Cirurgia de Seio Maxilar
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Reconstrução óssea por meio do levantamento do assoalho do Seio Maxilar Considerações Freqüência do edentulismo superior é 35 X maior do que o edentulismo mandibular – entre pessoas edentulas em um dos arcos 20% da população acima de 18 anos, tem ausência de dentes posteriores superiores em pelo menos um quadrante (completa ou parcial) Estatística americana Carl E. Misch Bibliografia Anatomia Odontológica Emanuel Alves 1962 Patologias mais comuns dos seio maxilares Dr. Antonio Carlos B.R. da Silva 2000 Histórico dos enxertos ósseos no Seio Maxilar Técnica de Cadwell-Luc Uso de enxerto ósseo no seio maxilar com finalidade protética (prótese total) Boyne 1965 Tatum 1975 – levantamento do assoalho do seio para colocação de implantes Boyne & James – primeiro relato – enxerto de seio maxilar – implantes Tatum 1986 – relato da técnica desenvolvida em 1975 – 1000 casos – alteração da técnica de Cadwell-Luc – fratura de parede lateral do seio maxilar e usada para elevar a membrana do seio Avaliação do Paciente e Planejamento Anamnese Avaliação do paciente - Ficha cadastral ☼ Condições sistêmicas e locais • • • • • Patologias anteriores (neoplasma, cistos, etc...) História social História familiar Saúde sistêmica Saúde local (congestão nasal, sinusite, rinite ou doença do trato respiratório superior, deverão postergar a cirurgia até o efetivo tratamento) • Hábitos de vida ☼ Aspectos psicoemocionais ☼ Aspectos socio-econômicos ☼ Nível intelectual de compreensão do tratamento Exame físico - clínico Ver espaço interoclusal Sinusite ou outra patologia existente Fístula bucoantral Obstrução nasal Exsudato nasal Alterações na pele Trismo Dor na face Diplopia Outros sintomas Exames laboratoriais Leucometria diferencial Valores normais (%) Significação clínica Neutrófilos 50 a 70% Aumento: infecção bacteriana, corticoterapia e hemorragias agudas Diminuição: depressão da medula óssea (anemia aplástica, agranulicitose), neutropenia cíclica, infecções viróticas e realização de quimioterapia Linfócitos 30 a 40% Aumento: infecções viróticas (mononucleose) Monócitos 3 a 7% Aumento: infecções bacterianas (endocardite bacteriana subaguda, tuberculose e febre tifóide) Eosinófilos 0 a 5% Aumento: alergia, infecções parasitárias, doença de Hodgking, sarcoidose, carcinoma metastático e doenças auto-imunes (doenças cutâneas crônicas) Exames laboratoriais Exame Valor Contagem de plaquetas (hemostasia) Significação clínica Diminuição: plaquetopenia - hiplopasia medular - trombocitopenia relacionada Aumentada: plaquetose – plaquetas não funcionantes Tempo de sangramento < 4 min Aumento: alterações qualitativas das plaquetas pelo uso prolongado de aspirina, cirrose, hepatite, hemofilia Tempo coagulação 3a7 minutos Aumentado: Deficiência de vitamina K Tempo de protrombina 12 seg Aumento: Doenças hepáticas, deficiências dos fatores I,II,VI,VII e X, terapêutica anticoagulante Tempo de tromboplastina parcial ativada TTPA 30 a 40 seg Aumento: deficiências dos fatores VII, X, XI e XII, doenças hepáticas, anticoagulantes circulantes e na terapêutica com heparina Retração do coágulo 18 a 24 horas Aumentado: Diminuição do número de plaquetas Exame radiográfico Exame tomográfico Prototipagem Tratamento clínico Conhecimento básico para o paciente Tempo de espera para colocação do implante (8 meses) A cirurgia tem um alto índice de sucesso Insucesso da cirurgia Aplicação de carga óssea progressiva durante a fase protética de reconstrução Uso de provisórias ou não Risco cirúrgico Orientações gerais Orçamento Final Financeiro de todas as fases de acordo com o planejamento Cirurgia Reabertura cirúrgica Prótese Implantes no mesmo tempo cirúrgico Implantes no segundo cirúrgico Contrato – Termo de consentimento O contrato deve conter todas as informações sobre o evento a ser realizado Deve mostrar que o paciente tem conhecimento do evento a ser realizado Deve ter permissão para fotografias Deve estar descrito todas as fases Deve estar descrito em caso de repetição da cirurgia se será cobrado e quanto Deve estar explicado que o enxerto pode não dar certo Estar descrito que é uma tentativa de aumento de volume ósseo e que nem sempre acontece O paciente através do contrato deve se comprometer a esperar o tempo necessário da a realização da enxertia realizar-se O paciente deve seguir todas as orientações do cirurgião Etc... Função Câmara de ar e ressonância Reduzir pressão e peso do crânio Modulação da expressão vocal Pré-aquecimento do ar Remoção de materiais inalados (ação do epitélio ciliado) Tamanho e forma influenciam na aparência facial Anatomia 2 - Parede Superior Osso muito delgado 1 - Parede Anterior Assoalho orbitário Osso compacto delgado Nervo infra-orbitário Nervo infra-orbitário Vasos sangüíneos associados Emanuel Alves 1962 O volume médio = 15 ml Anatomia 4 - Parede Medial 3 - Parede Posterior Separa o seio maxilar da fossa nasal Separa o antro da fossa infratemporal Suporta o corneto medial e inferior Nervo alveolar superior Vasos sangüíneos Presença do óstio na parte superior Artéria maxilar interna Cureta cirúrgica pode causar perfuração Emanuel Alves 1962 Anatomia 6 - Parede Lateral 5 – Assoalho do seio maxilar Forma a maxila posterior e processo zigomático Ápice das raízes dos PM e M Espessura variada Raízes em contato direto com mucosa do antro ou separada por fina camada óssea Septos (reforço estrutural) Janela de acesso Emanuel Alves 1962 Membrana sinusal Espessura de 0,3 a 0,8 mm Nos fumantes – camada muito fina e quase inexistente para uma muito espessa, tipo escamosa Camada de muco é impulsionada para o óstio pelos movimentos ciliares Misch 2000 Óstio Frank Netter O óstio sinusal maxilar e o infundíbulo unem os seio maxilar ao meato médio da cavidade nasal Alguns pacientes notam melhora de drenagem do seio após a cirurgia, talvez porque o assoalho novo fique mais próximo ao óstio O entupimento do óstio, parcial ou total pode trazer falta de oxigenação no seio, conseqüentemente, ambiente bom para bactérias > infecção Misch 2000 Patologias Sinusite Inflamação do Seio Maxilar pode ser: 1. Odontogênica 2. Fundo não odontogênica Sinusite Origem odontogênica (10% dos casos) Infecção periapical Dentes retidos Doença periodontal Cisto radicular ou residual Perfuração do assoalho do antro e da membrana de Schneider durante extração Raízes ou corpos estranhos forçados para dentro do seio maxilar Comunicação oro-antral Corpos estranhos ( material obturador – endodontia – implantes e material de enxerto) Osteíte apical Thunty – 1998 / Sailer & Pajarda 2000 Sinusite Origem não odontogênica: 1. Alergias 2. Irritação química 3. Trauma facial (fratura) 4. Atividade implantodôntica (enxertia, etc…) Thunty - 1998 Sinusite Sinais e Sintomas: Dores de dentes pré e molares Sensação de obstrução e pressão sobre as bochechas Hiperestesia da pele - facial Coriza Edema dos cornetos do lado afetado Eliminação de mucopus ou pus puro ou pus com traços de sangue Distúrbios do olfato Dores de cabeça Pólipos Dores faciais difusas Dor latejante ao curvar-se Sensibilidade à pressão no local Thunty - 1998 Considerações Infecção paranasal – responsável nos EUA por 5 a 10% de todos os abcessos cerebrais relatados / ano O óstio sinusal podem ser parcial ou completamente ocluído pela mucosa inchada e isto pode ocorrer como resultado da manipulação da membrana sinusal durante o enxerto. Misch 2000 Considerações A inflamação causada por rinite alérgica secundária, infecção do trato respiratório superior ou manipulação cirúrgica pode resultar em obstrução mecânica do óstio. As fístulas bucoantrais podem existir como seqüelas de exodontia ou remoção do implante, de trauma ou de entrada cirúrgica no seio maxilar Fistulas bucoantrais devem ser fechadas antes do enxerto sinusal Enxertia Autógeno Extrabucais: Crista de ilíaco Calvária tíbia Desvantagens: Quantidade limitada principalmente Intrabucal Intrabucais: Mentoniana Retromolar Tuberosidade maxilar Vantagens: Rico em células Osteogênicas Custo Homógeno – Alógeno entre 2 indivíduos da mesma espécie Osso Humano Banco de ossos Vantagem: quantidade Desvantagem: Resultados duvidosos Custo Aloplásticos ou Aloenxertos material de origem mineral ou sintética Vidro biologicamente ativo Hidroxiapatita Vantagem quantidade Desvantagem Baixo potencial de indução osteogênica Heterógeno – Xenógeno dois animais de espécies diferentes Vantagem: quantidade Osso bovino Coral natural Desvantagem: Resultados duvidosos Enxerto misto Hidroxiapatita não reabsorvível + osso autógeno medular = fracasso em 6,4% dos implantes de acordo com Tidwell et al (1992) Autógeno + grânulos de HA = fracasso de 6,5% dos implantes de acordo com Chiapaso & Ronchi (1994) Kubler er al (1999) não encontraram diferenças entre osso liofilizado humano e osso autógeno de ilíaco em 82 casos de levantamento de seios Karabuda et. Al (2001) não há diferença entre Hidroxiapatita e osso liofilizado após 12 meses Planejamento cirúrgico Técnica de acesso • Levantamento de seio maxilar (sinus lift) Vantagens Cirurgia pode ser ambulatorial Pós-operatório Sem necessidade de enxertos autógenos extrabucais Colocação de implantes durante o ato cirúrgico Desvantagens • Sem enxerto autógeno o resultado é duvidoso Indicações Edentulismo total com pneumatização uni ou bilateral do seio maxilar Edentulismo total com osso residual, mas, sem altura por causa dos dentes inferiores Dentes adjacentes hígidos, portanto com contra indicação de ponte fixa Pacientes com reflexos desconfortáveis durante o uso de prótese total ou parcial Sem altura óssea desejável Contra-indicações Sinusopatias – tratar antes Seios maxilares multilobulados que impedem a realização da cirurgia Reabsorção óssea do processo alveolar com grande aumento do espaço interoclusal Pacientes fumantes (relativa) Doenças sistêmicas não tratadas (ex.: diabetes) Coroa longa - alavanca Opções cirúrgicas 1. Opção subantral (técnica de summers): com mais de 8,0mm de altura óssea disponível, elevação subantral e inserção do implante (reconstrução localizada) 2. Opção de 1 tempo cirúrgico: de 5,0mm a 8,0mm de altura óssea disponível, elevação da membrana e aumento subantral com inserção do implante (implante imediato) 3. Opção de 2 tempos cirúrgicos: menos de 5,0mm de altura óssea disponível, elevação da membrana e aumento subantral com posterior instalação do implante. Instrumental Posologia (sugestão) Amoxicilina 875mg com Ácido Clavulânico Iniciar 48 horas antes da cirurgia 1 comp. Cada 12 horas até remover a sutura Voltaren 100 Retard 1 comp. cada 24 horas ou Decadron 4 mg 1 hora antes da cirurgia e outra dose 12 horas após a cirurgia (não para diabéticos) Tylenol 750mg 1 comp. Cada 6 horas enquanto houver dor Rinosoro (descongestionante) 2 gotas em cada narina 3 vezes ao dia Durante 7 dias Anti-sepsia Rotina habitual para colocação de implantes, campo cirúrgico, paramentação, preparo da sala, mesa cirúrgica, preparo do paciente Preparo intrabucal – clorexidina 0,12% Preparo extrabucal (pele) PVP-I ou clorexidina Anestesia Infiltrativa (ex.: Cloridrato de articaina) Analgesia medicamentosa Anestesia geral Técnica de Summer’s Considerações Com material autógeno 1. 7. Possibilidade de osteogênese Osteoindução – fatores de crescimento Osteocondução Ausência de resposta antigênica Sem transmissão de enfermidades Redução de perda óssea Redução de custos (??????) Outros materiais: 1. Osso xenógeno Osso alógeno Material aloplástico Associações de materiais 2. 3. 4. 5. 6. 2. 3. 4. Considerações Com material autógeno 1. 7. Possibilidade de osteogênese Osteoindução – fatores de crescimento Osteocondução Ausência de resposta antigênica Sem transmissão de enfermidades Redução de perda óssea Redução de custos (??????) Outros materiais: 1. Osso xenógeno Osso alógeno Material aloplástico Associações de materiais 2. 3. 4. 5. 6. 2. 3. 4. Recomendações 1. Osso tipo IV – só utilizar osteótomos 2. Osso tipo III – broca lança / broca esférica / Twist Drill 3. Dar suporte a cabeça do paciente 4. Colocar gaze na base do osteótomo 5. Radiografia trans-operatória (em alguns casos) 6. Usar descongestionante após a cirurgia (ex.: rinosoro) Classificação Grau I 10 mm de osso Grau 2 08 mm de osso Grau 3 06 mm de osso Grau 4 04 mm de osso Grau 5 03 mm de osso Classificação Grau I 10 mm de osso Grau 2 08 mm de osso Grau 3 06 mm de osso Grau 4 04 mm de osso Grau 5 03 mm de osso Classificação Grau I 10 mm de osso Grau 2 08 mm de osso Grau 3 06 mm de osso Grau 4 04 mm de osso Grau 5 03 mm de osso Classificação Grau I 10 mm de osso Grau 2 08 mm de osso Grau 3 06 mm de osso Grau 4 04 mm de osso Grau 5 03 mm de osso Classificação Grau I 10 mm de osso Grau 2 08 mm de osso Grau 3 06 mm de osso Grau 4 04 mm de osso Grau 5 03 mm de osso Elevação atraumática do seio maxilar Seqüência Implante 3.3 mm Implante 3.75 e 4.0 mm Implante de 5.0 mm Osteótomo 1 1 mm aquém do assoalho do seio X X X Osteótomo 2 1 mm aquém do assoalho do seio X X X X X X X X X X X X X X Osteótomo 3 assoalho do seio Osteótomo 4 assoalho do seio Osteótomo 5 assoalho do seio Implante X X Com enxerto carga sucessiva Elevação atraumática sem enxerto Até 1mm do assoalho do seio Osteótomos 3 - compactação Elevação atraumática sem enxerto Osteótomo 4 Aumento de 2 a 3 mm Elevação atraumática com enxerto Procedimento inicial igual ao anterior Elevação atraumática com enxerto Leito criado preenchido com enxerto Elevação do seio feito com sucessivas cargas Elevação atraumática com enxerto Uma carga por cada mm de elevação Repetimos o processo Elevação atraumática com enxerto Risco de perfuração da membrana é mínima Elevação atraumática com enxerto Elevação atraumática com enxerto Elevação de seio maxilar Atraumático sem enxerto modificado Imagens DentalView Levantamento de Seio Maxilar para posterior colocação de implantes Seio maxilar Emanuel Alves 1962 Não existe espessura óssea Acesso ao seio maxilar Afastamento da membrana sinusal Misch Colocação da parede externa formando um novo “teto / assoalho” do seio maxilar Misch Seio maxilar Novo posicionamento para a parede lateral do seio maxilar Mínimo de 2 mm Emanuel Alves 1962 Misch Espaço para colocação de enxerto Seio maxilar Emanuel Alves 1962 Enxerto colocado Seio maxilar Emanuel Alves 1962 Após 8 meses colocação do implante Levantamento de Seio Maxilar para colocação imediata de implante Seio maxilar Emanuel Alves 1962 Membra na sinusal Seio maxilar Emanuel Alves 1962 Membrana afastada para preparo e colocação de material Seio maxilar Emanuel Alves 1962 proteger com um instrumental durante a preparação para o implante Seio maxilar Seio e leito receptor do implante - preparados Emanuel Alves 1962 Seio maxilar Após preparo colocação de material de enxertia no fundo do seio maxilar Emanuel Alves 1962 Seio maxilar Colocação do implante Emanuel Alves 1962 Seio maxilar Emanuel Alves 1962 Complemento com o enxerto + vedação com membrana e sutura Técnica do balão sinus lift Dr. Geraldo Nicolau Rodrigues Técnica do balão - sinus lift Dr. Geraldo Nicolau Rodrigues Técnica do balão - sinus lift Dr. Geraldo Nicolau Rodrigues Técnica do balão - sinus lift Dr. Geraldo Nicolau Rodrigues Técnica do balão - sinus lift Dr. Geraldo Nicolau Rodrigues Técnica do balão - sinus lift Dr. Geraldo Nicolau Rodrigues Técnica do balão - sinus lift Dr. Geraldo Nicolau Rodrigues Técnica do balão - sinus lift Dr. Geraldo Nicolau Rodrigues Técnica do balão - sinus lift Dr. Geraldo Nicolau Rodrigues Resultado Caso clínico passo a passo - Técnica traumática Anestesia e Incisão A - Anestesia: B - Incisão: - Em toda a espessura da crista (tuberosidade até distal de canino) - Alívio até fundo de vestíbulo Descolamento C - Descolamento: Total (mucosa e periósteo) não é necessário descolar palatino Demarcação e Janela de Acesso D - Janela de Acesso: • abordagem parede lateral - broca esférica diamantada ou carbide número 6 ou 8 - pontas de alta ou baixa rotação - irrigação abundante E - Demarcação dos limites da Osteotomia: - quatro pontos com a broca esférica - desbastar até perceber “tonalidade azulada” Osteotomia F - Osteotomia: -Janela pode ser retangular ou esférica - Fratura em “Galho Verde” martelo e batedor ►Tonalidade azul Deslocamento da membrana sinusal G - Deslocamento Inicial da Membrana: - com cuidado - cureta de tecido mole - porção curva colocada contra a janela - borda romba entre a membrana e parede interna - deslizamento da cureta ao longo do osso apoiando sempre no assoalho do seio maxilar -liberação da membrana objetivo: sem perfuração Deslocamento do fragmento e da membrana H – Deslocamento do Fragmento e da Membrana: - Empurrar para dentro parede e membrana - Parede lateral (fragmento) formará um novo teto - Pode ser retirado o fragmento (desprezado) Proteção e preenchimento do seio I - Proteção com membrana reabsorvível (colágeno) - obrigatório no caso de perfuração J - Colocação do Enxerto para preenchimento da cavidade e término ou - Instalação do Implante - Complementação (preenchimento) da cavidade Colocação de barreira K - Colocação de Barreira - Capset - Tira de HA - Membrana de colágeno - Plasma pobre em plaquetas (PPP) Sutura L - Sutura - Simples - Contínua Sequência Radiográfica Informações ao paciente Instruções pós-operatória quando do enxerto sinusial • Tomar o medicamento indicado e não beber • Tosse e Espirros (sempre de boca aberta) • Evitar assoar o nariz • Não fumar no primeiro mês (????) • Pode haver um pequeno sangramento nasal e aparecimento de pequenos grânulos na boca, isso é normal • Inchaço (avisar sempre da possibilidade) • Cuidados habituais: quanto alimentação, esforço físico, etc... • Temperatura dos líquidos e alimentos • Não beba líquidos com canudo • Não erga ou puxe os lábios para olhar as suturas Complicações durante a cirurgia 1. Sangramento – aplicar cera hemostática no osso 2. Janela muito pequena – fazer outra janela 3. Janela muito grande – redesenhar 4. Septo – fazer duas janelas separadas pelo septo 5. Perfuração – reparo após o levantamento da membrana (+ freqüente) 6. Entrada acidental de enxerto e/ou do implante no interior do seio Complicações após a cirurgia 1. Deiscência de sutura 2. Infecções 3% 3. Fístula oroantral 4. Sangramento pelo nariz 5. Inchaço Perfuração da membrana Técnica do balão sinus lift Pequena perfuração da membrana Bicon Grande perfuração da membrana Bicon Caso hospitalar Dr. William de Simone Dr. William Buelau Dr. Anderson Muller Caso clínico Seio com velamento Dr. Anderson Muller Dr. William de Simone Caso clínico Caso clínico HAP-91 + PRP Col.HA-91 Col.Ha-91 Textura - Col.HA-91 Ravioli Col.HAP-91 Considerações A - Levantamento do seio maxilar (sinus lift) e conseqüente enxertia óssea, revelou-se uma técnica importante na reabilitação cirúrgica de maxila posterior atrófica devido a simplicidade da técnica e os bons resultados obtidos; B - É primordial um correto diagnóstico do remanescente alveolar, quanto a altura e largura, para que possamos indicar, de maneira correta, a conduta cirúrgica mais adequada; Considerações C - Dos materiais utilizados o Osso Autógeno é o que apresenta padrão ideal, em virtude de seu potencial osteogênicos, baixa taxa de infecção e fácil acesso. D - 70% de osso autógeno, 30% de hidroxiapatita pura reabsorvível e P.R.P, é uma composição bem aceita E – A utilização do PRP junto com a membrana bioabsorvível, mostrou-se fundamental durante a técnica cirúrgica pois em casos de perfurações da membrana, proporcionará a continuidade da cirurgia.
