sala2 – 8h30 – Sergio Mancini Nicolau
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Cirurgia Minimamente Invasiva em Tumores Anexiais Diagnóstico de Câncer de Ovário Durante a Laparoscopia. Como devo Proceder? Sérgio Mancini Nicolau Prof Associado Livre Docente e Chefe da Disciplina de Ginecologia Oncológica Departamento de Ginecologia Escola Paulista de Medicina - UNIFESP CMI nos tumores anexiais: cuidados intra-operatórios Massas Anexiais Cisto unilocular em mulheres com 50 anos ou mais ou na pósmenopausa < 5 cm e CA-125 normal: - raramente malignos - seguimento Modesitt et al. Obstet Gynecol 2003;102:594 –9 < 10 cm: - risco extremamente baixo de malignidade - repetir US após 4-6 semanas com Doppler e CA-125 • • • • 69,4% dos cistos resolveram espontaneamente 16,5% desenvolveram septo 5,8% desenvolveram área sólida 6,8% persistiram como lesão unilocular Nardo et al. Obstet Gynecol 2003;102:589–93. S M Nicolau CMI nos tumores anexiais: cuidados intra-operatórios Massas Anexiais Ross EK and Kebria M. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2013 S M Nicolau CMI nos tumores anexiais: cuidados intra-operatórios Massas Anexiais Ross EK and Kebria M. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2013 S M Nicolau Massas Anexiais Van Calster et al. Facts Views Vis Obgyn, 2015 S M Nicolau Massas Anexiais S M Nicolau CMI nos tumores anexiais: cuidados intra-operatórios AAGL https://www.aagl.org/wp-content/uploads/2013/01/EducationalObjectives3.22.16.pdf S M Nicolau CMI nos tumores anexiais: cuidados intra-operatórios AAGL https://www.aagl.org/wp-content/uploads/2013/01/EducationalObjectives3.22.16.pdf S M Nicolau CMI nos tumores anexiais: cuidados intra-operatórios AAGL https://www.aagl.org/wp-content/uploads/2013/01/EducationalObjectives3.22.16.pdf S M Nicolau CMI nos tumores anexiais: cuidados intra-operatórios AAGL https://www.aagl.org/wp-content/uploads/2013/01/EducationalObjectives3.22.16.pdf S M Nicolau CMI nos tumores anexiais: cuidados intra-operatórios AAGL https://www.aagl.org/wp-content/uploads/2013/01/EducationalObjectives3.22.16.pdf S M Nicolau CMI nos tumores anexiais: cuidados intra-operatórios AAGL https://www.aagl.org/wp-content/uploads/2013/01/EducationalObjectives3.22.16.pdf S M Nicolau CMI nos tumores anexiais: cuidados intra-operatórios Cuidados intra-operatórios Ramirez PT, Wolf JK, Levenback C. Laparoscopic port-site metastases: etiology and prevention. Gynecol Oncol. 2003;91:179-189. S M Nicolau Câncer do Ovário • Indicações • Doença inicial – estadiamento e tratamento (especialmente mulheres jovens e tumores < 10cm) • Doença avançada – confirmar o diagnóstico e avaliar condição de citorredução ótima (ressecabilidade). Observar principalmente três áreas: intestinos, pedículo hepático e cúpulas diafragmáticas, principalmente à direita (40% dos carcinomas de ovário irressecáveis) • Re-estadiamento em pacientes incompletamente estadiadas (incluindo-se os casos de tumor borderline1) • Second look – avaliação daA, resposta ou na suspeita de 1 – Obermair Hiebl S. Australian andterapêutica New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2007; 47:438–444 recidiva • Colocação de cateter para QT intraperitoneal • Câncer do ovário e gravidez S M Nicolau Tratamento conservador no câncer de ovário borderline Cistos ovarianos ou massas ovarianas ou massas anexiais são achados frequentes acidentais em mulheres assintomáticas Os cistos podem ser fisiológicos, ou neoplásicos (benignos, “borderline” ou francamente malignos) S M Nicolau Tratamento conservador no câncer de ovário borderline Muitos dos cistos são benignos1 e não são considerados pré-cancerosos2, 3 A retirada dos cistos não diminui o risco de desenvolvimento de câncer do ovário4 O NIH estima que 5% a 10% das mulheres nos EUA se submeterão à cirurgia por um cisto do ovário durante a vida e somente 13 % a 21% destes serão malignos5 S M Nicolau Tratamento conservador no câncer de ovário borderline < 40% diagnosticados em estádios iniciais Deve-se pensar em tratamento conservador em pacientes jovens Taxa de recorrência entre 9% e 29% Sobrevida em 5 anos entre 83% e 100% Recorrência no ovário contralateral < 5% Taxas de fertilidade e concepção entre 60% e 100% no tratamento conservador Taxa de aborto < 30% Zapardiel et al ESJO 2014 S M Nicolau Conclusões: Cistos do ovário sem sinais de malignidade podem ser operados por laparoscopia; existe a opção de conversão ou reintervenção dentro de uma semana se AP for de malignidade; atualmente, linfonodectomia pélvica e paraórtica por laparoscopia são viáveis e adequadas; os anexos são retirados em invólucro para não contaminar a cavidade e parede S M Nicolau Conclusão: Laparoscopia diagnóstica em casos de massas anexiais suspeitas ao US evita muitas laparotomias para tratamento de doenças benignas e permite melhor avaliação do abdome superior S M Nicolau Conclusão: 80% das massas suspeitas à laparotomia seriam tratadas por laparoscopia S M Nicolau Conclusão: Laparoscopia é factível e é segura para o tratamento de tumores benignos do ovário S M Nicolau Tratamento Cirúrgico no Câncer de Ovário em estádio Inicial Tratamento ● A cirurgia tem papel primordial tanto nos estádios precoces como tardios1 ● Nos estádios precoces define pacientes de baixo e alto risco1 ● Nas pacientes de baixo risco o tratamento pode ser conservador sem adjuvância1 ● A taxa de estadiamento cirúrgico adequado em pacientes em estádio precoce é de 54%2 ● O estadiamento cirúrgico adequado é cirurgião-dependente: realizado por 97% dos Oncologistas Ginecológicos, 52% dos Gineco-Obstetras Gerais e por 35% dos Cirurgiões Gerais3 1. Fader e Rose. JCO 2007;25:2873-83 2. McGowan et al. Obstet Gynecol 1985;65:568–72 3. Bhoola e Hoskins. Obstet Gynecol 2006;107:1399-410 S M Nicolau Tratamento Cirúrgico no Câncer de Ovário em estádio Inicial Tratamento ● A cirurgia deve incluir 1) colheita de lavado ou ascite; 2) visibilização e biópsia do Diafragma; 3) exame e biópsia do peritônio pélvico e abdominal; 4) linfonodectomia pélvica e para-aórtica; 5) histerectomia total abdominal, SOB e omentectomia infracólica1 ● O estadiamento em casos precoces pode ser realizado por Laparoscopia1 ● A Laparoscopia deve ser o procedimento de escolha em pacientes em que o tumor tem dimensões suficientemente pequenas para caber num invólucro e evitar que se rompa na cavidade abdominal1 ● Pacientes com estadiamento precoce diferente de IaG1 devem ser submetidos à QT1 ● A maioria dos Oncoginecologistas utilizam a associação das taxanas e derivdos Platínicos para a QT destes casos1 1. Bhoola e Hoskins. Obstet Gynecol 2006;107:1399-410 S M Nicolau Tratamento Cirúrgico no Câncer de Ovário em Estádio Inicial Tratamento ● Pacientes com estádios Ia e Ib, com tumores bem diferenciados, apresentam taxa de sobrevida em 5 anos acima de 90% e podem ser tratadas com cirurgia exclusiva sem QT adjuvante1 ● Pacientes com fatores prognósticos pobres têm maior risco de recidiva, que varia de 20% a 30% e podem se beneficiar da QT adjuvante1 ● Estudos mais antigos evidenciaram como fatores prognósticos potenciais o grau histológico, o tipo histológico, a ruptura da cápsula ovariana, aderências a estruturas adjacentes, citologia positiva e volume de ascite2,3 ● Mais recentemente, os fatores mais importantes identificados são o grau histológico e a extensão da cirurgia4-6 ● A maioria das pacientes nos EUA nos estádios precoces são tratadas com QT adjuvante. Somente aquelas nos estádios Ia e Ib, grau 1 são observadas sem submetê-las à adjuvância1 1. Bhoola e Hoskins. Obstet Gynecol 2006;107:1399-410 4. Trimbos et al. Cancer 1991;67:597–602 2. Webb et al. Am J Obstet Gynecol 1973;116:222–8 5. Sevelda et al. Cancer 1990;65:2349–52 3. Dembo et al. Obstet Gynecol 1990;75:263–73 6 Vergote et al. Lancet 2001;357:176–82 S M Nicolau Câncer do ovário: linfadenectomia para todos? Lymphadenectomy was associated with improved 5-year disease-specific survival of all patients from 87.0% to 92.6% (P<.001). Lymphadenectomy improved the survival in those with non–clear cell epithelial ovarian cancer (85.9% to 93.3%, P<.001) but not in those with clear cell carcinoma, germ cell tumors, sex cord stromal tumors, and sarcomas Lymphadenectomy (0 nodes, less than 10 nodes, and 10 or more nodes) increased the survival rates from 87.0% to 91.9% to 93.8%, respectively (P<.001) On multivariable analysis, the extent of lymphadenectomy was a significant prognostic factor for improved survival, independently of other factors such as age, stage, histology, and grade of disease CONCLUSION: Our data suggest that women with stage I non–clear cell ovarian cancers who underwent lymphadenectomy had a significant improvement in survival Obstet Gynecol 2007;109:12–9 S M Nicolau Mikami M, J Gynecol Oncol, 2014 S M Nicolau CMI nos tumores anexiais: cuidados intra-operatórios Retirada do tumor intacto S M Nicolau CMI nos tumores anexiais: cuidados intra-operatórios Endopouch®One-handed, syringe motion deployment, 10mm diameter, 224ml bag volume, 10cm x 15cm bag size Endo Catch® The bag of the Endo Catch™ Gold mouth diameter is 6.35 cm and the bag of the Endo Catch™ II mouth diameter is 12.7 cm Lap-sac 2 x 5 inch (volume de 50 mL) 4 x 6 inch (volume de 200 mL) 5 x 8 inch (volume de 750 mL) 8 x 10 inch (volume de 1500 mL) Mencaglia L et al. Manual of Gynecological Laparoscopic Surgery, 2013 S M Nicolau S M Nicolau Câncer do ovário S M Nicolau Câncer do ovário S M Nicolau
