Neoplasias colorretais – Jéssica de Andrade Freitas
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Universidade Federal do Ceará Faculdade de Medicina Departamento de Fisiologia e Farmacologia NEOPLASIAS COLORRETAIS J É S S I C A D E A N D R A D E F R E I TA S – S 4 [email protected] Fortaleza, 14 de dezembro de 2015 Objetivos de Aprendizagem Anatomia Histologia Semiologia Epidemiologia Poliposes Diagnóstico Estadiamento Tratamento Prognóstico Neoplasias de Colorretais Introdução Anatomia Histologia Mucosa • Revestimento Epitelial • Lâmina Própria : Vasos sanguíneos e Nódulos linfóides GALT • Muscular da Mucosa Submucosa • Plexo submucoso ou de Meissner Muscular • Subcamada Circular interna • Plexo nervoso mioentérico ou de Auerbach • Subcamada Longitudinal Externa Serosa Histologia A camada de células epiteliais que revestem a superfície do intestino grosso passam por um processo de autorrenovação celular rápida de 3 a 8 dias. Semiologia Dor Diarreia Constipação Enterorragia Distensão abdominal Anemia, Astenia e Emagrecimento Náuseas e vômitos Caquexia Dor Perineal Um tipo de sensação dolorosa perineal especial é o tenesmo, cuja característica principal é a dor ser acompanhada de desejo imperioso de defecar. Ao contrário do que se imagina, a defecação não é abundante, mas elimina apenas pequena quantidade de fezes ou muco. “Sensação de que o intestino não se esvaziou após a evacuação ”. Abdominal Aguda ou Crônica Dor Abdominal Diarreia Aumento do número de dejeções e diminuição da consistência das fezes. Intestino Delgado (alta) x Grosso (baixa) “O cólon dorme a noite” Um paciente que apresenta diarreia contínua, dia e noite, deve-se considerar que sua origem possivelmente não é colônica ou exclusivamente colônica. Constipação ou Obstipação A “Prisão de ventre” ou “intestino preso” é quando as fezes ficam retidas por mais de 48 h. Para se caracterizar a constipação intestinal é importante saber também a consistência das fezes, mais duras, ressecadas ou em cíbalos (bolos). O ritmo intestinal varia de um individuo para o outro.Considera-se normal de 3 evacuações por dia até uma evacuação a cada 2 dias, desde que as fezes não sejam líquidas nem ressecadas. Mudança de ritmo intestinal CUIDADO: Paciente que tinha ritmo intestinal normal e passa a apresentar alternância entre constipação e diarreia. Enterorragia e Anemia Enterorragia - Hemorragia digestiva baixa Exame de Sangue Oculto nas Fezes O exame de sangue oculto nas fezes procura detectar a presença de sangue nas fezes que não pode ser visto a olho nu. No preparo para o exame o paciente não deve usar medicamentos que irritem a mucosa gastrointestinal, evitar sangramento gengival ou nasal e fazer uma dieta nos três dias que antecedem ao exame com exclusão de carne (vermelha e branca), vitamina C, vegetais escuros, pimentas e fibras. Coletar 3 amostras em 3 dias diferentes. Distenção Abdominal A distensão abdominal depende de dificuldades de trânsito nos cólons, ou seja, algum obstáculo que impeça a progressão de gases e fezes. O câncer de intestino pode ocluir a luz do órgão, ocasionando acúmulo de fezes e gases a montante da neoplasia. Pode acontecer concomitantemente com quadro de caquexia e anorexia. Caquexia Perda massa muscular Perda massa gorda Anemia Anorexia Astenia Caquexia Caquexia é uma forma de desnutrição proteico-energética crônica que ocorre em cerca da metade dos pacientes com câncer, contribuindo para a alta mortalidade dos cânceres. Pode ser atribuída por citocinas pró-inflamatórias, IL-6, TNFα, IFNγ, além de fatores produzidos pelo tumor, como fator de indução de proteólise e fator mobilizador de lipídeos. Como resultado, ocorre diminuição da gordura corporal, aumento do gasto energético e diminuição da miosina muscular, o que leva a hipotrofia muscular e redução da energia corporal. A caquexia não é provocada por demanda nutricional do tumor. Náuseas e Vômitos Intestino Delgado Precoces e abundantes Intestino Grosso Tardios ou ausentes Inicialmente bilioso, de cor amarela; depois, se torna escuro e de odor fétido Vômito Fecaloide Neoplasias de Colorretais Epidemiologia Epidemiologia no Mundo Casos Novos: • 3º em homens 746,000 , 10.0% do total • 2º em mulheres 614,000, 9.2% do total Mortalidade: • 694,000 óbitos, 8.5% do total de óbitos por câncer O câncer de colorretal é mais incidente em países desenvolvidos, mas mata 52% dos diagnosticados nos países subdesenvolvidos. Incidência Homens Mortalidade Homens Incidência Mulheres Mortalidade Mulheres Epidemiologia no Brasil Casos Novos, estimativas INCA 2016 : 34.280, sendo 16.660 homens e 17.620 mulheres Mortalidade, SIM 2013: 15.415; sendo 7.387 homens e 8.024 mulheres Fatores de Risco Dieta: • Nível socioeconômico superior e habitantes de áreas urbanas; • Dieta rica em gorduras animais e carnes vermelhas • Dieta pobre em frutas, verduras e legumes • Obesidade- resistência a insulina • Dieta pobre em fibras • Doenças inflamatórias intestinais crônicas • Tabagismo Genética: 25% dos diagnósticos Dieta rica em Gordura Animal Ácido graxos ω-6 Além da elevação do colesterol sérico há maior predomínio de anaeróbios na flora intestinal, o que faz os ácidos biliares normais serem convertidos em fatores pró-inflamatórios. Hipótese apoiada pelo aumento de anaeróbios nas fezes em pacientes com câncer. Obesidade Excesso de peso/Adiposidade TNFα Aumento AGL Resistência a insulina Hiperinsulinemia Fator de crescimento semelhante a insulina IGF-1 Hormônios sexuais Diminui apoptose Proliferação celular Desenvolvimento tumoral Neoplasias de Colorretais Poliposes Pólipos Definição: Pólipo é uma massa tumoral que se projeta em direção à luz intestinal. Presume-se que comecem como lesões pequenas e sésseis e, em muitos casos, uma tração exercida sobre a superfície da massa pode criar uma haste, constituindo assim um pólipo pedunculado. Pólipos Sésseis Pedunculados Pólipos Pólipos não neoplásicos Pólipos neoplásicos Hiperplásicos Inflamatórios Linfoides Juvenis Adenomatosos ou Adenomas Neoplasias de Colorretais Pólipos não Neoplásicos Pólipos Hiperplásicos Formados pela maturação anormal da mucosa de células epiteliais,levando ao acúmulo das células caliciformes e das células absortivas que cria uma arquitetura serrilhada, caracterizando o marco destas lesões, os adenomas serrilhados sésseis. Os pólipos não neoplásicos mais comuns, geralmente de 0,1 a 1 cm, sésseis, múltiplos, sua frequência aumenta com idade, principalmente em pessoas acima de 50 anos. A distinção com pólipo neoplásicos é feita apenas na microscopia. Pólipos Hiperplásicos Pólipos Inflamatórios ou Pseudopólipos Lesões nodulares de 0,2 a 1,5 cm, secundárias a ulceração e reparo da mucosa que surgem a partir de doenças inflamatórias intestinais crônicas. Pólipos Inflamatórios ou Pseudopólipos Doenças Inflamatórias Intestinais Doença de Crohn Íleo e cólon Lesões em salto Úlceras profundas em lâmina “aftosa” Granulomas não caseosos Má absorção de gorduras e vitaminas Abscessos crípticos por neutrofilia Pedra de calçamento Metaplasia de células de Paneth Recorrência após cirurgia Colite Ulcerativa Restrita ao cólon Pancolite Pseudopólipos Pontes mucosas dos pólipos Inflamação limitada a mucosa Úlceras mucosas Hipótese da higiene Aumento de incidência em países desenvolvidos pode estar relacionado à melhora das condições de armazenamento de alimentos, com decréscimo das contaminações. Essa hipóteses sugere que a frequência reduzida de infecções entéricas resulta em desenvolvimento inadequado dos processos reguladores para limitar a resposta imune da mucosa, permitindo que patógenos que poderiam causar doenças autolimitadas desencadeiem respostas imunes severas e doenças inflamatórias crônicas em hospedeiros susceptíveis. Pólipos Linfoide Variante do pólipo inflamatório com hiperplasia do tecido linfoide associado a mucosa colônica. Pólipos Juvenis ou Hamartomatosos Ocorrem em crianças com menos de 5 anos, são lesões solitárias quando esporádicas e múltiplas em indivíduos com síndrome autossômica dominante, localizadas no reto e apresentam sangramento retal. Síndrome de Peutz-Jeghers Autossômica dominante, idade média aos 11 anos, múltiplos pólipos, hiperpigmentação mucocutânea. A quinase LKB1/STK11 , gene supressor tumoral, que regula polarização, crescimento e metabolismo celular, a mutação é presente em 50% dos casos. Pólipos Intestino Delgado(100%), cólon e reto (30%) e Estômago(25%). Câncer colorretal, pâncreas, mama, pulmão, ovários, úteros e testículos. Sínd. de Cowden e Sind. Bannayan-Ruvalcaba-Riley Autossômica dominante associada a mutações do gene supressor tumoral PTEN. Macrocefalia,pólipos intestinais, tumores de pele benignos, queratoses acrais, máculas pigmentadas na glande do pênis, lesões derivadas das 3 camadas dos folhetos germinativos: lipoma subcutâneos, leiomiomas e hemangiomas. Câncer no TGI, mama, endométrio e carcinoma folicular da tireóide. Síndrome de Cronkhite- Canada Não é hereditária e se desenvolve em indivíduos acima de 50 anos. 50% dos casos fatais. Diarreia, perda de peso, dor abdominal e astenia, pólipos hamartomatosos no estômago, intestino delgado, cólon e reto. Causa atrofia e rachadura das unhas, perda de cabelo, áreas de hiperpigmentação e hipopigmentação cutânea. Neoplasias de Colorretais Pólipos Neoplásicos Pólipos Adenomatosos ou Adenomas Caracteriza-se por pólipos benignos que são os precursores da maioria dos adenocarcinomas colorretais. Os pólipos variam de pequenos e pedunculados a grandes lesões sésseis. Adenomas colônicos são neoplasias epiteliais, caracterizadas pela presença de displasias epiteliais. Não há frequência de gênero e estão presentes em 50% dos adultos que vivem no mundo ocidental por volta dos 50 anos. Tubulares Vilosos Túbulo-vilosos Adenomas Tubulares 75% dos pólipos neoplásicos. A lesão é encontrada do estômago ao reto, mais de 90% no cólon e reto. Mais comum acima de 60 anos. Solitários ou múltiplos. Esporádico ou Síndrome da polipose familiar. Adenomas Tubulares Displasia de Baixo grau Núcleos na porção basal Produção de muco preservada Glândulas tubulares justapostas, separadas por estroma escasso, revestidas por epitélio colunar. Displasia de Alto grau Perda polaridade Perda da funcionalidade Núcleos arredondados e nucléolos proeminentes Células mitóticas Adenocarcinoma in situ Adenomas Vilosos 10% dos pólipos neoplásicos, pior prognóstico. 10 vezes mais chances de malignidade que adenomas tubulares. Lesão geralmente única, séssil, projeções digitiformes e papilares. Adenocarcinoma de Cólon e Reto 98% de todas as neoplasias da região 90% acima dos 60 anos Esporádicos Hereditários: Síndrome da Polipose Familiar Carcinoma hereditário sem Polipose Síndrome Polipose Familiar 100% se desenvolve em adenocarcinoma se não tratados, comum antes do 30 anos, realiza-se colectomia profilática. De 500 a 2500 adenomas. Síndrome Polipose Familiar Mutações: Síndrome Polipose Familiar Síndrome de Turcot: combinação com de pólipose familiar com neoplasias do sistema nervoso central. Síndrome de Gardner: osteomas de mandíbula, tumores de partes moles (linfomas, cistos sebáceos e fibrossarcomas), dentes surpranumerários e hipertrofia congênita do epitélio pigmentoso da retina. Câncer Colorretal não Polipose Familiar 10% dos casos da neoplasia colorretais. Mutação ou inativação em genes de reparo do DNA. Principalmente, genes MSH2 (cromossomo 2p22) e MLH1 (cromossomo 3p21). Neoplasias de Colorretais Diagnóstico Colonoscopia Indivíduos acima de 50 anos repetir a cada 5 anos, se tiver histórico na família iniciar o exame 10 anos antes da idade que a pessoa foi diagnosticada. Realiza a biópsia. Sigmoidoscopia Um exame médico pouco invasivo das seguintes partes do tubo digestivo: ânus, reto, cólon sigmóide e porção distal do cólon descendente, em torno de 60 cm. Não precisa de sedação como na colonoscopia. Teste de Sangue Oculto nas Fezes Clister opaco com duplo contraste O clister opaco com duplo contraste consiste basicamente em um exame de imagem que utiliza raios X. Sulfato de bário, líquido branco leitoso, e ar são usados para desenhar a parte interna do cólon e do reto e permitir a localização de áreas anormais. Se forem visualizadas áreas suspeitas durante esse procedimento, deverá ser realizada uma colonoscopia. Neoplasias de Colorretais Estadiamento Estadiamento Estadiamento Neoplasias de Colorretais Tratamento Tratamento Cirúrgico Objetivos: Ressecção do tumor com o principal pedículo vascular e a drenagem linfáticalinfadenectomia regional Margem de ressecção de pelo menos 5 cm no cólon ou 2cm no reto Tumor em ceco e cólon ascendente Tumor em flexura hepática e na metade direita de cólon transverso Tumor na porção média do cólon transverso Tumor em flexura esplênica e na metade esquerda de cólon transverso Tumor em cólon sigmóide Radioterapia A radioterapia é administrada principalmente em pacientes com câncer colorretal quando o tumor está invadindo um órgão interno ou o revestimento do abdome- T4. Quando isso ocorre, o cirurgião não pode ter certeza de que todo o tumor foi removido, e nesses casos, a radioterapia pode ser administrada para destruir células cancerígenas remanescentes da cirurgia.A radioterapia também é usada para tratar a disseminação da doença. Quimioterapia 5-fluorouracil (5-FU). Frequentemente administrado com leucovorina (ácido folínico). Instabilidade de microssatélites tem maior sobrevida, mas menor resposta à 5-FU. Capecitabina. Administrado via oral. Uma vez no corpo, é alterado para 5-FU, ao chegar ao local do tumor. Irinotecano. Oxaliplatina. Bevacizumab, Cetuximab ou Panitumumab –não tem tratamento bem sucedido em câncer com alterações nos genes KRAS ou BRAF. Quimioterapia Efeitos colaterais: Síndrome pé-mão - Devido à capecitabina ou 5-FU (quando administrada como infusão). Vermelhidão, inchaço, formigamento e dor nas palmas das mãos ou nas plantas dos pés. Neuropatia -oxaliplatina. Diarreia e mucosite - irinotecano. Perda de cabelo; Perda de apetite; Náuseas e vômitos; Infecções; Hematomas ou hemorragias; Fadiga. Imunoterapia Vários estudos com vacinas para tratar o câncer colorretal ou impedir a recidiva estão em andamento. Ao contrário das vacinas que previnem doenças infecciosas, estas vacinas são destinadas a aumentar a reação imunológica do paciente para combater o câncer colorretal de forma mais eficaz. Muitos tipos de vacinas estão em estudo, por exemplo, algumas envolvem a remoção de células do sistema imunológico do próprio paciente a partir do sangue, e são expostas, em laboratório, a uma substância que fará com que elas ataquem as células cancerígenas, quando reintroduzidas ao corpo do paciente. Neste momento, estes tipos de vacinas estão disponíveis apenas em ensaios clínicos. Quimioprevenção Alguns estudos mostraram que pessoas que tomam multivitaminas contendo ácido fólico, suplementos de vitamina D ou cálcio podem ter um menor risco de câncer colorretal do que as pessoas que não tomam. Metástases Metástases hepáticas ocorrem em 50% dos pacientes com câncer de colorretal e são diretamente responsáveis por 2/3 dos óbitos relacionados à doença. O tratamento cirúrgico persiste como a única possibilidade de cura com índices de sobrevida em cinco anos de 25 a 58%. Além disso, 12 a 40% dos pacientes desenvolverão doença metastática hepática após a ressecção do tumor primário, chamada de metacrônica, a maioria nos primeiros três anos de evolução da doença. Pulmão Óssea Prognóstico Referências Bogliolo, Luigi, 1908 – 1981. Bogliolo, patologia/Ed. Geraldo Brasileiro Filho. – 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012. Cecil, Tratado de Medicina Interna. Rio de Janeiro: 23ª. edição, 2009, Saunders Elsevier. Medicina interna de Harrison. 18.ed. Porto Alegre: AMGH, 2013. ROBBINS & COTRAN. Patologia: Bases patológicas das doenças. 8ª Edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. Ácidos graxos W-6 na etiologia do câncer de colon e reto. INCA,2007. Pólipos colorectales: actualización en el diagnóstico. http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S102251292012000200002&script=sci_arttext Como eu tratoCâncer colorretal. http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=4291 Obrigada
