Trauma Musculo-Esquelético - Dr. Carlos Macedo

•Carlos Alberto Souza Macedo
•Prof. Depto. Cirurgia FAMED-UFRGS
•Chefe do Serviço de Traumatologia HCPA
Introdução
 10-15 % apresentam risco à vida ou a um membro
 Sangramentos importantes
 Síndromes de compartimentos
 Embolias gordurosas
 Insuficiência renal, “esmagamentos”
Sinais Vitais
O sinais vitais são os melhores indicadores na avaliação do
estado geral do paciente; pulso, freqüência cardíaca,
pressão arterial, temperatura .
Outros como; coloração da pele, pupilas, movimentos,
dor e estado de consciência.
O ritmo cardíaco é de 60 a 80 min. em adultos e
crianças é de 80 a 100.
Pulso rápido e fraco, paciente assustado ou em choque,
ausente significa parada cardíaca ou morte.
Massagem Cardíaca
• Paciente em decúbito dorsal em superfície dura
• Mãos sobre o esterno e pressão vertical enérgica
• No adulto repetir esta manobra 15x após 3 resp.
• Nas crianças uma só mão, nos RN com 2 dedos
Preocupações Imediatas
 Hemorragias devem ser controladas
 Fêmur: pode sangrar 3 a 4 unidades
 Abdomen: Lesões viscerais
 Pelve : hematoma de retroperitônio
 Reposição “com fluídos” agressiva
Ações Imediatas
Atitudes diante do traumatizado.
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Identificar e assumir a seu posto
Comunicações imediatas entre os serviços médicos.
Posição do paciente para evitar outros danos.
Avaliação do estado geral do paciente.
Verificação dos sinais vitais e nível de consciência.
Localização das lesões
Manejo de acordo com as condições e gravidade.
Avaliação posterior

História
 Exame Físico
 Exame Radiográfico
Avaliação...

História



Mecanismo de Trauma
Ambiente
Estado pré-trauma
Avaliação...

Exame físico
Identificar as lesões.
 Que põe em risco a vida
 O membro
 Não evidentes
Avaliação...
Exame físico
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
Olhar - pele
Palpar - função
Avaliar - circulação
Avaliação...

Exame físico - condições da pele
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
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
Cor e perfusão
Presença de edema, hematomas
Existência de deformidades
Presença de ferimentos,
Abrasões, esmagamentos
Avaliação...


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

Exame físico – condição neuromuscular
Palpar: tórax, bacia e coluna
Pontos dolorosos
Sensibilidade e força muscular
Mobilidade anormal
Avaliação...

Exame físico - condição circulatória
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


Pulsos distais das extremidades
Enchimento capilar
Perda de sensibilidade ‘’em luva’’ ou ‘‘em meia’’
Discrepância entre sinais (pulsos, palidez …)
Ferimentos próximos a artérias
Hematomas em expansão e pulsátil
Avaliação...

Exame Radiográfico 2 inc.mínimas

Paciente hemodinamicamente estável
Fratura com alguma imobilização
Sem risco iminente de lesar vaso ou pele
Áreas com hiperestesia e/ou deformidade

Outras Técnicas



Lesões de potencialidade letal
Fraturas pélvicas graves com hemorragia
 Hemorragia arterial grave
 Síndrome de Esmagamento

Lesões de potencialidade letal

Fraturas pélvicas graves
Lesão



Ruptura do complexo ósteo-ligamentar posterior
Rompe o plexo venoso pélvico
Eventualmente, lesa sistema arterial ilíaco
Lesões de potencialidade letal
 Fraturas pélvicas graves
Avaliação
 Hipotensão sem explicação
 Edema progressivo, escoriações e hematoma
 Flanco
 Escroto
 Região perianal
Lesões de potencialidade letal

Fraturas pélvicas graves
Tratamento
 Reposição das perdas
 Controle de sangramento



Tração
Manutenção da pelve fechada
Estabilização c/ fixador externo
Lesões de potencialidade letal

Hemorragia arterial grave
Lesão


Ferimento penetrantes
Fraturas ou luxações próximas às artérias
Lesões de potencialidade letal

Hemorragia arterial grave
Avaliação





Pesquisa de sangramentos externos
Desaparecimento ou modificação de pulsos
Extremidade fria, pálida e sem pulsos
Hematoma em rápida expansão
Alterações do Doppler
Lesões de potencialidade letal

Hemorragia arterial grave
Tratamento



Avaliação de um cirurgião
Controle da hemorragia

Compressão

Garrote pneumático (uso criterioso)

Não usar pinças hemostáticas em ferimentos

Reanimação

Reposição agressiva com soluções salinas
Arteriografia somente após a reanimação
Lesões de potencialidade letal

Síndrome de Esmagamento
(Rabdomiólise Traumática)
Lesão
–
–
Lesões musculares que levam a insuficiência renal aguda
Liberação de mioglobinas
Lesões de potencialidade letal

Síndrome de Esmagamento
Avaliação






Urina escura
Resultado positivo para teste de Hb
Testar especificamente mioglobinas
Hipovolemia, acidose metabólica
Hipercalemia, Hipocalcemia
Coagulação intravascular disseminada
Lesões de potencialidade letal

Síndrome de Esmagamento
Tratamento



Administração de sol. salinas durante a reanimação
Alcalinização da urina com bicarbonato de sódio
Manter débito urinário em níveis de 100mL/hora até fim da
hemoglobinúria
Lesões restritas à extremidade




Lesões neurológicas por fratura e/ou luxação
Fraturas expostas e lesões articulares
Lesões vasculares, c/s amputação traumática
Síndrome compartimental
Que Fazer?
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Evitar movimentos do segmento lesado
Discreta tração linear
Imobilização possível???
Ventilação, hemorragia e choque, tem prioridade.
Alivio da dor
Comunicação médica
Lesões restritas à extremidade
Lesão neurológica por fratura e/ou luxação
Lesão


Compressão ciático na luxação posterior quadril
Compressão axilar luxação anterior ombro
Lesões restritas à extremidade
Lesão neurológica por fratura ou luxação
Avaliação





Exame minucioso do sistema neurológico
Doente precisa colaborar
Função motora e sensitiva de cada nervo periférico
Repetir a avaliação em intervalos regulares
Documentar dados seqüenciais
Lesões restritas à extremidade
Lesão neurológica por fratura ou luxação
Tratamento



Imobilizar na posição antálgica possível
Se houver médico habilitado, tentar redução cuidadosa
Reavaliar a função neurológica
Lesões restritas à extremidade
Fraturas expostas e lesões articulares
Lesão
–
–
–
Comunicação entre o meio ambiente e osso
Grau de lesão é proporcional à energia
Alta possibilidade de infectar
Lesões restritas à extremidade
Fraturas expostas e lesões articulares
Avaliação
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


Ferimento e fratura associada
fase pré-hospitalar : curativo estéril
Não utilizar pinças para avaliar a profundidade
Atentar para ferimentos articulares
Lesões restritas à extremidade
Fraturas expostas e lesões articulares.
Tratamento




Imobilização apropriada
Desbridamento cirúrgico
Estabilização das fraturas
Profilaxia da infecção
Lesões restritas à extremidade
Lesões vasculares s/ amputação traumática.
História e avaliação
Insuficiência vascular


Circulação colateral
Lesão parcial
Lesões restritas à extremidade
Lesões vasculares s/amputação traumática.
Tratamento
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



Urgência
Músculo necrose em 6 horas
Nervos são muito sensíveis
Não retardar a revascularizaçãol
Avaliar pulsos depois de imobilizações
Lesões restritas à extremidade
Lesões vasculares, c/ amputação traumática
Tratamento




Revisão da amputação traumática
Antes do reimplante avaliar as condições gerais do paciente.
Reimplante é indicado em lesões isoladas
Amputação de membro inviável pode salvar a vida
Lesões restritas à extremidade

Lesões vasculares, c/amputação traumática
Tratamento
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


Membro amputado deve ser lavado com solução isotônica
Envolto em gaze estéril embebida em solução aquosa de penicilina
Cobertura estéril umedecida da mesma maneira
Colocar em saco plástico
Caixa isopor com gelo picado
Lesões restritas à extremidade

Síndrome Compartimental
Lesão
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

Relação continente / conteúdo alterada
Fascia externa inelástica
Pressão do espaço ósteo-fascial
Isquemia e subseqüente necrose
Contratura isquêmica de Volkmann
Lesões restritas à extremidade
Síndrome Compartimental
Avaliação I
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Situações de risco

Fraturas de tíbia e antebraço

Lesões + aparelhos gessados ou curativos apertados

Lesões com esmagamento importante de músculo

Compressão externa prolongada da extremidade

Aumento de capilaridade pós reperfusão muscular

Queimaduras

Exercício excessivo
Lesões restritas à extremidade
Síndrome Compartimental
Avaliação II

Sinais e sintomas

Dor intensa que aumenta com estiramento do músculo

Parestesia na região do nervo associado
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Perda de sensibilidade ou função na região do nervo
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Edema tenso
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O pulso pode estar palpável
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Ausência de pulso e paralisia são sinais tardios
Lesões restritas à extremidade
Síndrome Compartimental
Avaliação III

Sinais e sintomas

Não confiar em pulso ou tempo de enchimento capilar

Na suspeita medir a pressão intra-compartimental

P > 35-45 mm Hg pode haver isquemia

Quanto menor a sistólica, menor a pressão intracompartimental necessária para isquemia

Indicada em todos os pacientes que apresentam
alteração aos estímulos álgicos
Lesões restritas à extremidade
Síndrome Compartimental
Tratamento
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

Remover todos os curativos e aparelhos gessados
Monitorar e avaliar nos próximos 30 - 60 minutos
Se não houver melhora significativa: fasciotomia
O retardo pode levar a mioglobinúria e perda permanente de
função.
O Que Não Fazer!
•. Não identificar seu posto
• Tentar fazer o que não sabe.
• Mobilizar sem adequada imobilização
• Manipular as feridas sem proteção.
• Abandonar o traumatizado