Caso clínico - Paulo Margotto

Mordedura
Animal e Humana
Residência Médica em Pediatria
UDIP
Naima M. Hamidah (R1)
Hospital Regional da Asa Sul/Hospital
Materno Infantil de Brasília
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 22 de fevereiro de 2013
Introdução
 É muito freqüente a procura por assistência médica, em
especial, nos setores de emergência devido a mordeduras.
 São em grande parte causadas por cães, sendo estimado que
80% das ocorrências são pequenos ferimentos, sem necessidade
de atendimento emergencial.
 Geralmente os adultos apresentam lesões nas extremidades,
principalmente em mãos, já as crianças mais lesões em face.
 Além do trauma físico, deve-se ter a preocupação com as
doenças infecciosas.
Epidemiologia
 Nos EUA, há uma incidência anual de 2 a 5 milhões de
ocorrências (1% da procura às Emergências).
 Os custos com medicamentos por mordedura canina são
estimados em $ 4.165 milhões por ano.
 A grande maioria das mordeduras são causadas por cães (60 a
90 %), em segundo lugar por gatos (5 a 20 %), roedores (2 a 3 %),
humanos (2 a 3 %); e mais raros por outros animais.
Epidemiologia
 1 a 2% resultam em hospitalização.
 Aproximadamente 10% requer sutura e cuidados mais
avançados.
 As infecções são causas importantes de morbidade, sequelas
incapacitantes e dano estético.
 As mordeduras são mais comuns na cabeça e pescoço (60-70%)
em crianças menores de 5 anos.
 São causa de 10 a 20 mortes em crianças por ano nos EUA.
Epidemiologia
Mordedura canina:
 Frequentemente causada por animais que conhecem a vitima
(82% dos casos).
 Pastor Alemão (12% da população canina local do estudo)
foram responsáveis por 34% dos casos.
 Cães machos e raças específicas (como Pastor Alemão e Pit Bull
Terrier) foram os mais associados com os ataques.
Epidemiologia
Mordedura por gato:
 Ao contrário das mordeduras caninas, ocorrem na maioria das
vezes em adultos e mulheres.
 89% acontecem após serem provocados pela vítima.
Quadro clínico
 Eritema
 Arranhões
 Abrasões
 Laceração aberta profunda
 Lesão puntiforme profunda
 Avulsões teciduais
 Lesão contusa
 Perfuração de órgãos vitais (crianças pequenas)
* Maioria das lesões em crianças: face e mão dominante
Complicações
 Transmissão de doenças.
 Infecções (celulite, abscesso subcutâneo, osteomielite, artrite
séptica, tendinite, bacteremia)
- Febre
- Eritema
- Edema
- Dor / hipersensibilidade local
- Drenagem purulenta
- Linfangite
- Tenossinovite
PATOLOGIA
AGENTE
ANIMAL
Dça da arranhadura
do gato
Bartonella henselae
Gato
Tularemia
Francisella tularensis
Gato e coelho
Peste
Yersinia pestis
Gato e rato
Esporotricose
Sporothrix schenckii
Gato
Blasctomicose
Blastomyces
dermatitidis
Cão e gato
Brucelose
Brucella canis
Cão
Leptospirose
Leptospira spp
Rato e gato
Hepatite B e C
Vírus da hepatite B e
C
Homem
Herpes simples 1 e 2
Herpervirus
Homem
Sífilis
Treponema pallidum
Homem
Tétano
Clostridium tetani
Homem e outros
Raiva
Vírus rábico
Cão, gato, animais
silvestres
www.fiocruz.br/biosseguranca/Bis/virtual%20tour/hipertextos/up2/mordidas_animais.html
Risco para infecção
 Lesão por esmagamento;
 Ferida perfurante;
 Lesão envolvendo mão, dedo, próxima a osso ou tendão;
 Ferida com mais de 12 horas (ou 24 horas na face);
 Necessidade de sutura;
 Mordedura por gato ou humana, principalmente na face;
 Mordedura em pacientes com comorbidades
(imunocomprometido, asplênico, estase venosa, diabetes mellitus).
Microbiologia das infecções
 Patógenos da flora oral do agressor. As infecções usualmente
resultam da contaminação por vários organismos.
 Os mais comuns em ordem de prevalência são: Pasteurell
species, staphylococci, streptococci, and anaerobic bacteria.
Microbiologia das infecções
Agentes mais comuns nas lesões infectadas:
 Cães e gatos: Pasteurella multocida, S. aureus, estreptococos,
peptostreptococos, Bacterioides, fusobacteria, Porphyromonas,
Prevotella, propionibacteria em diversas associações.
 Humanas: S. aureus, estreptococos (grupo A), anaeróbios
(Eikenella corrodens, Fusobacterium, Peptostreptococcus,
Porphyromonas, Prevotella). Vírus: hepatites, HIV, Herpes
simplex, Treponema pallidum.
Microbiologia das infecções
 Pasteurella multocida: infecção por mordeduras de cães e gatos
desenvolve-se rápido, com sinais inflamatórios (com dor intensa)
em menos de 12-24 horas. Sinais sistêmicos como febre e
linfadenopatia são infrequentes (menos de 20%), mas pode
envolver osso, articulação, sangue e meninges. Celulite localizada
pode aparecer em 24-72 horas.
 Eikenella corrodens: gram-negativo anaeróbio, constituinte
comum da flora da boca humana, presente em 7 a 29% das
mordeduras humanas, raro em mordedura animal.
 Capnocytophaga canimorsus: gram-negativo, pode causar
bacteremia e sepse fatal, principalemente em asplênicos,
alcoólatras e hepatopatas, após mordedura animal.
Exames
 Hemocultura
 Hemograma completo
 PCR
 Cultura de secreção da ferida (contra-indicada em ferida sem
aspecto de infecção)
 Radiografia 2 incidências (identificar corpo estranho, dano
ósseo e de partes moles, presença de gás no subcutâneo, sinais de
osteomielite)
 Ultrassonografia (formação de abscesso e localizar corpo
estranho)
 Tomografia Computadorizada de crânio (em lesão penetrante no
crânio)
Conduta
1)
2)
3)
4)
Estabilizar o paciente;
Conter hemorragia com compressão direta;
Irrigar copiosamente e realizar degermação da ferida;
Explorar a ferida (retirar corpo estranho) e desbridar tecido
desvitalizado;
5) Suturar primariamente lesões de couro cabeludo, face, tronco,
braços e pernas (sem sinais de infecção, e se < 12 horas ou <
24h em face);
6) Deixar abertas inicialmente lesões de mãos e pés;
7) Antibioticoprofilaxia (situações de risco para infecção);
8) Profilaxia de tétano e raiva de acordo com o protocolo;
9) Antibioticoterapia se sinais de infecção;
10) Considerar profilaxia para hep B e HIV em mordedura humana.
Profilaxia do tétano
“Guia de Vigilância Epidemiológica do Ministério da Saúde”, Série A. Normas e Manuais Técnicos, 6ª edição ampliada – 2005.
“Guia de Vigilância Epidemiológica do Ministério da Saúde”, Série A. Normas e
Manuais Técnicos, 6ª edição ampliada – 2005.
Profilaxia da raiva
Antibioticoterapia
 Profilaxia para mordedura animal:
- Risco para infecção.
- Mais de 8 horas do ocorrido.
- Largo espectro (Gram positivos, Gram negativos e anaeróbios).
- Amoxicilina + Clavulanato VO por 3-5 dias.
Outras opções:
- Cobrem P. multocida (Doxiciclina, Bactrim, Penicilina V,
Cefuroxima) + Anaerobicida (Metronidazol, Clindamicina).
- Não cobre P. multocida (Cefalexina, Eritromicina).
Antibioticoterapia
 Tratamento empírico para mordedura animal:
- Lesões profundas ou extensas: via EV. Pode ser trocada para VO
quando houver melhora clínica.
- Ampicilina + Sulbactam
- Piperacilina + Tazobactam
- Ticarcilina + Clavulanato
- Ceftriaxona + Metronidazol
- Tempo: depende de cada complicação. Artrite (>4 sem),
osteomielite (pelo menos 6 sem), bacteremia (10-14 dias), celulite
e abscesso (5-10 dias).
Antibioticoterapia
 Profilaxia para mordedura humana:
- Qualquer tipo de ferida, mesmo sem aparência de infecção.
- Largo espectro (S. aureus, E. corrodens, H. influenza e bacterias
anaerobicas orais produtoras de beta-lactamase).
- Amoxicilina + Clavulanato VO por 3-5 dias.
Outras opções:
- Cobrem E. corrodens (Doxiciclina, Bactrim, Penicilina V,
Cefuroxima, ciprofloxacino, moxifloxacino) + Anaerobicida
(Metronidazol, Clindamicina).
- Não cobre E. corrodens (Cefalexina, Eritromicina).
Antibioticoterapia
 Tratamento empírico para mordedura humana:
- Qualquer sinal de infecção da ferida: via EV. Pode ser trocada
para VO quando houver melhora clínica.
- Ampicilina + Sulbactam
- Piperacilina + Tazobactam
- Ticarcilina + Clavulanato
- Ceftriaxona + Metronidazol
- Levofloxacino + Metronidazol
- Tempo: depende de cada complicação. Tenossinovite (>4 sem),
osteomielite (pelo menos 6 sem), bacteremia (14 dias), celulite e
abscesso (5-10 dias). S/ complicação: melhora clínica determina.
Bibliografia

Erin E Endom, MD, “Initial management of animal and human bites”,
Up to Date, Literature review current through: Jan 2013, This topic last
updated: Oct 25, 2012.
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Larry M Baddour, MD, FIDSA, “Soft tissue infections due to dog and
cat bites” , Up to Date, Literature review current through: Jan 2013, This
topic last updated: Fev 1, 2012.
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Larry M Baddour, MD, FIDSA, “Soft tissue infections due to human
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www.fiocruz.br/biosseguranca/Bis/virtual%20tour/hipertextos/up2/mordid
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“Guia de Vigilância Epidemiológica do Ministério da Saúde”, Série
A. Normas e Manuais Técnicos, 6ª edição ampliada – 2005.