Infecções respiratórias agudas do trato
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Infecções respiratórias agudas do trato respiratório Programa de Educação Permanente para Médicos de Saúde da Família Objetivos - Definir IVAS - Situar o assunto na realidade dos PSFs - Discutir sobre etiologia, localização, história clínica, diagnóstico e tratamento de IVAS Classificação Rinofaringite aguda Infecções do trato respiratório superior Faringite/ amigdalite Gripe epidêmica Otite média aguda Infecções do trato respiratório inferior Sinusite Laringotraqueobronquite Traqueobronquite Bronquiolite Importância - Principal demanda nos serviços de saúde, universalmente - 20 a 40% das consultas ambulatoriais - 12 a 35 das internações hospitalares pediátricas - 90% de etiologia viral Vírus Rinofaringite aguda Faringite/ amigdalite Laringotraqueobronquite Traqueobronquite Bonquiolite Gripe epidêmica Rinovirus Parainfluenza 1 Parainfluenza 3 VRS Adenovírus Influenza A Influenza B Influenza C Coronavírus Legenda Síndrome característica Frequente Etiologia: bactérias - Streptococcus pneumoniae Hemophilus influenzae Streptococcus b-hemolíticos dos grupos A e C Staphilococcus sp - TBC - Difteria - Mycoplasma pneumoniae (faringite, otite média, miringite bolhosa e sinusite) Investigação - Porção das vias aéreas Localizada ou em mais de uma região Manifestações sistêmicas Infecciosa? (viral ou bacteriana?) Alergia? Exames complementares Internação? Investigação - Início súbito/ insidioso - Padrão da febre – contínua/ picos - Estado de saúde de pessoas que convivem com a criança - Mofo/ alérgenos/ pó - Hospitalização recente Exame físico - Narinas Mucosa nasal e cornetos Mucosa oral Gengivas, palato, amígdalas Faringe Ouvidos Tórax - cardio Conjuntivas, linfonodos Hepatosplenomegalia Rinofaringite/ resfriado comum Rinovírus: 1/3 – 1/2 dos casos Coronavírus: 10% dos casos Complicações: Otite Média Aguda Sinusite aguda Mastoidite Pneumococo (80-85%) H. influenzae M. catarrhalis (15-20%) Rinofaringite/ resfriado comum - Sintomas: - Geralmente afebril, rinorréia serosa, obstrução nasal - Febre alta, cefaléia, mialgia, mal-estar, inapetência (crianças menores) - Oito épisódios ao ano ( até dois anos) Rinorréia serosa Bom estado geral Rinorréia purulenta Tímpanos congestos Hiperemia faríngea Febre, mialgia e mal-estar Até duas semanas Tosse Mais de 14 dias Infecção bacteriana secundária Sinusite Rinite bacteriana Rinorréia serosa: Fase inicial de viroses (sarampo) rinites bacterianas primárias ou secundárias, efeito medicamentoso Rinorréia aseomucosa ou mucosa: Fase intermediária/ final das rinites virais, resposta alérgica Rinorréia mucopurulenta/ purulenta: Fase final de rinites virais, rinites bacterianas primárias e secundárias, sinusites Rinorréia serossanguinolenta: Traumatismo mucosa, corpo estranho – sífilis congênita, difteria nasal, rinite bacteriana, sarampo Conduta - Evolução natural da doença - Ineficácia e contra-indicação de: • • • • • Antitussígenos Antibióticos Vasoconstritores Expectorantes Mucolíticos % 80 60 40 20 Nafazolina e fenilefrina – útil em crianças maiores Em lactentes – risco de excitação e de depressão respiratória 1 2 3 4 5 6 7d - Antitérmicos - Analgésicos - Vitaminas – sem evidências científicas INDICADOS Orientações (evitar escola) INDICADOS COM CUIDADO Descongestionante nasal ( 2 anos) NÃO INDICADOS Antibióticos Alimentação e hidratação adequada Antiinflamatório não esteróide Lavagem nasal com SF(evitar solução salina hipertônica) Antitussígenos (hiperreatividade brônquica) Paracetamol se necessário Expectorantes mucolíticos Otite média aguda - Após resfriado comum – prejuízo da ventilação normal pela tuba faringotimpânica - Baixa idade - Técnicas inadequadas de amamentação (supina) - Hipertrofia de adenóides - Fenda palatina Otite média aguda - Etiologia - Streptococcus pneumoniae - Haemophilus influenzae - Moraxella catarrhalis Otite média aguda - Febre Otalgia Irritabilidade exagerada Vômitos Diarréia, cefaléia, hipoacusia e vertigem Miringite bolhosa viral, bacteriana, pensar em Mycoplasma pneumoniae Congestão (miringite) hiperemia Opacificação e abaulamento Otite média aguda Tratamento - Antibióticoterapia em casos de confirmação de doença AGUDA - Amoxacilina (40-50mg/ kg/ dia) • Cepas de S. pnemoniae resistentes à penicilina, H. influenzae e M. catarrhalis produtores de betalactamase - Sulfametoxazol-trimetoprim, eritromicina e azitromicina Ceftriaxona em casos de vômitos incoercíveis, dose única Tempo de tratamento ≥ 2 anos de idade, sem perfuração da MT – 5 a 7 dias 2 anos de idade ou com perfuração da MT – 10 dias Otite média aguda - Falha terapêutica - Persistência de otalgia, febre, abaulamento da MT após 3 dias do início da ATBterapia - Amoxacilina em altas doses – 80 a 90 mg/ kh/ dia Amoxacilina 80 a 90 mg/ kh/ dia associada a ácido clavulânico – 6,4 mg/ kg/ dia Cefuroxime – 30 mg/ kg/ dia - OMA recorrente3 ou mais episódios em seis meses/ 4 ou mais em um ano) - Profilaxia amoxacilina 20 mg/ kg/ dia por seis meses Sinusite aguda - Complicação de rinofaringite aguda em 0,5 a 5% dos casos - Indivíduos alérgicos Seios maxilares e etmoidais Presentes ao nascimento Frontais e esfenoidais A partir de seis a 8 anos de idade - É mais frequente acima dos 7 anos - Etiologia semelhante à otite média Sinusite aguda - Sintomas Rsfriado comum Tosse noturna (produtiva ou não) Obstrução nasal Evolução > 10 dias Associação com asma AGUDA ATÉ 30 DIAS SUBAGUDA 30 A 90 DIAS CRÔNICA > 90 DIAS Sinusite aguda - Diagnóstico - Exame físico – pouco valor - Secreção purulenta no meato médio, após vasoconstritores tópicos - Secreção purulenta no cavum - Radiografia e Tomografia Sinusite aguda - Exame radiológico dos seios da face: (mento-naso, fronto-naso e lateral). Indicam sinusite a presença de nível hidroaéreo, opacificação completa do seio ou espessamento da mucosa ≥ 4mm. Não pedir abaixo dos 3 anos; evitar pedir abaixo dos 6 anos) - Tomografia computadorizada de face: padrão ouro. Sinusite aguda - Tratamento - Promoção da drenagem dos seios, eliminar a infecção, prevenir recorrências - Amoxacilina ou amoxacilina+ clavulanato, sulfametoxazol+trimetoprim - Tratamento entre 10 e 14 dias ou até uma semana após a remissão dos sintomas - Doses altas de amoxacilina isoladamente, ou associadas ao clavulanato, azitromicina, claritromicina ou cloranfenicol – casos recidivantes - Descongestionantes - Controle de cura: clínico Faringinte e amigdalite - Queixa básica de “dor de garganta” Frequente no pré-escolar e escolar 90% dos casos viral Bacterias: Streptococcus beta-hemolíticos A, C, G; Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus, Haemophilus, Bacilo diftérico. Bom estado geral Início insidioso Surtos esporádicos em ambientes fechados Surtos epidêmicos Picos febris intecalados com ausência de febre Febre alta contínua Prostração, mesmo em uso de antitérmicos Febre alta até 42/ 72 horas Início abrupto Hiperemia de pilares amigdalianos Hipertrofia de gânglios linfáticos Epstein Baar, adenovírus, Echovírus, Exsudato amigdaliano Febre após resfriado Edema petéquias e enantema de palato Faringinte e amigdalite - Tratamento sintomático - ATBterapia em infecções bacterianas – erradicação da bactéria (Streptococcus betahemolítico febre reumática e glomerulonefrite difusa aguda) - Tratamento por 10 dias - Penicilina V oral: 50 – 100.000 UI/Kg/dia pode ser em três tomadas diárias - Penicilina Benzatina: até 25Kg – 600.000UI acima de 25Kg – 1.200.000UI - Resistência: amoxacilina-clavulanato – 10 dias Cefalosporina por 5 dias - Azitromicina em dose única - Resistência Faringinte e amigdalite - Causas de falha do tratamento - Não aderênciaReexposição a membros da família - Tratamentos repetidos em esquemas subterapêuticos - Bactérias produtoras de betalactamase (Saphylococcus aureus, Haemophilus influenzae) Faringinte e amigdalite - Tratamento cirúrgico – indicações - Abscesso peritonsilar não responsivo a ATBterapia - Hipertrofia amigdaliana com infecções repetidas e repercussões clínicas importantes Faringinte e amigdalite - Mononucleose: Vírus Epstein Baar, pode apresentar exsudato amigdaliano. Linfadenomegalia e esplenomegalia - Febre faringoconjuntival: Adenovírus. Febre alta, conjuntivite, rinite, faringite, dor de garganta e linfadenopatia cervical. Lembra fase inicial de sarampo. - Difteria: Exsudato branco acinzentado aderente, extensão para úvula e palato mole. Internação. supraglotite epiglotite laringite laringotraqueíte laringotraqueobronquite Epiglotite Laringite Laringite Viral Espasmódica (laringotraqueo bronquite) HiperreativiParainfluenza, dade das vias Influenza, aéreas Adenovírus, VSR Etiologia H. Influenzae ( mais de 90% dos casos) Início Abrupto Insidioso Quadro Clínico Abrupto (3 a seis horas) febre alta,toxemia, prostração, disfagia, salivação↑, estridor, voz abafada afebril, sem toxemia, tosse rouca, estridor febre moderada ou baixa, sem toxemia, tosse rouca, estridor Intubação quase sempre rara ocasional Epiglotite Laringite Espasmódica Laringite Viral (laringotraqueobron quite) Mucosa pálida, Mucosa vermelhoInflamação da escura, Inflamação região subglótica da região subglótica Exame de laringe Inflamação intensa da epiglote; adiar o exame até que se disponha de recursos cárdiorespiratórios Exame radiológico Epiglote grande e edemaciada (sinal do polegar) Estreitamen-to subglótico Estreitamento subglótico (sinal de torre da igreja) Tratamento Intubação endotraqueal ou traqueostomia; Cefalosporina de 3ª geração Ampicilina (200-400 mg/ kg/ dia) + Cloranfenicol 100 mg/ kg/ dia Umidificação, adrenalina e corticóide ocasionalmente Nebulização com adrenalina 1:1000 corticóide: dexametasona VO ou IM, 0,15 – 0,6 mg/ kgocasionalmente Duração da doença 2 – 3 dias Obs. Tratar contatos rifampicina 1 – 2 dias 1- 2 semanas Diagnóstico radiológico – sinal do polegar http://www.sppt.org.br/v3/n_img/2009080 40320331382945.pdf Tratamento - Umidificação: névoa fria - Nebulização com adrenalina (L) 1:1000 Dose: 0,5ml/Kg (máximo de 5ml) para nebulização a cada 1 – 2 horas Geralmente se nebuliza com 2 ampolas/vez Cuidar efeito “rebote” - Corticóide (dexametasona): reduz hospitalização e intubação Dose: 0,15 – 0,6mg/Kg/dia Casos graves usar 0,6mg/Kg em dose única IM ou IV Bronquiolite Aguda Conceito “Infecção respiratória aguda, de etiologia viral, que compromete as vias aéreas de pequeno calibre (bronquíolos), através de um processo inflamatório agudo, levando a um quadro respiratório do tipo obstrutivo com graus variáveis de intensidade”. Prof. Sérgio Luis Amantéa Bronquiolite Aguda Etiologia - Principal Agente: • Vírus Sincicial Respiratório 50 a 80% dos casos - Outros Agentes: • Vírus Influenza (10-20%) • Mycoplasma pneumoniae (5-15%) • Parainfluenza (10-30%) • Adenovírus (5-10%) • Metapneumovírus (10%) Bronquiolite Aguda Epidemiologia - Acomete principalmente menores de 1 ano - Pico de ocorrência entre 2 e 6 meses - Aproximadamente 2 a 3% das crianças necessitam hospitalização - Mais severas nos primeiros 6 meses de vida - Predomínio no sexo masculino (1,7: 1,0) - Distribuição sazonal (inverno e início da primavera) - Aumento do número de hospitalizações na última década Bronquiolite Aguda Fatores de Risco para Severidade - Baixo peso ao nascer Prematuridade Baixas condições socioeconômicas Pais tabagistas Doenças pulmonares crônicas Doenças neurológicas adquiridas ou congênitas Cardiopatias congênitas com hipertensão pulmonar Imunodeficiências adquiridas ou congênitas Bronquiolite Aguda Fisiopatologia Infecção pelo VSR Aumento de muco Obstrução dos Bronquíolos Necrose do epitélio ciliar Infiltrado Linfocítico Edema de Submucosa Bronquiolite Aguda Quadro Clínico - Espirros e rinorréia com secreção clara Febre de 38,5 a 39 ˚C Diminuição do apetite Irritabilidade Tosse paroxística Chiado Dispnéia Apnéia Bronquiolite Aguda Exame Físico - Taquipnéia Tiragem Batimento de asa de nariz Estertores finos, sibilos e prolongamento do tempo expiratório Fígado e baço palpáveis (hiperinsuflação) Otite média Bronquiolite Aguda Exames Complementares - Oximetria de pulso ou gasometria: hipoxemia - RX de tórax: hiperinsuflação, espessamento peribrônquico, áreas de atelectasia e infiltrado - Leucometria: leucocitose discreta geralmente sem desvio. Bronquiolite Aguda Diagnóstico - História clínica e exame físico - Técnicas rápidas de identificação viral (imunofluorecência e ELISA) - Padrão ouro é a cultura em tecido Diagnóstico Diferencial - Asma Pneumonia Aspiração de corpo estranho Cardiopatia congênita Bronquiolite Aguda Complicações - Insuficiência respiratória - Acidose respiratória descompensada - Pneumotórax Prognóstico - Evolução benigna na maioria dos casos - Mortalidade em torno de 1% - Pacientes com fatores de risco apresentam mortalidade de até 5% - Possível relação com desenvolvimento subseqüente de asma. Bronquiolite Aguda Tratamento - Principal medida é o tratamento de suporte • Reposição hidroeletrolítica • Oxigenioterapia • Desobstrução das vias aéreas superiores • Dieta oral ou enteral - Broncodilatadores (ß-agonista ou epinefrina) ? - Corticóide sistêmico ? Bronquiolite Aguda Tratamento - Principal medida é o tratamento de suporte • Reposição hidroeletrolítica • Oxigenioterapia • Desobstrução das vias aéreas superiores • Dieta oral ou enteral - Broncodilatadores (ß-agonista ou epinefrina) ? - Corticóide sistêmico ? BRONQUIOLITE - - - Uma proporção significativa de crianças com bronquiolite apresentam hipoxemia, sendo uma das indicações de internação. A oxigenoterapia é a única medida terapêutica para a qual não existem controvérsias. A ausência de cianose não descarta a ocorrência de hipoxemia; freqüência respiratória acima de 60 irpm tem uma boa correlação com a presença de hipoxemia. A administração da dieta deve ser cuidadosa devido ao risco de aspiração pulmonar, uma complicação grave e potencialmente fatal. A dieta deve ser fracionada (pequenos volumes, com redução dos intervalos), e devem ser tomados cuidados com a posição durante e após sua administração (cabeceira sempre elevada, decúbito lateral direito). Os broncodilatadores devem ser usados quando se observa uma resposta favorável; caso contrário, são desnecessários. Não existem evidências que suportem o uso de corticóides no tratamento de bronquiolite até o momento.
