Tratamento da depedencia química no Brasil

Tratamento da
dependência química no
Brasil
Roberto Martins
Psiquiatra
Hubert Humphrey Fellow
The Johns Hopkins University
Tratamento da dependência química
no Brasil
• A Política Nacional sobre Drogas apresenta no capítulo sobre Tratamento,
Recuperação e Reinserção Social algumas diretrizes, como a que se segue:
• “Promover e garantir a articulação e integração em rede nacional das
intervenções para tratamento, recuperação, redução de danos, reinserção
social e ocupacional (Unidade Básica de Saúde, ambulatórios, Centro de
Atenção Psicossocial, Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas,
comunidades terapêuticas, grupos de auto-ajuda e ajuda mútua, hospitais
gerais e psiquiátricos, hospital-dia, serviços de emergências, corpo de
bombeiros, clínicas especializadas, casas de apoio e convivência e moradias
assistidas) com o Sistema Único de Saúde e Sistema Único de Assistência
Social para o usuário e seus familiares, por meio de distribuição
descentralizada e fiscalizada de recursos técnicos e financeiros.”
Tratamento da dependência química
no Brasil
• No âmbito da Constituição Federal e do SUS, é garantido aos usuários de
serviços de saúde mental – e, conseqüentemente, aos que sofrem por
causa de transtornos decorrentes do consumo de álcool e outras drogas
– a universalidade e totalidade de acesso e direito à assistência.
• Preconiza-se também a descentralização do modelo de atendimento, a
exemplo de outras políticas, em consonância com a Constituição Federal
e as diretrizes do SUS, quando se determina a estruturação de serviços
mais próximos do convívio social de seus usuários, configurando redes
assistenciais mais atentas às desigualdades existentes, ajustando de
forma equânime e democrática as ações às necessidades da população
Senad realizou o projeto “Mapeamento das instituições governamentais e não-governamentais de atenção às questões
relacionadas ao consumo de álcool e outras drogas no Brasil” em parceria com a Universidade de Brasília (UnB), com a
consultoria técnica do Instituto de Pesquisa Econômica e Aplicada (Ipea) e com o apoio financeiro da Comissão
Interamericana do Controle do Abuso de Drogas, da Organização dos Estados Americanos (Cicad/OEA).
O projeto do mapeamento das instituições governamentais e não-governamentais de atenção às questões relacionadas ao
consumo de álcool e outras drogas no Brasil se desenvolveu em três etapas.
A primeira etapa consistiu no mapeamento das instituições governamentais e não-governamentais que realizam
atividades de prevenção, tratamento, recuperação e reinserção social, redução de danos, e ensino e pesquisa. Foram
mapeadas e cadastradas, nesta etapa, 9.503 instituições.
A segunda etapa teve como meta o envio de 2.000 questionários, por correio, às instituições para conhecimento dos
objetivos, atividades, rotinas de atendimento, composição e qualificação dos recursos humanos, infra-estrutura física e
financeira. Foram respondidos 1.884 (94%) questionários e validados 1.642 (82%).
A terceira etapa consistiu na realização de entrevistas, in loco, com os dirigentes das instituições. Foram selecionadas 10%
das instituições, que responderam ao questionário ampliado e validado de cada capital. Nesta etapa, foram avaliadas
qualitativamente as informações prestadas pelos dirigentes das instituições.
Os objetivos do mapeamento foram:
• Levantar informações que subsidiem a elaboração do diagnóstico da atuação das instituições governamentais e nãogovernamentais em relação aos seguintes aspectos: objetivos, atividades, rotinas de atendimento, composição e
qualificação dos recursos humanos e infra-estrutura física e financeira.
• Atualizar e ampliar o Banco de Dados disponível à população brasileira no Observatório Brasileiro de Informações
sobre Drogas (OBID).
• Disponibilizar para o Serviço VIVA VOZ informações sobre as instituições mapeadas;
• Estabelecer parâmetros para a classificação das instituições pesquisadas quanto à natureza do atendimento, o
público-alvo, os recursos humanos, físicos e materiais, as demandas e as estratégias de atendimento.
• Identificar a situação atual do atendimento realizado pelas instituições pesquisadas, com vistas a analisar a
correspondência entre os serviços prestados e os objetivos institucionais;
• Possibilitar a articulação e o fortalecimento de uma rede social de atenção aos usuários e dependentes de álcool e
outras drogas.
Tratamento da dependência química
no Brasil
• No âmbito do projeto “mapeamento das instituições governamentais e
não-governamentais de atenção às questões relacionadas ao consumo de
álcool e outras drogas” no Brasil, foram identificadas e pesquisadas as
instituições de tratamento, recuperação e reinserção social de atenção aos
usuários e dependentes de álcool e outras drogas a seguir listadas:
• hospitais gerais, hospitais psiquiátricos, hospitais-dia, Centros de Atenção
Psicossocial de Álcool e Drogas (CAPSad), clínicas particulares,
comunidades terapêuticas, residências terapêuticas, grupos de auto
ajuda, entre outras.
• Identificar essas instituições e disponibilizar as informações à população
constitui-se numa ação primordial
2.2. Natureza das instituições
A Figura 77 mostra que a maioria das instituições de tratamento brasileiras é definida
por seus dirigentes como comunidades terapêuticas. Das 1.256 instituições de
tratamento, 483, ou 38,5% da amostra, classificam-se nessa categoria. Em seguida,
aparecem os Centros de Atenção Psicossocial de Álcool e Drogas (CAPSad), com 153
(12,2%); e os grupos de auto-ajuda, com 124 (9,9%).
Não resposta
Clínica particular
Hospital psiquiátrico
Hospital geral
Hospital-dia
Comunidade terapêutica
Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas (CAPSad)
Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) / Núcleo de Atenção Psic. (NAPS)
Residência terapêutica
Grupo de auto-ajuda
Instituição de redução de danos
Outras
Total
N
28
41
76
14
11
483
153
95
50
124
32
256
1. 256
%
2,2
3,3
6,1
1,1
0,9
38,5
12,2
7,6
4
9,9
2,5
20,4
2.3. Tipos de tratamento oferecidos
A Figura 78 mostra o tipo de tratamento oferecido pelas instituições. As
modalidades mais freqüentemente citadas são psicoterapias individuais, 787 (62,7%);
de grupo, 758 (60,4%); e familiar, 613 (48,8%).
Não resposta
Tratamento ambulatorial
Internação em pronto-socorro
Internação em hospital geral
Internação em hospital psiquiátrico
Internação em hospital-dia
Internação em comunidade terapêutica
Internação domiciliar
Grupos de auto-ajuda
Psicoterapia individual
Psicoterapia familiar
Psicoterapia de grupo
Terapia comunitária
Outro
Total
N
26
540
93
141
193
98
596
72
561
787
613
758
253
266
1 256
%
2,1
43
7,4
11,2
15,4
7,8
47,5
5,7
44,7
62,7
48,8
60,4
20,1
21,2
2.4. Participação da família no tratamento
Na Tabela 41 observa-se que, do total de 1.256 instituições, 1.157 instituições
prevêem a participação da família no tratamento, ou seja, 92,1% das
instituições. Isso expressa a importância dada pelas instituições ao papel da
família no tratamento dos usuários/dependentes.
Tabela 41: Participação da família no tratamento
N
%
Não resposta
47
3,7
Sim
1 157
92,1
Não
52
4,1
Total
1 256
100
2.7. Tipos de problemas atendidos pelas instituições
Em relação ao tipo de problema atendido pela instituição, verifica-se,
na Figura 81, uma maior freqüência de atendimentos relacionados
com transtornos causados pelo uso/abuso/dependência de álcool,
1.119 (89,1%); e transtornos causados pelo uso/abuso/dependência
de outras drogas, 1.084 (86,3%).
2.8. Requisitos para admissão ao tratamento
A Figura 82 se refere aos requisitos exigidos para admissão do paciente nas instituições de tratamento. A alternativa
mais citada é a concordância do paciente, 1.024 (81,5%); seguida do compromisso da família no acompanhamento do
tratamento 798 (63,5%); encaminhamento formal de profissionais de outras instituições 697 (55,5%); indicação médica
formal 596 (47,5%) e autorização judicial, 508 (40,4%). A opção “Não há requisitos” obteve 115 (9,2%) respostas.
Não resposta
Indicação médica formal
Encaminhamento formal de profissionais de outras instituições
Autorização judicial
Concordância do paciente
Compromisso da família no acompanhamento do tratamento
Não há requisitos
Outros
Total
N
46
596
697
508
1 024
798
115
222
1 256
%
3,7
47,5
55,5
40,4
81,5
63,5
9,2
17,7
2.9. Abordagens terapêuticas adotadas
Na Figura 83, pode-se observar que as abordagens terapêuticas mais utilizadas para o
tratamento do usuário foram: psicoterapia em grupo, 939 (74,8%); e psicoterapia
individual 928 (73,9%).
Não resposta
Psicoterapia individual
Psicoterapia em grupo
Psicoterapia familiar
Assistência médica clínica
Assistência médica farmacológica
Assistência médica psiquiátrica
Método Minessota - 12 passos
Grupo de prevenção da recaída
Aconselhamento motivacional
Terapia ocupacional / oficinas terapêuticas
Terapia comunitária
Redução de danos
Outras
Total
40
928
939
720
603
464
637
442
553
751
823
290
308
185
1 256
3,2
73,9
74,8
57,3
48
36,9
50,7
35,2
44
59,8
65,5
23,1
24,5
14,7
2.11. Encaminhamentos visando a reinserção social
Como mostra a Figura 85, 763 (60,7%) instituições realizam encaminhamentos visando a
reinserção social dos pacientes.
Não resposta
Sim
Não
Total
N
122
763
371
1 256
%
9,7
60,7
29,5
100
Tratamento álcool e drogas no
Brasil
• Espirito Santo 250 instituições avaliadas entre 2004 e 2005
• Instituições não governamentais  22,8%
• Grupos de mutua ajuda  59,6 %
• Instituições governamentais 17,6 %
• Ausência do poder público liderando as politicas de provisão de
cuidados a essa população
COMENTARIOS
• O Brasil oferece cerca de 32,7 mil leitos para internação de doentes
mentais. Porém, se o país tivesse que cumprir a recomendação da
Organização Mundial da Saúde (OMS) de manter um número de vagas na
área de saúde mental suficiente para internar 0,5% da população do país,
seriam necessários 950 mil leitos.
• Números do próprio MS reforçam que são necessários mais leitos no
Brasil: “3% da população brasileira têm transtornos mentais severos e
persistentes, mais de 6% têm transtornos psiquiátricos graves decorrentes
do uso de álcool e outras drogas e 12% necessitam de algum atendimento
em saúde mental, contínuo ou eventual”.
• Com o número atual de leitos no Brasil, de um para cada grupo de cerca de
5,8 mil pessoas, a possibilidade de dar tratamento a quem precisa de
cuidados de saúde mental é quase nula. E para os dependentes químicos
esse cenário é pior.
COMENTÁRIOS
• Dos 32,7 mil leitos, estão disponíveis apenas 11,5 mil leitos para os
dependentes químicos: 2,5 mil leitos nos hospitais gerais e 9 mil leitos nos
Caps, hospitais psiquiátricos e prontos-socorros gerais e psiquiátricos.
• “Há insuficiência de estrutura para tratamento. Temos apenas 258
unidades de Caps AD, para 190 milhões de habitantes”, constata a
senadora Ana Amélia (PP-RS).
• Diante desses dados, a sociedade vem encontrando saída, para o
tratamento de dependentes químicos no Brasil, na esmagadora maioria
dos casos, apenas no tratamento oferecido por comunidades terapêuticas,
muitas delas sem qualquer regulação ou fiscalização do Estado.
COMENTÁRIOS
• O governo tenta responder ao aumento do número de
dependentes e à complexidade do tratamento que a
doença exige por meio da Política Nacional de Saúde
Mental, que prevê a formação de uma rede aberta de
atendimento para oferecer tanto tratamento quanto apoio
à reinserção social.
• No papel, as intenções das normas são muito claras.
• Porém, na realidade, o que se verifica é uma rede de
atendimento limitada, quando existente.
• Tratamento para dependentes químicos indisponível
• Às dificuldades do tratamento para dependentes químicos em si, intensificadas muitas vezes
pela falta de apoio de famílias desarticuladas, soma-se um sistema público de saúde
particularmente desaparelhado para tratar a dependência química e as doenças mentais.
• Parte da explicação se deve ao país estar atravessando uma fase de transição para um novo
modelo de tratamento, inaugurado com a reforma psiquiátrica de 2001.
• Os médicos, no entanto, acusam a desarticulação do modelo anterior, sem que nada seja
oferecido em seu lugar. De acordo com parâmetros da Organização Mundial de Saúde
(OMS), o Brasil oferece 0,34% dos leitos que seriam necessários para sua população.
• Outro problema detectado é a falta de preparo dos médicos para lidar com o dependente
químico.
• Para suprir essa carência, as comunidades terapêuticas, instituições privadas disseminadas
por todo o mundo que oferecem especialmente tratamento para dependentes químicos,
estão abrigando a maior parte dos pacientes em tratamento.
• O problema, nesse caso, é a falta de regulamentação dessa atividade e, também, de apoio
público às entidades que realizam um trabalho em acordo com as mínimas diretrizes e
padrões legais.
COMENTÁRIOS
• Apesar de os dados demonstrarem uma carência extrema de leitos
na rede de atendimento à saúde mental no Brasil, os mecanismos
atuais não conseguem fazer com que a rede de atendimento pública
se expanda rapidamente.
• Pelo modelo construído há mais de nove anos pelo Ministério da
Saúde, os municípios têm que arcar com todo o custo do
planejamento e cumprir diversos passos burocráticos para conseguir
a liberação de recursos, considerados insuficientes, para montar a
infraestrutura.
• Pelo sistema atual, é dos municípios a responsabilidade de criar e
gerir a rede de atendimento aos dependentes químicos.
COMENTÁRIOS
• As prefeituras devem organizar a demanda e mapear os leitos e outros tipos de
atendimento disponíveis em sua região para encaminhamento dos dependentes
químicos. Como se não bastassem esses esforços, há ainda outras condições que
precisam ser cumpridas para os municípios criarem suas redes de saúde mental
com ajuda do governo federal.
• Houve “a municipalização do transtorno mental”.
• Prefeituras, por conta de todas as etapas exigidas, não conseguem estruturar
rapidamente a rede de atendimento necessária aos dependentes químicos.
• Consequentemente, o país pode demorar muito e até não conseguir enfrentar o
problema.
• “se tenho um montante de 2 milhões para serem atendidos [número estimado
de dependentes], e a única ferramenta que o Brasil tem são os Caps AD, há um
déficit de 1,99 milhão de vagas”.
CAPS
• O sistema público de saúde completa a rede de atendimento aos
dependentes químicos e deve oferecer serviços de saúde mental e leitos
para internação. O Ministério da Saúde estabeleceu que “a internação
deve ser de curta duração, em hospital geral da rede pública, com vistas à
desintoxicação associada aos cuidados emergenciais das complicações
orgânicas ou à presença de algum tipo de comorbidade desenvolvida com
o uso”.
• De acordo com o MS, os Caps devem “oferecer atendimento individual
(medicamentos, psicoterapia, orientação etc.), em grupos (psicoterapia,
atividade de suporte social), oficinas terapêuticas, visitas e atendimentos
domiciliares, atendimento à família e atividades comunitárias para a
integração do dependente químico na comunidade e sua inserção familiar
e social”.
Tratamento da dependência química
no Brasil
• 230 caps estado de Sao Paulo avaliados 85 Caps de todas as
modalidades CAPS I , II , III , infantil e AD
• 42 % sem retaguarda de internação psiquiátrica
• 66,7 % sem atendimento médico clínico
• 69,4% falta de profissionais
• 45,2 % não realizam capacitação
• 64,3 % sem supervisão técnica
• 30 % dos CAPS III não acatam a atenção continuada de 24 H
• Em 10 CAPS havia apenas 1 psiquiatra
• 16,7 % sem responsável médico
• 66,2 % sem registro no CREMESP
Tratamento da dependência química
no Brasil
• Se ainda há muito a aprender sobre como tratar o dependente químico,
psiquiatras da Unifesp têm claro o que não funciona:
• Deixar de investigar e tratar todas as dependências além do crack ou
cocaína.
• Excluir o tratamento psiquiátrico ao optar por terapias alternativas.
Acupuntura, técnicas de relaxamento e medicina oriental podem melhorar
a qualidade de vida, mas não tratam a dependência.
• Propor a substituição do crack ou cocaína por maconha – além dos
prejuízos causados pela maconha, isso manterá o dependente em contato
com o ambiente das drogas.
• Dispensar o suporte de grupos ou comunidades como Narcóticos
Anônimos e Alcoólicos Anônimos. Além de acompanhar o dependente,
elas ainda têm custo zero.
Tratamento da dependência química
no Brasil
• Dispensar o uso de equipe multiprofissional, já que, em geral, um só
profissional não consegue atender a todas as demandas do paciente,
desde deixar de usar a droga até se reorganizar por completo.
• Deixar de levar em conta as recaídas, que podem acontecer várias
vezes antes de uma recuperação definitiva. O tratamento e a
prescrição de medicamentos não podem causar danos ainda maiores
caso o dependente volte a usar a droga.
Pontos Chave
• O recurso humano ( com profissional motivado e capacitado) é o
grande diferencial de qualquer servico de dependência química que
se deseje organizar
• O dependente químico necessita de uma ampla rede de cuidados,
considerando-se a complexidade de cada caso, incluindo internação
psiquiátrica
• A combinação de terapêuticas de reconhecida evidência científica
deve ser o norteador das estratégias
• A reavaliação periódica do serviço é essencial para pautar os erros e
acertos do programa
Diehl, Cordeiro, larangeira & cols
O caminho a seguir...
• Política pública nacional assistencial desenvolvimento de
protocolos e diretrizes para que todos os serviços de categorias
semelhantes possam se orientar e uniformizar as estratégias de
tratamento.
• Brasil mais razoável que cada Estado assuma a política assistencial
melhor adequada a sua localidade
• Cada Estado poderia gerenciar o financiamento da implantação e da
avaliação de uma rede de serviços e a Federação Nacional , por meio
do SUS, forneceria os recursos necessários e os orçamentos
específicos para o tratamento dessa dependência .