Cir Geral 2 - Câncer de Esôfago e Estômago.

Câncer de esôfago e estômago - Prof. Luís Eugênio
Hoje o câncer de esôfago corresponde de 5 a 7% de todas as neoplasias, sendo uma doença
prevalente, tendo 25 casos para cada 100.000 habitantes no Brasil, e 44 casos para cada 100.000
habitantes no RS. A prevalência é maior no RS devido maior acesso a serviço de saúde, tendo assim,
mais diagnóstico da doença, além de estar mais exposto, devido a tabagismo, chimarrão entre
outros. Na china, são 130 casos de câncer esofágico para cada 100.000 habitantes, primeiro porque
lá a prevalência é mais alta, e também porque tem mais acesso aos exames que no BR. Esse câncer é
mais comum em homens, e incidência entre 50-60 anos de idade.
Fatores etiológicos: álcool, fumo, e quando associados aumentam em 44 vezes a incidência
de câncer de esôfago, além disso, a ingesta de mate quente no sul da América do sul. Mas muito
cuidado, que para se dizer que algo causa câncer, tem que conseguir comprovar, ou seja, pegar
células e expor, por exemplo, ao álcool, e provocar o câncer, só assim é possível afirmar que causa o
câncer, e quando não consegue fazer isso, pode correlacionar (ESTÃO ASSOCIADOS), por exemplo, a
prevalência é maior nas pessoas que fumam, ou ingerem álcool, mas não é possível dizer que esses
causam câncer.
OBS: já foi possível comprovar que o cigarro causa câncer de pulmão, bexiga e língua.
Existem algumas doenças que estão associadas ao aumento da prevalência desse câncer, que
são: tilose (20%), que é uma doença auto-imune, o megaesôfago (4%), principalmente o chagásico,
que é o mais prevalente, doença de Barret (2,5-4,5%), é causada pelo refluxo, com metaplasia do
epitélio distal do esôfago, mudando de epitélio escamoso para epitélio glandular (produtor de
muco), por ação do ácido estomacal, e estenose cáustica (mais de 10 anos), que é aquele paciente
que tenta suicídio tomando soda caustica, ou acidentalmente acabam ingerindo.
Os sinais e sintomas, mais ou menos na ordem que eles aparecem, antes vale ressaltar, que o
mais importante da aula é que deve-se fazer o diagnóstico precoce!
Os sinais e sintomas são bem inespecíficos, como disfagia progressiva, que se característica por
dificuldade de ingerir alimentos sólidos, progredindo para alimentos pastosos, até dificuldade de
deglutição dos líquidos, até mesmo da própria saliva. Também o emagrecimento acentuado (em
torno de 7 a 10 kg, entre 3 a 9 meses), tosse crônica, pois o alimento vai até o local de estenose, uma
parte passar pro estômago e outra fica no esôfago e quando ele deita, ele regurgita e aspira
pequenas quantidades de conteúdo alimentar leva a tosse crônica (tumor obstrui, dá aspiração,
regurgitação e posterior aspiração = tosse crônica), regurgitação em quadros mais avançados,
porque realmente o paciente não consegue deglutir e volta o alimento, a sialorréia, em que o
paciente ta toda hora com o potinho pra colocar a saliva, e a dor (30%), não esperem fazer o
diagnóstico de CA de esôfago por dor, pois ela acontece só em 30% dos casos, ou seja, em 70% ela
nunca aparece na evolução da doença, o paciente morre antes de ter dor. Nos poucos casos onde ela
aparece é um achado tardio, a doença já ta avançada. Não espere a dor pra pedir EDA. Então a única
chance de fazer diagnóstico precoce em câ de esôfago é pedir EDA para qualquer sintoma
dispéptico, paciente com queixa de disfagia deve ser feito pedido de Endoscopia Digestiva Alta
(EDA).
OBS: O REED as lesões iniciais não vão alterar o REED, porque elas só causam disfagia, então não tem
porque pedir REED (muito falso negativo) se vai ter que acabar pedindo EDA.
Existem dois tipos histológicos: Carcinoma Epidermóide (que vem do epitélio
escamoso/estratificado) e o Adenocarcinoma (do epitélio glandular). O epitélio do esôfago é do tipo
estratificado, então se espera que a maioria dos cânceres seja carcinoma epidermóide. Mas hoje em
dia, a média é de 50% cada, lembrando que o epitélio do estômago é glandular, e que com o refluxo
gastresofágico ocorre uma metaplasia, transformando o tecido estratificado do terço distal em
glandular, e neste local ocorrendo o adenocarcinoma. Há 10 anos, o carcinoma mais comum era no
terço médio, então se dizia que o mais comum era o Epidermóide, mas hoje em dia, com o aumento
da técnica de diagnóstico precoce EDA (por ex, do Barret) se viu que esta incidência é diferente,
aumentando o diagnóstico de Câ de esôfago distal, o adenocarcinoma.
Hoje já está 50% de cada um no esôfago em geral, mas muda a prevalência em cada região do
esôfago: no terço superior é o carcinoma epidermóide, no terço médio também é o carcinoma
epidermóide, já no terço distal é o adenocarcinoma. (vai cobrar na prova!!!)
OBS: o adenocarcinoma do esôfago distal é a mesma doença que o adenocarcinoma de cárdia
(estômago), sendo o tratamento o mesmo.
O diagnóstico pode ser através: - Anamnese e exame físico (com as queixas de disfagia); - EDA
com biópsia (Padrão Ouro): deve ser solicitada a biópsia junto com a endoscopia, mesmo porque o
diagnóstico de esofagite terminal é histopatológico. Os 2 seguintes foram colocados na aula, porque
o livro cita, mas não são usados: - Exame citológico de escarro pode fazer diagnóstico (As células do
esôfago também têm trajeto ascendente, então se o paciente escarra vai vir células do trato
respiratório, mas algumas do trato digestivo também vão vir. Então podem vir algumas células
neoplásicas, porém é baixo, só 10% das vezes); - RX de esôfago contrastado também faz o
diagnóstico da lesão obstrutiva (hoje se usa mais a tomografia do que o REDD). É usado quando o
endoscópio não consegue passar, penetrar na lesão, ele vai até ela, faz biopsia, mas não consegue
ver o tamanho, extensão, daí o RED da idéia de quantos centímetros o tumor cresceu para baixo,
não auxiliando no diagnóstico, mas sim na extensão da lesão.
Estadiamento: - A EDA é o padrão ouro porque faz diagnóstico clinico e anato-patológico. Na
avaliação dos tumores existe um sistema de estadiamento que se chama TNM – T de tumor, N de
linfonodo e M de metástase. A EDA vê o T: onde ele está, o quanto ele mede.
- Ecografia trans-esofágica, na ponta do endoscópio, tem um aparelho de ultrassom que mede a
espessura da parede esofágica (é uma forma de medir o T, o grau de infiltração). Este é o padrão
ouro pra estudar o T, pra ver quanto esse tumor invade a parede (mucosa, submucosa e muscular).
- Broncoscopia: para ver se o tumor não invadiu a via respiratória, sendo que o terço médio do
esôfago tem mais contato com a árvore brônquica.
- Rx de tórax com esôfago contrastado, aqui com a função de estadiamento, como já foi dito, e maior
que 4 cm deve ser um estágio avançado do câncer. E o contraste também, porque o esôfago pode
ulcera e fazer uma fístula (esôfagobronquica) para via respiratória, e ao ingerir o contraste, vai até a
via respiratória, que também corresponde a doença avançada.
- Tomografia computadorizada de tórax é o padrão ouro para estadiamento TNM. O melhor para T é
a eco trans-esofágica, mas com a TC também consigo ver o T, principalmente a invasão de estruturas
adjacentes (mediastino, coração, gânglios da base...).
- Ecografia abdominal total, pra ver o M, se tem metástase hepática.
- Espirometria, mais a titulo de ilustração, porque ela não faz parte do estadiamento em si, e sim pra
avaliação pré-operatória, para avaliar a capacidade vital desse paciente, pra pensar no tratamento,
se ele aguenta uma esofagectomia ou não.
Imagem endoscópica vista de
cima, não permitindo a
Tumor de terço médio do
identificação do tamanho da
esôfago, mostrando a relação
lesão.
com a traquéia, se esse
tumor perfurar a parede, vai
entrar na via aérea.
Essa figura também apresenta
uma fístula esôfagobronquica,
com contraste indo para via
respiratória.
Tumor de terço médio do esôfago, visto
pelo REED, demonstrando o tamanho
da lesão. Este certamente invade
estruturas mediastinais, teoricamente
não é operável.
Essa figura é apenas pra mostra para onde drena os linfonodos
do esôfago. Já que os carcinomas se disseminam principalmente
por via linfática. O esôfago é um órgão que tem vascularização
segmentar, e isso destrói a drenagem linfática, porque ela
também é segmentar, então tumor de qualquer porção por
esôfago pode drenar pra qualquer cadeia, tanto superior,
quanto média e inferior e quanto a linfonodos do tronco celíaco.
E isso limita a chance de sucesso na linfo-esofagectomia (?).
OBS: Os japoneses começaram a fazer esofagectomia com linfadenectomia abdominal, mediastinal e
cervical, sendo uma cirurgia de grande mortalidade, acabando não ajudando ninguém.
OBS EXTRA: A cirurgia é esofagectomia. Foi realizado um grande trabalho multicêntrico e
perceberam que o tumor quando em extensão pelo REED media mais de 4 cm o risco de ele ter
metástase linfonodal no mediastino era mais de 90%. E os quimioterapeutas perceberam que os
pacientes N1, ou seja, com metástase de linfonodo, é incurável. Nem com quimio, nem com radio,
nem com nada, não cura! Então em pacientes com tumor com mais de 4cm no REED não se indica a
esofagectomia curativa, se encaminha pra radio e quimioterapia. A gente até pode indicar a cirurgia
paliativa, mas curativa a gente sabe que não vai conseguir, pois há 90% de chance de ter linfonodo
positivo, e linfonodo positivo é incurável, seja por cirurgia, seja por quimio, seja por radio. Por que
operar então? A cirurgia é a melhor forma de melhorar a disfagia. Neste caso se corta o esôfago,
pega o estômago, levanta ele por dentro do tórax e anastomosa com o esôfago cervical, melhorando
a disfagia do paciente. É uma cirurgia extremamente mórbida, falam em 30%.
O estadiamento geralmente, e obrigatoriamente deve ser feito no pré-operatório, pra não
operar errado. Avalia a extensão da doença, avalia ressecabilidade cirúrgica (através da TNM) e
possibilita avaliar o prognóstico, usando o TNM, se tem um estágio, e se vê o prognóstico.
T1 – Invasão Submucosa
T2 – Invasão Muscular Própria
T3 – Invasão da Adventícia
T4 – Invasão das Estruturas Adjacentes
N1 – Metástases Linfonodais
M1 – Metástases à Distância
Estádio
I
II
III
IV
TNM
T1 N0 M0
T2 N0 M0
T1 N1 M0
T3 T4
N0 N1
M1
Prognóstico
60%
31%
20%
4%
Então, de acordo com o TNM eu consigo fazer o estadiamento, e consigo projetar o prognóstico
(sobrevida em 5 anos). Mas isso não quer dizer que o paciente não vai mais morrer dessa doença,
quer dizer 5 anos, o paciente em N1, portanto, estágio 2, é considerado incurável, tanto operando,
quimio e radio. O tratamento aumenta a sobrevida. Paciente N1 ou M1 é considerado incurável.
Prognóstico: A mortalidade cirúrgica é de 5-10% no EUA, aqui no BR, pode multiplicar isso por
3 ou 4, porque aqui os pacientes com Câ de esôfago são caquéticos. A sobrevida global em 5 anos é
de 5%, se a sobrevida do estágio IV é 4%, isso significa que a maioria dos pacientes descobre a
doença em estágio avançado, e no BR é pior ainda, em torno de 1%. Após ressecção curativa (o
cirurgião acha que curou o paciente, pelo menos a intenção é curar. E são paciente que não tem N1
nem M1) é de 20% em 5 anos. À sobrevida é de 30% para câncer epidermóide e 10% para
adenocarcinoma, então adenocarcinoma é mais agressivo, e também por ele ser no terço distal,
pode dar sintomas mais tardiamente. A sobrevida de pacientes submetidos a prótese (malafaia) é de
1 mês, então não é utilizada, é um tubo duro, rígido, que arromba o esôfago e o tumor, mas o tumor
fica na volta da prótese. Pacientes submetidos a radioterapia e quimioterapia exclusiva tem a mesma
sobrevida que os pacientes submetidos a cirurgia paliativa, então vão viver o mesmo numero de
dias, nenhum a mais, nenhum a menos, e vão evitar todo o estresse cirúrgico, e consegue diminuir a
disfagia. A quimioterapia e radioterapia ainda não conseguem curar, por isso, ainda se opera câncer
de esôfago, então a cirurgia curativa é a única chance de cura para esses pacientes, que estão em
estágio 1 ou 2 (sem N1). A ressecção é a melhor forma de aliviar a disfagia. E a radioterapia exclusiva
tem altas taxas de recidiva da disfagia.
Tratamento cirúrgico: A cirurgia é a esofagectomia:
- Trans-hiatal: é a que o Luis Eugênio mais usa, tem só uma cicatriz abdominal e uma cervical, nessa a
anastomose é cervical, eleva o estômago até o esôfago cervical (inicio).
- Tóraco abdominal: tem uma abertura torácica e uma abdominal com uma anastomose
intratorácica.
- Tóraco- abdominal-cervical: que os japoneses faziam, e que tem altíssima mortalidade.
OBS: Figura mostrando fígado, estômago, com espessamento da parede gástrica, e ele invade a
artéria aorta.
OBS: Na figura do esôfago observa-se bem a parte do tecido estratificado, e no final, tem uma
metaplasia mostrando tecido glandular.
Protocolo de cirurgia: uma incisão abdominal, incisão cervical, intracath, drenagem torácica
bilateral, pois como coloca a mão por dentro do paciente, não tem como saber se lesou pleura ou
não, daí pode provocar pneumotórax, por isso coloca os drenos nas duas cavidades pleurais, então é
uma cirurgia bem mórbida.
Alguns fatores que devem ser levados em conta, a operabilidade, a ressecabilidade e a
radicalidade. Qualquer tumor pode ser ressecavel, mas se o paciente sobrevive ou não é a
operabilidade.
Câncer de estômago
Anatomia: - Vascularização: à custa dos vasos do tronco celíaco, a artéria gástrica direita,
gástrica esquerda, gastroepiplóica direita e esquerda; - se dividem em fundo, corpo e antro; - células
parietais (produzem HCl); - células principais (pepsina); - glândulas pilóricas (gastrina e muco).
Função: reservatório, misturar e triturar os alimentos e digestão química (quebra protéica).
São 20.000 novos casos anualmente (bem mais freqüente que câ de esôfago), sendo raro antes dos
40 anos, e duas vezes mais comum nos homens. São adenocarcinoma em 95% (pois o epitélio é
glandular) e 5% são os linfomas e sarcomas (então não são carcinomas, não tem carcinoma
epidermóide no estômago). Tem 2 tipos, o tipo intestinal (que é o vegetante) ou linite plástica (é
aquele infiltra a parede gástricas), e como qualquer carcinoma, as metástases iniciam-se por via
linfática, principalmente pras áreas de drenagem, acompanhando os vasos que nutrem o estômago,
ou seja, os ramos do tronco celíaco, então as metástases vão para o tronco celíaco. 40% dos tumores
localizam-se no antro gástrico, por isto que antrectomia é altamente realizada.
Quadro clínico: semelhante ao do esôfago, sendo um pouco inespecífico. Desconforto pós-prandial,
emagrecimento (média6kg - então é em menor intensidade que no câ de esôfago), hemorragia
digestiva, na forma me hematêmese (vômitos com sangue) ou melena (sangue nas fezes), obstrução
pilórica (vômitos), disfagia principalmente se for tumor de cárdia, massa e dor epigástrica (tumor
mais grande).
Diagnóstico: Endoscopia digestiva alta com biópsia, então qualquer paciente com sintomas
dispépticos deve ser examinado (EDA), pois assim tem uma chance de fazer diagnóstico precoce de
câncer gástrico. E como segunda opção diagnóstica o Rx contrastado de esôfago, estômago e
duodeno, ou ainda pra extensão pulmonar.
OBS figura: Não tem como saber se essa úlcera é péptica, gástrica ou câncer, só com a EDA.
OBS: úlcera duodenal nunca é maligna, sempre péptica.
Complicações: Hemorragia, perfuração do tumor e estenose pilórica (obstrução duodenal).
Tratamento: A cirurgia é a única opção curativa, sendo que em 85% dos pacientes são operáveis
(bem diferente do câncer esofágico, que não se opera a maioria), 50% das lesões são ressecáveis, e a
ressecção eficaz é a melhor paliação. Enquanto no esôfago a cirurgia paliativa era exceção, e no
estômago é feita bastante, mesmo com metástase para o tronco ilíaco, porque para de sangrar, de
obstruir, então o paciente consegue manter uma vida relativamente normal, ainda que vá morrer no
decorrer da sua doença.
Tipos de gastrectomia: Gastrectomia R1 (tira estômago + linfonodos da pequena e grande
curvatura), gastrectomia R2 (estômago + linfonodos da pequena e grande curvatura + linfonodos do
cárdia + linfonodos do tronco celíaco, todos os ramos, e + o baço eventualmente, quando tumor
muito extenso) e gastrectomia R0 (tira só o estômago). Sendo a R2 o padrão-ouro para cirurgia
curativa de estômago.
Estadiamento: Endoscopia digestiva alta, REED, tomografia computadorizada de abdome e
tomografia computadorizada de tórax, para observar se não tem metástase no pulmão.
Prognóstico: Sobrevida global de 5 anos de 12% (EUA), então é um pouco melhor que o câncer
esofágico. E a sobrevida no estádio I é de 70%, II (30%), III (10%) e IV ( 0%) em 5 anos, isso tratando.
OBS: Cirurgia de reconstrução chamada y-de-Roux, onde se faz 2 anastomoses, uma esôfago-jejunal
(e quando gastrectomia parcial, coto gástrico-jejunal), e outra anastomose embaixo (ele não falou a
região).
NO CURRENT: a ressecção à Billroth I é a mais popular, onde o coto proximal pode ser
reanastomosado ao duodeno, e o Billroth 2 na parte lateral do jejuno proximal.