Primeiro Surto de Difilobotríase registrado no Estado de São Paulo

DDTHA
5ª
EXPOEPI
Brasília
CENTRO DE VIGILÂNCIA
EPIDEMIOLÓGICA
PRIMEIRO SURTO DE DIFILOBOTRÍASE
REGISTRADO NO ESTADO DE SÃO
PAULO, BRASIL – ASPECTOS
EPIDEMIOLÓGICOS E MEDIDAS DE
CONTROLE, 2004-2005
Maria Bernadete de Paula Eduardo1; Jorge Luiz Mello Sampaio2;
Maria Lúcia Vieira S. César1; Eliana Susuki1; Suely Miya S. R.
Albuquerque3; Eliana Izabel Pavanello3; Domingas M. A. G. V.
Torres4; Vera P. Chioccola4; Carlos M. C; B. Fortaleza5;Alexandre J.
da Silva6
1Centro
de Vigilância Epidemiológica, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo,
4 a 6 de SP, Brasil; 2Fleury – Centro de Medicina Diagnóstica, São Paulo, SP, Brasil; 3Centro de
dezembro Prevenção 5e Controle de Doenças, Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, SP,
Brasil; Laboratório de Parasitologia, Instituto Adolfo Lutz Central, SP, Brasil;
5Coordenadoria de Controle de Doenças, Secretaria de Estado da Saúde de São
de 2005
Paulo, SP, Brasil; 6Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA,USA.
Introdução - Difilobotríase
• Parasitose intestinal adquirida por consumo de peixe cru, ou
parcialmente cozido ou defumado em temperatura inadequada
• Cestódio do gênero Diphyllobothrium – “Tênia do peixe”
– Pode parasitar o hospedeiro humano por cerca de 10 anos
• Ciclo de vida complexo – hospedeiros intermediários (copépodes e
peixes)
– Espécies suspeitas – peixes predadores com fases de vida junto à costa
marítima e/ou de água doce
• Distribuição geográfica:
– Mundial
– América do Sul  Argentina, Chile, Peru (D. latum e D.
pacificum) relacionada ao consumo de salmonídeos crus ou
defumados
– Não havia relato de casos autóctones no Estado de São
Paulo e Brasil até 2003
Introdução - Difilobotríase
• Quadro Clínico
– Frequentemente assintomática (80%)
– Diarréia, dor e desconforto abdominal, fraqueza,
emagrecimento, eliminação de proglotes
– Complicações
(raras):
anemia
megaloblástica,
obstrução intestinal e de ducto biliar
• Diagnóstico
laboratorial: detecção de ovos nas fezes
cerca de cinco a seis semanas após ingestão da larva
plerocercóide (microscopia de fezes) ou de fragmentos
de proglotes da tênia (morfologia)
• Tratamento: Praziquantel ou niclosamida
– Pode ser necessária a administração da vitamina B12 e de ácido
fólico para correção de anemia e prevenção de neuropatias nos
casos de parasitismo prolongado
Primeiros 4 casos detectados por
Histórico do surto:laboratório
particular, a partir de março de
2004, aparentemente não autóctones
(viagem ao exterior).
Identificação dos
casos
Vigilância baseada no
laboratório e
comunicação entre
epidemiologista e
laboratório
Em setembro de 2004 o mesmo
laboratório comunicou ao CVE um total de
7 casos diagnosticados desde março
2004:
- dois deles nunca tinham viajado ao
exterior;
- elo comum entre todos – ingestão de
sushi/sashimi em restaurantes japoneses
do município de São Paulo.
- Até março de 2005 - 24 casos
- De abril a outubro de 2005 – 28 casos
(vários laboratórios e notificação de
pacientes)
Objetivos
• Apresentação dos resultados da investigação
epidemiológica do surto de difilobotríase, ocorrido
no Estado de São Paulo, de março de 2004 a
outubro de 2005
• Divulgar providências tomadas e recomendações
para controle e prevenção da parasitose
Investigação epidemiológica
Métodos
• A. Estudo descritivo – Série de Casos
– Entrevista dos casos identificados por laboratório desde março de
2004
– Questionário: clínica, tratamento, exames realizados, evolução do
quadro, fatores de risco (hábito alimentar, restaurantes
freqüentados, viagens ao exterior, etc.)
• B. Estudo laboratorial - freqüência de casos positivos em amostras
de fezes de consumidores de peixe cru (dados do principal laboratório)
• C. Estimativas de incidência – a partir dos resultados obtidos e de
parâmetros de outros estudos conduzidos pelo CVE em vigilância ativa
• Definição de Caso (Autóctone): indivíduos com diagnóstico positivo
para Diphyllobothrium (microscopia de fezes e/ou morfologia de
estróbilos), a partir de março de 2004, sem evidência epidemiológica
de que tenham adquirido a doença no exterior
• Surto: dois casos ou mais da mesma doença resultante da ingestão de
alimento comum - peixe cru ou mal cozido ou mal defumado, desde de
março de 2004
Investigação laboratorial complementar
• Microscopia/Morfologia:
– Análise de amostras de fezes (ovos e/ou proglotes do parasita
eliminado) encaminhadas ao Instituto Adolfo Lutz Central (por
outros laboratórios e pacientes)
• Biologia molecular: PCR e seqüenciamento genético do
Diphyllobothrium identificado em pacientes (Trabalho conjunto –
IAL, Lab. Fleury e CDC/Atlanta/USA)
– Desenvolvimento de protocolo de análise por biologia molecular
do Diphyllobothrium e outros parasitas em peixes/alimento:
futuros monitoramentos de parasitoses em peixes
Investigação sanitária
• Levantamento da procedência dos peixes servidos nos restaurantes
freqüentados por pacientes e ou adquiridos em estabelecimentos
como empórios, mercados, supermercados, feiras e outros.
Resultados
Distribuição dos casos de difilobotríase
segundo o município de residência, Estado
de São Paulo, março de 2004 a outubro de
2005
Município de
Residência
N.º
Casos
%
São Paulo
42
81,0
Interior GSP
5
9,5
Interior ESP
5
9,5
Total
52
100,0
Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP
GSP = Grande São Paulo
ESP = Estado de São Paulo
- Pessoas de bom nível sócioeconômico
- 7 casos (13,5%)
descendentes de japoneses
Distribuição dos casos de difilobotríase
segundo os sintomas apresentados,
Estado de São Paulo, março de 2004 a
outubro de 2005
Sintomas
N.º
Casos
%
Diarréia
31
59,6
Dor Abdominal
22
42,3
Flatulência
12
23,1
Anemia
7
13,5
Sintomáticos
41
78,8
Assintomáticos
11
21,2
Total
52
100,0
Distribuição dos casos de difilobotríase
segundo a faixa etária, Estado de São
Paulo, março de 2004 a outubro de
2005
20
15
Distribuição percentual dos casos de
difilobotríase segundo o tipo de
atendimento médico recebido, Estado
de São Paulo, março de 2004 a
outubro de 2005
10
5
0
0-9a
20-29a
40-49a
60a e+
Fonte: DDTHA/CVE
Distribuição
dos
casos
de
difilobotríase segundo o sexo,
Estado de São Paulo, março de
2004 a outubro de 2005
35
30
25
20
15
10
5
0
Consultório/Ambulatório
Pronto Socorro
Internação
Fonte: DDTHA/CVE
Duração da doença: mediana = 60 dias; média = 122 dias;
duração máxima = 720 dias
Fem
Masc
Fonte: DDTHA/CVE
Curva Epidêmica - Casos de difilobotríase segundo o mês do
diagnóstico laboratorial (52 casos), Estado de São Paulo, março
de 2004 a outubro de 2005
N.º Casos
12
Publ. Bol Epid
Paulista
10
8
6
4
2
Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP
(*) Baseline – 2 casos não –autóctones no período de 1998 a 2003
nov/05
out/05
set/05
ago/05
jul/05
jun/05
mai/05
abr/05
mar/05
fev/05
jan/05
dez/04
nov/04
out/04
set/04
ago/04
jul/04
jun/04
mai/04
abr/04
mar/04
fev/04
jan/04
0
Morfologia/Microscopia
Mello-Sampaio et al. Diphyllobothriasis, Brazil. Emerg Infect Dis 2005 Oct.
Available from http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol11no10/05-0377.htm
D. Latum
PM 1 2 3
455 pb
Fragmentos da tênia do Diphyllobothrium
latum eliminada por paciente residente em
Santos, SP. Diagnóstico laboratorial feito pelo
IAL Central, maio de 2005.
33 pacientes com diagnóstico de D.
latum (morfologia do parasita e PCR de
4 pacientes)
Sequenciamento genético em
andamento (IAL, Fleury e CDC/Atlanta quase completo
19 pacientes (análise microscópica de
ovos nas fezes)
PCR da tênia do Diphyllobothrium
latum eliminada por paciente residente
em Santos, SP. Diagnóstico laboratorial
feito pelo IAL Central, julho de 2005.
Exposição X Doença
- fatores de risco identificados 52 casos
(100%)
Consumo de
peixe cru
1 (1,9%)
peixe cru e
mal cozido
8 (15,4%)
peixe cru e
defumado
48 (92,3%)
Restaurantes
Japoneses
26 casos
(50%)
Salmão e outras
espécies crus
(50%)
Consumo
somente de
salmão cru
0 casos
(0%)
Não
consumo de
salmão cru
26 casos
40 (76,9%)
Nunca
viajaram ao
exterior
Estimativas
• Casos estudados: 52 [13 identificados em 2004 e
39, de janeiro a outubro de 2005]); 42 casos do MSP
= 35 sintomáticos e 7 assintomáticos]
– Estimativa 1: incidência bruta (no. Casos MSP/População
geral do MSP estimada exposta ao hábito de consumo de
peixe cru) = 4,2 casos/100.000 habitantes (MSP).
– Estimativa 2: amostras de fezes de consumidores de peixe
cru (Lab. Fleury) = 5,2 casos/1000 consumidores de peixe
cru (ocorrência de pelo menos 520 casos da doença/MSP).
– Estimativa
3
(Pirâmide
de
Incidência/Impacto):
ocorrência de 1475 casos MSP (295 sintomáticos e 1180
assintomáticos) = 147,5 casos/100.000 habitantes.
Esquema do rastreamento dos peixes
- SALMÃO -
Importador
Cativeiro*
caso
Importador
Restaurante
Cativeiro*
Importador
Cativeiro*
12 mil
ton./ano
CEAGESP
ou
caso
“A”
caso
caso
Restaurante
“B”
caso
Direto do
Importador
Importador
Cativeiro*
Importador
Cativeiro*
caso
Restaurante
“N”
Supermer
cados e
outros
caso
caso
Preparo
em casa
Fonte: Investigação sanitária/MSP e MAPA
(*) Origem única = Puerto Montt, sul do Chile (100% importação)
caso
Conclusões/Impactos em Saúde Pública
•
Surto causado pelo salmão importado contaminado com larvas de
Diphyllobothrium latum consumido cru em restaurantes com culinária
japonesa no Estado de São Paulo
•
Evidências fornecidas pelo estudo de casos: 26 casos consumiam somente
o salmão cru; zero casos por outra espécie
•
Salmão procedente de Puerto Montt, região situada ao sul do Chile foi o
ponto comum entre todos pacientes
•
O surto se restringiu a um grupo de risco específico – não há evidências de
que a população carente tenha sido afetada
•
Quais
D. latum?
as
implicações
do
achado
da
espécie
– D. latum parasita peixes de água doce ou que passam parte de seus ciclos de
vida na água doce [Salmão, Truta e Robalo (?)]
•
Estudos epidemiológicos adicionais encontram-se em andamento para
monitoramento/epidemiologia da doença em distintas populações (1.
profissionais de saúde, 2. japoneses, 3. bairro carente).
Medidas tomadas e recomendações:
• Comunicado Conjunto CVS/CVE 1/2005 e alerta ANVISA,SVS e
MAPA: consumo adequado do produto (cozido ou congelado
previamente a - 20° C, por sete dias) - conscientização da
população/consumidores
• Alerta aos médicos e laboratórios – doença desconhecida/pacientes
sintomáticos
com
curso
prolongado
realizaram
exames
desnecessários
• Medidas junto aos restaurantes/outros estabelecimentos: inspeções e
reuniões – implantação do Programa de Qualidade/Selo de Qualidade
- conscientização dos restaurantes
• Monitoramento/estudos do salmão e outras espécies de peixes, a
partir de novas técnicas de biologia molecular no IAL (PCR e
seqüenciamento genético)
• Regulamentação sanitária para pescados e em especial,
relacionada ao consumo de peixes crus
• Ações sugeridas ao MAPA: controle de qualidade nos cativeiros,
importação de peixe congelado, incentivo à criação de Centrais de
Congelamento Prévio para pratos a base de peixes crus
E-mail para correspondência = [email protected]