uti neonatal - Paulo Margotto

UTI NEONATAL:ÉTICA MÉDICA
Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
R2 – Mychelle Barros Vieira
Orientadores: Drª. Márcia Pimentel/Paulo R. Margotto
[email protected]
[email protected]
www.paulomargotto.com.br
3/6/2008
Caso Clínico
ÉTICA MÉDICA
Ética médica

-
-
Identificação:
TGC, 45 anos, sexo feminino,
gestante (G7P6A0), procedente de
Buritis, pré-natal com 01 consulta,
com idade gestacional (DUM) de
24s + 5d.
Não realizou ecografia durante
gestação.
Ética médica
-
-
Ficou internada no HRT e no dia
22/04/08 foi indicado parto
cesariano (síndrome HELLP).
Realizado corticóide 30 min antes
do parto.
Ética médica
o
-
Identificação:
RN de TGC, nascido dia 22/04/08
Tempo de bolsa rota no ato
Apgar 7 – 9
Ética médica
- RN chorou ao nascer (fraco).
- Aspirado VAS e entubado.
- Feito surfactante com
aproximadamente 10 min de vida.
- PN: 695g
- Est: 34cm
- PC: 23cm
Ética médica
o
-
Idade Gestacional:
DUM: 24s + 5d
PC: 25 sem
LED: 23s + 5d
Ballard: 25s + 5d
Ética Médica
RN admitido no HRAS no dia
22/04/08, em boas condições.
- Realizado HC e iniciado Ampicilina +
Gentamicina no HRT.
- Hb: 15,6 HT: 46,1% Plaq:148.000
Leuc: 7950 19/00/76/04/01
-
Ética médica
-
-
RN com 24hs de vida:
Diagnósticos - Prematuridade
extrema;
- MMBP;
- DMH – 2 doses
surfactante;
- Infecção provável;
- Icterícia neonatal
(Fototerapia)
Ética médica
2° dia de vida:
- RN segue grave.
- Apresentando quedas de saturação
após mudança de decúbito.
- Gasometria venosa:
pH: 7,18 PCO2: 50 pO2: 61 Bic: 18
BE: -9

Ética médica

-
-
3° dia de vida:
RN sob ventilação mecânica com
parâmetros altos, sendo
questionado 3° dose de surfactante.
Foi extubado ficando cianótico (sat.
O2 33%, FC: 60bpm), sendo então
entubado.
Ética médica

-
5° dia de vida:
Diagnósticos
- Prematuridade
extrema;
- MMBP;
- DMH;
- Hemorragia
pulmonar;
- Hiperbilirrubinemia;
- Infecção neonatal;
- PCA + FOP
Ética médica
Hemograma 27/04/08
Hb: 9,5 HT: 27,5 Plaq:76000
Leuc: 3000 23/03/70/02/02
- Discutido início de Ibuprofeno
-Rn durante toda internação fez uso
de Nutrição Parenteral.
o -Entrado em contato com familiares
para discutir caso.Mãe permanece
internada no HRT.

Ética médica

-
-
6° dia de vida:
Devido exames foi indicado
concentrado de hemácias.
RN em VPM com parâmetros altos.
Realizado troca de antibiótico
devido leucopenia persistente
(Cefepime e amicacina).
Ética médica
7° dia de vida:
- Realizado novo concentrado de
hemácias
- Hemograma:
Hb:10,5 HT: 31,4 Plaq:61000
Leuc:4200 19/01/76/01/02/01

Ética médica
o 8° dia de vida:
- RN segue grave com sangramento
vivo pelo TOT e com um relato de
crise convulsiva.
- Realizado plasma com fator VIII,
Fenobarbital e Vitamina K.
- Eco cerebral:Hemorragia grau III
bilateral.
Ecocerebral: Dr. Paulo R. Margotto
Ética médica

-
-
9° dia de vida:
RN grave com saliva espessa,
sincrônico com respirador.
PA inaudível.
Feito correção de bicarbonato.
Informado a familiares a gravidade
do caso
Ética médica

-
-
-
11° dia de vida:
RN gravíssimo, parâmetros
altíssimos em VPM.
14:15hs: Falência de múltiplos
órgãos secundária a imaturidade
extrema.
15:36hs: Constatado óbito.
Ética médica
DISCUSSÃO
Maiores Dilemas na Sala de Parto: Difícil decisão
 RN pré-termo extremo: Podem ser salvos (medidas vigorosas de
reanimação)
Vida Vegetativa
Bioética: Não iniciar/Interromper: Igualdade
A não interrupção
Margotto, PR,
www.paulomargotto.com.br
grave conseqüências a criança
Patel H (2004), Oselka (2004); Boyle (1999);
Goldsmith (1998); Ginsberg (1998)
Fatores determinantes da necessidade de reanimar
Médico: treinado para salvar vidas
 Resposta a solicitação da família para “ fazer tudo “
 Constrangimento legais
 Conflitos com os pais, colegas, Administração e com ele mesmo

Não Iniciar X Interromper as manobras de Reanimação
Interromper e eticamente mais aceitável do que não iniciar
 Dê ao paciente o benefício da dúvida

Margotto, PR,
www.paulomargotto.com.br
Catlin, 1999; Boyle, 1998; Goldsmith, 1996
Volume 358:1672-1681April 17, 2008Number 16
Intensive Care for Extreme Prematurity —
Moving beyond Gestational Age
Jon E. Tyson, M.D., M.P.H., Nehal A. Parikh, D.O., John Langer, M.S.,
Charles Green, Ph.D., Rosemary D. Higgins, M.D., for the National
Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research
Network
([email protected]).
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO: DECIDINDO
ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
Realizado por Paulo R. Margotto, Prof. do Curso de Medicina da Escola
Superior de Ciências da Saúde (ESCS) /SES/DF
www.paulomargotto.com.br
[email protected]

Cuidado intensivo para
prematuro extremo: decidindo
além da idade gestacional
Autor(es): Jon E. Tyson et al.
Realizado por Paulo R. Margotto
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL




A análise multivariada mostrou que:
o aumento do peso (para cada 100g de aumento),
sexo feminino,
uso de qualquer corticosteróide antenatal,
nascimento único
foram associados com redução no risco de morte e de morte/ profunda
ou qualquer deficiência neurocomportamental
na idade corrigida de 18-22 meses nas crianças ventiladas.
Margotto PR (ESCS)
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL


Os presentes resultados chamam a atenção para o uso
somente da idade gestacional na tomada de decisão para
o uso de cuidado intensivo (ventilação mecânica).
Quando se combina sexo feminino, nascimento único,
uso de corticosteróide antenatal e maior peso (por
100g de aumento), associa-se com benefício semelhante
aquele do aumento de 1 semana na idade gestacional.
Fatores determinantes da necessidade de reanimar
Médico: treinado para salvar vidas
 Resposta a solicitação da família para “ fazer tudo “
 Constrangimento legais
 Conflitos com os pais, colegas, Administração e com ele mesmo

Não Iniciar X Interromper as manobras de Reanimação
Interromper e eticamente mais aceitável do que não iniciar
 Dê ao paciente o benefício da dúvida

Margotto, PR,
www.paulomargotto.com.br
Catlin, 1999; Boyle, 1998; Goldsmith, 1996
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL

O prognóstico para estes RN submetidos à ventilação mecânica foi
melhor predito com o uso deste 4 fatores do que com o uso somente
da idade gestacional.
 Podemos usar estes dados para determinar os resultados
individuais?
Can I use the data to determine individual outcomes?
(Posso usar os dados para determinar resultados
individuais?)
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
Caso Clínico: Hospital Planalto-Unimed-Brasília
• RN único, feminino, 25 semanas, 600g, usou
corticosteróides pré-natal fez uso de ventilação
mecânica.
• Alta em boas condições clínicas aos 4 meses, com
sucção plena ao seio, ecografias cerebrais normais,
fundo de olho normal).
Quais seriam os possíveis resultados para esta
criança na idade corrigida de 18-22 meses?
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
Outro exemplo: HRAS

Recomendação:Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF

RN pré-termo:
-< 23 seman : Não são Reanimados – Conforto
-24 -25 seman : Depende:
Resposta a Reanimação Inicial/Estabilização
Se na UTI: CPAP Nasal
- >= 26 seman : Reanimar sempre
A Sala de Parto é o local mais inadequado para decidir.
Dê ao RN o benefício da dúvida
Ética médica
“ O médico deve tentar a cura
daqueles que podem ser curados,
diminuir a morbidade de doenças
onde é possível e assegurar o
conforto do paciente. Finalmente,
quando a doença evoluir e o
paciente estiver prestes a morrer, o
médico é obrigado a reconhecer isto
e aliviar o processo de morte.”
(Hipócrates, 430 a.C.)
ALGUNS CONCEITOS IMPORTANTES



Terminalidade da vida refere-se ao fato de
que a vida termina, encontra seu fim.
Morte: fenômeno irreversível, fim
inexorável de todo ser vivo, inevitável e
cronologicamente impreciso.
Morte encefálica: De acordo com a
Resolução CFM 1.480/1997, é o óbito
constatado por meio de diagnóstico preciso,
é ausência de atividade elétrica no córtex e
no tronco cerebral
ALGUNS CONCEITOS IMPORTANTES

Eutanásia: termo grego sugerido por
Francis Bacon (1623), como “TRATAMENTO
ADEQUADO ÀS DOENÇAS INCURÁVEIS”;
pode ser traduzido com “boa morte” ou
“morte apropriada”. Hoje significa provocar
a morte sem sofrimento do paciente, por
fins misericordiosos.
ALGUNS CONCEITOS IMPORTANTES


Distanásia: forma de prolongar a vida de
modo artificial, sem a perspectiva de cura
ou melhora; torna o morrer
desnecessariamente mais doloroso e
oneroso (Pessini, 2001).
Ortotanásia: Atuação correta diante do
paciente que está morrendo. Pode se referir
aos cuidados paliativos adequados,
prestados a esse paciente (Goldin, 2004).
O sentido da morte através dos tempos



A morte marcou nossas culturas e está no
centro das várias crenças religiosas.
Vivemos tempos de culto à juventude,
medicalização da vida e ocultação da morte
– que passou a ser vista como um sinal de
fracasso (Siqueira, 2005).
A hospitalização e as unidades de terapia
intensiva caracterizam a revolução
tecnológica que alterou totalmente a
medicina, a morte e o morrer.
O sentido da morte através dos tempos

1.
2.
3.
Os avanços tecnológicos em medicina
podem ser incluídos em 3 categorias:
Os que permitem a cura das doenças a
custo moderado;
Os que permitem prevenir doenças e
promover a saúde com poucos gastos;
Os que permitem manter a saúde e uma
qualidade de vida aceitável,porém
requerem grandes investimentos,
materiais e humanos.
O sentido da morte através dos tempos

As UTIs passaram a receber pacientes
portadores de doenças crônicas incuráveis,
ou recém nascidos imaturos extremos, com
intercorrências clínicas das mais diversas,
aos quais dispensamos os mesmos
cuidados oferecidos aos agudamente
enfermos ou com chance de alcançar plena
recuperação. A esses pacientes oferecemos
um sobreviver precário e, às vezes, não
mais do que vegetativo (França, 2003)
O papel do médico e seus limites



“Curar às vezes, aliviar muito
freqüentemente e confortar sempre”
Perdeu-se a noção do todo, das dimensões
biopsicossocial e espiritual (Siqueira,
2005).
Atualmente a ênfase recai sobre os novos
conhecimentos, as novas tecnologias, em
detrimento do ensino da arte de ser
médico.
O papel do médico e seus limites



Temas de Bioética são pouco valorizados
nas grades curriculares de cursos médicos
tradicionais.
Dos 7.048 programas de residência médica
no país, apenas 26 apresentam o assunto
em reuniões científicas.
Trabalhar com pacientes em fase terminal
de vida é deparar-se constantemente com
a própria mortalidade, espelhada na morte
do outro (Torres,2000)
O papel do médico e seus limites


Quando não há possibilidade de
recuperação do paciente, a atenção da
equipe assistencial deve ser canalizada
para o conforto físico, afetivo e emocional
do doente e de sua família.
O profissional deve ter sensibilidade para
reconhecer o momento exato de dar as
“más noticias”, de forma a manter a
esperança do paciente ou da família, mas
sem oferecer expectativas irreais.
Os princípios éticos e o cuidar na
terminalidade da vida



Fazer o bem é agir em favor do melhor
interesse do paciente.
A beneficência não necessariamente implica
em utilizar os conhecimentos científicos
para preservar a vida a qualquer custo.
“Fazer tudo” em favor do paciente terminal
pode significar lhe oferecer cuidados
paliativos, evitando-se a distanásia.
Os princípios éticos e o cuidar na
terminalidade da vida



Os custos do tratamento devem beneficiar
apenas o paciente e gastos inúteis e fúteis
devem ser evitados (Código de Ética
Médica, artigo 42).
O paciente, a sua família e a equipe devem
decidir quanto às condutas restritivas –
cuidados paliativos ou de conforto,
excluindo a utilização de recursos heróicos
(Constantino, 2005).
Considerar princípios culturais, morais e
religiosos.
Os princípios éticos e o cuidar na
terminalidade da vida


O excesso terapêutico adotado por muitos
profissionais médicos decorre de uma
formação inadequada e da postura
preventiva contra processos judiciais.
Não existem regras fixas de conduta, e sim
princípios éticos para nortear as ações. Há
que se considerar caso a caso, buscando o
equilíbrio das decisões e evitando a
obstinação terapêutica em circunstâncias
de terminalidade da vida.
Obrigado!