Hemorragia digestiva baixa

Disciplina de Clínica Cirúrgica I
Camila Mendes
Camila Pucci
Dirceu Pinto
Paula Sedoski
Ricardo Zanlorenzi
Yan Aguilera
Introdução
HDB: surge distalmente ao ligamento
de Treitz;
 Origem:

 95 a 97% dos casos no colón;
 3 a 5% dos casos no intestino delgado;
Corresponde a 15% dos casos de
hemorragia digestiva;
 Incidência aumenta com a idade:
diverticulose e angiodisplasia.

Diagnóstico Diferencial










Diverticulose;
Angiodisplasia;
Neoplasia;
Pólipos;
Divertículo de Merckel;
Doenças inflamatórias( RCUI, DC, doenças
induzidas por radiação e etc.);
Hemorróidas;
Varizes;
Vasculite;
Isquemia mesentérica.
Apresentação Clínica
Hematoquezia;
 Melena;
 Em 50% dos pacientes ocorre
diminuição da hemoglobina ,hematócrito
e instabilidade hemodinâmica;
 30% apresentam alterações
ortostáticas;
 10% apresentam sincope;
 19% apresentam choque;

HDB apresenta menor risco de vida que
HDA;
 Pacientes apresentam:

 Menor probabilidade de entrarem em
choque;
 Maior probabilidade de cessarem a
hemorragia espontaneamente;
 Menor necessidade de transfusão.
Etiologia

Identificar a origem da HDB é mais difícil
do que identificar a de HDA.
 HDB caracterizar-se por episódios de
hemorragia intermitente, o sangramento pode
ter desaparecido por ocasião do procedimento
diagnóstico;
 Ocorre em 42% dos pacientes múltiplas
origens potenciais de sangramento por ocasião
da avaliação diagnóstica;
 A observação direta de uma lesão sangrante ou
elementos que comprovem uma hemorragia
recente, durante a endoscopia, são necessários
para estabelecer um diagnóstico definitivo.
Diagnóstico

História clínica detalhada
 Doenças prévias;
 Hábito intestinal;
 História de hemorróidas;
 Inspeção do períneo e toque retal;
 Estimativa de perda volêmica;

Categorizar o paciente
 Alto risco
 Baixo risco
Diagnóstico
Investigação inicial com anoscopia e
retossigmoidoscopia;
 Colonoscopia se não houverem
resultados plausíveis;
 Colonoscopia de emergência mais
eficaz;
 Cintilografia (mínimo de 0,5 a 1 ml/min);

Diagnóstico
60% das hemorragias cessam
espontaneamente em 48hrs;
 Em 20% ocorre recidiva e nos demais o
sangramento é constante;
 Em 13 a 24% dos paciente a
colonsocopia terapûtica não tem
sucesso, sendo necessária cirurgia para
controle da HDB;

Causas de HDB
DIVERTICULOSE
 É a causa mais comum de HDB (aproximadamente 50% dos
casos)
 Pequenas herniações saculares da parede dos cólons
adquiridas
 Fatores predisponentes: genéticos, dieta pobre em fibras
 Incidência aumenta com a idade: - 40% na 5ª década de
vida
- 80% na 9ª década de vida
Causas de HDB
DIVERTICULOSE
 A hemorragia acontece em 3 a 5% dos casos,
especialmente nos divertículos do cólon direito.
 O sangramento ocorre devido a ruptura dos vasos
intramurais (vasa recta) na parede do divertículo
 Manifestação: enterorragia (eliminação de sangue vivo e
coágulos).
 Fatores desencadeantes:
- abrasão do vaso por fecalitos impactados
- uso crônico de AINES
- processo inflamatório por diverticulite (raro)
 Homens e idosos têm maior chance de apresentar HDB por
diverticulose.
Causas de HDB
DIVERTICULOSE
 Hemorragia é auto-limitada em 90% dos pacientes.
 Em geral não atinge grande volume, sendo raro transfusão de
mais de 4 papas de hemácias.
 Taxa de reincidência: - 10% no primeiro ano
- aumento de 25% a cada 4 anos
 Vários casos de HDB são diagnosticados como diverticulose,
mesmo na ausência de diagnostico definitivo.
 O controle inicial da hemorragia é por colonoscopia, desde que
não haja sangramento importante durante o procedimento.
Realiza-se eletrocoagulação e adrenalina via endoscópica.
 Situações de sangramento grave e persistente, recorrência e
complicações (abcesso, perfuração, fístula, obstrução) são
indicações para cirurgia.
Causas de HDB
ANGIODISPLASIA
 Causa de 3 a 5% das HDB.
 Principal causa de HDB em intestino delgado em pacientes
> de 50 a.
 Incidência aumenta com a idade do paciente.
 São pequenos vasos sangüíneos
ectásicos na submucosa do trato
gastrintestinal, também denominados
malformações arteriovenosas. A mucosa sobre estes vasos é delgada e
possui uma erosão superficial no local
da lesão.
Causas de HDB
ANGIODISPLASIA
 A colonoscopia é o método diagnóstico mais sensível
 Lesões são avermelhadas e achatadas
 Com cerca de 2 a 10mm de diâmetro
 Podem ter uma forma oval, estrelada,
puntiforme ou indistinta.
Causas de HDB
ANGIODISPLASIA
 A arteriografia também é útil na identificação das lesões.
 Revela aspecto ectásico, de veias que se esvaziam
lentamente ou malformações arteriovenosas com
enchimento venoso rápido e precoce.
Causas de HDB
ANGIODISPLASIA

Podem ocorrer em todo o trato gastrintestinal.

A maior parte aparece em cólon direito e o sangramento
também é maior neste local.

Pode estar associada a diversas doenças, como doença
renal em fase final, estenose aórtica, doença de Von
Willebrand etc.

Em geral é tratada com escleroterapia via endoscópica.
Causas de HDB
NEOPLASIAS
 As neoplasias do cólon podem se manifestar de diversas maneiras, dentre
elas a hemorragia digestiva baixa.
 Tipicamente o sangramento dessas lesões é oculto, com anemia secundária,
mas também podem provocar um sangramento agudo e rápido.
 Exemplos: pólipos adenomatosos, pólipos juvenis e carcinoma.
 Os pólipos juvenis são uma causa importante de HDB em pacientes menores
de 20 a.
 Tratamento: endoscópico ou cirúrgico, dependendo das condições e
extensão das lesões.
Pólipos adenomatosos
Carcinoma de cólon
Pólipo Juvenil
Doenças Anorretais

Hemorroidas:
 Insuficiência na drenagem do plexo hemorroidário devido a
pressão venosa persistentemente elevada.
 Observada no exame físico de por mais de 50% do pacientes
com HDB;
 No entanto, responsável por menos de 2% das HDB.
 Classificação em grau I a IV.

Sinais e sintomas:






Sangramento retal;
Protrusão anal;
Dor anal;
Prurido;
Muco nas fezes;
Incontinência fecal
Doenças Anorretais

Diagnóstico:
 Exame proctológico completo.

Tratamento:





Evitar esforços para defecar;
Alimentação rica em fibras, evitar gorduras;
Limpeza da região com água;
Anestésicos tópicos
Analgésico ou AINEs
 Protrusão e/ou sangramento interno:
○ Ligadura elástica
○ Escleroterapia
○ Hemorroidectomia
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS

RETOCOLITE ULCERATIVA
DOENÇA DE CROHN

Responsável por até 20% dos sangramentos

Hemorragia não é o primeiro sintoma, surge com a
evolução da doença.

Maioria dos sangramentos cessa espontaneamente;

Tratamento específico direcionado para a causa.

Doença de Crohn

Doença inflamatória crônica de causa desconhecida.

Local:
 Intestino delgado e cólon

Epidemiologia:
 3ª e 6ª décadas, raro em <20 anos;
 Predomínio no sexo F;

Histopatológico:
 Criptite e abscessos com infiltração inflamatória, que
cronifica com o desaparecimento das criptas;
 Infiltrado linfoplasmocitário – granulomas (não caseosos)
e macrófagos;
 Avanço da doença – áreas afetadas, salteadas,
espessas, fibróticas e estenosada.
Doença de Crohn

Sinais e sintomas:







Dor abdominal no quadrante inferior direito;
Períodos de diarreia (HDB não maciça);
Obstrução intestinal parcial recorrente, distensão abdominal;
Fístulas e abscesso abdominais e perianais.
Estomatites
...
Diagnósticos diferenciais:






Retocolite ulcerativa;
Colite infecciosa aguda e enterite actínica;
Gastroenterite eosinofílica;
TB intestinal;
Tumores intestinais;
HIV/AIDS.
Doença de Crohn

Diagnóstico:
 Dados clínicos;
 Exames de imagem;
 Biópsia.

Tratamento:
 Boas condições nutricionais;
 Nutrição parenteral ou enteral na fase aguda;
 Medicamentos:
○ Sulfalazina ou Metronidazol
○ Predinisona
○ **Imunossupressores isolados ou associados em
pacientes que não respondem aos corticoides –
Azatioprina ou Mercaptopurina.
(Reto)Colite Ulcerativa

Doença inflamatória de origem desconhecida.

Local:
 Cólon e reto.

Epidemiologia:
 Pessoas de origem judaica;
 Antecedentes familiares positivos;
 Predomínio entre 15 e 35 anos e segundo pico 80 anos.

Histopatológico:
 Hemorragia, microulcerações e congestão;
 Inflamação da mucosa colônica com ulcerações,
deposição de fibrina e friabilidade;
 Fase ativa: infiltrado inflamatório que pode se estender
até a submucosa e microabcessos nas criptas.
(Reto)Colite Ulcerativa

Causas e Fatores de Risco:
 Etiologia desconhecida;
 Genético, alérgicos, infecciosos, imunológicos,
psicológicos;
 Alimentos industrializados ???

Sinais e sintomas:
 Dor abdominal em cólica
 Crise de diarreia mucosanguinolenta intercalada
com períodos de acalmia.
 Anorexia, perda de peso, febre
 Sintomas sistêmicos com a evolução da
doença.
(Reto)Colite Ulcerativa

Diagnóstico diferencial:






Neoplasias
Hemorroidas
Doença de Crohn
Colite isquêmica
Outras causas de sangramento retal.
Diagnóstico:
 Clínica + retossigmoidoscopia e/ou colono;
 Enema opaco em alguns casos.
(Reto)Colite Ulcerativa

Tratamento:
 Cirúrgico
○ Indicações = megacólon tóxico, associação com
adenocarcinoma colorretal, intolerância medicamoentosa, não
adesão ao tratamento clínico e casos refratários.
○ Colectomia emergencial se hemorragia persistente
○ Cerca de 6 a 10%.
 Conservador
○
○
○
○
Orientação alimentar;
Psicoterapia;
Conscientização do paciente
Medicamentos:




Sulfalazina;
Corticóides;
Imunomoduladores;
Controle da diarreia.
Isquemia Mesentérica


Causa vascular de hemorragia digestiva baixa.
Trombo, embolia ou espasmos.

Local:
 Vasos mesentéricos

Sinais e sintomas:
 Embolia:
○ Dor de início súbito, instalação abrupta, abdomem distendido,
palidez, sudorese fria e protrusa, sepse.
 Trombose:
○
○
○
○
○
Dor abdominal pós-prandial (15 minutos a 3 horas)
Fobia de se alimentar
Emagrecimento
Diarréia (podendo ter enterorragia) ou esteatorréia
Náuseas e vômitos
Isquemia Mesentérica

Diagnóstico:





Arteriografia (angiografia): padrão ouro
Tomografia de abdômen
Laparoscopia
Laparotomia exploradora
Tratamento:
 A HDB é apenas um elemento clínico desse
paciente.
 Foco principal: restauração da perfusão
visceral.
Avaliação do paciente após HDB
pelo intestino delgado

Exames endoscópicos e radiológicos
para a investigação

Contra- indicada a investigação
cirúrgica primária
Exames

Enteroclise

Endoscopia do Intestino Delgado

Endoscopia intra-operatória

Arteriografia Mesentérica seletiva

Cintilografia de Meckel
Causas específicas de
sangramento do intestino
delgado

-
-
Angiodisplasia
Principal causa de sangramento do
intestino delgado
Presença de vasos anômalos, tortuosos e
ectasiados na submucosa
Sangramento episódico
Escleroterapia ou coagulação endoscópica
Tratamento cirúrgico com ressecção da
porção afetada
Causas específicas de
sangramento do intestino
delgado

-
Neoplasias
Segunda causa mais comum de
hemorragia do delgado
Maioria é benigna ( leiomiomas,
shwanomas e lipomas )
Malignos ( leiomiossarcomas,
adenocarcinomas, linfomas, carcinóides)
Necrose central do tumor como causa do
sangramento
Ressecção cirúrgica
Causas específicas de
sangramento do intestino
delgado

-
Divertículo de Meckel
Anormalidade congênita na maioria dos
casos assintomática
Sintomático antes dos dois anos de idade
Sangramento ou diverticulite
Tratamento é feito com ressecção cirurgica
da porção do intestino delgado afetado
Causas específicas de
sangramento do intestino
delgado

Divertículo de Jejuno
-
Pseudodivertículos adquiridos que
surgem dentro dos folhetos
mesentéricos do intestino delgado
-
Ressecção cirúrgica
Introdução
Intestino delgado é uma fonte rara de
hemorragia digestiva ( 2 a 5% dos
pacientes).
 Hemorragia do delgado é frequentemente
episódica , caracterizada por:

 Hemorragia rápida recidivante , que cessa
espontaneamente, recidivando semanas ou
meses depois.

Maioria dos pacientes é avaliada em
diferentes ocasiões após episódios
múltiplos de hemorragia,antes de se fazer
um diagnóstico e instituir um tratamento.
Apresentação Clinica e Avaliação
Inicial
Apresentação clinica semelhante àquela
da hemorragia digestiva baixa aguda
por fonte colônica.
 Prioridades iniciais do tratamento:

 Reposição
 Exames diagnósticos imediatos.

Exames iniciais diagnósticos:
 Pacientes hemodinamicamente instáveis com
hematoquezia: endoscopia alta emergencial
 Pacientes com melena: sonda nasogastrica,
arteriografia visceral seletiva ou colonscopia
emergencial.
Raramente pode-se identificar fonte com
exatidão.
 Na maioria dos pacientes o sangramento
cessa antes de se fazerem os exames.

Etiologia e Tratamento
ETIOLOGIA
 Enterite Actinica
 Pequenas varizes intestinais
 Doença de Crohn
 Tuberculose
 Sífilis
 Febre Tifóide
 Histoplasmose
 Vasculites
 Lesões Ulceradas
TRATAMENTO
 Clínico: Causas infecciosas e Zollinger Ellison.
 Enterectomia: Demais situações
RELATO DE CASO




Anamnese:
Identificação: Paciente do sexo M, branco, com idade de 56 anos.
QP e HMA: Atendido por queixa de dor abdominal difusa, diarréia com
sangue e astenia.
HMP: Relatou que há cinco anos fora submetido à exérese de lesão na
pele.
Ao exame físico
 PA: 90/60mmHg. FC de 110 bpm.
 Palidez e dor abdominal difusa moderada, sem sinais de irritação
peritoneal.
Internado e os exames complementares:
 Anemia (Hb=8,6g% e Ht=25%).
 HAD: normal
 Colonoscopia: Doença diverticular difusa, sem sangramento ativo.

Durante a internação:
 Paciente apresentou novo sangramento digestivo baixo;
 Submetido à celiotomia exploradora:
○ Achado de neoplasia no íleo há 35cm da válvula ileocecal;
○ Sem linfoadenopatia regional;
○ Sem metástase a distância.
 Foi realizada enterectomia segmentar de 15cm de extensão do íleo
com anastomose primária.
 A peça cirúrgica foi (Figuras 1 e 2) encaminhada para exame
anatomopatológico, que revelou melanoma maligno. O paciente
recebeu alta em boas condições gerais no décimo dia pós-operatório.
Referências Bibliográficas
Coelho JCU. Aparelho Digestivo.
Clínica e Cirurgia. 2ª ed. Medsi, Rio de
Janeiro, 1996.
 Townsend, MC.; Sabiston -Tratado de
Cirurgia. 18ª ed. São Paulo: Elsevier,
2008.
 Up to Date.
 Projeto Diretrizes.
