Radiografia de tórax

Hospital Nereu Ramos
Manifestações
Pulmonares nos
pacientes com HIV/AIDS
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PRINCIPAIS CAUSAS:
Pneumonia bacteriana
Pneumocistose
Tuberculose
Micobacterioses atípicas
Neoplasias malignas
Infecções fúngicas
Pneumonia intersticial idiopática
Contagem CD4 x Agentes etiológicos
Principais causas de Pneumopatias no HIV
Grupo de agentes
Principais gêneros e espécies
Bactérias
Enterobacteriaceae
Germes atípicos (gêneros: Mycoplasma,
Legionella)
Haemophilus influenzae
Mycobacterium tuberculosis
Micobactérias não-tuberculosas
Nocardia spp
Pseudomonas aeruginosa
Rhodococcus equi
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Fungos
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
Pneumocystis jiroveci
Vírus
Citomegalovírus
Neoplasias
Sarcoma de Kaposi
Chlamydia
e
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DIAGNÓSTICO
Achados clínicos
Contagem de CD4
Exames complementares
exames imagem
pesquisa do agente
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ACHADOS CLÍNICOS
Presença de derrame pleural
Presença de lesões cutâneas
Acometimento da retina
Acometimento SNC
Hepatoespleno/ linfadenopatia/ infiltração MO
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EXAMES COMPLEMENTARES
Rx Tórax
Exame inicial
CD4 =
achados atípicos
Tc Tórax
Melhor definição características lesões
Suspeita de pneumocistose com alterações
discretas Rx
Rx nódulos pulmonares: neo x infecção
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EXAMES COMPLEMENTARES
Escarro
Pesquisa BAAR – 3 amostras/ 3 dias
Pesquisa P. jiroveci
Toracocentese
Líquido pleural: bioquímica, ADA, pesquisa fungos
e micobactérias, pesquisa de células neoplásicas

EXAMES COMPLEMENTARES
 Sorologias
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Pesquisa antígeno urinário pneumococo
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Pesquisa antígeno criptocócico no sangue
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Pesquisa antígeno p/ H. capsulatum
Pneumocistose Pulmonar (PCP)
- Pneumocistis jiroveci
- Frequência no HIV (previamente a IO mais comum)
- Exposição na infância
- Infecção exógena x Infecção latente reativada
- Fisiopatologia
Inalação → alveolite → exudato alveolar → espessamento dos
septos interalveolares → edema intersticial → acúmulo de MN →
shunts pulmonares → hipóxia
-
Pneumocistose Pulmonar (PCP)
- Quadro Clínico
Evolução insidiosa (semanas a meses)
Dificuldade respiratória
Tosse seca
Desconforto torácico
Febre
Emagrecimento
Sudorese noturna
Calafrios
Cianose de estremidades
Pneumocistose Pulmonar (PCP)
- Exame Fïsico
Geralmente não ajuda!!!
Ausculta Pulmonar:
estertores crepitantes
sibilos
-Exames Laboratoriais
Gasometria arterial – hipoxemia
80% dos pacientes PaO2 < 80mmHg
LDH elevada (relação com evolução)
Pneumocistose Pulmonar (PCP)
- Exames de Imagem
Radiografia de Tórax
Infiltrado intersticial pulmonar difuso e bilateral
Ápices geralmente poupados
Predomínio em região perihilar e bases (asa de borboleta)
Ausência de derrame pleural e adenomegalia hilar
Pneumatoceles – Pneumotórax
Pneumocistose Pulmonar (PCP)
Pneumocistose Pulmonar (PCP)
- Exames de Imagem
Tomografia de Tórax
Opacidades em vidro fosco
Consolidações alveolares
Espessamento de septos interlobulares
Aspecto – “Pavimentação em mosaico”
Nódulos e lesões císticas
Pneumocistose Pulmonar (PCP)
Pneumocistose Pulmonar (PCP)
- Diagnóstico definitivo
Isolamento do P. jiroveci em tecidos ou fluidos
Expectoração após inalação com salina hipertônica (biossegurança)
– S>90%
Lavado broncoalveolar – S 100%
Biópsia transbrônquica
Biópsia pulmonar aberta
Coloração com prata metenamina (forma cística) e Giemsa
(esporozoítos e trofozoítos).
Pneumocistose Pulmonar (PCP)
Esquemas
Posologia
Sulfametoxazol/trimetoprima
(SMX/TMP)
Dose = 75 a 100mg/kg/dia de SMX e 15 a 20mg/kg/dia de TMP,
divididos em quatro administrações (a cada 6 horas), por 21 dias;
dependendo da gravidade do caso, pode ser administrado por via
oral ou intravenosa
Isotionato de pentamidina
Dose = 4mg/kg/dia, por via intravenosa, em infusão lenta;
administrar com solução glicosada (10%), pois pode ocorrer
hipoglicemia; tratar por 21 dias.
Clindamicina + primaquina
Dose de Clindamicina = 2,4 a 3,6g/dia, via intravenosa; após
melhora clínica 450mg 6/6h, via oral, por 21 dias;
Dose de Primaquina = 15 a 30mg/dia, via oral, por 21 dias.
Dapsona
trimetoprima
Atovaquona
(DDS)
+
Dose de Dapsona = 50 a 100mg/dia, via oral, por 21 dias;
Dose de Trimetoprima = 15 a 20mg/kg/dia, via oral, por 21 dias.
Dose = 750mg 8/8h, por via oral, com alimentos; utilizar por 21
dias.
Se PaO2<70mmHg ou diferença alveolo arterial >35 – Prednisona 80mg 5 dias,
seguido de 40mg por 5 dias, seguido de 20mg até completar 21 dias.
Pneumocistose Pulmonar (PCP)
- Profilaxia
CD4<200 ou PCP prévia:
Sulfametoxazol-Trimetoprim 160/800 1x dia
Tuberculose Pulmonar
- Imunidade X Quadro Clínico
HIV - com PPD reator possui risco <10% de
desenvolver TB
HIV + com PPD reator possui risco > 75%
- Espectros clínicos:
- Fase precoce (CD4>350): TB apical, cavitária
- Fase intermediária (CD4 entre 200 e 350):
típica/atípica
- Fase avançada (CD4<200):
Doença bilateral e difusa
Padrão miliar
Infiltrados alveolares em terço médio e
inferior
Tuberculose
- Derrame Pleural
Predomínio de MN
Glicose baixa
ADA elevado
Tuberculose
- Quadro Clínico
Tosse produtiva
Febre vespertina
Sudorese noturna
Queda do estado geral
Emagrecimento
Tuberculose
- Diagnóstico
Baciloscopia sempre com Cultura:
Escarro espontâneo ou induzido
Lavado broncoalveolar
Biópsia pleural se presença de derrame pleural
BK x Outras micobacterioses
Tuberculose
- Diagnóstico
Radiografia de tórax
Fases iniciais de imunodepressão:
Condensações
Cavitações predominantemente em ápice
Adenomegalia hilar
Tuberculose
Tuberculose
- Diagnóstico
Radiografia de tórax
Fases tardias de imunodepressão:
Padrão miliar
Derrame pleural
Múltiplas áreas de condensação
Adenomegalias
Tuberculose miliar – Micronódulos difusos na radiografia do tórax (localizada) e
na tomografia computadorizada de tórax.
Tuberculose
- Diagnóstico
PPD
Tuberculose
Condução dos casos de tuberculose nos enfermos infectados pelo HIV.
Situação
Recomendação
Paciente
virgem
de
tratamento para tuberculose
e para HIV
Tratar tuberculose por seis meses com esquema I (E-1)1
recomendado pelo Ministério da Saúde. Após a estabilidade
clínica2, determinar contagem de linfócitos T CD4+ e carga viral
para avaliar necessidade de TARV3. Caso indicada anti-retroviral,
seguir recomendações do Quadro 7.
Meningoencefalite
tuberculosa
Tratar tuberculose por nove meses, com esquema II (E-2)4
recomendado pelo Ministério da Saúde. Iniciar ou substituir a
terapia anti-retrovital por esquemas compatíveis com uso
concomitante de rifampicina, conforme o apresentado no Quadro
7.
para
Tratar tuberculose por seis meses, com esquema I reforçado – IR
(E-1R)5,6, recomendado pelo Ministério da Saúde. Iniciar ou
substituir a terapia anti-retroviral por esquemas compatíveis com
uso concomitante de rifampicina, de acordo com o apresentado
no Quadro 7.
Falência ao tratamento para
tuberculose
Tratar tuberculose por 12 meses, com esquema III (E-3)7
recomendado pelo Ministério da Saúde. Iniciar ou substituir antiretrovital pelo esquema considerado mais adequado do ponto de
vista imunológico e virológico.
Tuberculose multirresistente
Encaminhar aos serviços de referência em tuberculose, para
avaliação de especialista e uso de esquemas especiais.
Retratamento
tuberculose
Pneumonias Bacterianas
- HIV + tem oito vezes mais chance de apresentar PNM bacteriana
- Agentes mais comuns
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa
- Quadro clínico e radiológico semelhante ao HIV –
- HIV + evoluem mais frequentemente com sepse pulmonar
- Mais frequentes que PCP
Pneumonias Bacterianas
Micobacteriose atípica
- Micobacterium avium: geralmente CD4 entre 10-50
- Quadro Clínico:
Febre
Emagrecimento
Sudorese noturna
- Radiografia de tórax:
Infiltrado miliar principalmente em bases
Infiltrados alveolares e nodulares
Adenopatia mediastinal e hilar
Micobacteriose atípica
-Diagnóstico:
Hemocultura ou cultura de tecidos
Biópsia MO
-Profilaxia:
Azitromicina 1,2g/ semana – 500mg 3x/ semana
Neoplasias Malignas
Sarcoma de Kaposi (Acometimento Pulmonar):
- Quadro clínico
Dispnéia
Tosse não produtiva (timbre metálico)
Dor torácica
Febre
Quadro arrastado
Neoplasias Malignas
Sarcoma de Kaposi (Acometimento Pulmonar):
- Radiografia
Padrão nodular difuso
Pequeno componente intersticial
Derrame pleural – sanguinolento
Linhas B de Kerley
Adenopatia hilar ou mediastinal
Anormalidades de parênquima central ou peri hilar
Neoplasias Malignas
Sarcoma de Kaposi (Acometimento Pulmonar):
Neoplasias Malignas
Sarcoma de Kaposi (Acometimento Pulmonar):
- Broncoscopia
Lesões violáceas traqueobrônquicas
Neoplasias Malignas
Linfoma Não Hodgkin (Acometimento Pulmonar):
- Quadro Clínico
Sintomas sistêmicos
- Radiografia
Infiltrado no parênquima
Nódulos
Massas solitárias
- Diagnóstico
Biópsia transbrônquica
Punção transtorácica
Biópsia a céu aberto
Pneumonia Intersticial Idiopática
- Pneumonite Intersticial Linfocítica
Mais frequente em crianças
Possível relação com resposta imune exacerbada aos antígenos do
HIV ou Epstein Barr
Quadro Clínico: Infiltração pulmonar assintomática
Linfadenopatia, Hepatoesplenomegalia
Aumento das Parótidas, Taquipnéia
Tosse
Exames Laboratoriais: LDH elevado
LBA – predomínio de linfócitos
Pneumonia Intersticial Idiopática
Radiografia: Infiltrado reticulonodular
Infecção fúngica – Criptococose Pulmonar
- Principal fungo no HIV é o Criptococcus neoformans
- Cultura do escarro sela o diagnóstico.
- Quadro neurológico + pulmonar
Infecção fúngica – Criptococose Pulmonar
-Achados Radiográficos:
Infiltrados pulmonares intersticiais bilaterais
Nódulos
Derrame pleural
Adenopatia intratorácica
Infecção fúngica – Histoplasmose Pulmonar
- Comum em regiões endêmicas
- Presentes em maior frequencia no fígado, MO, outros órgãos do
sistema reticuloendotelial.
- Febre e hepatoesplenomegalia
-
Infecção fúngica – Histoplasmose Pulmonar
- Achados Radiográficos:
Infiltrados intersticiais ou reticulonodulares