A avaliação do recém-nascido é feita através da respiração, da

REANIMAÇÃO NEONATAL
Obs: Só lembrando que a professora entregou um material bem completo sobre Reanimação
Neonatal.
Vamos lá, gente...
Vcs sabem quais são as 3 grandes causas de óbito neonatal? Asfixia,
Prematuridade e Infecção. Cerca de 60% dos casos de mortalidade infantil concentram-se nos
28primeiros dias de vida, ou seja, mais da metade das crianças que morrem antes de 1 ano de
vida morrem antes dos 28 dias de vida, e 2/3 desta mortalidade está localizada até o 7° dia de
vida!
Como é que nascem bebê com parteiras, sem a presença do obstetra e do pediatra,
e a criança nasce bem e sem nenhum problema? Isso acontece porque apenas 1 dentre 10
bebês precisa de assistência para reiniciar a reanimação e 1 em cada 100 precisa de
entubação e massagem cardíaca! Apesar de só 10% dos bebês precisarem de auxílio ao nascer,
esses 10% são os grandes responsáveis pelas taxas de mortalidade infantil e com uma boa
atuação em sala de parto nós podemos prevenir que isso aconteça!
O tema Reanimação Neonatal precisa seguir à risca uma cronometragem, pois
quanto maior o tempo para se fazer a Reanimação, maiores as taxas de hipóxia cerebral e
lesões, como paralisia cerebral, e isso é um transtorno para todos nós, pacientes, familiares e
médicos. Na reanimação neonatal usaremos também o chamado ABC da Reanimação, além
de anteriormente já termos feito uma boa anamnese (verificar intercorrências clínicogestacionais, trabalho de parto e o próprio parto, avaliação do líquido amniótico e se a
gestação é a termo), preparado os equipamentos (vai desde o local onde será colocado o bebê
até as medicações e materiais de entubação) e contarmos com a presença de uma boa equipe
(o pediatra deve, por Lei, estar presente na sala de parto, mas sabemos que a realidadade é
muito triste! Porém, eu tenho condição de treinar as pessoas que estão na sala de parto para
que tudo ocorra bem, para que elas saibam o que fazer! Pelo menos uma pessoa capacitada e
treinada tem que estar presente na sala de parto e se esse parto for de gemelares aí teremos
que ter um número de pessoas capacitas de acordo com o n° de bebês que estão por vir; se for
uma gestação de alto risco, também precisaremos de 2 pessoas capacitadas porque este bebê,
provavelmente, precisará de um cuidado maior). Lembrar sempre das Precauções Universais
que visam o uso de máscara, gorro, óculos, avental e luvas de proteção.
Bem, vcs já ouviram falar no Apgar? Ele é parâmetro de reanimação?
Definitivamente não! O Apgar serve para avaliar a condição de nascimento do bebê e como ele
evoluiu às manobras de Reanimação. A avaliação do recém-nascido é feita através da
respiração, da freqüência cardíaca e da cor. São esses os parâmetros e nessa seqüência!
Bem, quando o bebê nasce eu tenho que fazer 4 perguntas para saber quais as
manobras, qual a seqüência de eventos que eu vou seguir. São elas: Gestação a termo?
Ausência de mecônio? Nasceu respirando ou chorando? Tônus muscular bom? Se o bebê
nascer bem, ou seja, gestação a termo, sem mecônio, respirando ou chorando e com bom
tônus muscular, ele vai para os CUIDADOS de ROTINA→ prover calor (ou através de um foco
de calor radiante ou colocando-o sobre a pele materna, sobre o corpo da mãe), aspirar boca e
narinas (a boca primeiro e as narinas depois, usando a “pêra” ou o aspirador), secar e
desprezar os campos úmidos (lembrar de desligar o ar-condicionado da sala, pré-aquecer a
fonte de calor radiante e pegar o bebê, se possível, em campos pré-aquecidos), verificar a cor
do recém-nascido e posicioná-lo no tórax materno.
Agora, se ao fazermos as 4 perguntas constatarmos que o bebê é prematuro,
nasceu sem mecônio, chorando/respirando relativamente bem e com razoável tônus muscular,
partimos então para os PASSOS INICIAIS DA REANIMAÇÃO (para o bebê que ou é prematuro
ou não está respirando/chorando ou que tem o tônus flácido, mas que não tem mecônio)→
prover calor (manter uma temperatura de 37,5°c. Num prematuro abaixo de 29 semanas
recomenda-se colocá-lo sobre um plástico adequado para aquecê-lo, evitando a perda por
evaporação), retificar vias aéreas (fazer uma leve extensão do pescoço, de forma que haja
uma retificação das vias. Podemos colocar um coxim interescapular), aspirar a boca e depois
1
as narinas (se eu aspirar primeiro as narinas o bebê pode ter um reflexo e aspirar a secreção
da boca para os pulmões), secar e desprezar campos úmidos e reposicionar o bebê. Agora
eu vou observar o bebê para saber se ele vai precisar de oxigênio inalatório→ vou observar a
COR do bebê: se ele tem uma cianose central (cianose de mucosa e de tronco), eu vou oferecer
oxigênio inalatório; se o bebê tiver uma cianose periférica eu vou apenas aquecê-lo, pois é o
frio que causa essa cianose de extremidade. Levando em consideração que o oxigênio é uma
droga, recomenda-se dar a menor quantidade possível de O2 para aquele bebê que realmente
precisa! É por isso que se o bebê estiver respirando bem, com uma FC acima de 100 e que
estiver com uma cianose central mas que está melhorando, eu vou esperar até 90segundos
para ver se essa cianose vai permanecer ou não antes de oferecer O2 inalatório (eu não saio
dando oxigênio feito doido). Eu tenho 30segundos para realizar os passos iniciais da
reanimação (lembrando que meus 3 parâmetros para avaliar se o bebê vai precisar de O2
inalatório são a Freqüência Cardíaca, a Respiração e a Cor)!!!! Na hora de oferecer o O2
inalatório eu aproximo minha mão, em forma de concha e com a borracha de látex entre meus
dedos, aproximo do nariz do bebê, mas sem tocá-lo. Com isso, estou tentando concentrar o
oxigênio fazendo uma máscara com minha mão. Se a COR do bebê está rosa ou se há
acrocianiose, eu retiro lentamente o oxigênio inalatório do nariz do bebê. Se a cianose central
persistir, aí temos a primeira indicação de VENTILAÇÃO DE PRESSÃO POSITIVA (VPP)...a
primeira indicação é a cianose central persistente após inalação de O2. Entendi a professora
falar que devemos esperar 2 minutos oferecendo o oxigênio inalatório; se após esses 2
minutos o bebê ainda não tiver melhorado da cianose central, aí vc passa para a VPP. Eu
tenho 3 indicações de VPP: a primeira é a cianose central persistente; a segunda é a apnéia
ou a respiração irregular, quando o bebê é avaliado lá naquele item Respiração (lembrando que
é Respiração, Freqüência e Cor) e a terceira indicação é a freqüência cardíaca abaixo de
100bpm após os passos iniciais da reanimação (quando avaliamos o segundo parâmetro,
lembrando que o 1° é a Respiração e o 3° é a Cor). Lembrando que a VPP só é feita após os
Passos Iniciais da Reanimação!!!
Agora vamos passar para o bebê que nasce banhado em mecônio...teremos que
fazer uma avaliação diferente nele, antes de decidirmos o que fazer. Temos que ver se o bebê
está VIGOROSO ou não. Quais são os 3 parâmetros que vamos usar para saber se este bebê
está vigoroso? São eles: Respiração, Freqüência Cardíaca e Tônus MUSCULAR (aqui é o
tônus e não a cor, ok?). Se a respiração estiver regular, se a FC estiver acima de 100 e se o
tônus muscular estiver bom, então esse bebê está vigoroso. Nesse caso, eu sigo para os
PASSOS INICIAIS DA REANIMAÇÃO. O problema do mecônio é que ele tende a formar uma
rolha nas vias aéreas, podendo levar até a uma rápida atelectasia, enfisema, pneumotórax,
pneumonia, etc! Se o bebê não estiver vigoroso (após eu o ter avaliado com base naqueles 3
parâmetros), eu o levo para a fonte de calor radiante e vou laringoscopar...vou pegar uma
sonda de grosso calibre e aspirar para eu visualizar a glote...vou pegar o tubo de entubação
traqueal e entubar esse bebê e colocar o adaptador de aspiração de mecônio e puxar muito
mecônio; depois eu entubo de novo o bebê e aspiro mais uma vez. Mas vamos pensar: não
adianta um pulmão limpinho, limpinho, limpinho e um bebê mortinho, mortinho, mortinho.
Ou seja, eu não posso aspirar mecônio quantas vezes eu bem quiser...eu vou me guiar pela
freqüência cardíaca: se a FC começar a baixar de 6 (adiante há uma explicação para esse
valor) eu vou avaliar se farei mais uma aspirar de mecônio ou se devo fazer a ventilação.
Bom, esse aqui é o dispositivo para aspiração de mecônio que deve ter em toda
sala de parto. Por que ao invés de eu usar esse dispositivo eu não deixo o bebê entubado e
enfio uma sonda lá dentro para ir aspirando? Porque o mecônio é espesso e se eu fizer isso
além de eu ter dificuldade para introduzir a sonda, ao invés de aspirar eu vou empurrar o
mecônio mais ainda para os pulmões do bebê...é por isso que eu não aspiro com a sonda e sim
com o tubo endotraqueal.
Bem, nós falamos que o oxigênio é uma droga, correto? As literaturas estão
questionando muito a utilização de O2 a 100% em sala de parto, porque oxigênio libera
radicais livres e pode levar a uma lesão cerebral. Então, o protocolo diz que bebês a termo e
com asfixia moderada podem ser reanimados com ar ambiente, ou seja, ou posso fazer a VPP e
2
nem conectar o oxigênio (acho que vai ser usado o O2 a 21%, que é do ambiente). Porém, se
não houver melhora no quadro da criança quando usamos O2 a 21%, devemos usar oxigênio a
100% mesmo, mas no prematuro eu ainda não tenho o direito de fazer isso porque não temos
estudos que mostrem que seja seguro (ou seja, eu tenho que usar oxigênio a 100% mesmo)!!!
Não temos estudos ainda que mostrem qual a concentração adequada, ideal, de oxigênio para
o recém-nascido, por isso é interessante termos um oxímetro de pulso em sala de parto para
que possamos ir controlando a saturação do bebê e a medida que essa saturação chegasse em
88% nós iríamos suspendendo o oxigênio.
O que utilizamos para ventilar o bebê em sala de parto? Podemos usar 3 tipos de
equipamentos hoje em dia: o balão auto-inflável, o balão anestésico e o respirador ???? de sala
de parto. Quais são as características do “ambu”? No auto-inflável eu não preciso de fluxo de
ar para poder inflá-lo, pois ele infla sozinho. Ele tem que ter uma saída para o paciente (com
uma máscara macia, de preferência feita de silicone para não machucar e essa máscara deve
pegar a ponta do queixo, a boca e as narinas, de baixo para cima e deve ter um mecanismo de
segurança que é a válvula “???”). Temos também o chamado Ventilador Mecânico Manual e
seria maravilhoso se tivéssemos em todas as salas de parto, mas por enquanto ninguém esta
usando isso. Mas por que ao invés do ambu para ventilar o bebê (especialmente se ele for
prematuro), seria tão melhor usar esse Ventilador? Porque ele dá a pressão expiratória positiva
final (PEEP); eu sei a pressão que eu tô dando quando eu faço a ventilação e com isso eu deixo
uma pressão positiva no final e aí eu mantenho os alvéolos abertos. Lembrar que o ambu não
pode ser aquele grandão usado nos adultos e sim ter um volume entre 200 a no máximo
750ml (mas preferencialmente 240ml). O médico deve posicionar-se atrás ou ao lado do bebê
na hora de ventilá-lo, pois é necessário que ele visualize o tórax da criança.
Como é que eu ventilo esse bebê??? Existe uma técnica: eu pego meu ambu e falo
“aperta...solta solta”, “aperta...solta solta”, de forma que eu faça 40-60 movimentos por minuto
de “aperta”. A primeira pressão deve ser maior, enquanto as pressões seguintes devem ser
menores. Eu vou observar se estou ventilando certo baseando-me na expansibilidade
pulmonar e na melhora do bebê (por isso não esquecer de verificar se a máscara está
corretamente colocada e se há a permeabilidade das vias aéreas). Se eu estiver ventilando
corretamente o bebê a freqüência cardíaca será o primeiro sinal de melhora do quadro, seguida
pela cor, pelo tônus e depois apenas é que começa a respiração. Quanto tempo eu tenho que
ficar ventilando o bebê antes de avaliar de novo? 30 segundos!!! Lembrando que eu tenho
30segundos para fazer os passos iniciais de reanimação. Após ventilar o bebê por 30segundos,
eu vou avaliar a freqüência cardíaca, a cor e a respiração. Se estiver tudo ok eu suspendo a
VPP e faço oxigênio inalatório durante 30 segundos. E o bebê que não melhora durante a VPP?
Eu checo rapidamente a posição da máscara, vejo se há algo bloqueando as vias aéreas e
aspiro de novo se for necessário, ventilo com a boca ligeiramente aberta ou aumento a pressão
de ventilação e faço o “aperta...solta solta” por mais 30segundos. Verifico a freqüência cardíaca
de novo e ela ainda não melhorou (está em 4, digamos). Aí eu posso passar uma sonda orogástrica porque esse ar não vai só para os pulmões e sim para o estômago também e isso faz
distender o estômago e pressionar o diafragma e em seguida passo para a massagem cardíaca
(indicada quando a FC está abaixo de 60). Lembrar que eu vou considerar a entubação quando
eu não tive uma boa resposta à VPP.
Agora vamos para a segunda parte da aula.
Antes do médico ir para a sala de parto ele tem que lavar as mãos e colocar os
devidos equipamentos de segurança, como gorro, máscara e luvas, tanto para a proteção do
bebê quanto para a sua própria proteção. É fundamental checar, antes do parto, se os
materiais que serão usados estão completos, porque é comum acontecer das pilhas estarem
muito gastas ou da lâmpada estar queimada e isso tem que ser checado antes e não
justamente na hora que você irá precisar! Checar o oxigênio!!!!Checar todo o material!!! Ao
entrar na sala de parto, eu me apresento a mãe e digo o que vou fazer com o bebê. Quando
este nasce, faço aquelas 4 perguntas: Gestação a termo? Presença de mecônio? Nasceu
chorando/respirando? Tônus muscular bom? Se estiver tudo bem com o bebê, eu passo para
3
os Passos de Rotina. Agora, se o bebê for prematuro ou não tiver nascido chorando/respirando
adequadamente ou não apresentar um bom tônus muscular (mas com ausência de mecônio),
ele será encaminhado para os Passos Iniciais de Reanimação→ prover calor, retificar as vias
aéreas, aspirar boca e narinas, secar e retirar campos úmidos, reposicionar e avaliar a
Respiração, a Freqüência Cardíaca e a Cor do bebê (nessa ordem). Agora a professora disse
que se o bebê estiver com cianose central eu tenho que esperar 90segundos e que se ele não
melhorar aí sim eu ofereço o oxigênio inalatório (como foi dito anteriormente na linha 32 da
primeira página).
Muito bem...mas quando eu fui avaliar o bebê (não sei se é outro bebê ou o mesmo
de agora a pouco) ele estava em apnéia...já fiz os Passos Iniciais de Reanimação...o que é que
eu faço? VPP!!! Qual é a freqüência? “Aperta...solta solta”, fazendo de 40-60 ventilações por
minuto. Depois que fiz a VPP vou avaliar a freqüência cardíaca e ela está abaixo de 60 (ou 6,
como ela dizia)...aí eu vou corrigir a técnica...continua abaixo de 60...aí eu passo para a
massagem cardíaca. Bom, posso entubar esse bebê? Posso! Quais são as indicações de
entubação traqueal? Necessidade de aspiração; ventilação com balão e máscara ineficaz;
mecônio; após massagem cardíaca sem sucesso; suspeita ou presença confirmada de hérnia
diafragmática (nesse caso não se faz VPP porque as vísceras estão no tórax e elas irão se
estender e isso vai dificultar mais ainda a ventilação) e também vou considerar a entubação no
pré-termo extremo abaixo de 30semanas.
Lembrar que usamos lâmina reta no laringoscópio para o recém-nascido e de
número 0 para o prematuro e 1 para o bebê a termo.
Agora ela mostrou uma figura de um Conector de Aspiração de Mecônio, mas ela
não deixou salvar os slides e não achei foto disso! Que tamanho de tubo devemos ter? Isso vai
depender do peso do RN e também da idade gestacional. Se for abaixo de 1kg é de tamanho
2,5cm; de 1kg até 2kg é de 3cm; de 2-3kg é de 3,5cm e se for acima de 3kg usamos tubo de
4cm. Tenho que ter sempre um tubo abaixo do número e outro acima do número. Usar sempre
todo o material adequadamente limpo e descartá-los após o uso. Segurar o laringoscópio com a
mão esquerda e vou fixar a cabeça do bebê em uma leve extensão do pescoço e vou introduzir
o laringoscópio até que a ponta do aparelho fique na valécula. Quando chegar lá eu vou
tensionar o laringoscópio pra cima para que eu possa visualizar a glote e as cordas vocais, pois
é aqui que tem que entrar o tubo. Os tubos tem um marcador de corda vocal e isso nos guia
na hora de introduzir o tubo, apesar que é uma situação não muito fácil localizar esse
marcador de corda vocal justamente na corda vocal!Se eu introduzi pouco eu vou visualizar a
língua e se eu introduzi muito eu já vou ver o esôfago, mas eu corrijo a posição do aparelho
sem retirar o laringoscópio da boca do bebê. Temos uma regra prática que diz que de acordo
com o peso do bebê...por exemplo:se o bebê tem menos de 1kg eu tenho uma constante 6 e
esse 6 é o número da cânula que tem que estar aqui em lábio superior do bebê...tem que estar
o número 6 aqui; se o bebê pesar 2kg a marca fica no 8 (no lábio superior) e se pesar 3Kg fica
no 9. Ah, se o bebê pesar 1kh fica no 7! Aí eu tenho que segurar o tubo no céu da boca e tirar
o laringoscópio, tirar o fio guia e conectar o balão de reanimação e eu tenho 20segundos para
fazer essa entubação. Se eu não fizer em 20segundos eu paro, ventilo e começo tudo de novo.
Antes de entubar eu ventilo bem com ambu e máscara, durante o procedimento eu ofereço O2
inalatório e eu estipulo que não vou passar de 20segundos na minha tentativa. Como é que eu
ventilo o bebê entubado? É mais uma vez o “aperta..solta solta”, fazendo de 40-60 ventilações.
Como eu já falei, o que sinaliza a melhora do bebê é a FC e a cor, além da expansão do tórax.
Lembrar de ver se o estômago não está dilatando (ele não deve dilatar) e de auscultar os
pulmões em ambos os lados para ver se está entrando o ar, além de auscultar o estômago
também para descartar a presença de ar.
Complicações (ela não especificou, mas acho que é da entubação, mas não tenho
certeza)...desde hipóxia, apnéia, bradicardia, pneumotórax, lesão de partes moles e infecção.
Bom, após fazer a ventilação eu suspendo o ambu e coloco no lugar oxigênio
inalatório, mas é claro que eu só vou suspender a ventilação se o bebê estiver respondendo
bem. Com a continuada melhora do bebê, vou suspendendo o O2 inalatório gradativamente.
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Muito bom...estamos acabando, gente! Vamos voltar mais uma vez para as
indicações de massagem cardíaca: freqüência cardíaca abaixo de 60, após os passos iniciais da
reanimação e após ventilação com balão e máscara durante 30segundos e após corrigir a
técnica de ventilação...se mesmo assim a FC estiver abaixo de 60 eu passo para a massagem
cardíaca. Bom, o local da massagem cardíaca...terço inferior do esterno, abaixo da linha
intermamilar e liberando o apêndice xifóide. Sobre a técnica de massagem cardíaca...o médico
vai usar seus dois polegares, abraçando o tórax do bebê. Mas sabemos que nem todos
conseguem fazer essa técnica devido ao tamanho das mãos e à necessidade de abraçar o tórax
do bebê; logo, nesses casos é melhor a outra técnica, ilustrada abaixo (é a foto de baixo).
Lembrar que sempre o tempo de compressão é menor que o tempo de liberação:
Não esquecer que a massagem cardíaca deve ser sempre acompanhada de
ventilação, de modo que eu tenha em 1 minuto 30 ventilações e 90 massagens. Quem
coordena a massagem cardíaca é a pessoa que está ventilando, pois foi ela quem iniciou a
reanimação, foi quem começou todo o processo, lá com a ventilação.
E esse papo de freqüência cardíaca menor que 6? Nós não podemos contar a FC
durante 1 minuto e aí contamos durante 6 segundos, porque é mais prático, e com isso
verificamos se a FC está abaixo de 6 (no caso, 60) ou acima de 10 (no caso, 100). Basta, ao
final dos 6 segundos de contagem, acrescentar um 0 (zero) para sabermos qual foi o valor
encontrado. Essa freqüência é mais avaliada no coto umbilical (é o mais usado) ou mesmo na
região precordial ou no pulso braquial. Se o bebê melhorar durante a massagem, aumentando
sua FC em 8 (no caso, 80), por exemplo, eu suspendo a massagem cardíaca e fico na VPP
durante 30 segundos, avaliando em seguida a FC no coto umbilical durante 6 segundos. Se
estiver acima de 10 (no caso, acima de 100bpm) eu posso parar com a VPP e substituir pelo
oxigênio inalatório. Lembrar que eu só suspendo a VPP se a FC, a cor e a respiração estiverem
adequadas. Agora, se mesmo com a massagem cardíaca a FC do bebê não melhorar (estiver em
3, por exemplo, que no caso são 30 bpm, mesmo após eu ter verificado a técnica), está na hora
de partir para a medicação: a droga indicada é a Adrenalina. Podemos fazer a primeira dose
no tubo (endotraqueal ???), porque é mais rápido, caso contrário eu vou ter que cateterizar o
coto umbilical para fazer a adrenalina, mas a segunda dose eu já tenho que fazer via umbilical.
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Se o bebê continuar com a FC abaixo de 60bpm, esse bebê está em choque e aí eu uso o
expansor de volume no coto umbilical ou no máximo na via intra-óssea. O expansor usado é
o soro fisiológico ou o Ringer lactato (a dose é para decorarmos e sabermos na aula prática,
mas não sei se a professora falou sério ou se era uma pegadinha do Malandro). O bicarbonato
de sódio é usado nos casos de acidose metabólica, quando não revertida pela
ventilação/massagem cardíaca/adrenalina/expansor de volume. Se a mãe estiver fazendo uso
de opióides vc pode ter que usar, no bebê, um antagonista de opióide, mas isso é muito raro de
acontecer.
Por fim, quando eu paro minha reanimação (após ter feito tudo dito acima): está
estabelecido que após 10minutos de reanimação completa eu devo considerar a interrupção
da reanimação, mas pra nossa sorte isso é muito raro.
Obs: a única diferença entra os Cuidados de Rotina e os Passos Iniciais de
Reanimação é a falta de compromisso e de tempo estipulado para o médico fazer as manobras,
já que nos Passos Iniciais há a necessidade de cronometrar o tempo para diminuir as chances
de hipóxia.
..................................................FIM.............................................................
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