiro de
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Patógenos Emergentes em Fibrose Cística Inclui Highlights do VI Congresso Brasileiro de Fibrose Cística - 2017 Mariane Martynychen Canan Reunião Científica – SPTDT 29/04/2017 Fibrose Cística • Doença genética letal autossômica recessiva • No Brasil: (Raskin, 2008) • 1:7576 nascidos vivos • Sobrevida em ascensão: 41 anos nos EUA Fibrose cística • Mutação de um único gene: CFTR – Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator (1989) • 2017 mutações registradas (Cystic Fibrosis Mutation Database, ABRIL/2017) J Hum Genet. 2010; 55:71-6. J pediatria, 2002 Doença Multissistêmica Acometimento Pulmonar Fisiopatologia Pulmonar Chest, 143 (1), 2013 Infecção x Faixa Etária REBRAFC, 2014 Dr. Nick Simmond Dra. Elizabeth Tullis PATÓGENOS EMERGENTES Microorganismos em FC Clássicos Emergentes Incertos MSSA MRSA Ralstonia spp Haemophilus influenzae SVC S. aureus Pandorea Pseudomonas aeruginosa Achromobacter xylosoxidans Burkholderia cepacia complex Stenothrophomonas maltophilia Mycobacterias não tuberculosas Inquilinus Bordetella Características em Comum • Maioria BGN • Provenientes do solo / água / ralos / torneiras/ respiradores / inaladores • Resistência intrínseca a antibióticos • Repercussão ainda não totalmente esclarecida • Fenótipos parecidos => identificação difícil Árvore Filogenética B. cepacia complex (BCC) • Mais de 17 espécies (genomovares) • B. cenocepacia • B. multivorans • Alta transmissibilidade / cepas epidêmicas • Infecção associada com maior mortalidade (fator de risco individual) • Infecção associada com maior mortalidade após transplante de pulmão • Sobrevida média pós Tx com BCC 3,3 anos x 12,4 anos • Disseminação sistêmica (síndrome cepacia) Am J Epidem 2001 J Heart Lung Transpl 2015 Achromobacter xylosoxidans • Identificação difícil • Co-existência com outros patógenos • Infecção transitória, intermitente ou crônica • Pacientes mais graves • Incerto, mas provavelmente patogênico • Maior perda de função pulmonar? • Maior risco de morte ou transplante (Ann Am Thorac Soc, 2017) Stenotrophomonas maltophilia • Colonização intermitente • Adquirida do ambiente • Prevalência aumenta com idade e uso de antibióticos • Pacientes com doença mais avançada • Não associada a piora funcional ou piora da sobrevida • Aumento do número de exacerbações? Am J Resp Crit Care Med 2010 J Cyst Fibros 2016 Pandorea, Ralstonia, Inquilinus... • Significado incerto mas possivelmente patogênicos: • Pandorea isolada de hemoculturas • Evidência de disseminação epidêmica • Aumento de marcadores inflamatórios (IL-6, IL-8) Small Colony Variant S. aureus • Crescimento lento • Não pigmentadas • Não hemolíticas • 10 x menores Small Colony Variant S. aureus • Difícil identificação • 8%-33% dos pacientes com FC Small Colony Variant S. aureus Menos virulentas Mais resistentes a antibióticos (resistência funcional): multiplicação intracelular crescimento lento Infecção Crônica e Recorrente Small Colony Variant S. aureus • Relacionada a: • Uso prolongado de antibióticos • Sulfametoxazol-trimetoprim • Aminoglicosídeos • Co-infecção com pseudomonas Small Colony Variant S. aureus CID, 2013 Patógenos Emergentes TRATAMENTO Eur Resp Rev, 2013; 22: 127, 3-5 Uso de antibióticos em FC • Principal contribuinte para a melhora da sobrevida • Parte essencial do tratamento padrão • Características próprias de uso: • Número de antibióticos • Maior dose • Maior tempo Objetivos do Tratamento • Exacerbação aguda: • reduzir sintomas • recuperar VEF1 basal • Infecção crônica: • evitar exacerbações agudas • reduzir perda do VEF1 Princípios de Tratamento Não há guideline oficial. Princípios de Tratamento • Uso de 2 ou mais antibióticos de diferentes classes • 10 a 14 dias de tratamento • Associação com antibiótico inalatório • Antibióticos em Infusão prolongada • Controle de comorbidades • Acompanhamento laboratorial (PCR, VHS leucócitos) e com função pulmonar. Antibióticos para BCC • Meropenem • Ciprofloxacina • Sulfa • Levofloxacina • Doxiciclina • Cloranfenicol • Minociclina • Ceftazidima • Piperacilina / Tazobactan Resistência intrínseca à maioria dos beta-lactâmicos e a polimixina B. Antibióticos para Achromobacter • Imipenem / Meropenem • Piperacilina / tazobactam • Sulfametoxazol / Trimetoprim • Ciprofloxacina • Doxiciclina / Minociclina Antibióticos para Stenotrophomonas • Minociclina / Doxiciclina • Sulfametoxazol / Trimetoprim • Ciprofloxacina / Levofloxacina / Moxifloxacina • Tigeciclina (?) • Cloranfenicol (?) Resistência intrínseca à maioria dos beta-lactâmicos , parcial às quinolonas. Antibióticos para Small Colony Variant S. aureus Antibiótico com ação intracelular e ação bactericida prolongada Rifampicina + antibiótico com ação intracelular Penicilinas Beta-lactâmicos Cefalosporinas de primeira e segunda duração Resistência a sulfa, aminoglicosídeos e quinolonas. Tratamento da Infecção Crônica ANTIBIÓTICOS INALATÓRIOS Racional para Uso Altas dose no local da infecção: EFICÁCIA Menor exposição sistêmica: SEGURANÇA Mean Peak Tobramycin Levels 8 Serum Sputum 1200 6 800 mcg/ml µg/gm 4 400 2 0 0 IV1 Aerosol2 IV1 Aerosol2 Vantagens do antibiótico inalatório Annals of the American Thoracic Society, 2014, 1120-1129 Antibióticos Inalatórios para Microorganismos Emergentes Nenhum específico disponível Antibióticos específicos para inalação • Tobramicina inalatória (TOBI, Bramitob) • Tobramicina inalatória em pó (Zoteon Pó) Estudos in vitro mostraram que Tobramicina Inalada em Altas Doses pode matar BCC, Steno e Achromobacter Antibióticos específicos para inalação • Aztreonam inalatório (Cayston) • Polimixina E em pó seco (Colobreathe) • Stenotrophomonas • Achromobacter Antibióticos específicos para inalação • Levofloxacina Inalatória (Quinsair) Estudos in vitro mostraram que a Levofloxacina Inalatória pode matar o Achromobacter Patógenos Emergentes RECOMENDAÇÕES FINAIS Quando valorizar? • A bactéria está presente em uma única ou em múltiplas culturas? • A bactéria é a única presente ou há co-infecção com outras? • O paciente está doente? Há evidência clínica de infecção? Recomendação Se há outras bactérias conhecidamente patogênicas.... .....tratá-las antes! Se não há outras bactérias patogênicas ou se a resposta inicial ao tratamento foi insatisfatória... ... direcionar terapia para os “emergentes”. Nosso ambulatório Obrigada!
