MEDICINA COMPLEMENTAR NO TRATAMENTO DO TABAGISMO

Terapia de reposição de nicotina
Disciplina de Pneumologia
Departamento de Clínica Médica
Unesp
Faculdade de Medicina de Botucatu
Clínica
Médica
 Os fumantes referem que fumam para aliviar o estresse e obter
prazer, mas o principal motivo para fumar é a dependência da
nicotina
 Nicotina é a substância responsável pela dependência do
tabaco e sua retirada causa sintomas físicos desagradáveis e
mau humor que são aliviados ao fumar
 A terapia de reposição da nicotina tem o objetivo de substituir,
por meio de doses menores e relativamente seguras, a
nicotina do cigarro reduzindo os sintomas de abstinência
 A TRN facilita a abordagem dos aspectos comportamentais da
dependência uma vez que o componente fisiológico esta
sendo tratado
Sintomas de abstinência
Henningfield, NEJM 1995
Formas de TRN e concentrações sangüíneas
Concentrações Venosas e Arteriais de Nicotina
Houezec, Int J Tuberc Lung Dis 2003
Simulação da Nicotina Plasmática (1 cig/h/16h)
Houezec, Int J Tuberc Lung Dis 2003
 Há pouca evidência que um produto de TRN é mais
eficiente que outro
 A decisão sobre o produto indicado deve levar em
consideração a preferência do paciente
 As formulações de ação rápida (goma, spray e
inalador) parecem ser úteis para reduzir a fissura
Tønnesen, Eur Respir J 2007
Mitrouska, J Pulm Pharm Ther 2007
 Todas as formas de uso do tabaco devem ser
suspensas antes do inicio da TRN
 A TRN deve ser descontinuada quando há recaída
 Terapia por mais de 3 meses não aumenta a
cessação
 Diminuição gradual da dose da TRN não é mais
efetiva que a suspenção abrupta
Tønnesen, Eur Respir J 2007
Mitrouska, J Pulm Pharm Ther 2007
Razão de Risco para
abstinência x controle
Eficácia das diferentes preparações
após 12 meses
2.5
2.35
2.14
2.0
1.77
1.66
2.05
1.81
1.5
1.0
0.5
0
TRN
Goma
Adesivo
Spray
Inalação
Comp. S/L
Silagy et al, The Cochrane Library 2004
Abstinência após 12 meses

Goma de nicotina

17.4 (16.5 a 18.3%)

Adesivo

13.7 (12.9 a 14.5%)

Spray nasal

24 (20 a 28%)

Inalador

17 (14 a 21%)

Tabletes

17 (15 a 20%)
Silagy et al, The Cochrane Library 2004
 Combinar diferentes formas de TRN tem sido
associado com resultados melhores a curto prazo
 Efeitos a longo prazo são incertos
Puska, Tobacco Control 1995
Silagy et al, The Cochrane Library 2004
 Em fumantes com alto grau de dependência doses
maiores de TRN estão associadas com maior sucesso
no tratamento
 Goma 4 mg vs goma 2 mg - OR: 2.20 (1.85-3.25)
Silagy et al, The Cochrane Library 2004
Abstinência em tratamento com
diferentes dosagens de nicotina
Abstinência
(4 anos)
Tratamento
Abstinência
confirmada (4
anos
Dose
N
N
%
N
%
21 mg
193
39
20.2
24
12.4
14 mg
202
21
10.4
11
5.5
7 mg
127
15
11.8
6
4.7
Placebo
202
15
7.4
9
4.5
Daughton, Prev Med 1999
Maior dose do adesivo de nicotina resultou em
maior cessação do tabagismo após quatro anos
Daughton, Prev Med 1999
Alta: 10 tabletes/dia Baixo: 5 tabletes/dia
Shiffman, Addicition 2007
Uso prolongado de TRN
1518 pacientes que receberam prescrição de TRN
 Alguns pacientes (5%) usam nicotina um ano após a
data da cessação
 O uso prolongado do spray (13%) foi mais comum que
o uso do adesivo (2%)
 Mais comum nos fumantes com maior intensidade de
dependência
Hajek. Preventive Med 2007
Uso prolongado de TRN
3094 pacientes que receberam prescrição
de goma de nicotina – Lung Health Study
 Ao final de 5 anos, 14% daqueles que cessaram e 5%
que continuaram fumando continuavam usando TRN
Murray, Chest 1996
TRN em grupos especiais
 Não há evidências que a TRN é mais ou menos efetiva
em
sub-grupos
específicos
de
pacientes
(hospitalizados, DPOC)
 É segura em pacientes com DPOC ou doença
cardiovascular estável
 Não tem eficácia
adolescentes
comprovada
em
crianças
e
Mitrouska, J Pulm Pharm Ther 2007 - Tønnesen, Eur Respir J 2007
Aveyard & West, BMJ 2007
TRN em grupos especiais
 A maioria das mulheres param de fumar durante a gravidez sem
auxílio
 A nicotina é vasoconstritora mas não há evidência direta de riscos
associados ao uso da TRN
 O uso na gravidez é justificado quando a paciente pode continuar
fumando
 A velocidade de metabolismo da nicotina aumenta cerca de 30%
na mulher grávida
 Grávidas e nutrizes: dar preferência para produtos de ação curta:
goma, inalador ou retirar o adesivo a noite
Mitrouska, J Pulm Pharm Ther 2007 -Tønnesen, Eur Respir J 2007
Aveyard & West, BMJ 2007
Uso prolongado para redução do consumo
 Nicotina, inalada ou goma, utilizada durante 6-24 meses para
reduzir o consumo de tabaco levou a maior redução da inalação
de fumaça (CO) que o uso placebo
 A razão de chance de abstinência a longo prazo foi maior (2.06;
1.34 – 3.15)
 Não evidência que a redução consistente da exposição ao tabaco
decorrente do uso de nicotina tem benefícios na saúde
 Redução da exposição sem auxílio da nicotina não reduziu a
incidência de doenças tabaco-relacionadas e morte
Aveyard & West, BMJ 2007
Produtos para reposição da nicotina
 Adesivos: 7, 14 e 21 mg de nicotina
 Gomas de mascar: 2 e 4 mg de nicotina
 Outras formas não disponíveis no Brasil: spray nasal,
inalação, tabletes sublinguais e pastilhas
Terapia de reposição da nicotina
•
Pontos fortes
•
•
•
•
Eficácia
Disponibilidade
Segurança
Opções de formas
•
Pontos fracos
•
•
•
Aderência
Liberação lenta
Dose baixa
Karl-Olov Fagerström, 2004
Gomas de 2 e 4 mg
Posologia
Dependência moderada:
Efeitos Colaterais
Contra-Indicações

Lesões gengiva

Uso de fumo

1 tablete cd 1 a 2h / 4 sem

Salivação

Gravidez

1 tablete cd 2 a 4h / 4 sem

Gosto ruim na boca

Lactantes

Amolecimento

1 tablete cd 4 a 8h / 4 sem
Dependência acentuada:
dos  Úlcera péptica
dentes

IAM recente

Arritmia

tabletes cd 1 a 2h /4 sem

Vômitos soluços

1 tablete cd 2 a 4h / 4 sem

Dores na mandíbula

1 tablete cd 4 a 8h / 4 sem 2
(fadiga muscular)
cardíaca

Angina instável

AVC
Diretrizes Tabagismo, J Bras Pneumol 2004
Adesivos de 7, 14 e 21 mg/ uma vez dia
Posologia
Efeitos Colaterais
Dependência moderada:

Eritema de pele
 21 mg/ 4 semanas

Infiltração derme
 14 mg/ 4 semanas

Hipersalivação

Náuseas
Dependência acentuada

Vômitos
acrescentar:

Diarréia

Insônia
 7 mg/ 4 semanas
Contra-Indicações

Doenças
dermatológicas

Infarto
do
miocárdio
recente

Arritmia grave

Angina instável

Gestantes

Nutrizes

AVC
Diretrizes Tabagismo, J Bras Pneumol 2004
Goma de nicotina
 Foi introduzida em 1996
 Absorção ocorre pela mucosa bucal
e quando deglutida a
nicotina é absorvida no intestino delgado, passa pela circulação
porta e é metabolizada pelo fígado
 Esta metabolização, resulta em 30-40% de biodisponibilidade e
alcança a circulação de forma mais lenta
Evitar deglutir quando usa formas orais de suplementação de
nicotina
Mitrouska, J Pulm Pharm Ther 2007
Causas de eficácia diminuída
 Características farmacocinéticas da goma
 Absorção lenta e diminuida em ambiente ácido (evitar bebidas ácidas)
 Dosagem insuficiente
 Fumantes mascam menor número de gomas que o número de
cigarros fumados
 Concentrações sericas de aproximadamente 1/3 (2mg) e 2/3 (4mg) das
obtidas após fumar
Houezec, Int J Tuber Lung Dis 2003
Adesivo de nicotina
 Foi introduzido em 1992
 Imediatamente após aplicação pode existir transferência rápida
de nicotina do adesivo para a pele mas somente após 2 a 7 horas
ocorrem níveis circulantes máximos
 Na fase estável a nicotina existe no adesivo, na pele (reserva) e
na circulação
Mitrouska, J Pulm Pharm Ther 2007
Adesivo de nicotina
 Resulta em níveis estáveis de nicotina e não atende a
necessidade urgente de fumar
 O sistema transdérmico elimina o problema de dosagem e
aderência à suplementação que ocorre com a goma
 Podem ser utilizados 24h ou 16h/dia, eficácia similar
 Recaída, tolerância e exposição prolongada (24hX16h)
Mitrouska, J Pulm Pharm Ther 2007
Tønnesen, Eur Respir J 2006
Segurança da suplementação da nicotina
 Longa história, segunda droga mais utilizada no mundo
 Não há riscos conhecidos para a saúde associados com a TRN
 Quase nenhuma outra medicação parece ser tão segura quanto a
TRN
 Não há dúvida que qualquer risco possível é insignificante
comparado aos riscos do fumo
Sims & Fiore, CNS Drugs 2002
Considerações finais

Nicotina mantém o tabagismo mas são os outros componentes da
fumaça que causam a doença

As pessoas fumam pela nicotina mas adquirem câncer e DPOC devido a
outras substâncias absorvidas junto com a nicotina

Os efeitos cardiovasculares da nicotina dependem da velocidade de
liberação de nicotina a qual é muito mais lenta que a do cigarro

A dependência da nicotina não causa o perigo associado com o
tabagismo, mas o tabagismo é um meio extremamente contaminado de
obter a droga
Houezec, Int J Tuber Lung Dis 2003
Quando a alternativa é fumar não há contraindicação para terapia de reposição de
nicotina
Karl-Olov Fagerström, 2004
Faculdade de Medicina de Botucatu
Disciplina de Pneumologia
Departamento de Clínica Médica
UNESP