Slide 1 - Paulo Margotto

CASO CLÍNICO
Lúpus eritematoso sistêmico
Internato em Pediatria – HRAS
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
Apresentação: Adriana Ranielle Rodrigues Pereira de Sant’ana
João Vitor de Oliveira Leão
Coordenação: Dra. Lucina Sugai
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 18 de julho de 2012
IDENTIFICAÇÃO
 I. S. B., 14 anos, sexo feminino, natural do gama,
residente em Valparaíso-GO.
 Acompanhante: mãe.
 Data de internação: 05/06/2012
 Data da alta: 11/07/2012
QUEIXA PRINCIPAL
“febre + dores nas juntas + adenites há 14 dias”
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HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
 Mãe refere que adolescente há 14 dias iniciou quadro de
linfonodomegalias dolorosas não associada à eritema e
calor local em regiões cervical anterior, bilateralmente,
região axilar direita e em regiões inguinais associado à picos
febris de 38ºc – 39ºc que ocorriam pela manhã e à tarde.
Associado ao quadro refere dor nas articulações dos joelhos
e cotovelos sem sinais inflamatórios e dorsalgia de
moderada intensidade que prejudicavam a movimentação.
Relata ainda aparecimento de manchas eritematosas, com
bordas elevadas e região central esbraquiçada, indolores e
não pruriginosas difusas pelo corpo, porém, predominando
em tronco, face e MMSS, medindo inicialmente 1x1cm e
evoluíam para cerca 2x2cm. Há 10 dias refere que associouse ao quadro disfagia devido a compressão da área de
linfonodomegalia em região cervical.
Brasília, 18 de julho de 2012
Brasília, 18 de julho de 2012
Brasília, 18 de julho de 2012
Brasília, 18 de julho de 2012
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
 Procurou serviço do HRAS há cerca de 5 dias e não
foi atendida devido a idade (sic). Buscou então
atendimento no posto de saúde próximo a sua casa
e lhe foi prescrito amoxicilina por via oral. Fez uso
desta medicação por 5 dias, porém sem apresentar
melhora do quadro interrompeu seu uso. Há 1 dia,
retorna ao HMIB com mesmo quadro: febre,
artralgia, manchas na pele, adenites e disfagia.
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REVISÃO DE SISTEMAS
 Refere alimentação pouco diminuída devido a
desconforto para deglutição.
 Refere eliminações fisiológicas normais.
 Sem mais queixas
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ANTECEDENTES PESSOAIS
 Nascida de parto normal, a termo (não se lembra
de peso ou comprimento e não trouxe cartão da
criança)
 Nega intercorrências na gestação e no parto.
 Vacinação em dia segundo relato da mãe (não
apresentou cartão de vacina)
 Apresentou menarca no dia 27.05.2012.
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ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
 Refere cerca de 5 internações prévias.
 Em 2010 esteve internada em investigação para
Síndrome de Evans, na ocasião apresentou púrpura
trombocitopênica idiopática associada à anemia
hemolítica. Recebeu terapêutica com corticoterapia.
 Em 2011 refere internação por quadro semelhante ao
atual (febre, adenite, manchas na pele e artralgias)
melhorando após uso de antibioticoterapia.
 Nega trauma, alergias, cirurgias prévias e uso de
medicações.
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ANTECEDENTES FAMILIARES
 Pai saudável.
 Família do pai com histórico de câncer (de mama e
útero em tias) e também de diabetes mellitus.
 Mãe saudável.
 Irmãos: quatro irmãs por parte de pai saudáveis (27
anos, 21 anos, 18 anos e 11 anos) e três irmãs por
parte de mãe saudáveis (16 anos, duas gêmeas de 11
 Anos).
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HÁBITOS DE VIDA
 Reside em casa de alvenaria, sem mofo e sem forro
no teto, com saneamento básico completo. Possui
animal doméstico (gato) em casa.
 Alimentação: equilibrada.
 Frequenta escola com bom rendimento escolar.
Está cursando o 9ºano.
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EXAME FÍSICO









ECTOSCOPIA:
Paciente em bom estado geral, corada, nutrida, hidratada, anictérica, ativa, reativa,
acianótica, eupneica, febril(Temperatura axilar: 38,8ºC)
ASPECTOS ANTROPOMÉTRICOS:
- peso: 43.3kg
- estatura: 164,3cm
OROFARINGE: sem hiperemia com ausência de placas purulentas.
ApResp.: murmúrio vesicular fisiológico presente bilateralmente sem ruídos adventícios.
FR=15irpm
ACV: ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros. FC=
99bpm.
Abdome: plano, flácido, indolor, sem visceromegalias, sem sinais de irritação peritoneal.
PELE: presença de lesões palpáveis de cerca de 2x2cm, eritematosas, com região central
empalidecida, não dolorosas ou pririginosas, localizadas em tronco, face, MMSS e poucas
em MMII. Não desaparecem a digitopressão.
EXTREMIDADES: bem perfundidas (tempo de enchimento capilar menor que 2
segundos) e sem edema.
NEUROLÓGICO: ausência de sinais meningeos.
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EXAMES COMPLEMENTARES
04/06/2012
25/06/2012
30/06/2012
02/07/2012
07/07/2012
Hemácias
Hemoglobina
4.55
12,2
10,4
9,7
10,6
3,97
10,0
Hematócrito
36,1
31,4
28,7
30,8
32,0
Leucócitos
Neutrófilos
Totais
Segmentados
7.100
52
5.300
83
7.200
72
7.600
93
11.000
64
51
80
69
87
Eosinofilos
Basofilos
Monocitos
Linfocitos
Bastão
Plaquetas
0
0
0
1
16
3
326.00
18
3
273.000
1
1
376.000
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0
0
8
28
6
514.000
EXAMES COMPLEMENTARES
04/06/2012 25/06/2012 30/06/2012 02/07/2012 07/07/2012
Cl
Ca
Mg
K
Na
Uréia
Creatinina
Glicemia
TGO
TGP
Amilase
FAL
107
8,4
2,7
4,2
141
101
1,3
8,3
4.0
115
34
14
Brasília, 18 de julho de 2012
101
9,9
2,1
4,3
147
28
0.6
93
09/07/2012
0,52
12
28
135
294
EXAMES COMPLEMENTARES

EAS (04/06/2012): Densidade: 1020 / pH: 6 / Proteínas: 1+ / CED: 10
Microbiota:1+ / Muco: 2+ / Cilindros Hialinos: 1+
TSH (04/06/2012): 2,3
 T4 livre (04/06/2012): 1.6
 PTH(04/06/2012): Falta reagente
 Cortisol de 8h (04/06/2012): 11,6
/ Piócitos: 8 /

VHS
PCR
Troponina (07/07/2012): 0,02
 CKMB (07/07/2012): 12

Colesterol total (09/07/2012): 280
 HDL(09/07/2012): 36
 Triglicerídeos (09/07/2012): 580

Clearence de creatinina (09/07/2012): 99,5 ml/min
 Proteinúria (09/07/2012): 54mg/dia

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04/06/2012 25/06/2012
40
60
Falta
6,17
reagente
EXAMES COMPLEMENTARES
 TC de tórax (15/06/2012): presença de linfonodos
nas regiões axilares, mais evidente à direita. Sem
outros achados
 TC de abdome (15/06/2012): Aspecto tomográfico
normal.
 TC de crânio (02/07/2012): Aspecto tomográfico
normal.
 Ecocardiograma (13/06 e 10/07/2012): dentro dos
padrões da normalidade.
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EVOLUÇÃO
 Na admissão foi firmada a hipótese diagnóstica de
adenite e iniciado ampicilina com sulbactam que usou
por 12 dias e, posteriormente, foi substituída por
amoxicilina + clavulanato por mais 7 dias totalizando
19 dias de antibioticoterapia. Entretanto, durante
internação, adolescente evoluía com persistência do
quadro, sem melhora clínica com a terapêutica
instituída. Passou a apresentar variação do aspecto das
lesões de pele, que se tornaram mais hiperemiadas,
algumas adquiriram aspecto violáceo, com piora das
lesões na vigência de febre. Apresentava ainda
oscilação de tamanho das linfonodomegalias relatadas
e presença de fenômeno de Raynaud.
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EVOLUÇÃO
 No 25º dia de internação, a menor apresentou uma
crise de ansiedade e evoluiu com alteração notória do
seu humor basal, tornando-se introspectiva, pouco
comunicativa e passou a se negar a comer e ingerir os
medicamentos propostos, sem nenhuma explicação.
 No 28º dia apresentou um episódio convulsivo.
Realizado TC de crânio após o quadro, cujo laudo não
mostrou anormalidades. Evoluiu ainda com
surgimento de úlceras aftóides orais, eritema malar e
perda ponderal progressiva de cerca de 4 kg no
período.
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EXAMES COMPLEMENTARES
 Sorologias:
- VDRL não reagente
- CMV IgG positivo e IgM negativo
- Toxo IgM negativo
- HIV 1 e 2(04/06/12): Não reagente.
 Imunoglobulinas:
- IgA 196 (70 a 400)
- IgE 258 (<200)
- IgG2220 (700-1600)
- IgM 99,8 (40 a 230)
 Auto anticorpos:
- Anti-DNA negativo, anti-cardiolipina IgG e IgM negativos, Anti La não
reagente.
- Anti SM reagente, Anti RNP reagente, Anti Ro reagente.
- FAN: núcleo reagente, nucléolo negativo, citoplasma negativo, aparelho
mitótico negativo, placa metafásica negativo, , título 1/640.
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BIÓPSIA




Exame Macroscópico:
1.
Linfonodo axilar recebido 01 fragmento nodular de tecido pardo e elástico medindo 4,0 x 2,4 x 1,7 cm. Aos
cortes a suprefície é pardo clara com áreas nodulares brancacentas amareladas.
2.
Segmento fusiforme recoberto por pele parda elástica medindo 1,5 x 0,5 x 0,5 cm.
Exame Microscópico:
1.
Os cortes histológicos revelam fragmentos de linfonodo com arquitetura parcialmente desorganizada às
custas de extensas áreas necróticas com debris celulares e associadas a denso infiltrado inflamatório rico em
histiócitos e esparsso neutrófilos. Presença de pequenos vasos interticiais com parede parcialmente necróticas
e com frequentes microtrombos de fibrina. Observa-se intenso espessamento da cápsula nodal associado a
moderado infiltrado inflamatório misto e depósito de fibrina. A coloração especial Warthin-Starling resultou
negativa para pesquisa de microorganismos (espiroquetas)
2.
Os cortes histológicos revelam fragmentos de pele exibindo leve a moderado infiltrado inflamatório
perivascular superficial e profundo constituído principalmente por pequenos linfócitos que, por vezes
infiltram a junção dermo-epidérmica (atividade de interface). A epiderme exibe discreta acantose e
vacuolização da camada basal. À coloração pelo PAS observa-se moderado espessamento da membrana basal.
Diagnóstico:
1.
Linfadenite necrotizante rica em histiócitos e esparsos neutrófilos. Presença de vasculite de pequenos vasos.
2.
Dermatite crônica perivascular superficial e profunda com atividade de interface e espessamento da
membrana basal
*Nota: As alterações histopatológicas observadas na pele e no linfonodo, aliadas aos achados clínicos e laboratoriais
correspondem aos achados morfológico associados ao lúpus eritematose sistêmico.
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EVOLUÇÃO
 Realizado contato com a reumatologia pediátrica
que orientou a instituição de pulsoterapia com
metilprednisolona (30mg/kg – máximo 1g/dia),
iniciado naquele momento.
 Realizado concomitantemente o albendazol por 3
dias e solicitado consulta com a oftalmologia para
realização de fundoscopia.
 *Fundoscopia sem uveíte anterior. Ceratite em 1/3
inferior de olho E. Pólos posteriores normais.
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EVOLUÇÃO
 Apresentou melhora do quadro neurológico após
terapêutica instituída.
 Entretanto, paciente seguiu com padrão de piora
da artralgia que passou a acometer também as
articulações interfalangianas distais e proximais,
metacarpofalangianas,
punhos,
cotovelos,
ombros,quadril, tornozelos e dedos dós pés.
 Foi transferida para serviço de reumatologia
pediátrica do HBDF para dar seguimento ao
tratamento com pulsoterapia.
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DIAGNÓSTICOS
 Lúpus Eritematose Sistêmico
-Psicose lúpica;
- Candidíase oral
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TRATAMENTO
 Pulsoterapia
- Metilprednisolona D5/5 (06/05/12)
- Ciclofosfamida (06/07/12)
 Hidroxicloroquina 400mg 2ª a 6ª feira
 Prednisona 60mg/dia
 Carbonato de cálcio,
 Omeprazol,
 Nistatina oral
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EVOLUÇÃO
 No
D5 de pulsoterapia com metilprednisolona
paciente evoluiu com hipotensão e bradicardia que
respondeu à administração de fase rápida. Realizado
ECG cujo laudo mostrou ritmo de bradicardia sinusal
leve; FVM 53bpm em DII(oscila entre 45 e 60 bpm)
Sem alterações morfológicas; PR normal e QT normal.
Conclusão: Arritmia sinusal respiratória com
bradicardia sinusal leve.
 Após 36 dias de internação paciente recebe alta
hospitalar com melhora clínica significativa com o
tratamento
empregado
com
orientações
e
programação de acompanhamento pela reumatologia.
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EXAME FÍSICO DA ALTA HOSPITALAR
 ECTOSCOPIA: Paciente em bom estado geral, ativa, comunicativa, caquética,








hipocorada, hidratada anictérica, acianótica, afebril.
PESO: 39Kg
PELE: melhora importante das lesões em membros e tronco, praticamente
ausentes em face.
Microadenopatia cervical e inguinal
Oroscopia: melhora das úlceras orais, permanecendo ainda algumas esparsas
em assoalho da língua.
ACV: Ritmo cardíaco regular em 2T, bulhas normofonéticas, sem sopros.
FC=72bpm deitada
ApResp.: murmúrio vesicular fisiológico presente bilateralmente, sem ruídos.
FR=20irpm, SatO2=99%
Abdome: plano, normotenso, sem VMG. Leve dor à palpação profunda em
fossa ilíaca esquerda.
Extremidades: perfusão preservada, sem edemas, ausência de fenômeno de
Raynaud.
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LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
(LES)
Aspectos gerais
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Lúpus Eritematoso Sistêmico
 O que é?
 Quem são os principais alvos?
 Qual o mecanismo fisiopatológico?
 Como se manifesta?
 Será que é lúpus mesmo?
 Quais os principais critérios para Diagnóstico?
 Quais auto-anticorpos pesquisar?
 Como tratar?
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O que é ?
 Doença auto-imune inflamatória multissistêmica
crônica de causa desconhecida.
Autoanticorpos
Complexos
imunes
-Padrão bimodal de mortalidade PRECOCE X TARDIO
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Quem são os principais alvos?
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Qual o mecanismo?
 Patogênese multifatorial
Perda de
tolerância ao
Self – (IgG)
Fatores
genéticos –
HLA I e II
Fatores
ambientais –
UVB Infecciosos
Imunocomplexos
patogênicos
Hiperrreatividade
linf. B e T
+ Disf. Linf .T +
Redução do
Clearance de IC.
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Fatores
hormonais Estrogênios
Qual o mecanismo?
Os principais auto-anticorpos são contra ag
nucleares
Formação de IC
Depósito na pele, sinóvia ou glomérulos
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Como se manifesta?
 Extremamente variadas
 Apresentações leves a fulminantes
 Na maioria dos casos, ocorrem crises
 Sintomas
constitucionais
(fadiga,febre, perda ponderal...)
são
comuns
OBS: O conjunto particular de acometimentos
de determinado paciente tende a aparecer nas
primeiros 5 anos de doença.
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Como se manifesta?
 MUCOCUTÊNEAS
- Eritema malar
- Lesões discóides
- Lupús cutâneo subagudo
- Fotossensibilidade
- Lesões mucosas:orais/nasofaríngeas
Outras:lúpus
bolhoso,
lúpus
profundo,
paniculites,eritema nodoso, eritema pérnio.
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Como se manifesta?
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Como se manifesta?
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Como se manifesta?
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Como se manifesta?
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Como se manifesta?
 ARTICULARES
- Poliartrite intermitente – grandes/pequenas
- Artropatia de Jaccoud
- Osteonecrose asséptica (ossos longos)
- Miosites: fraqueza muscular, aumento de CPK
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Como se manifesta?
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Como se manifesta?
 RENAIS
- Sindromes nefríticas ou nefróticas
- Edema,
hematúria, proteinúria, hipertensão
arterial, oligúria, perda de função renal.
- Associam-se à presença de anti-ds-DNA
- Formas mesangiais: mais brandas
- Formas proliferativas: mais agressivas – pior
prognóstico em termos de IRC dialítica.
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Como se manifesta?
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Como se manifesta?
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Como se manifesta?
 HEMATOLÓGICAS
- Anemia da doença crônica
- Anemia hemolítica
- Leucopenia e linfopenia
- Plaquetopenia
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Como se manifesta?
 PSÍQUICO
- Disfunção cognitiva leve
- Alterações da personalidade
- Depressão
- Demência
- Psicose Lúpica
OBS: tem associação com a presença do anticorpo
anti-P
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Como se manifesta?
 NEUROLÓGICO
- Cefaléia
- Convulsões
- AVE isquêmico ou hemorrágico
- Neuropatia periférica
- Mielite transversa
- Meningite asséptica
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Como se manifesta?
 PULMONARES
- Serosite pleural
- Hipertensão pulmonar
- Hemorragia alveolar
- Pneumonites agudas e crônicas (fibrose)
- Bronquiolite obliterante (BOOP)
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Como se manifesta?
 VASCULARES
- Aterosclerose acelerada
- Risco aumentado p/ doenças cardiovasculares
- Eventos trombóticos (antifosfolípides)
 CARDÍACAS
- Pericardites
- Miocardites
- Endocardite de Libman-Sacks
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SERÁ QUE É LÚPUS MESMO?
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Será que é lúpus mesmo?
O LES é uma doença que apresenta
inúmeros diagnósticos diferenciais
dependendo da extensão e gravidade do
acometimento sistêmico.
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Quais os principais critérios de classificação?
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Quais auto-anticorpos pesquisar?
 Anti-ds-DNA: específico para LES, associado a
atividade renal
 Anti-Sm: especifico para LES
 Anti-RNP: inespecífico, relacionado à ocorrência
do fenômeno de Raynaud
 Anti-ss-DNA e anti-histona: inespecífico para LES,
porém frequentes. (Lúpus induzido por drogas)
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Quais auto-anticorpos pesquisar?
 Anti-Ro:
inespecífico, relacionado com lúpus
cutâneo subagudo, fotossensibilidade, lúpus
neonatal e plaquetopenia
 Anti-La: inespecífico, aparece em associação ao
anti-Ro
 Anti-P: especifico para LES, associado a
manifestações neuropsiquiatricas.
 FAN: não é um anticorpo e sim um teste que
evidencia um ou mais anticorpos contra
componentes celulares.
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Quais auto-anticorpos pesquisar?
 ESPECÍFICOS
- Anti-ds-DNA
- Anti-Sm
- Anti-P
 MARCADORES DE ATIVIDADE DA DOENÇA
- -Anti-ds-DNA
- Anti-P
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Como tratar?
 MEDIDAS GERAIS:
- Boa relação Médico-paciente/ Educação sobre a
-
-
doença
Nutrição balanceada/hipertensos/em uso de
corticóide
Atividades de lazer
Protetor solar FPS 15 ou superior
Evitar sol das 10 – 16h
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Como tratar?
 MEDICAMENTOS USADOS:
- Hidroxicloroquina < 7mg/kg (máx. 200mg/dia)  avaliações
oftálmicas regulares, incluindo a visão de cor e testes de campo
visual.
- Prednisona é utilizada na dose inicial de 0,5 a 2 mg/Kg/dia (em caso
de impossibilidade – substituir por Hidrocortisona ou
metilprednisolona)
- Tópico Hidrocortisona a 1%, são aplicados 1 a 3 vezes ao dia
- AINES
- Nos casos em que não há resposta aos corticóides e antimaláricos as
medicações mais utilizadas são: ciclofosfamida, metotrexate,
azatioprina, micofenolato mofetil, ciclosporina, talidomida,
dapsona, rituximabe (anti-CD20), entre outros.
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Por que lúpus?
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OBRIGADO!
Fontes:
 LEHMAN, Thomas JA. Systemic lupus erythematosus in children. UpToDate.
2012. Disponível em: <http://www.uptodate.com/online>. Acesso em:
06/07/2012
 SCHUR, Peter H. and HAHN, Bevra H. Epidemiology and pathogenesis of
systemic lupus erythematosus. UpToDate. 2012. Disponível em:
<http://www.uptodate.com/online>. Acesso em: 06/07/2012
 SBR. Lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil(LESJ). SBR. 2012. Disponível em:
<http://www.reumatologia.com.br>. Acesso em: 06/07/2012
 ANDRADE, DCO de, BONFÁ, ESD de O and NETO, EFB. Lúpus Eritematoso
Sistêmico. MedicinaNet. 2012. Disponível em:
<http://www.medicinanet.com.br>. Acesso em: 06/07/2012
Brasília, 18 de julho de 2012