PPR procedimentos clínicos e laboratoriais

PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL ( P.P.R ) Procedimentos Clínico-laboratoriais.
Plano de tratamento integrado e confecção da armação metálica
Do exame inicial do paciente até a PPR concluída , várias etapas clínicas e
laboratoriais são realizadas. Acompanharemos um caso clínico inferior, do planejamento
inicial até a conclusão da armação metálica, passando por todas as fases laboratoriais.
O principal objetivo da utilizacão das PPRs provisórias (placas) é a readaptação
muscular para obtenção futura da correta relação maxilo-mandibular. O período de uso
terapêutico se dará durante a fase de confecção das próteses
O modelo de estudo é obtido com gesso tipo IV e base em tipo pedra, através de
moldeira de estoque individualizada e hidrocolóide irreversível (alginato).
Através do delineamento, constatamos a ausência de área retentiva vestibular nos
elementos 33 e 43. O equador protético encontra-se muito próximo da margem gengival,
necessitando assim de recontornamento por acréscimo es definitivas.
com resina composta fotopolimerizável. Sobre o modelo de estudo, realizamos o
recontornamento vestibular por acréscimo com resina. A técnica de execução do preparo
de boca sobre o modelo propicia uma maior exatidão no trabalho, pois este pode ser levado
ao delineador e modificado várias vezes até o perfeito posicionamento do equador
protético ,obtendo uma área retentiva. Na parede lingual foi confeccionado um preparo
para apoio em cíngulo (nicho). Sobre os recontornamentos e preparos para apoio, são
confeccionadas matrizes individuais com resina composta ou acrílica para cada superfície
(vestibular e lingual). O dentista usa a matriz preenchendo-a com resina fotopolimerizável
para realizar o recontorno na boca. Polimeriza-se , retira-se a matriz e faz-se o polimento
das superfícies. Após a execução das etapas clínicas do preparo protético , devemos enviar
o caso clínico ao técnico para realização da fase laboratorial.
O que é importante enviar ao laboratório?
É essencial transmitirmos ao técnico o máximo de informações possíveis do caso
clínico , que , somadas à sua experiência laboratorial , resultarão no sucesso do nosso
trabalho . Para isso , é necessário o envio de :
a) Modelo de estudo delineado e com o desenho da futura armação da P.P.R.
b) Placa-guia de transferência da trajetória de inserção .
c) Modelo antagonista .
d)Guia de orientação do trabalho laboratorial preenchida pelo cirurgião dentista .
e) Modelo de trabalho em gesso pedra tipo IV, com base alta e plana , recortado e
livre de bolhas.
a) O modelo de estudo deve ser obtido com a utilização de moldeira de estoque
perfurada , hidrocolóide irreversível e gesso de boa qualidade . A moldeira deve ser
individualizada com cera nas regiões de fundo de saco e , nos casos de extremidade livre
também na região desdentada , com godiva , cera ou silicona pesada para que a moldagem
com hidrocolóide tenha maior fidelidade . Sobre a moldagem deve ser vertido gesso de boa
qualidade para termos um modelo fiel . Em toda a fase de presa do gesso , o conjunto
moldagem /modelo deve ficar dentro de uma cuba umidificadora (caixa plástica com tampa
contendo em seu fundo uma esponja com água , mantendo assim um ambiente 100%
úmido) segundo Araújo & Moraes (1993). Este ambiente propiciará a obtenção de um
modelo com maior lisura superficial e dureza decorrente do sinérese , evaporação e
embebição .
Delineado e desenhado , o modelo de estudo serve inicialmente como orientação
para o técnico no enceramento da futura armação e posteriormente para a conferência do
trabalho por parte do cirurgião-dentista , antes de fase de fundição .Quando não possuir o
delineador , o profissional deve solicitar ao técnico o delineamento dos modelos de estudo
de seus casos clínicos . Este o fará , definindo a trajetória de inserção , delineando o
modelo e confeccionando as guias de transferência .
b) Para posicionarmos novos modelos de um mesmo caso na trajetória escolhida no
modelo de estudo , é necessário fazermos uma placa guia de transferência da trajetória de
inserção .
Para tal , utilizaremos três superfícies (pontos), sendo uma anterior e duas
posteriores .Estas superfícies podem ser as incisais e oclusais (não modificadas durante o
preparo de boca ) e/ou anatômicas (região da tuberosidade maxilar ou retro-molar nos
casos de extremidade livre das classes I e II de Kennedy ) .
Selecionamos uma placa acrílica rígida , de tamanho suficiente para envolver os
três pontos pré-selecionados . Esses pontos são isolados e aplicamos com pincel uma
pequena quantidade de resina quimicamente ativada para logo em seguida adaptarmos a
placa acrílica . Podemos também fixar um prego orientador da trajetória de inserção , ou
confeccionar canaletas no modelo.
Após a polimerização desse pontos , com o modelo fixado à platina na TI
determinada , fixamos, com o auxilio do delineador , uma haste metálica à placa acrílica .
Todo este conjunto é removido do modelo de estudo e adaptado ao modelo de
trabalho . Desta forma , podemos transferir a T.I de um modelo para outro e reposicionálos no delineador quando necessário (De Fiori /1993).
Com seu envio ao laboratório , a placa servirá para orientação do técnico quando
este for posicionar o modelo de trabalho na platina para realização dos alívios .
c)O modelo antagonista serve para o técnico analisar a relação entre dentes ,
espaços protéticos e a oclusão do paciente , sendo que , nos casos mais complexos ,
devemos montar o caso em articulador .
d)A guia de orientação do trabalho a ser realizado é importante para reforçar a
relação do cirurgião dentista com o técnico , fornecendo a maior quantidade de detalhes
sobre o caso clínico , tipo de metal a ser utilizado e outras informações que possam ser
necessárias .
e)O modelo de trabalho é obtido através da moldagem da boca com moldeira
individual e hidrocolóide irreversível ou silicona , quando todo o preparo desta for
concluído (planos guias , preparos para apoios e recontornos ). Representa uma réplica
exata do caso para o qual a prótese será realizada , por isso nada deve ser feito neste
modelo a não ser o recorte dos bordos .
Fases laboratoriais para confecção da armação metálica
Os procedimentos laboratoriais para a construção da armação da P.P.R podem ser
divididos didaticamente nas seguintes fases : verificação dos modelos , análises do modelo
no delineador (delineamento) , preparo do modelo de trabalho (alívio com cera) ,
duplicação do modelo , obtenção do modelo em revestimento (refratário) , tratamento da
superfície do modelo refratário , enceramento da armação , verificação e aprovação do
enceramento pelo profissional , inclusão do enceramento no cilindro de fundição ,
desinclusão , acabamento e polimento .
Cada uma dessas fases é importante e envolve materiais críticos semelhantes aos
utilizados pelo profissional no consultório . Como exemplo , podemos citar : o tempo , a
temperatura e as proporções pó/líquido que devem ser sempre respeitadas . Quando um
procedimento for negligenciado , introduziremos distorções para a fase seguinte .
A)Verificação do modelo de trabalho
O estado do modelo de trabalho é o primeiro passo a ser analisado no laboratório .A
falta de cuidados na embalagem e fraturas durante o transporte podem comprometer todo o
trabalho .
B)Análise do modelo no delineador (delineamento)
Após a verificação dos modelos , o técnico , em primeiro lugar , realiza a
conferência do delineamento , utilizando-se da placa de transferência da TI para o
posicionamento do modelo na platina , checando se é viável ou não a execução da peça de
acordo com o desenho planejado .
Não havendo divergência de informações , o técnico passa a definir as regiões
retentivas e expulsivas do caso e , assim , as áreas de alívio .
C)Preparo do modelo de trabalho (alívio com cera)
O alívio consiste na eliminação de todas as retenções e interferências existentes no
modelo com cera 7(rosa) .
Todas as estruturas localizadas abaixo do equador protético devem ser aliviadas : as
ameias , os ângulos cervicais dos dentes e as interferências dos rebordos alveolares.
Também são aliviadas as regiões correspondentes à sela da P.P.R .
As áreas destinadas aos terminais retentivos dos braços de retenção não terão alívio
(áreas abaixo do equador protético que são demarcadas com o auxilio da ponta calibradora
do delineador , para CoCr , de 0,25mm) .
Os modelos superiores na região dos conectores maiores não devem sofrer
nenhuma espécie de alivio para que este fique o mais adaptado possível ao palato do
paciente . A quantidade de alívio para os conectores maiores inferiores deve ser de 1,0 a
2,0 mm.
Quando existir uma extremidade livre , o movimento de rotação distal poderá
traumatizar o tecido fibromucoso da região anterior pela intrusão do conector maior no
rebordo causado pelo alívio incorreto na região .
A direção dos alívios sobre os dentes deve ser sempre paralela à trajetória de
inserção predeterminada .Quando isto não for realizado , poderão ocorrer interferências na
região dos conectores menores impedindo que a armação assente-se ou então , no caso de
excesso de alívio , propiciando o acúmulo de resíduos alimentares .
D) Duplicação do modelo e obtenção do modelo em revestimento (refratário)
A duplicação do modelo de trabalho é necessária para que obtenhamos um único
modelo sobre o qual será realizado o enceramento da armação e, diretamente sobre ele
também a fundição. Para isso, é necessário que este modelo seja confeccionado em
material que reproduza fielmente todos os detalhes existentes no modelo de trabalho e que,
ao mesmo tempo, seja resistente e possa suportar altas temperaturas quando do momento
da fundição sem sofrer alterações de estrutura ou forma.
Após a realização do alívio, o modelo de trabalho deve ser hidratado em água por
30minutos à 50ºC.
A duplicação é feita com hidrocolóide reversível. (ágar) O ágar é fracionado ém
pequenas porções e aquecido em banho-maria, até atingir o estado líquido, o que ocorre em
torno de 100ºC. Enquanto é realizado seu aquecimento, o modelo de trabalho aliviado é
fixado com massa de vidraceiro ou com o próprio hidrocolóide na mufla apropriada , para
este procedimento. Realiza-se então o mesmo procedimento de vedação com a contra –
mufla.
Quando atingir a temperatura de aproximadamente 50ºC , o agar deve ser vertido
lentamente para o interior da mufla através do orifício existente na parte superior. O
conjunto deve ser deixado resfriado em água corrente por 40minutos.
Para remover o modelo da moldagem de ágar, quebra-se o selamento existente
entre a mufla e a contra-mufla e, com o auxílio de uma pinça ,remove-se cuidadosamente o
modelo, obtendo assim o negativo do modelo de trabalho, que deverá ser preenchido com
um revestimento de alta fusão.
Existem várias ligas nacionais e importadas para a confecção da armação metálica.
Cada uma com diferentes temperaturas de fusão e coeficientes de contração. O
revestimento refratário utilizado pelo técnico deve ser um composto que se adeque às
propriedades físicas da liga à ser utilizada na fundição.
A composição dos revestimentos pode variar consideravelmente. Atualmente, os
mais recomendados são os fosfatados por apresentarem maior precisão, maior resistência,
menor porosidade e uma superfície mais lisa.
As recomendações do fabricante contidas na embalagem do produto quanto à
proporção pó-líquido devem ser respeitadas rigorosamente. Essa proporção varia conforme
a marca comercial. Geralmente recomenda-se , para 400g de pó, 56mL de líquido, devendo
ambos preferencialmente serem espatulados a vácuo por 60 segundos.
A mistura é revertida na moldagem/duplicação, aguardando-se a presa do material
(aproximadamente 40min). Retira-se o modelo de revestimento da mufla e leva-se ao forno
a 240º C por 40min para tratamento endurecedor.
No entanto, alguns técnicos ainda utilizam revestimentos refratários que possuem
quartzo na sua composição, conhecidos como “revestimentos a base de binder”. O motivo
principal dessa preferência é o baixo custo desses produtos.
E) Tratamento da superfície do modelo refratário
Para o modelo ficar mais resistente e o enceramento aderir mais facilmente ,é dado
o banho de cera. A parafina ou cera de abelhas aquecida. Deixamos o modelo no forno
para desidratar à 250ºC , esperamos seu resfriamento à 40ºC e imergimos na cera derretida
com uma espumadeira.
F) Enceramento da armação
Após o tratamento da superfície , o modelo refratário está pronto para ser encerado.
De posse do modelo de estudo desenhado, e com as informações enviadas pelo profissional
o técnico passará para o modelo refratário, com o auxilio de um lápis, as principais
informações , tais como , a largura e a distância da gengiva marginal com o conector
maior, apoios, desenho dos retentores, localização e forma da sela.
Existem no mercado ceras pré fabricadas com formas e dimensões dos conectores
maiores inferiores , conectores menores, braços de retenção e fios finos para a sela. A
maioria dos técnicos inicia a escultura pelo conector maior.
Após o enceramento da armação, recomendamos que o profissional verifique a
prova e o trabalho realizado ,antes da fundição, para que qualquer modificação possa ser
ainda feita.
G) Verificação e aprovação do enceramento pelo profissional.
A verificação e a constatação do planejamento e enceramento requerem do
profissional um pequeno tempo. Esquecer-se de encerar um dos apoios ou um braço de
oposição pode implicar na repetição do trabalho, sendo necessária uma nova moldagem, o
que em geral desagrada o dentista, técnico e principalmente o paciente.
Devemos verificar, no enceramento da armação, a simetria e a uniformidade de
espessura de todos os elementos constituintes solicitados.
H) Inclusão do enceramento
Após o retorno do modelo ao laboratório e com autorização do profissional, canais
de alimentação são colocados sobre o enceramento, e tem a finalidade de direcionar o
metal liquefeito do cadinho até o molde e devem ser suficientemente grandes para
acomodar a entrada do metal de maneira mais rápida e com menor turbulência.
Antes da inclusão propriamente dita podemos passar um anti-bolhas e
posteriormente um pré-revestimento sobre o enceramento e canais de alimentação evita a
formação de rebarbas na armação , o que facilita o acabamento. Confecciona-se um
cilindro de papelão que é fixado ao bordo do modelo refratário com cera. Para um cilindro
, usaremos duas medidas de 200g de revestimento. Mistura-se o pó ao líquido durante 60
segundos em espatulador à vácuo ou manual, vertendo-se o revestimento no cilindro até
1mm abaixo da borda do cone de alimentação para fundição. O tempo de presa é 40
minutos. Passado esse tempo, remove-se o cilindro de papelão obtendo-se um corpo
cilíndrico de base plana em revestimento refratário contendo, em seu interior, o
enceramento da armação.
I) Fundição
A fase de pré-aquecimento tem a finalidade de evaporar a cera e eliminar a umidade
do cilindro refratário, evitando que partículas residuais de carvão obstruam a fundição. O
tempo e a elevação da temperatura do forno são críticos porque devem estar diretamente
relacionados à expansão e a contração do metal utilizado na fundição. As recomendações
dos fabricantes devem ser sempre observadas. Alguns fornos possuem regulador
automático de temperatura.
Coloca-se o cilindro no forno programado para 2 ciclos.
O primeiro , até 250ºC por 1 hora e o segundo ciclo ,de 250º C a 1050º C durante 1
hora e 30 minutos .Deve-se também evitar um resfriamento brusco do cilindro , mantendoo à uma temperatura média de 430ºC por mais 20 minutos.
Os métodos de fundição atuais utilizam força cauculada para injeção rápida do
metal liquefeito dentro da cavidade do molde.
A centrifuga deve estar corretamente preparada. O peso do cilindro determinará o
número de voltas necessárias. Se a força for demasiada , a turbulência excessiva poderá
aprisionar gazes na fundição e, se for insuficiente, o molde não será totalmente preenchido
antes que o metal comece a solidificar.
Retira-se o anel do forno quando é atingida a temperatura ideal de fusão da liga e
segue-se a centrifugação e a injeção do metal no cilindro.
J) Desinclusão
Após o resfriamento completo do cilindro e da liga (quando o botão de metal tornase escuro), a armação deve ser separada do revestimento com extremo cuidado. Forças
interpestivas podem distorcer a armação , principalmente nas regiões mais delgadas.
K) Acabamento e polimento
Após removida do cilindro refratáro, a peça fundida deve ser jateada com óxido de
aluíminio de 100 e 125 micras a 80 libras de pressão para eliminaçào de partículas de
revestimento unidas ao botão de fundição. A seguir são cortados os condutos de
alimentação e inicia-se o processo de polimento.
Alguns laboratórios de prótese utilizam o banho com uma solução eletrolítica para
pré polimento. Como essa solução é ácida existe um tempo pré-determinado para realizar
o polimento. Um maior tempo da armação na solução poderá acarretar o afilamento de
todas estruturas internas e externas, podendo propiciar, por exemplo, a falta de adaptação
de um conector maior no palato ou a desadaptação dos terminais retentivos.
Os passos de acabamento são extremamente cansativos e exigem do técnico
extrema atenção e técnica, não podendo ser delegados a pessoas inexperientes para o não
comprometimento do desempenho biomecânico da prótese. Todas as partes da armaçào
devem ser polidas progressivamente em torno de alta velocidade e potência e pontas para
acabamento: pedras (piranhas), pontas montadas, borrachas de diferentes formas e feltros.
Quando a sequência de polimentos não for corretamente seguidas , podemos observar uma
armação opaca e com finos riscos, diminuição ou eliminação dos apoios e até
desadaptação dos terminais retentivos por afilamento na região, tornando-os frágeis e
quebradiços.
Com a armação metálica polida, terminam assim as etapas laboratoriais pertinentes
a esta fase.
PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL ( P.P.R.) Procedimentos Clínico-Laboratoriais.
É importante que o cirurgião dentista conheça em detalhes as fases laboratoriais
para a confecção de uma P.P.R. assim como o técnico em prótese, que deve também
conhecer os procedimentos clínicos e suas implicações no sucesso do tratamento. Quanto
melhor for a integração entre profissional e o técnico , melhor será o resultado a ser
alcançado.
PROVA DA ARMAÇÃO
Quando os procedimentos laboratoriais forem corretamente executados , a armação
se adaptará corretamente na boca. Idealmente PPRs convencionais não devem ser
entregues nos modelos de trabalho , assim temos maior controle na sua execução
laboratorial. Uma armação imperfeita pode ser “adaptada” ao modelo pelo técnico. Como o
envio do modelo e armação em separado não é uma prática comum , a primeira análise
deve então ser realizada logo após sua entrega pelo laboratório.
Análise da armação metálica no modelo.
Geralmente a armação apresenta-se muito justa no modelo , o que não significa que
mostrará a mesma justeza na boca , pois parte desta resistência deve-se à fricção existente
entre as superfícies rugosas do gesso e retentores.
Porosidades e falhas na fundição devem ser cuidadosamente examinadas com luz
adequada e com o auxílio de uma lupa . Nódulos e rugosidades devem ser removidos com
pedras montadas e as regiões polidas com discos e cones de borracha .
O braço de retenção deve apresentar afilamento progressivo , responsável pela
elasticidade , a qual permite a sua passagem pelo equador protético para alcançar a área
retentiva . O braço de oposição deve apresentar-se uniforme em toda a sua extensão para
proporcionar rigidez necessária .
A trama metálica das selas metaloplásticas deve estar ligeiramente afastada da
fibromucosa para que haja espaço para a colocação da cera , que deverá envolvê-la . Este
espaço é obtido por meio de alívio , realizado sobre o modelo de trabalho , antes da
duplicação . Movimentos de rotação real ocorrerão em PPRs com extremidade livre
(classes I e II de Kennedy) quando for exercida pressão digital na trama metálica (devido
ao alívio para a resina acrílica) . Para os casos de PPRs dentosuportadas (classes III de
Kennedy) , a armação metálica , quando em posição de assentamento final , não deve
sofrer movimentos de rotação . A verificação é feita exercendo-se pressão digital
intermitente sobre os apoios ,observando a presença de algum desalojamento .
Após a aprovação da armação , está será levada para a boca do paciente para
análise.
B) Análise da armação metálica na boca .
O que foi observado no modelo deve ser reavaliado na boca do paciente . Na
presença de alguma resistência , devemos analisar o que impede o assentamento final . Esta
interferência em geral ocorre na região dos apoios e retentores ou na região dos conectores
menores , quando estes exercem pressão sobre os espaços interproximais dos dentes de
suporte , devido a um alívio incorreto no modelo de trabalho . Podemos visualizar
possíveis interferências pintando a armação metálica com evidenciadores como: pastas e
“sprays” indicadores de pressão , corretivos usados em datilografia etc . Um aspecto
importante a ser lembrado neste momento é que uma boa adaptação da armação na boca é
consequência de um modelo de trabalho preciso. O profissional deve estar atento para
saber determinar onde ocorrem distorções : no ato da moldagem , no preenchimento do
gesso , ou se a falha ocorreu nos procedimentos de laboratório.
Fatores como estética , fonética e oclusão também deve ser analisados
cuidadosamente. Com a armação metálica em posição , na boca do paciente , devemos
verificar se os apoios e grampos estão interferindo com a estética. Pequenos desgastes com
discos de carburundum e/ou pedras montadas podem ser realizados quando necessário.
Conversando com o paciente devemos observar a interferência da armação na fonética ,
que consiste na pronuncia de fonemas labiodentais ( F e V ) e linguodentais ( S e Z ). O
último fator a ser analisado é a oclusão. Devemos ajustá-la de tal maneira que os dentes
ocluam em todas as posições funcionais sem interferências. Para examinar a relação
maxilo-mandibular em fechamento ( relação central ou oclusão central ) , lateralidade e
protrusão , empregamos papel carbono fino de articulação em todo arco , pedindo ao
paciente que friccione ligeiramente os dentes. As zonas de interferência demarcadas na
armação devem ser desgastadas. Da mesma maneira procedemos para o ajuste nas posições
excêntricas , até que todas interferências tenham sido eliminadas. Após os ajustes , a
armação deve ser encaminhada ao técnico para polimento das áreas desgastadas em torno
de alta potência e velocidade.
Relações Intermaxilares
Para estabelecer e/ou restabelecer um novo padrão oclusal devemos obter relações
corretas , que se harmonizem como os movimentos mandibulares para que a PPR
proporcione mastigação eficaz, seja cômoda e esteticamente agradável , além de distribuir
corretamente as forças mastigatórias aos dentes remanescentes e ao rebordo.
O registro correto das relações intermaxilares exige do profissional paciência e
tempo , sendo importante para a montagem dos dentes. Para próteses dento-suportadas, em
que a carga oclusal é transmitida para os dentes de suporte , o registro da relação
maxilomandibular é realizado através de um pequeno rolete de cera colocado no espaço
desdentado. Nas próteses dentomucosuportadas, em que as cargas são transmitidas para os
dentes pilares, para a fibromucosa de revestimento e osso alveolar, maiores cuidados
devemser tomados. Após a prova da armação, devemos confeccionar uma base de resina
acrílica na região onde posteriormente serão montados os dentes ( área chapeável ) Após o
ajuste dessa base acrílica na boca, confeccionamos os roletes de cera. É frequente a
utilização de um rolete de cera volumoso que causa desconforto ao paciente, além de
proporcionar um posicionamento incorreto da língua (compressão) e da mandíbula para os
casos inferiores , desenvolvendo excesso de tensão sobre os tecidos fibromucosos. Para os
casos superiores , o inconveniente , além do volume , é a tendência ao deslocamento do
rolete pelo peso. Os roletes de cera devem Ter como característica: forma e volume que
não interfiram com a língua e bochecha do paciente ( zona neutra ), altura suficiente para
registrar apenas as pontas das cúspides dos dentes antagonistas e proporcionar o correto
registro das linhas de orientação ( linha mediana, linha canina e linha alta do sorriso ).
Zona neutra é a área da cavidade oral onde, quando em função, a força da língua
que pressiona para fora a prótese, é neutralizada pelas forças da bochecha e lábios que
pressionam a prótese para dentro.
Inicialmente o paciente deve estar sentado, com leve inclinação para trás. Nestas
condições ,com os dedos polegar e indicador devemos segurar delicadamente a mandíbula
do paciente, proporcionando o relaxamento da musculatura da mastigação com pequenos
movimentos de abertura e fechamento da boca, até sentirmos o relacionamento
intermaxilar em posição de relação cêntrica (RC).
Após esses cuidados, os roletes são plastificados usando lamparina de alcool ou
plastificadores de godiva inserindo imediatamente o conjunto na boca do paciente.
Devemos agora executar a mesma operação anteriormente descrita para relaxar a
musculatura do paciente, relacionando maxila e mandíbula em RC. Esse registro pode ser
requintado com o uso de pasta zinco enólica (Lysanda) aplicada sobre as edentações do
rolete de cera o registro com o mínimo de pressão.
A seguir os modelos devem ser preferencialmente montados em articulador semiajustável, utilizando-se o arco facial para a montagem do modelo superior, e a guia de
mordida em cera, para o relacionamento e montagem do modelo inferior em posição de
RC.
SELEÇÃO DA FORMA E COR DOS DENTES E GENGIVA ARTIFICIAL
Com relação a forma , altura, largura e escolha da cor, devemos buscar dentes que
se harmonizem com o tipo físico do paciente. Normalmente pessoas de grande estatura
possuem dentes grandes e as de pequena, dentes pequenos. Para Berry (1906) a forma dos
dentes deve ser harmoniosa com a forma do rosto, que segundo Wilians (1914) pode ser
classificada em: quadrada, ovóide e triangular. Para Frigério et al. (1993) a forma dos
dentes relaciona-se com a forma do arco. Por exemplo, para arcos quadrados e faces
quadradas ,dentes quadrados devem ser selecionados.
Quando o paciente possuir os incisivos centrais remanescentes, podemos tomá-los
como referência. Quando o paciente não possuir os seis dentes anteriores, tomamos a
largura dos seis dentes antagonistas e observamos na escala do fabricante o tamanho dos
dentes necessários para uma montagem correta. Segundo Morel (1949), a largura entre a
distal de um canino a outro é semelhante à distância interpupilar. Para Lee (1962) esta
largura é igual a medida da base do nariz do paciente acrescido 2mm.
A tomada de cor dos dentes e da gengiva deve ser efetuada à luz do dia, com o
paciente de frente para o profissional, sem nenhuma sombra. De posse da escala de cor de
dentes artificiais, selecionamos aquela mais adequada, verificando a tonalidade dos dentes
naturais “A” =(amarelo amarronzado ) “B”=(branco amarelado) ou “C”=(acinzentado).
Quando houver dúvida ,repetimos a operação sem fixarmos o olhar por mais de 5 segundos
em cada cor. Caso a dúvida persista, devemos descansar a visão, olhando para uma
superfície azul ou verde por alguns segundos para em seguida reiniciarmos a escolha. Se,
ao final da tomada ficarmos entre uma cor mais clara e outra mais escura, devemos optar
sempre pela mais escura, pois é a que causa menor impacto visual, tornando-se menos
perceptível.
Para a tomada da cor gengival devemos nos basear pela região próxima do
vermelhão do lábio, selecionando a cor da escala que mais se aproxima do real.
Juntamente, achamos importante o preenchimento da ficha laboratorial que fornecerá um
maior número de informações para o técnico no momento do enceramento e posterior
acrilização. Utilizamos , neste caso clínico , os dentes da Ivoclar , cujos anteriores
proporcionam boa estética, e os posteriores , boa função mastigatória (dureza superficial ,
formato anatômico e estética).
FASES LABORATORIAIS: Montagem de dentes e caracterização na ceroplastia.
A montagem de dentes deve objetivar tanto a estética como a função ,estando em
harmonia com lábios, língua e bochechas ,independentemente da posição ocupada pela
mandíbula. Existem normas para a seqüência da montagem que serão adaptadas a cada
situação. O técnico em prótese irá realizar a ceroplastia reproduzindo o volume e a
escultura, semelhante a escolhida na escala gengival. Para cada cor de pigmento na resina,
existe a correspondente em cera, que são aplicadas na mesma disposição da escala. Desta
forma podemos conferir na boca, se a caracterização gengival escolhida é a ideal.
PROVA NA BOCA: Montagem dos dentes e ceroplastia caracterizada.
Com a prótese instalada, devemos observar se a montagem dos dentes ( cor, forma
e posição ) estão em harmonia com a face do paciente. Também avaliamos a relação
oclusal utilizando papel fino para articulação. Com relação a caracterização gengival
devemos observar se a cor escolhida na escala , corresponde a cor da gengiva do paciente.
Se necessário ,modificações podem e devem ser feitas nesta fase. Com a montagem dos
dentes e caracterização gengival aprovados, a PPR passa para a fase de acrilização.
FASES LABORETORIAIS DE ACRILIZAÇÃO DA P.P.R.
A) Inclusão em mufla
Inicialmente devemos fixar com cera a PPR no modelo de trabalho para que não
haja perigo de movimentação durante a inclusão. O recipiente metálico para tal,
denominado mufla, possui três partes : base , contramufla e tampa que deverão estar
perfeitamente adaptadas entre si. Os dentes do modelo são recortados de modo que fiquem
expulsivos, facilitando a inclusão e desinclusão. Verificamos se o modelo com a prótese é
compatível com a área interna da mufla, tomando também o cuidado de isolarmos os
grampos da PPR com fita crepe e as partes internas da mufla com uma discreta camada de
vaselina em pasta.
Manipulamos o gesso comum, vertendo até ocupar a metade da área interna da base
da mufla, centralizando o modelo. Isso feito, retiramos a contramufla e completamos a
base da mufla com gesso até a borda do modelo, tendo o devido cuidado para não invadir a
cera e os grampos. O gesso comum deve ficar bem liso e sem retenções. Nas regiões onde
o modelo e os grampos oferecem retenções , para maior segurança, recomendamos recobrir
a área com uma leve camada de cera fundida o que facilitará em muito a demuflagem, sem
o perigo de fratura.
Após a presa do gesso da base, devemos passar sobre a cera e os dentes um quebra
de tensão superficial (álcool) para a remoção de resíduos orgânicos. A seguir, isolamos
todo o gesso visível com isolante.
B) Confecção da muralha de silicona ou gesso
A finalidade dessa muralha é proteger os dentes de possíveis deslocamentos no ato
da prensagem. A silicona ou gesso pedra devem ser aplicados aos dentes de forma que
estes sejam recobertos por vestibular e lingual; e parcialmente na oclusal, deixando apenas
as pontas das cúspides e as incisais visíveis.
Com gesso pedra recobrimos a muralha aumentando sua resistência, evitando assim
alteração na posição dos dentes no momento da prensagem. Após a confecção da muralha,
adaptamos a contramufla sobre a base, completando-a com uma mistura em partes iguais
de gesso comum e gesso pedra, tampando-a a seguir. Nessa fase devemos colocar um peso
sobre a mufla ou usar prensa hidráulica, observando a adaptação das bordas metálicas e o
extravasamento do gesso, indicando que o espaço interno foi preenchido corretamente.
Aguardamos no mínimo uma hora para a presa do gesso e remoçào da cera.
C) Demuflagem para remoção da cera
A Demuflagem será feita deixando a mufla por 5 minutos em água fervente, sendo
aberta para a remoção da cera. Após retirar todo resíduo com algodão embebido em
removedor , a peça é isolada ainda quente. Quando o isolamento estiver seco, devemos
fazer retenções com broca esférica nº 3 para melhorar a fixação dos dentes ao acrílico da
base da prótese.
D) Preparo e prensagem da resina acrílica. Sistema de caracterização.
Existem várias técnicas de prensagem e caracterização gengival. Mostraremos a
mais conhecida e usada. Para conseguirmos os efeitos na caracterização da gengiva,
deverão ser aplicadas três camadas de resina na vestibular da prótese, de acordo com a
indicação da escala e a correspondente folha do livreto de orientação. A quantidade de
resina é proporcional à espessura vestibular da prótese. A deposição do pó é feita a partir
da linha mediana até a região posterior.
Terminada a terceira camada, devemos umedecer e pulverizar com polímero
correspondente a nuvem final ou a cor de maior predominância evitando o ressecamento da
resina, enquanto se trabalha no outro hemiarco. Ainda nessa fase , colocamos um papel
celofane sobre a camada pulverizada fechando a mufla para a verificação da vestibular da
prótese. Ao abrir a mufla, verificamos se houve ou não o toque do modelo na camada de
resina. Caso tenha havido , essa irá se movimentar. Retiramos então o excesso e
pulverizamos nova nuvem de pó. Após a aplicação das três camadas observamos então sem
resina, a metade da cervical interna dos dentes. Manipulamos a resina incolor que ao
atingir a fase pegajosa é transportada para a contramufla. Fechamos a mufla e colocamos
entre placas de polimerização GetomR (com quatro parafusos) aguardando a fase plástica
que é a adequada para a prensagem. Com discreto aperto, avaliamos o excesso que sai de
dentro da mufla, apertando entre os dedos , verificando se este não adere (fase plástica da
resina). Todo o conjunto é então levado à prensa hidráulica para a prensagem lenta e
definitiva com pressão constante de 1250kgf para total escoamento da resina sem
danificação da mufla. Após 12 horas, com uma chave sextavada, apertamos os quatro
parafusos das placas metálicas e só depois afrouxamos a prensa hidráulica. Com isso,
temos certeza que a mufla não sofrerá expansão de polimerização.
Existem vários ciclos de polimerização. O importante é observarmos a relação da
espessura da prótese com a velocidade do aquecimento. Quanto maior a espessura da
resina , mais tempo devemos deixá-la em baixa temperatura. O processo de polimerização
deve ser lento para que o monômero da resina ativada termicamente tenha tempo para se
combinar totalmente com o polímero. Comumente , devemos deixar a mufla mergulhada
em água à 70ºC por oito horas. Podemos usar a técnica termopneumo-hidráulica, cuja
coção é feita em uma polimerizadora elétrica.
E) Desmuflagem da prótese polimerizada e acabamento
A desmufagem será feita retirando-se primeiro a tampa da mufla. Em seguida
removemos a contramufla e com tesoura para gesso e martelo com cabeça plástica
removemos o gesso de preenchimento até atingirmos a muralha que será removida em
seguida. Iniciamos agora a parte mais delicada da desinclusão. Recomendamos o uso de
um martelete pneumático, retirando-se primeiro o gesso da base da mufla e em seguida do
modelo. Se algum resíduo permanecer aderido, a prótese poderá ser mergulhada em uma
solução de citrato de sódio à 15% por 2 horas.
O acabamento deverá ser iniciado desgastando-se com brocas as rebarbas nas
bordas da prótese, respeitando a espessura da região do sulco gengivo geniano e labial.
Com mandril e tiras de lixa fina (120 e 180grana) toda prótese é aliviada removendo as
asperezas que muitas vezes são deixadas pelas microporosidades do gesso.
A seguir, polimos a prótese tomando cuidado de isolarmos os grampos com fita
crepe, sequencialmente com : roda de flanela com pedra pomes, escova nº10 com pedra
pomes e para o brilho final, roda de camurça com pasta universal no sentido horizontal e
vertical alternadamente. Após o polimento , a prótese é lavada com sabão neutro e água
corrente para remoção dos resíduos de pedra pomes que tenham porventura ficado nas
papilas interdentais. Como opção para melhorar ainda mais a limpeza, a prótese poderá ser
colocada no aparelho ultra-som
Finalizando, a peça é seca e sobre sua superfície é aplicada uma leve camada de
vaselina líquida. Sua finalidade é de proteger a prótese do ressecamento até que chegue o
momento da instalação na boca do paciente. Caso não seja aplicada a vaselina, devemos
conservá-la imersa em água.
ENTREGA E CUIDADOS POSTERIORES
No ato de entrega a PPR comumente representa para o paciente o ponto final de
suas esperanças e expectativas. O profissional já deve Ter-lhe informado desde a primeira
consulta, das limitações das próteses como substitutos artificiais das estruturas perdidas e
que estas não são ou serão indefinidamente perfeitas.
a) Inserção da PPR na boca
Alguns fatores podem impedir a inserção completa da PPR na boca, tais como :
áreas retentivas da fibromucosa (demarcadas com auxílio de lápis cópia); quantidade
excessiva de resina acrílica na região entre a sela e os retentores; sobre extensão na região
vestibular da sela, base da língua , áreas retro-molares e tuberosidades; recorte de inserções
musculares e freios labiais insuficientes; áreas de pressão sobre a mucosa; exodontias
recentes próximas aos dentes suportes (podem ocasionar migração impedindo a inserção –
Este é um dos motivos para o uso de PPRs provisórias.
b) Análise estática da PPR na boca
Após o assentamento da prótese na trajetória de inserção pré- determinada , com os
dedos indicadores pressionamos alternadamente os lados direito e esquerdo para
observarmos se existe algum movimento da sela.
A PPR deve ser removida para observação da quantidade de retenção. É importante
que se observe a eficiência dos planos-guia, pois são eles que guiam a inserção e remoção
da prótese
c) Análise dinâmica da PPR
Após assegurarmos que a PPR está perfeitamente assentada sobre os dentes de
suporte e a fibromucosa, torna-se necessário integra-la ao sistema mastigatório através da
análise dos movimentos com o arco antagonista.
Ajustes nos dentes artificiais devem ser realizados nesta fase com todos os critérios
de um bom ajuste oclusal.
O profissional deve estar atento e cuidar para nào ser induzido a seguir tudo que o
paciente está indicando, correndo o risco de realizar um sobr-ajuste. Após o término dos
ajustes, as superfícies devem ser polidas.
d) Orientações aos pacientes
As principais orientações compreendem: ensino da inserção e remoção da PPR,
higienização dos dentes remanescentes e da prótese, instruções para a mastigação inicial,
adaptação fonética, respnsabilidade do paciente e do profissional e frequência do uso.
Recomenda-se que o profissional retenha no consultório a protese antiga evitando
que o paciente, na presença de um pequeno desconforto ou sintomatologia coloque a
prótese que já está acostumado.
Consultas periódicas para manutenção e motivação da higiene da prótese e dos
dentes remanescentes devem ser programadas idealmente a cada três meses.
CONCLUSÃO
Cada fase na confecção da PPR é importante para o resultado final. O cirurgião
dentista e o técnico em prótese dentária participantes nas diferentes fases da construção do
aparelho devem conhecer e respeitar os princípios biomecânicos. Somente com a
observação constante e acompanhamento do caso podemos perpetuar o sucesso da prótese.